Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка1/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Міністерство охорони здоров’я України

Буковинський державний медичний університет

Кафедра анестезіології та реаніматології


С.О.Акентьєв


Алергія

у практиці анестезіолога


Навчальний посібник

для лікарів-інтернів


Чернівці – 2007


УДК 616-089.5-06:515-056.3 Рекомендовано

ББК54.5+54.1 Центральним методичним кабінетом

А38 з вищої медичної освіти МОЗ України як

навчальний посібник для лікарів-інтернів

(протокол №3 від 14 жовтня 2005 року).


Рецензенти:

Шлапак І.П., завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії КМАПО ім. П.Л.Шупика, головний токсиколог МОЗ України, професор.

^ Мільков Б.О., професор кафедри факультетської хірургії, очних та ЛОР-хвороб Буковинського державного медичного університету.

Калугін В.О., завідувач кафедри факультетської терапії, професор Буковинського державного медичного університету.


^ Акентьєв С.О.

А38 Алергія у практиці анестезіолога: Навчальний посібник для лікарів-інтернів. - Чернівці: ПП Броаска Ж.І., 2007. – 247с.

ISBN 966-697-177-1

У навчальному посібнику висвітлені загальні питання імунологічних механізмів істинної алергії, природи псевдоалергії, диференціальної діагностики істинних і псевдоалергічних реакцій. Приділена увага медикаментозній алергії, зокрема в анестезіології. Викладені питання діагностики, диференціальної діагностики, лікування й профілактики анафілактичного/ анафілактоїдного шоку та інших алергічних реакцій. Акцентована увага на анестезіологічному забезпеченні операцій у хворих, схильних до алергії.

Навчальний посібник розрахований на лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів III та IV рівня акредитації, лікарів – початківців.

УДК 615.065+616-056.3

ББК54.5+54.1

Акентьєв С.О., 2007

БДМУ, 2007

ISBN 966-697-177-1 ПП Броаска Ж.І.,2007


^ УМОВНІ ПОЗНАЧЕННЯ


АГ – антиген

АК – арахідонова кислота

ВЧГ – внутрішньочерепна гіпертензія

АТ – артеріальний тиск

ГНТ – гіперчутливість негайного типу

ГОМК – гамаоксимасляна кислота

ГРВІ – гостра респіраторно-вірусна інфекція

ГСТ – гіперчутливість сповільненого типу

ДО – дихальний об’єм

ЕКГ – електрокардіограма

ЗПСО – загальний периферичний судинний опір

ІАР – істинні алергічні реакції

ЛКН – лимоннокислий натрій

МАО – моноамінооксидаза

НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати

ПАР – псевдоалергічні реакції

ПТКВ – позитивний тиск у кінці видиху

РАЛ – реакція агломерації лейкоцитів

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ШКТ – шлунково-кишковий тракт

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

IgE - імуноглобулін Е

Igg - імуноглобуліни


ЗМІСТ

ВСТУП 5

1.Загальна частина 8

    1. Небажані реакції на ліки 8

    2. Механізми розвитку імунітету 11

      1. Класифікація антигенів 12

      2. Клітини та молекули імунної системи 13

      3. Розвиток імунної відповіді 17

    3. Імунологічна толерантність 18

    4. Що таке алергія? 19

      1. Загальний розвиток алергічної реакції 22

      2. Типи алергічних реакцій. Механізми їх розвитку 24

    5. Взаємовідносини алергії та імунітету 39

    6. Псевдоалергічні реакції 40

    7. Медикаментозна алергія 49

      1. Етіологія медикаментозної алергії 52

      2. Фактори ризику медикаментозної алергії 55

      3. Перехресні алергічні реакції 62

      4. Клініка істинних та псевдоалергічних реакцій 65

      5. Природа псевдоалергічних реакцій 67

      6. Псевдоалергічна чи істинна алергічна реакція?

Диференціальна діагностика 70

      1. Клінічна класифікація алергічних реакцій на лікарські засоби 74

    1. Діагностика алергії 77

2.Спеціальна частина 103

    1. Алергічні реакції при застосуванні окремих груп

препаратів в анестезіології 103

    1. Анафілактичний шок 144

2.2.1 Програма контролю при шоці 165

2.2.2. Лікування анафілактичних реакцій 166

2.2.3 Лікування анафілактичного/анафілактоїдного шоку 169

2.2.4 Обґрунтування лікувальної тактики 178

2.2.5 Післяшоковий період. Профілактика шоку 186

2.2.6. Профілактика алергічних реакцій та захворювань 190

2.3. Тактика анестезіолога при веденні хворого з алергією 197

2.4. Анестезіологічне забезпечення при супутній бронхіальній астмі 215

2.5. Ведення вагітних, схильних до алергії 218

2.6. Анестезіологічне забезпечення при нейрорентгенологічних

дослідженнях 221

Список використаної літератури 231

Додатки 235


ВСТУП

Сьогодні практично в кожному домі, у кожному робочому колективі обов’язково знайдеться хоча б одна людина, яка або сама страждає алергічними захворюваннями, або хворий хтось з її родичів. Міжнародна статистика свідчить, що за останні роки захворюваність на алергію зросла в 3-4 рази, причому часто перебіг її у тяжкій, незвичній формі, що призводить до складності в діагностиці та лікуванні. Згідно з даними ВООЗ, алергічні захворювання входять у число 3-4 ведучих хвороб, а такі з них, як анафілактичний шок, гострий набряк гортані, бронхіальна астма, нерідко стають причиною смерті. Від 0,5 до 20% населення різних регіонів світу страждають на алергічний риніт, контактний і атопічний дерматит трапляється в 10% дітей (P.Dessi et al.,1988).

За даними відомого українського вченого - алерголога, професора Б.М.Пухлика, в Україні (Вінницька область) за період 1981-1992 роки захворюваність на алергію зросла в 1,5 раза з 6,03 до 9,28%. У тому числі медикаментозна алергія зросла з 1,90% у 1981 до 2,24% у 1992 році. Навіть у дітей її частота досягла 1,38%. Серед категорій людей, які отримують тривале лікування, частота медикаментозної алергії коливається від 8,9% до 12,7%, а серед таких професійних груп, як фармацевтичні та медичні працівники, досягає 15,6%.

Такий різкий сплеск захворюваності на алергію пов’язаний із підсиленням алергічного навантаження на людину та зміною її здатності реагувати на це навантаження. Екологічна ситуація, яка з кожним днем погіршується, і, як наслідок, підвищена проникливість для алергенів бар’єрних тканин, нераціональне харчування, неадекватна медикаментозна терапія, безконтрольне використання антибіотиків, постійне стресове навантаження, малорухливий спосіб життя, зміни в кліматі призводять до того, що схильність організму до впливу алергенів, навіть тих, які існували завжди, постійно підвищується.

Крім того, сучасні технології, які використовують при будівництві житла, офісів та підприємств, їх внутрішня обробка, призводять до погіршення внутрішньої екології людини, що також сприяє підвищенню чутливості організму до алергенів.

Важливим фактором ризику для розвитку алергії є спадковість. Коли один із батьків хворий на алергію, то вірогідність її розвитку в дитини досягає 30-40%. Коли обидва батьки страждають цим захворюванням, то ризик досягає 70-75%.

В анестезіологічній практиці огляд пацієнта, якому планується оперативне втручання, має дуже важливе значення для анестезіолога. Добре, коли ця зустріч відбувається напередодні операції, а ще краще, за декілька днів до неї. Чекання хворим запланованої операції в більшості випадків супроводжується хвилюванням та негативними емоціями. Відомо, що бурхливі емоції призводять до виснаження адаптаційних та компенсаторних реакцій, що в подальшому може погіршити перебіг операції та післяопераційного періоду. Хворий хоче знати ще до операції в обличчя тих, хто буде його оперувати та забезпечувати анестезію. Його цікавість прикута до особистості кожного з них, їх фахової підготовки, а також їх характеріологічних особливостей. Завдання хірурга та анестезіолога підготувати психологічно пацієнта до операції, а за необхідності, провести адекватну медикаментозну корекцію відповідних функціональних змін організму. Анестезіолог діє не окремо, а в тісному контакті з хірургом, оскільки багато питань, що стосуються хворого, необхідно вирішувати тільки разом. У бесіді з хворим анестезіолог з’ясовує всі скарги на момент огляду, збирає детально анамнез, виявляє симптоми супутніх захворювань. У цьому контексті важливе значення мають факти попередніх знеболень, їх перебіг, стан після них. За умови з’ясування цих питань, а також результатів будь-якого лікування, яке хворий отримував за попередній час, зробивши об’єктивне дослідження стану органів та систем, анестезіолог робить для себе один із важливіших висновків – про стан імунної системи організму та схильності до підвищеної чутливості хворого до медикаментів. Частіше всього в історії хвороби в нотатках анестезіолога з цього приводу можна прочитати наступне: “алергологічний анамнез без особливостей” або “ хворий має підвищену чутливість до…” і далі перераховуються лікарські препарати, до яких у хворого є підвищена чутливість. Неприпустимим є той факт, що в історії хвороби можуть бути відсутні записи щодо цього питання. Ігнорування останнього може призвести до непередбачуваних, навіть фатальних, наслідків у момент премедикації, уведення в наркоз, під час знеболення та після нього.

На терені бувшого СРСР на рівні МОЗ ще у 1991 році було затверджено “Положення про алергологічний кабінет та алергологічне відділення лікарні.” У додатку до цього Положення можна знайти Укладку в поліклінічну та стаціонарну історію хвороби – “Алергологічний анамнез”, забезпечення заповнення якого лежить, як первинне завдання, на керівникові кожного лікувально-профілактичного закладу, на кожному лікареві, який у силу своїх професійних обов’язків займається лікувальною справою.

Згідно з узагальненими даними низки країн, медикаментозна алергія трапляється у 8-15% хворих. Одним із проявів медикаментозної алергії є анафілактичний шок. Так, у США у хворих, які госпіталізовані з приводу побічної дії ліків, у 60% випадків реакції є алергічними. Летальність від анафілактичного шоку складає 1 випадок на 100000 хворих, які отримували лікування.

У теперишній час у сучасній медицині використовується близько 30000 найменувань лікарських засобів, причому 90% створені в останні 3-4 десятиріччя. Якщо ж врахувати, що людина щоденно стикається додатково приблизно з 16000 найменувань штучних хімічних речовин, які входять до складу пестицидів, 5000 речовин, що входять до складу харчових домішок, можна уявити, чому таким чином змінюється реактивність організму сучасної людини.

Отже, проблема алергії залишається актуальною для сучасної медицини. Кожний лікар, зокрема анестезіолог, як ніхто інший, має знати природу алергічних реакцій, їх патогенез, можливий розвиток, вміти надавати термінову медичну допомогу, запобігати їх розвитку.


^ 1. Загальна частина


    1. Небажані реакції на ліки


Небажані ефекти лікарських засобів – будь-які шкідливі ефекти, які виникають при застосуванні лікарських препаратів (нудота, блідість шкіри, головний біль, тахікардія, зниження артеріального тиску (АТ) тощо). Анестезіолог досить часто має справу з такими реакціями в повсякденній практиці. Це пояснюється ще й тим, що термінові (ургентні) оперативні втручання, коли хворий має лише мінімальну передопераційну підготовку й лікар-анестезіолог спостерігає за ним незначний період часу, привносять елементи несподіваності та непередбачуваності. Проте анестезіолог має бути готовим до будь-яких змін в організмі пацієнта, щоб вчасно, за необхідності, провести корекцію і стабілізувати його стан.

^ Несприятлива побічна реакція – будь-яка ненавмисна й шкідлива для організму реакція, яка виникає при використанні препарату в звичайних дозах із метою профілактики, лікування та діагностики.

Існують так звані побічні явища – будь-які несприятливі з медичної точки зору прояви, які виникають під час лікування препаратом, проте вони не обов’язково мають причинно-наслідковий зв’язок із цим лікуванням. Не виключено, що несприятливі прояви збігаються за часом із прийманням ліків.

^ Побічна дія ліків – будь-яка ненавмисна побічна дія ліків (яка виходить за межі розрахункової терапевтичної), що зумовлена їх фармакологічними властивостями й спостерігається при використанні ліків у рекомендованих терапевтичних дозах. Основними елементами цього визначення є: фармакологічна природа явища, ненавмисність і що це не є результатом передозування.

На жаль, лікарська практика, зокрема анестезіологічна, періодично позначена виникненням серйозних побічних явищ – подій, які виникають при застосуванні лікарських препаратів, такі, як смерть та загроза життю пацієнта, інвалідизація, подовження госпіталізації і т.ін.

^ Місцеві реакції – реакції в місці застосування ліків (почервоніння шкіри вздовж вени при внутрішньовенному уведенні, у ділянці багаторазового внутрішньом’язового уведення та ін.).

^ Реакції взаємодії – реакції, які виникають на тлі приймання декількох препаратів, що є наслідком їх взаємного впливу на процеси всмоктування, розподілу, біотрансформації та виведення з організму.

Ідіосинкразія – стан, при якому несприятлива реакція на перше введення препарату проявляється у фармакологічно несподіваній і спотвореній формі (наприклад, при уведенні тіопенталу-натрію). Це поняття виникло на основі уявлень давньогрецьких та давньоримських лікарів про правильне змішування (crasia) чотирьох рідин організму, що визначає стан здоров’я. Вони вважали, що порушення змішування рідин (дискразія) призводить до розвитку хвороби, а особливо індивідуальне змішування (ідіосинкразія), що визначає незвичну реакцію на деякі звичні фактори навколишнього середовища. На початку ХХ сторіччя, із розвитком уявлень про алергію, ідіосинкразію почали ототожнювати з алергічними реакціями негайного типу на екзогенні алергени (харчові продукти та ліки) і навіть на дію фізичних та психічних факторів. Прикладом ідіосинкразії є розвиток гемолітичної анемії при дефіциті ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у відповідь на приймання окремих препаратів (хінідину, аспірину, піразолонових, антибіотиків).

Всі небажані реакції при застосуванні ліків прийнято розподіляти на два типи: А і В. ^ Небажані реакції типу А – це очікувані дозозалежні прогнозовані реакції (наприклад, підвищення АТ та частоти серцевих скорочень при уведенні кетаміну, виникнення апное після гіпервентиляції при сомбревіновому наркозі, порушення слуху при тривалому уведенні гентаміцину та ін.). Небажані реакції типу В – це незалежні від дози непрогнозовані реакції (медикаментозна алергія, ідіосинкразія), а також такі види небажаної дії, як суперінфекція (у тому числі дисбактеріоз), реакції бактеріолізу, вторинний ефект, психогенні реакції і реакції лікарської взаємодії. Звісно, анестезіолог має спрогнозувати й ці реакції, прораховуючи різноманітні варіанти їх розвитку, а при виникненні побічних ефектів – бути готовим до стабілізації стану хворого.

Небажані ефекти лікарських засобів розподіляють на:

  • слабкі - що не вимагають застосування антидотів, спеціальної терапії або подовження госпіталізації, зазвичай проходять самостійно;

  • помірні - необхідна зміна режиму терапії: зменшення дози, частоти уведення, хоча й не обов’язково з відміною препарату, збільшення термінів госпіталізації або спеціальне лікування (призначення антигістамінних препаратів тощо);

  • тяжкі - є загроза життю хворого, яка вимагає відміни препарату та призначення спеціального лікування для боротьби з наслідками попередньої терапії;

  • летальні - є безпосередньою або непрямою причиною смерті хворого.

Розвиток небажаних ефектів лікарських засобів і побічної дії ліків багато залежить від індивідуальних особливостей організму хворого та від тяжкості основного патологічного стану. Залежно від індивідуальної чутливості до різних ліків у будь-якого пацієнта може спостерігатися:

  • передозування (звичайна доза для одного пацієнта може бути передозуванням для іншого);

  • побічні реакції (медикамент може мати декілька ефектів крім основного, наприклад, антигістамінні засоби можуть викликати ще й седативний ефект, сонливість);

  • лікарська взаємодія (наприклад астемізол, антигістамінний препарат другого покоління метаболізується за участю оксидаз цитохрому Р450, а тому його не слід поєднувати з імідазольними протигрибковими препаратами (кетоконазолом і інтраконазолом) та макролідними антибіотиками, які інгібують цю ферментну систему; при такій комбінації ліків зростаюча концентрація вихідного атигістамінного препарату призводить до подовження інтервалу QT, що, у свою чергу, спричиняє загрозливі аритмії);

у чутливих пацієнтів:

  • несприйнятність, непереносимість (виникнення реакцій, генетично детермінованих, наприклад, у деяких хворих відмічається поява шуму у вухах під час приймання великих доз саліцилатів чи хініну, але у деяких хворих це відмічається після приймання навіть одної або середньої дози);

  • ідіосинкразія (якісно ненормальна і непередбачувана відповідь на ліки, яка відрізняється від звичайної фармакологічної дії, наприклад, виникненням гемолітичної анемії при застосуванні сульфаніламідів, нітрофуранів (і ще 50 лікарських засобів) у хворих з уродженим (генетично детермінованим) дефектом ключового ферменту метаболізму глюкози – глюкозо-6-фосфатдегідрогенази в еритроцитах);

  • алергічні (імунні) та псевдоалергічні (неімунні) лікарські реакції.

Одною з вдалих класифікацій побічних реакцій медикаментів є класифікація за патогенетичним принципом, яка розподіляє їх на:

  • побічні ефекти, які пов’язані з фармакологічними властивостями ліків;

  • токсичні ускладнення, які зумовлені абсолютним або відносним передозуванням медикаментів;

  • вторинні ефекти, які зумовлені порушеннями імунобіологічних властивостей організму (послаблення імунних реакцій, дисбактеріоз, кандидомікоз);

  • алергічні (імунологічні реакції негайного й уповільненого типів);

  • синдром відміни, який спостерігається після завершення тривалого лікування деякими медикаментами.

Виникнення реакцій алергічної природи в основному не пов’язані з дозою препарату, але більшість інших побічних реакцій залежить від дози та тривалості курсу лікування. Токсичні реакції частіше виникають у дітей та людей старшого віку внаслідок зниження в них спроможності до елімінації медикаментів. Слід зауважити, що в жінок побічні реакції виникають частіше, ніж у чоловіків (2:1), а летальність при розвитку тяжких побічних реакцій більша у 2 рази.


    1. ^ Механізми розвитку імунітету


Алергічні реакції у своїй основі мають імунні механізми. Можливо, алергія – це той же імунітет? Про сутність імунітету та алергії, що їх об’єднує і різнить, мова піде нижче.

Людина є невід’ємною складовою природи. Людський організм розвивається і живе за своїми власними внутрішніми законами, пристосовуючись до змін зовнішнього середовища. Це співіснування не може не позначитися взаємним впливом.

У наш організм постійно потрапляють через органи дихання, шлунково-кишковий тракт і шкіру багато різноманітних речовин, мікробів та сполук, які, несучи сторонню інформацію, готові в будь-який момент зрушити гармонію внутрішньої екології людини. У процесі еволюції на Землі людина набула спеціальної захисної системи - системи імунітету, яка завжди готова розпізнати все “чуже”, знешкодити його та видалити в зовнішнє середовище.

Загальновідомо, що при надходженні в організм різних речовин і сполук (так званих антигенів) можливі три наслідки:

  1. Вироблення імунітету.

  2. Виникнення імунологічної толерантності.

  3. Розвиток гіперчутливості (алергії).

В основі всіх цих процесів лежить включення імунних механізмів. Проте вони, по суті, різні, бо виконують свою специфічну і неповторну роль.

Імунітет (від лат. immunitas – звільнення, вивільнення від чогось) - це несприйнятливість організму до інфекційних та неінфекційних агентів і речовин, які мають антигенні властивості (хімічні сполуки, мікроби, гельмінти, речовини тваринного та рослинного походження).

За Л.Йегерем (1990) “…імунна система розглядається як система контролю, що забезпечує індивідуальність та цілісність організму”.

“Імунітет – це система захисту, яка контролює постійність клітинного та гуморального складу організму” (К.Л.Лебедев, И.Д.Понякина, 1990). Таким чином, ліквідації імунною системою підлягає не тільки генетично стороннє, але і генетично своє, яке стає застарілим, зміненим, пошкодженим, денатурується або представляє собою клітини чи білки початкових етапів ембріонального розвитку.

Органи імунної системи поділяються на первинні (центральні) та вторинні (периферичні). До первинних (центральних) відносять:

1.^ Червоний кістковий мозок (medulla ossea rubra). Його головна функція – продукція імунокомпетентних клітин (С – клітини – молоді недиференційовані лімфоцити) із стовбурної поліпотентної. Всі лімфоїдні клітини мають на своїй поверхні глікопротеїнові маркери, так звані, кластери диференціювання – CD (claster of differentiation); стовбурна клітина – попередниця клітин лімфоїдного та мієлоїдного рядів - має маркер CD34+.

2.^ Вилочкова залоза (thymus) – місце дозрівання та диференціювання Т-лімфоцитів (їх загальний маркер CD3+) із C-клітин, які потім мігрують у периферичні органи імунітету; у тимусі здійснюється також селекція Т-лімфоцитів, які мають рецептори до власних тканин.

До периферичних органів відносять селезінку, лімфатичні вузли, мигдалики, а також асоційовану з кишечником і бронхами лімфоїдну тканину, в яких є так звані Т- і В-зони. Останні є місцем дозрівання Т- і В-лімфоцитів відповідно.

Основне призначення імунної системи – розпізнавання та реакції на сторонній матеріал, тобто антиген; активація та реакція цієї системи спрямовані на видалення конкретного антигену або зміна наслідків його взаємодії з організмом (створення імунітету). Імунна система здатна специфічно розпізнавати понад 106-107 різних антигенів.

Антигени (від гр.: anti – проти, genes - породжуючий) – високомолекулярні сполуки, які, специфічно стимулюючи спеціальні імунокомпетентні клітини, спричиняють імунну реакцію та взаємодіють з продуктами цієї реакції – антитілами.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи