Методична розробка практичного заняття icon

Методична розробка практичного заняття




НазваМетодична розробка практичного заняття
Сторінка1/11
Дата23.06.2012
Розмір0.73 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

“ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри внутрішньої медицини,

клінічної фармакології та

професійних хвороб

“_____” ____________200___р.

Протокол №

Завідувач кафедри, професор

О.С. Хухліна


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття:

Патологічні зміни та захворювання внутрішніх органів при різних видах травм та політравм воєнного та мирного часу. Синдром тривалого здавлювання. Захворювання, викликані дією на організм термічних факторів (тепла та холоду). Опікова хвороба.”



Навчальна дисципліна

^ Військова терапія з терапією надзвичайних ситуацій

Модуль №

1

Змістовий модуль

1

Курс

V

Факультет

Медичний № 1, №2

Тривалість заняття

6 годин



Чернівці – 2009

1. Науково-методичне обґрунтування теми:

Термічні пошкодження та синдром тривалого здавлювання є досить різновидом травм. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я опіки за частотою займають третє місце серед інших травм, а в деяких країнах – друге, поступаючись лише транспортним травмам. Актуальність проблеми термічних уражень визначається порівняно високою частотою їх в побуті і на виробництві, тяжкістю опікової травми, складністю і тривалістю лікування хворих з опіками, частою інвалідізацією та високою летальністю. Навіть в мирний час загальна летальність при опіках у дорослих за даними Київського опікового центру в 2000 р. склала 7,5%, в 2005 році – 9%, що дорівнює середнім показникам летальності у Європі. В останні роки кількість опіків в Україні не зменшилась і складає в середньому 145 тис. випадків на рік. В США в мирний час опіки отримують 6-8% людей, з них помирає щорічно 10 тис. чоловік.

Тому конкретною метою практичного заняття є опанування навичками визначення етіологічних, патогенетичних факторів та клінічних проявів, діагностики термічних ушкоджень, синдрому тривалого здавлювання, патологічних змін та захворювань внутрішніх органів при різних видах травм та полі травм, а також надання невідкладної допомоги потерпілим на етапах медичної евакуації (ЕМЕ) в умовах природних та техногенних катастроф.

^ 2. Навчальна мета (конкретні цілі):

2.1. Знати:

  • загальні органні зміни при вогнепальному пораненні;

  • пошкодження при мінно-вибуховій травмі;

  • особливості захворювань внутрішніх органів при політравмі;

  • патогенез враження внутрішніх органів при бойовій терапевтичній патології;

  • захворювання органів дихання і плеври, серцево-судинної системи, органів травлення, нирок, лікування на ЕМЕ;

  • патогенез і патоморфологію синдрому тривалого здавлювання (СТЗ)СТЗ;

  • клінічні ознаки, ступені важкості, періоди клінічного перебігу, зміни в травмованих кінцівках при СТЗ;

  • механізми виникнення та основні клінічні ознаки гострої ниркової недостатності (ГНН) при СТЗ;

  • диференційну діагностику СТЗ і травматичного шоку;

  • етапність надання медичної допомоги, основні принципи надання спецалізованої допомоги;

  • визначення опікової хвороби (ОХ);

  • класифікацію опікової хвороби

  • патогенез, клініку, діагностику, лікування опікового шоку, опікової токсемії, опікової реконвалесценції.

  • особливості патогенезу опікового шоку;

  • діагностичні критерії ступеня важкості ураження;

  • основні невідкладні заходи в лікуванні ОХ;

  • ускладнення ОХ, їх клінічні прояви;

  • принципи диференційованого лікування ОХ та її ускладнень;

  • особливості реабілітаційного лікування, профілактики ускладнень ОХ.

2.2. Вміти:

  • діагностувати захворювання внутрішніх органів при бойовій терапевтичній травмі;

  • провести сортування, надати невідкладну допомогу, вирішити питання евакуації, провести лікування на ЕМЕ;

  • зібрати скарги, анамнез при СТЗ, звертаючи увагу на тривалість дії на кінцівки стискуючих предметів;

  • визначити ступінь важкості пошкодження розчавленої кінцівки;

  • надати першу медичну та першу лікарську допомогу, визначити тактику лікаря при наданні кваліфікованої допомоги при СТЗ;

  • скласти порядок і об’єм надання допомоги при ГНН в спеціалізованих лікарських установах.

  • класифікувати термічні, хімічні, променеві опіки;

  • визначити глибину опіків за ступенями;

  • провести фізичне обстеження хворого, дати тлумачення отриманих даних;

  • визначити ступінь важкості ураження, відсоток раньової поверхні тіла;

  • сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно з сучасною класифікацією;

  • розпізнати ускладнення ОХ;

  • визначити тактику лікаря при ОХ на різних етапах евакуації.


2.3. Опанувати практичні навички:

  • фізичного обстеження хворого та виявлення змін з боку внутрішніх органів;

  • давати оцінку допоміжним методам обстеження;

  • проведення сортування і лікування на ЕМЕ;

  • фізичного обстеження травмованого з СТЗ;

  • інтерпретації клінічних аналізів крові і сечі у травмованих при СТЗ;

  • інтерпретації біохімічних показників крові у травмованих з СТЗ при виникненні у них ГНН;

  • інтерпретації даних рентгенологічного дослідження травмованих кінцівок.

  • продемонструвати методи визначення площі ураження і важкості стану пацієнта з опіками;

  • встановити попередній діагноз ОХ;

  • надати невідкладну допомогу при ОХ;

  • призначити місцеве консервативне лікування опікових ран;

  • розрахувати об’єм і склад інфузійної терапії для пацієнтів в стані опікового шоку.


^ 3. Виховна мета:

  1. Виховувати у студентів почуття відповідальності за життя хворого, за правильність та своєчасніть встановленого діагнозу та надання невідкладної допомоги хворому.

  2. Вимагати у студентів суворого дотримання принципів лікарської деонтології в процесі обстеження та спілкування із хворими та колегами.

  3. Формувати у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з хворим.

  4. На прикладах показати і обґрунтувати надзвичайно важливу роль терапевтичної допомоги в екстремальних умовах мирного та воєнного часу.

  5. Виховувати у майбутніх лікарів готовність до напруженої і надзвичайно відповідальної діяльності в екстремальних умовах з масовими ураженнями та дефіцитом сил і засобів надання допомоги потерпілим.


^ 4. Міжпредметна інтеграція (базовий рівень підготовки).

5. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.:

5.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основною метою заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу або клінічну задачу.

^ 5.2. Основний етап:

Досвід роботи хірургів і терапевтів в період ІІ Світової війни, війни в Афганістані, в Чечні, а також в мирний час при різних травмах (забої, переломи хребта, кінцівок, пошкодження грудної клітки, черепа та ін.) свідчить про частоту і різноманітність змін з боку внутрішніх органів.

При вогнепальній травмі різної локалізації можуть мати місце в різних поєднаннях як загальні (шок, колапс, дихальна недостатність, сепсис та ін.), так і органні змінні (найбільш часто в легенях, серці, нирках).

При мінно-вибуховій травмі має місце контактний вплив мінних боєприпасів і неконтактне ураження при знаходженні поряд з розривом міни. Пошкодження від контактного впливу вибуху мінних боєприпасів характеризувалося у всіх випадках відривом кінцівок або вогнепальним подрібненням їх сегментів, масивним руйнуванням м'яких тканин. У 29,6% випадків вказані пошкодження поєднуються із забоєм або осколковими пораненнями головного мозку, в 16,7% - одночасно вражалися і внутрішні органи. Особливістю захворювань внутрішніх органів при політравмі є одночасні зміни з боку різних органів і систем, важкість перебігу, ускладнення в діагностиці. Такі особи потребують першочергової невідкладної допомоги.

Патогенез враження внутрішніх органів складний і різноманітний. В генезі їх змін лежать порушення з боку нервової системи, нейроендокринних механізмів. регулюючих діяльність різних систем і органів та ін. Велике значення має також крововтрата, зниження імунітету, вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища (перевтома, переохолодження, перегівання, стрес, гіповітамінози та ін.), особливості клімато-географічного театру воєнних дій.

Так, в умовах високогір'я гірська хвороба поглиблюється інсоляцією, високою температурою повітря, які проявляють негативний вплив на стан терморегуляції і гемостазу. У військових спостерігається задуха, тахікардія, підвищення артеріального тиску (діастолічного), втома, спрага, зниження апетиту, а в аналізі крові – еритроцитоз та підвищений вміст гемоглобіну.

Діагностика захворювань внутрішніх органів у ранених буде ускладнюватися в зв'язку з наявністю ран, опіків, що нерідко маскують клінічну картину та сприяють атиповому перебігу ряду захворювань (пневмонії, захворювання нирок та ін.), та а зв'язку з важким станом поранених, що ускладнює їх обстеження (мала рухливість, наявність пов'язок та ін.).

Серед патологічних змін внутрішніх органів при травмі (вогнестрільній, мінно-вибуховій, механічній) виділяють зміни, що патологічно зв'язані з травмою і зміни, що не мають патологічного зв'язку з травмою.

До першої групи відносять патологічні процеси, які виникають у івдповідь на травму як в організмі в цілому (загальні синдроми, шок, гнійно-резорбтивна лихоманка, сепсис, схуднення та ін.), так і в окремих органах (органопатологічні зміни).

Серед останніх виділяють первинні – безпосередньо зв'язані з травмою даного органу (травматичний плеврит, забій серця) і вторинні, не зв'язані безпосередньо з травматичною дією (гострий дифузний гломерулонефрит, бактеріальний ендокардит).

До змін, що не мають патогенетичного зв'язку з травмою, відносять захворювання, що передували травмі та інтеркурентні.

Для бойової терапевтичної патології характерним є велика кількість жертв, серед яких переважають ті, що потребують невідкладної терапевтичної допомоги.

При масовому надходженні уражених потрібно користуватися синдромологічним принципом у діагностиці, обмежитись оцінкою загального стану, стислим оглядом (стан шкірних покривів і слизових оболонок, реакція зіниць), визначенням частоти дихання і пульсу, рівня АТ, пальпацією живота для виявлення симптомів подразнення очеревини. В результаті такого скороченого обстеження встановлюється синдромологічний діагноз і приймається рішення про надання невідкладної допомоги..

При ураженнях терапевтичного профілю проведення медичного сортування може цілком успішно поєднатися з наданням невідкладної допомоги в приймально-сортувальному (сортувально-евакуаційному) відділенні. Для хворих із бойовою терапевтичною патологією невідкладні засоби – це, в основному, підшкірні, внутрім'язеві, внутрівенні ін'єкції, оксигенотерапія.

Організація лікувально-евакуаціного забезпечення жертв передбачає двоетапну систему надання медичної допомоги і лікування з евакуацією по призначенню. При цьому постраждалі забезпечуються такими строго регламентованими видами медичної допомоги: догоспітальними – першої медичної (на полі бою), долікарської (МПБ), першої лікарської (МПП); госпітальними – кваліфікованою (ОМедБ, ОМО) із строком лікування 7-10 діб, спеціалізованою (ГБА) - лікування проводиться в повному об'ємі.

Оптимальні варіанти надання першої медичної допомоги – не пізніше перших 30 хвилин, долікарської – 1 година після травми, першої лікарської – 4-6 годин із моменту виникнення катастрофи.

Найкращим варіантом надання медичної допомоги при бойовій терапевтичній патології є скорочення етапів евакуації до двох: поле бою – госпіталь (механізований бір поранених і хворих) та евакуація спеціально обладнаними літаками, вертольотами. про це свідчить досвід війни у В'єтнамі, Афганістані, Чечні.

Кваліфікована терапевтична допомога надається в ОМедБ, ОМО (якщо вони розгортаються), а також в центральних районних і міських лікарнях, у відомчих лікувальних установах та військових госпіталях, що базуються на даній території. В цьому випадку для 80% уражених терапевтичного профілю лікування може бути завершальним.

Спеціалізована медична допомога надається в спеціалізованих лікувальних установах із використанням спеціальної апаратури та устаткування (наприклад, штучна нирка). Її мета – максимальне відновлення втрачених функцій органів і систем, реабілітація.

В практиці діяльність лікувально - профілактичних установ другого етапу медичної евакуації кваліфікована і спеціалізована медична допомога виконуються одночасно, так що важко часом провести між ними чітку межу.

^ Захворювання органів дихання.

Захворювання легень і плеври являються найчастішими ускладненнями при ранах і травмах. У виникненні ускладнень особливе значення мають травма грудної клітки, хребта, черепа, стегнових кісток, порушення вентиляції легенів та бронхіальної прохідності, а також попередні захворювання легенів.

Первинні зміни в легенях виникають при проникливих ранах грудної клітки, при закритих її пошкодженнях.

До них відносять пневмоніти, крововиливи в тканину легенів, ателектази, гемопневмоторакс, плеврити та ін. Вони являються пограничними з хірургічними ускладненнями, виникають в перші години і доби після травми, ефективність їх лікування і значній мірі залежить від своєчасної а правильної хірургічної тактики.

Своєчасний винос (чи вивіз) пораненого з поля бою і раннє надання йому хірургічної допомоги – дуже важливі профілактичні міри.

При пораненнях черепа і грудної клітки вже на передових етапах медичної евакуації – МПП, ОМедБ, ОМО – потрібно проводити пораненим вагосимпатичну блокаду по Вишневському.

Первинні пневмонії. Травматичні пневмонії виникають при пораненні грудної клітки. У 50% травмованих в перші три доби з'являється або збільшується задишка, біль в грудній клітці, кровохаркання.

Лікування антибіотиками: ?-лактамні антибактеріальні, зокрема захищені пеніциліни (амоксіклав, аугментин), цефалоспорини (цефтріаксон, цефпіром, лораскон, цефепім), макроліти (кларитроміцин, роксітроміцин), фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин) та ін. Важливо визначити чутливість мікрофлори до антибіотиків. Можна призначати сульфаніламідні препарати пролонгованої дії. Для покращення бронхіальної прохідності призначають еуфілін 2,4% 10 мл в/в, інгаляційні 2 агоністи (салбутамол, тербутаніл).

При відсутності кровохаркання – відхаркуючи засоби (бромгексин, амброксол, ацетицистеїн, йодистий калій).

Вторинні пневмонії. Аспіраційно-ателектатичні пневмонії виникають на 3-7 добу після черепно-мозкових, щелепно-лицьових травм, ускладнюються абсцедуванням.

Щелепно-лицьова травма, контузійний синдром, поранення хребта, тазу, тазостегнових суглобів, стегнових кісток сприяють розвитку гіпостатичних пневмоній, які виникають на 2-3-му тижні. вони малосимптомні та мають кволий перебіг. Діагностують їх по погіршенню загального стану та збільшенню дихальної недостатності. Нерідко основним в діагностиці є рентгенографія легенів, при якій частіше в нижніх долях з обох боків знаходять вогнищеву інфільтрацію легенів.

Лікування – етіопатогенетичне.

Токсико-септичні пневмонії виникають при важкому гнійно-резорбтивному синдромі і сепсисі на 3-4 тижні та пізніше. Здебільшого пневмонії мають важкий перебіг, можливі ускладнення (дихальна недостатність, інфекційно- септичний шок, ДВЗ-синдром, набряк легенів). Ускладнення потребують реанімаційних заходів.

Лікування пневмоній – комплексне, починається на етапі діагностики і продовжується на наступних ЕМЕ з використанням крім медикаментів фізіотерапевтичного лікування та ЛФК.

Гнійні процеси в легенях розвиваються при щелепно-лицьових пораненнях, проникаючих пораненнях грудної клітки та пораненнях, ускладнених сепсисом. Абсцес і гангрена легенів виникають в пізні терміни після поранення. Призначають чутливі до флори антибіотики, комбінують їх (не слід одночасно давати бактеріоцидні та бактеріостатичні!). Рекомендують відхаркуючи засоби. Важливе значення має дренаж, вітамінотерапія, антиоксидантна терапія, імунокоригуючи препарати, висококалорійна дієта. Через місяць після консервативної терапії – вирішується питання оперативного лікування.

Поранення і травми сприяють загостренню хронічних захворювань легенів (бронхіальна астма, хронічний обструктивний та необструктивний бронхіти). Постійно важлива настороженість відносно туберкульозу, який також може загостритись при пораненнях і травмах.

Пневмоторакс може бути відкритим, закритим, клапанним. нерідко в плеврі крім повітря накопичується і рідина (гемопневмоторакс).

Емпієма плеври являється наслідком гемопневмотораксу або пневмонії.

Починаючи з МПП при розвитку шоку вводять по 1 мл 2% р-ну промедолу п/ш та 0,3-1 мл 1% р-ну мезатону в/м; при розвитку серцевої недостатності – 0,5-1 мл 0,025% розчину строфантину в 10 мл 2-% р-ну глюкози в/в.

При наростанні задишки і ціанозу, набуханні шийних вен, зміщенні середостіння в ОМедБ (ОМО) проводять аспірацію повітря із порожнини плеври – краще з допомогою пневмотораксного апарату. При цьому не допускають зниження тиску в плевральній порожнині до від'ємних цифр через небезпеку рецидиву пневмотораксу.

При гемопневмотораксі – хірургічна допомога. При зупинці кровотечі – плевральна пункція та евакуація крові, введення в порожнину плеври антибіотиків (3 млн. ОД пеніциліну).

При розвитку емпієми плеври виникає задишка, ціаноз, гарячка, озноби.

При наданні кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги проводять аспірацію гнійного ексудату, в плевральну порожнину вводять антибіотик, до якого чутлива мікрофлора; плевральну порожнину дренують, промивають. При відсутності ефекту – хірургічне лікування.

Крововилив в легені найчастіше спостерігається при проникливих пораненнях грудної клітки та пораненнях в череп. Скарги на кашель, кровохаркання, біль у грудях, задишку. Крововиливи часто швидко зникають, але іноді в ділянці крововиливу виникають вогнищеві пневмонії. Нерідко виникають гемоаспіраційні ателектази.

На ЕМЕ вводять 10-15 мл 10% р-ну натрію хлориду в/в або ј склянки в середину, або 15-20 мл 10% р-ну кальцію хлориду в середину. Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики.

^ Захворювання органів кровообігу.

До найбільш ранніх форм патології серцево-судинної системи, яка розвивається в перші години після поранення, травми, відноситься гостра серцево-судинна недостатність, найбільш виражена при шоці. Вона проявляється гіпотонією. тахікардією, зменшенням серцевого викиду, змінами периферичного супротиву, порушенням мікроциркуляції.

Терапія включає судинні аналептики, мезатон, допамін, серцеві глікозиди, кортикостероїди, трансфузійну терапію.

У поранених з черепно-мозковою травмою в перші години та дні іноді спостерігається транзиторна гіпертензія, яка не потребує спеціального лікування. при стійко підвищеному АТ на мПП в/в або в/м дібазол 1-5 мл 0,5-1% розчину, 5-20 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії. В ОМедБ (ОМО), госпітальних базах, ТГМЗ, - діуретики і дегідротаційні засоби (гіпотіазид, циклометіазид).

При закритій травмі лівої половини грудної клітки або проникаючому пораненні грудей іноді можуть з'явитись ознаки забію або струсу серця, які супроводжуються інфарктноподібними змінами ЕКГ. Клініка забію серця нерідко маскується проявами травматичного шоку.

Перикардит відноситься до ранніх ускладнень при травмі та пораненні грудної клітки, зрідка розвивається на 2-3 тижні на фоні токсемії та гнійно-септичних ускладнень. Найбільш характерним симптомом є наявність прекардіального болю (не загрудинного) різної інтенсивності. Біль часто підсилюється при диханні, іноді віддає в ліве плече та шию.

Характерним є наявність шуму тертя перикарда – грубого, шкреблячого шуму на обмеженій ділянці. Наявність ексудату біль послаблює; зникає шум тертя перикарду, збільшується серцева тупість, рентгенологічно тінь серця набуває трикутної форми. На ЕКГ часто спостерігається конкордантне зміщення вверх сегменту ST в стандартних відведеннях.

В якості протизапальних і знеболюючих використовують нестероїдні протизапальні препарати, аналгін; при наявності ексудату – сечогінні (гіпотазид, фуросемід, урегіт).

Значне і швидке збільшення ексудату може привести до тампонади серця з розвитком важкої правошлуночкової недостатності. В цих випадках проводять пункцію перикарда і збирають ексудат – кваліфікована та спеціалізована медична допомога. Гнійний перикардит потребує дренування порожнини перикарда.

Міокардит розвивається при політравмах і різноманітних важких пораненнях в кінці першого і початку другого місяця після травми. Діагноз базується на появі больового синдрому в навколосерцевій ділянці, тахікардії, збільшенні серцевої тупості, глухості тонів серця. На ЕКГ – зміщення інтервалу ST, зміни з боку зубця Т, порушення ритму серця і провідності. Інтенсивність серцевої симптоматики нерідко змінюється відповідно динаміці основного захворювання (опік, травма).

В системі комплексного госпітального лікування використовують нестероїдні протизапальні препарати, аскорбінову кислоту, по показанням – лікування серцевої недостатності, аритмій.

Бактеріальні ендокардити частіше спостерігаються при септичних та септико-піємичних ускладненнях. Діагностика базується на ознаках формування недостатності аортального клапану, рідше – мітрального, нефриту, геморагічного васкуліту, тромбоемболічних ускладненнях, результатах посіву крові, змінах в периферичній крові і на основі позитивних інших гострофазових показників (2 і -глобуліни, фібриноген, С-реактивний білок, сіалові кислоти).

Важливо визначити чутливість висіяної з крові флори до антибіотиків і провести відповідну терапію великими дозами. Наприклад, пеніцилін – 20 млн на добу і більше. При грибковому ендокардиті показане хірургічне втручання. проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, 5% глюкоза, 0,85% хлористий натрій).

Прояв та загострення ХІХС (стенокардія, порушення ритму і провідності, інфаркт міокарда) можуть виникати на будь-якому етапі медичної евакуації.

Інфаркт міокарду рідко зустрічається як ускладнення торакальної травми. Діагноз базується на больовому синдромі, змінах з боку крові, особливо гіперферментемії і типових змінах ЕКГ.

На МПП проводять заходи по ліквідації болю та явищ гострої недостатності кровообігу.

На госпітальному етапі евакуації в гострому періоді інфаркту міокарда інтенсивна терапія проводиться в повному об'ємі (купування больового синдрому, лікування кардіогенного шоку, аритмій, серцевої астми, набряку легенів).

Кризи при гіпертонічній хворобі виникають в ранній період після поранення. Для їх купування використовують дібазол, фенігідин, клофелін, пентамін та ін.

Міокардіодистрофія – типовий прояв раневого гнійно-резорбтивного синдрому, сепсису, анемії та похудання. В її профілактиці особлива роль відводиться адекватному хірургічному лікуванню, дезінтоксикаційнії та антибактеріальній терапії, боротьбі з похуданням. При міокардіодистрофії важливе значення мають зміни з боку зубця Т, які не зникають після прийому нітрогліцерину, але частково або повністю зникають після прийому препаратів калію. Крім препаратів калію рекомендують вітаміни групи В і С.

При появі аритмій, недостатності кровообігу – відповідне лікування з наданням кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги.

^ Захворювання нирок.

Безпосередньо після поранення нерідко порушуються функції нирок. На протязі доби після поранення порушення сечовиділення можуть бути ліквідовані.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) розвивається протягом перших годин при шоці ("шокова нирка") і дещо пізніше при масивному розчавленні м'яких тканин. Олігоанурична стадія характеризується олігоурією (анурією), адинамією, втратою апетиту, часто нудотою, блювотою, іноді посмикуванням м'язів, порушенням свідомості. В сечі – протеїнурія, циліндроурія, гематурія, а при роздавленні тканин – міоглобінурія; підвищення креатиніну, сечовини та залишкового азоту в крові, метаболічний ацидоз та гіперкаліємія (до 8-12 ммоль/л). Остання може призвести до зупинки серця. Продовжується ця фаза від 1-2 до 10-15 діб.

При сприятливому перебігу розвивається поліурична фаза, стан хворого покращується.

Лікування ГНН – комплексне, спрямоване на корекцію кислотно-лужного балансу, електролітів, інфузійну терапію, призначення сечогінних – кваліфікована медична допомога, а при найбільш важкому перебігу – гемодіаліз – спеціалізована медична допомога.

Інфекційно-токсична нефропатія – часте ускладнення при гнійно-резорбтивному синдромі, проявляється невеликою протеїнурією, незначною циліндроурією та перехідною лейкоцитурією.

Гострий пієлонефрит – найчастіше спостерігається при пораненнях хребта і тазових органів, травмах нирок і сечовивідних шляхів. Проявляється дізурією, бактеріоурією, підвищенням температури, а іноді і АТ.

Гострий гломерулонефрит виникає в пізні строки після поранення – 3-4 тижні. Розпізнається на основі появи сечового синдрому, набряків, гіпертензії, іноді гострої серцевої та ниркової недостатності, еклампсії.

Апостематозний (гнійний) пієлонефрит характеризується наявністю численних абсцесів, які локалізуються головним чином в корковому шарі нирки. Діагностика ускладнена, оскільки захворювання проявляється септичними ознаками (озноби,підвищення температури тіла до 39-40 0 С, головний біль, біль в попереку, нудота, блювота). В сечі – протеїнурія, лейкоцитурія, гематурія. Лікування аналогічно до лікування при гострому сепсисі, септикопіємії.

До пізніх ускладнень відноситься амілоїдоз внутрішніх органів, який розвивається у поранених з остеомієлітом або іншим гнійним ускладненням. знаходять збільшену печінку, селезінку, зміни з боку серця, товстої кишки, значну протеїнурію із збідненим сечовим осадом, гіпопротеїнемію із диспроїнемією. Може бути нефротичний синдром. Важливим є радикальне лікування гнійного вогнища.

Загостренню хронічного дифузного гломерулонефриту сприяють поранення та негативний вплив зовнішнього середовища. В період загострення лікування таке ж, як і при гострому гломерулонефриті

^ Захворювання органів травлення.

В перші дні після поранення, травми спостерігаються функціональні розлади шлунку, які зберігаються довший час (до 30 діб).

Гастрит виникає в ранні строки (до 10 дня – 42,4%) поранених навіть з легкими пошкодженнями, проявляється звичною симптоматикою. У поранених, в яких пошкодження ускладнюються сепсисом, гастрит розвивається у пізні строки, частіше перебігає у вигляді гострої та підгострої форм. Симптоми гастриту слабо проявляються на фоні загального сепсису. З'являється втрата апетиту, зрідка блювання, обкладений язик, зниження секреторної і моторної функцій шлунку.

При пораненнях, ускладнених сепсисом, з'являються гострий гастродуоденіт, гостра виразка шлунку і дванадцятипалої кишки, загострення хронічних захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки. Найбільш небезпечні ерозивно-виразкові зміни в шлунку і дванадцятипалій кишці, які ускладнюються кровотечею.

В цієї ж категорії хворих нерідко виникає коліт, переважно в пізні після поранення строки (не раніше 20-30 дня). Основним клінічним проявом його будуть проноси протягом 2-6 діб, а іноді і довше. В рідкому калі спостерігається слиз.

Лікування проводиться терапевтом у вигляді кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги. При наявності кровотеч – спостереження і лікування у хірурга.

^ Зміни в системі крові.

Анемія в результаті крововтрати розвивається в ранні строки після поранення, а анемія в результаті раньової інфекції – значно пізніше. Найбільш значна анемія спостерігається при анаеробній інфекції (гемолізуюча).

В поранених в перші 36 годин спостерігається значний лейкоцитоз, на 2-3 день кількість лейкоцитів зменшується. При приєднанні раньової інфекції кількість лейкоцитів знову збільшується.


^ СИНДРОМ ТРИВАЛОГО ЗДАВЛЮВАННЯ

Синдром тривалого здавлювання (СТЗ) зустрічається в літературі за синонімами: синдром стискування, краш-синдром, міоренальний синдром, травматична міоглобінурія, травматичний токсикоз. Вперше СТЗ був детально описаний Байуотерсом і Біллом в період Другої світової війни в 1941 році, які спостерігали і вивчали здавлювання кінцівок людей уламками зруйнованих будівель при бомбардуванні Великобританії. Потім СТЗ вивчався і в нашій країні під час війни і в післявоєнний час А.Я.Пителем, Н.Н.Єланським, М.І.Кузіним, які описали його також у травмованих під час землетрусу в Ашхабаді. Відомо, що серед жертв атомного бомбардування міст Хіросіми і Нагасакі СТЗ як важка механічна травма зустрічався в 20% випадків усіх травмованих. Описаний також СТЗ у травмованих під час війни у В’єтнамі, а також у потерпілих під час землетрусів у Вірменії та Туреччині.

Однією з основних причин важкого перебігу СТЗ є попадання в організм з током крові і лімфи токсичних речовин з травмованих тканин (міоглобіну, неорганічного фосфору, калію, креатиніну, аденозину, гістаміноподібних речовин, середньо- і великомолекулярних пептидів, недо­окислених токсичних метаболітів). Для оцінки важкості стану травмованих необхідно враховувати тривалість і силу здавлювання, обширність зони пошкодження та можливість виникнення ускладнень з боку інших органів. Важка механічна травма зі здавлюванням м’яких тканин завжди супроводжується порушенням основних показників гомеостазу і вираженим ендотоксикозом.

В патогенезі СТЗ найбільше значення мають три фактори:

  1. Больовий подразник, який викликає порушення координації процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі – так званий нейрорефлекторний та нейрогуморальний фактор.

  2. Виражена плазмовтрата, яка виникає вторинно в результаті масивного набряку пошкоджених кінцівок.

  3. Травматична токсемія, зумовлена всмоктуванням продуктів розпаду з пошкоджених тканин. При цьому ендотоксикоз у хворих з важкою компресійною травмою є одним з основних патогенетичних компонентів розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН).

Нервово-рефлекторний компонент – сильне больове подразнення пору­шу­ють діяльність органів дихання, кровообігу, викликають рефлекторний спазм су­дин, пригнічують сечовиділення, знижують чутливість організму до крово­втра­ти.

Патологічний процес при СТЗ розвивається таким чином: в результаті здавлювання виникає ішемія кінцівки в комбінації з венозним застоєм, одно­час­но травмуються і стискуються нервові пучки, що зумовлюють нервово-рефлек­торні реакції. Механічне здавлювання м’язевої тканини призводить до виділення великої кількості токсичних продуктів метаболізму. Після звільнення потерпілого від стискування або зняття джгута в кров швидко і у великій кількості починають поступати токсичні продукти, в основному - міоглобин. На фоні ацидозу кислий гематин випадає в осад і блокує петлі Генле, ушкоджується канальцевий апарат нирок. Міоглобін викликає також некроз канальцевого епітелію та вазоконстрикцію судин клубочків. Міоглобінемія та міоглобінурія не є єдиними факторами, що визначають ступінь важкості стану потерпілого. Гіперкаліємія досягає також значних величин (7-12 ммоль/л). Кількість альдолази в крові в 20-30 разів перевищує норму. Після декомпресії СТЗ проявляється больовим і турникетним шоком. Виникають гемодинамічні порушення: колапс, порушення центральної гемодинаміки. Розвивається набряк кінцівки зі значною плазмовтратою, згущенням крові, порушується водний обмін.

Найнебезпечніше ускладнення при СТЗ – це виникнення ГНН з вираженими порушеннями гомеостазу. Лабораторно визначаються гіперазотемія, гіпер­креатинемія, анемія, тканинна гіпоксія, метаболічний ацидоз. При СТЗ в гострому періоді на фоні больового і турникетного шоку виникає важка гепатопатія. Уповільнюється печінковий кровообіг, виникають дистрофічні зміни печінкових клітин, тромбози печінкових судин, некробіози печінкових клітин та набряк парен­хіми печінки. При вираженій ендотоксемії порушується гемодинаміка, пригнічується дихання, виникає блідість шкіри, холодний піт, загальна слабкість, кволість, спрага, сонливість, головний біль, олігоанурія. Обмеження або відсут­ність рухів в суглобах, зниження або відсутність больової і тактильної чутливості, парези, болі в пошкоджених зонах. Місцеві зміни в розчавлених тканинах проявляються вираженим набряком, міжм’язевими і підшкірними гематомами, ранами, небезпечними травмами нервів і артерій, які можуть супроводжуватися кровотечами. В таких випадках кінцівки холодні, «дерев’янистої» щільності, шкіра з мармуровим малюнком, просякнута кров’ю, нерідко відшаровується епідерміс, утворюються фліктеми.

СТЗ характеризується циклічним фазовим перебігом, в зв’язку з чим його поділяють на три періоди: І період – ранній; ІІ період – проміжний; ІІІ період – пізній, або період відновлення.

І – ранній період триває 2-3 дні, починається після звільнення від стискування через декілька годин. Характеризується як загальними, так і місцевими симптомами. Для цього періоду характерні прояви, які можна розглядати як травматичний шок: больові реакції, емоційний стрес, наслідки плазмокрововтрати. Розвиток гемоконцентрації, поява патологічних змін в сечі, артеріальна гіпотонія, тахікардія. Смерть в цьому періоді може наступити в результаті так званого «вторинного шоку», коли потерпілий знаходився під завалом протягом 24-48 годин. Для СТЗ характерний короткий «світлий» проміжок, який спостерігається після надання медичної допомоги як на місці катастрофи, так і в лікувальній установі. Однак стан потерпілого скоро знову погіршується і наступає ІІ період СТЗ,

ІІ - проміжний період (з 3-го по 10-12 день) характеризується типовими проявами ГНН: олігоанурією, азотемією, гіперкаліємією. Кінцівки набувають вигляду, як при анаеробній інфекції. Якщо лікування ГНН є неефективним, то швидко розвивається уремічна кома. Летальність складає приблизно 35%.

В ІІІ періоді (з кінця 2-3 тижня до 2-3- місяців) переважають місцеві ураження. На фоні нормалізації функції нирок, позитивних зрушень в білковому та електролітному балансі спостерігаються некрози шкіри, трофічні виразки, пошкодження нервів. Розвиваються гнійні ускладнення в суглобах, остеомієліти. Генералізація гнійної інфекції може призвести також до летальних випадків. Часто розвиваються флебіти та тромбози.

Слід розрізняти чотири клінічні форми СТЗ:

Легка - виникає в тих випадках, коли тривалість стискування сегментів кінцівки не перевищує 4 години. При цьому спостерігаються помірні порушення загальної і ниркової гемодинаміки, незначні зміни функції нирок. Переважають місцеві зміни. Вираженої олігурії та анурії не буває. Протягом декількох днів спостерігається виділення сечі бурого кольору, яка містить міоглобін, білок, циліндри. Нерідко розвивається поліурія, як прояв порушення концентраційної функції нирок.

^ До середнього ступеня важкості відносять випадки СТЗ, які характеризу­ють­ся гемодинамічними розладами, але уже з вираженими проявами ГНН. Розвивається в результаті стискування протягом 4-6 годин.

^ При важкому ступені СТЗ переважає симптоматика двох перших періодів - шоку і ГНН. Такі форми виникають при стискуванні однієї або двох ніг або рук протягом більше 6 годин.

^ Дуже важкий (вкрай важкий) ступінь розвивається при особливо об’ємних і тривалих здавлюваннях (наприклад, обидві ноги протягом більше 6 годин). Травмовані помирають в перші 2-3 доби.

Профілактичні та лікувальні заходи, що проводяться безпосередньо на місці катастрофи при СТЗ, мають особливе значення. Лікування СТЗ з самого початку повинно носити інтенсивний характер. При наданні першої допомоги в ідеалі необхідно проводити знеболення і перші протишокові заходи ще до звільнення потерпілого з-під обломків і завалів. Накладається джгут проксималь­ніше місця здавлювання. З метою попередження катастрофічної плазмовтрати кінцівки туго бинтують еластичним бинтом. При значних пошкодженнях м’яких тканин і при переломах – обов’язковою є імобілізація всієї кінцівки. Доцільно використовувати пневматичні шини, які, помірно стискуючи кінцівку, попе­ред­жують плазмовтрату. Бажаною є рання гіпотермія кінцівок з використанням льо­ду, снігу, холодної води, особливо тоді, коли передбачається тривале транс­пор­ту­вання. Джгут не накладається при явно збереженій життєздатності кінцівки та при її нетривалому стисненні. Для догоспітального знеболення використовуються наркотичні аналгетики (омнопон, промедол), аналгін в комбінації з дімедролом, які можна комбінувати з сібазоном, седуксеном та іншими транквілізаторами. Після надання першої медичної допомоги, потерпілих транспортують на ПМП, але по можливості краще швидко транспортувати їх в спеціалізовані госпіталі. При неможливості швидкого транспортування хворим після тугого бинтування і охолодження треба поступово зняти джгут, так як накладання джгута на тривалий час збільшує ризик додаткового пошкодження нервів, судин, сприяє формуванню ішемічних контрактур. Накладання джгута більше, ніж на 2 години, призводить до омертвіння кінцівки. У випадках сильних кровотеч, тотальних та обширних роз­чавлювань, коли, без сумнівів, необхідною є ампутація за первинними показами, джгут не знімають до моменту ампутації кінцівки вище місця накладання джгута. В сучасних умовах на догоспітальному етапі при СТЗ особливе значення приділяють ранній боротьбі з ацидозом – дають пити лужні розчини.

^ Перша лікарська допомога може надаватися на МПП, якщо потерпілого з СТЗ не транспортували відразу після надання першої медичної допомоги в медсанбат або в спеціалізований госпіталь, що в сучасних умовах є більш доцільним. На сортувальній площадці лікар повинен відразу оцінити ступінь важкості СТЗ, враховуючи гемодинамічні показники, оцінити правильність бинтування кінцівок та їх іммобілізації. Якщо травмований не потребує допомоги на даному етапі, то він відразу з сортувальної площадки направляється на евакуацію в медсанбат. Іншим травмованим в перев’язочній палатці надають допомогу, проводять охолодження кінцівок, дають пити розчини питної соди. Новокаїнові блокади проводять шляхом введення 200-400 мл теплого 0,25% розчину проксимальніше накладеного джгута, і лише після цього повільно зніма­ють джгут. Якщо джгут не був накладений, то блокаду виконують проксималь­ні­ше рівня здавлювання кінцівки. Продовжують проводити протишокову тера­пію: вводять наркотики, антигістамінні препарати, в/в струминно – серцеві гліко­зи­ди, п/ш – дихальні аналептики. Евакуація хворих на СТЗ з МПП проводиться, по можливості, в спеціалізовані госпіталі або в МСБ.

^ Кваліфікована лікарська допомога в МСБ травмованим з СТЗ повинна бути спрямована на невідкладну корекцію гіперкаліємії, ацидозу, профілактику ГНН. Для боротьби з гіперкаліємією терміново в/в вводять гіпертонічний (40%) розчин глюкози (50 мл) з інсуліном, 10% розчин натрію хлориду або глюконату кальцію (30 мл за 20 хвилин). Для боротьби з ацидозом в/в вводять 3-5% розчин бікарбонату натрію 300-500 мл (поступово), продовжують давати пити лужні розчини, роблять високі клізми з бікарбонатом натрію. З метою зменшення спазму судин коркового шару нирок доцільно в/в крапельно вводити 0,1% розчин новокаїну в кількості 300 мл. Проводять активну інфузію кристалоїдів, петлевих і осмотичних діуретиків (лазікс, маннітол). Інфузії розчинами, що містять калій (розчини Рінгера, Гартмана, «Лактасол»), не проводяться. За добу в/в вводять до 4 л рідини, тому треба ретельно слідкувати за погодинним та добовим діурезом, паралельно проводячи дослідження сечі. На період проведення форсованого діурезу в сечовий міхур вводять постійний катетер (для вимірювання погодинного виділення сечі). Визначають рН сечі, її якісний склад (міоглобін, еритроцити, білок, циліндри). В МСБ вводять також кристалоїдні та низькомолекулярні плаз­мо­замінники (реополіглюкін, неогемодез). Якщо відповідь на стимуляцію діурезу відсутня, то повторно призначати лазікс або манітол не слід. Це, найімовірніше, є свідченням того, що в нирках вже розвинувся тубулярний некроз. Такі хворі потребують термінової евакуації в спеціалізовані лікувальні заклади, найкраще - повітряним шляхом. В МСБ проводиться також хірургічна обробка травмованої кінцівки - фасціотомія, видалення нежиттєздатних ділянок м’язевої тканини.

^ Спеціалізована медична допомога травмованим з СТЗ надається згідно таких принципів:

  • підтримка кровообігу і дихання (корекція волемії, введення кардіо­тоніків, катехоламінів, компонентів крові, ШВЛ);

  • своєчасна хірургічна, травматологічна допомога (некректомія, остео­син­тез, ампутація кінцівок, пластика дефектів тканин);

  • детоксикація (гемодіаліз, гемофільтрація, гемосорбція, введення гепатопро­текторів);

  • аналгезія, анестезія, психотропна терапія;

  • гіпербарична оксигенація;

  • антибактеріальна терапія;

  • ентеральне і парентеральне харчування.

На рівні сучасних можливостей медицини сприятливих позитивних результатів в лікуванні СТЗ можна досягти лише в спеціалізованих лікувальних закладах, які оснащені та мають умови для проведення інтенсивної терапії, про­грамного гемодіалізу, гемосорбції. Для попередження смертельно-небезпечних порушень гомеостазу велику роль відіграє постійний контроль за рН, газовим складом крові, рівнем електролітів в крові та сечі. Швидке переміщення травмо­ваних з місця катастрофи в лікувальні заклади, що можуть надати спеціа­лі­зо­ва­ну медичну допомогу, є однією з вирішальних передумов сприятливого резуль­тату лікування СТЗ. Спеціалізовані лікувальні заклади повинні мати бригади спеціалістів - хірургів, травматологів, анестезіологів-реаніматологів, які воло­ді­ють методами екстракорпоральної детоксикації хворих, анестезії, аналгезії, психотропної терапії, мають досвід і знання в лікуванні раньової інфекції.

В пізньому періоді СТЗ основна увага приділяється лікуванню місцевих ушкоджень – ран, контрактур, травматичних невритів, тощо, для чого застосо­ву­ють і фізіотерапевтичні методи лікування.

Під час другої світової війни летальність при СТЗ складала 70%, в мирний час – не перевищує 26%. В гострому періоді травмовані можуть померти, не виходячи з шоку (5%), в подальшому – від ГНН (85%), від легеневих ушкоджень (10%). Рідше хворі помирають від шлункової кровотечі внаслідок некрозу слизової, що розвивається при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У випадках, що не закінчились летально, дуже часто (70% випадків) розвивається важка інвалідність, обумовлена ампутацією кінцівок, атрофією м’язів, контрактурами, паралічами від ушкодження нервів.


^ ЗАХВОРЮВАННЯ, ВИКЛИКАНІ ДІЄЮ

НА ОРГАНІЗМ ТЕРМІЧНИХ ФАКТОРІВ
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Схожі:

Методична розробка практичного заняття iconПротокол № Зав кафедри, проф. О. М. Юзько методична розробка практичного заняття на тему
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка практичного заняття iconПротокол № Зав кафедри, проф. О. М. Юзько методична розробка практичного заняття на тему
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка практичного заняття iconВ. Е. Кардаш методична розробка практичного заняття із студентами VI курсу на тему
Тема: Основні кількісні та якісні показники роботи лікувально-профілактичних закладів
Методична розробка практичного заняття iconВ. Е. Кардаш методична розробка практичного заняття із студентами 6 курсу на тему
Тема: Основна облікова та звітна медична документація лікувально-профілактичного закладу та сімейного лікаря
Методична розробка практичного заняття iconВ. Е. Кардаш методична розробка практичного заняття із студентами 6 курсу на тему
Тема: Основна облікова та звітна медична документація лікувально-профілактичного закладу та сімейного лікаря
Методична розробка практичного заняття iconВ. Е. Кардаш методична розробка практичного заняття із студентами 6 курсу на тему
Тема: Аналіз роботи лікувально-профілактичних закладів по даним річних звітів. Прийняття управлінських рішень
Методична розробка практичного заняття iconПротокол № Зав кафедри методична розробка №1 практичного заняття із студентами
Значення управлінського рішення, Інших письмових І усних постанов для виконання завдань, проблем в діяльності медсестринства, а також...
Методична розробка практичного заняття iconВ. Е. Кардаш методична розробка практичного заняття із студентами 6 курсу на тему
...
Методична розробка практичного заняття icon” 2008 р. (Протокол № ) Зав кафедри д мед н., професор Т. В. Сорокман методична розробка практичного заняття тема заняття
Науково-методичне обгрунтування теми: Протягом останніх десятиліть у дитячій гастроентерології збільшився інтерес до вивчення функціональної...
Методична розробка практичного заняття iconМетодична розробка до практичного заняття з латинської мови №1 медичний факультет, І курс, ІІ семестр
Вивчити прислівники як незмінну самостійну частину мови, їх види, їх мовне оформлення, утворення прислівників від прикметників І...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи