Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка2/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

1.2.1. Класифікація антигенів


1. ^ За походженням:

- природні (білки, вуглеводи, нуклеїнові кислоти, бактеріальні ендо- та екзотоксини, антигени клітин тканин та крові);

- штучні (динітрофенільовані білки та вуглеводи);

- синтетичні (синтезовані поліамінокислоти, поліпептиди).

2. За хімічною природою:

  • білки (гормони, ферменти; сироваткові, яєчні, молочні білки);

  • вуглеводи (декстран, леван);

  • нуклеїнові кислоти (ДНК, РНК);

  • кон’юговані антигени (динітрофенільовані білки);

  • поліпептиди (полімери альфа-амінокислот, сополімери глутаміну та аланіну);

  • ліпіди (холестерин, лецитин, які можуть виступати в ролі гаптену, а за умови сполучення з білками сироватки крові набувають антигенних властивостей).

Антигени розподіляються на 3 основних типи: імуногени, гаптени й толерогени. Імуноген здатний самостійно індукувати імунну відповідь, а надалі стає мішенню, проти якої і проявляється імунна активність. Гаптен не здатний самостійно індукувати імунну відповідь. Проте, коли він зв’язаний з білком-носієм, розвивається імунна відповідь як проти носія, так і проти гаптену, тобто останній стає мішенню імунної відповіді. Толероген – речовина, яка при первинному контакті з імунною системою пригнічує її реакції, що призводить до стану нездатності відповідати (толерантність).


^ 1.2.2. Клітини та молекули імунної системи


1. Підсистема лімфоцитів: включає Т-ланку, В-ланку, О- та Д-клітини. Попередником Т-лімфоциту є стовбурна клітина, яка перетворюється в лімфоїдну стовбурну клітину, а потім – у попередника Т-клітини. Розвиток Т-лімфоцитів здійснюється в тимусі під впливом гуморальних факторів. Надалі тимоцити розподіляються на Т-субпопуляції (табл. 1).

За допомогою цих різновидів Т-лімфоцитів здійснюється нейтралізація антигену. Т-лімфоцити мобілізують макрофаги і В-лімфоцити на первинний фагоцитарний захист. Т-лімфоцити хелпери і кілери передають інформацію за допомогою так званого розчинного фактору В-лімфоцитам. Останні перетворюються в плазмоцити, які надалі будуть продукувати антитіла. Одночасно Т-лімфоцити супресори впливають на В-лімфоцити, викликаючи в них толерантність до антигенного подразнення, зменшуючи утворення антитіл, тобто, вже на цьому етапі координується імунна відповідь на сторонню речовину.

2. ^ В-ланка лімфоцитів

У структурі В-ланки лімфоцитів виділяють клітини В-ефектори – В1 та В2 субпопуляції – плазматичні клітини, які виробляють імуноглобуліни. В1 та В2 лімфоцити знаходяться в кістковому мозку. За допомогою Т-хелперів синтезуються антитіла до Т-залежних антигенів. В-хелпери підсилюють функцію різних популяцій Т-лімфоцитів. В-супресори (антигенспецифічні й антигеннеспецифічні) інгібують синтез ДНК, проліферацію клітин плазмоцитарного ряду, функцію Т-кілерів. Існують і В-клітини “пам’яті” (табл. 3).

^ Таблиця 1

Субпопуляції Т-лімфоцитів та їх функції



№п\п

Т-лімфоцити

Функція лімфоциту

1

Т-хелпери

Несуть рецептори до Гс фрагмента ІГМ, розпізнають класи, ало- та ідіотипи імуноглобулінових рецепторів Вл, підсилюють реакції клітинного імунітету, мають 5 субпопуляцій

2

Т-супресори

Несуть рецептори до Fc фрагмента ІГМ, розпізнають антигени, регулюють кількісний склад популяцій, лімфоцитів, пригнічують розвиток клітинного та гуморального імунітету, сприяють толерантності

3

Т-ефектори

антигенспецифічні

Регулюють реакції клітинного імунітету

4

Т-ефектори

антигеннеспецифічні

При антигенній стимуляції перетворюються в кілери – шляхом цитотоксичного ефекту вбивають клітини, виконуючи функцію імунологічного нагляду

5

Т-ампліфаєри

Підсилюють функцію супресорів та ефекторів

6

Т-диференціюючі

Впливають на процеси міграції, проліферації та диференціації стовбурних клітин

7

Т-контрсупресори

Відміняють дію Т-супресорів

8

Т-клітини пам’яті

Зберігають “пам’ять” про антиген


3. Інтерлейкіни (ІЛ) (табл.2)

Таблиця 2


№п\п

Інтерлейкіни

Функція інтерлейкіну

1

ІЛ-1

Продукт активації макрофагів, сприяє росту та диференціації Т-лімфоцитів, стимулює продукцію імуноглобулінів, стимулює природні кілери та макрофаги, підвищує рівень нейтрофілів, білків гострої фази

2

ІЛ-2

Активує Тл, що перебувають у стані спокою, природних кілерів, ВЛ, моноцити

3

ІЛ-3

Гемопоетичний фактор, стимулює проліферацію або функцію клітинних елементів кожного паростка кровотворення

4

ІЛ-4

В-стимулювальний фактор-1:діє на Вл, що перебувають у стані спокою, індукує синтез ІГЕ

5

ІЛ-5

Т-замінний фактор (подібний до ІЛ1), активує еозинофіли, індукує синтез ІГА

6

ІЛ-6

Індукує остаточне дозрівання активованих Вл у плазматичні клітини, піроген

7

ІЛ-8

Регулює хемотаксис нейтрофілів


^ Таблиця 3

Імуноглобуліни



№п\п

Імуноглобулін

(ІГ)

^ Характеристика імуноглобуліну

1

А

Становить близько 16% сироваткових Igg. Крім сироватки крові знаходиться в секретах кишкового та респіраторного тракту, слізній рідині, молоці; у перші дні життя новонародженого IgА надходить з молозивом матері, захищаючи слизові оболонки. Зв’язуючись з антигенами, IgА-антитіла затримують їх прилипання до поверхні клітин епітелію і гальмують проникнення у внутрішнє середовище організму. На відміну від IgМ та IgG не здатний активувати комплемент за класичним типом і не призводить до викиду медіаторів запалення при реакції з антигеном

2

М

Становить 5-10% від всієї кількості Igg. При імунній відповіді синтезується першочергово IgG і лиш на 5-ту добу синтезується IgМ. Реагує, перш за все, з нерозчинними АГ (аглютинація), активує комплемент, бере участь в автоімунних реакціях. IgМ, виникаючи на першому етапі імунної відповіді, знаходиться в судинному руслі, у зв’язку з чим відіграє важливу роль при бактеріємії на ранніх стадіях інфекційних процесів

3

G

Становить біля 80% всіх Igg (існує 4 класи IgG). Перебуває як у судинному руслі, так і поза ним, де здійснює захисну функцію через токсиннейтралізуючу, віруснейтралізуючу, опсонуючу та бактерицидну активність антитіл. У перші дні життя IgG матері проникає як через плаценту, так і з молоком – через кишечник дитини. IgG1 – IgG2 здійснюють активацію комплементу, що зумовлює їх роль в імунних комплексах. IgG3 – IgG4 беруть участь в алергічних реакціях (реагіни)

4

Д

Становить 0,2% Igg. На певній стадії виконує роль антигенного рецептора В-лімфоцитів. Встановлено, що з IgД можуть бути пов’язані антитіла проти пеніциліну та інсуліну

5

Е

У незначній концентрації (0,00002-0,0002 г/л) має високу біологічну активність, цитофільність, тобто здатність приєднуватися до клітин (гістіоцити та базофіли), що спричиняє їх дегрануляцію, виділення медіаторів алергії. Рівень IgЕ суттєво зростає при глистових інвазіях. До IgЕ відносять шкірнопреципітувальні антитіла (реагіни). Вони не проникають через плаценту, не фіксують комплементу, не переносять шкірної пасивної анафілаксії


4. О-лімфоцити – становлять 5-10% лімфоцитів крові. Вважають, що вони є попередниками Т- і В-лімфоцитів. Здатні до фагоцитозу, цитотоксичні, здійснюють антитілозалежний лізис клітин-мішеней за відсутності комплементу.

5. Д-лімфоцити – на їх частку належить 2-4% лімфоцитів. При лімфопроліферативних захворюваннях число їх може зростати.

6. Природні кілери (ПК або НК) – несуть функцію імунологічного нагляду, активні по відношенню до пухлинних клітин, стимулюються інтерферонами.

7. ^ Підсистема макрофагів

Функції:

а) фагоцитарний захист організму – хемотаксис, фагоцитоз, знищення мікроорганізмів, перетравлення захопленого матеріалу;

б) участь у Т-клітинному імунітеті – стимуляція життєздатності клітин, обробка і представлення антигенного матеріалу; стимуляція та регуляція Т-лімфоцитів інтерлейкінами; активація макрофагів секреторними продуктами Т-лімфоцитів;

в) участь у В-клітинному імунітеті – презентація антигену, кооперація з Т- і В-лімфоцитами, активація В-лімфоцитів і синтезу імуноглобулінів інтерлейкінами макрофагів;

г) протипухлинний імунітет і цитотоксичність;

е) розвиток запальної реакції;

є) активація кінінової і згортальної систем та ін.

8. ^ Підсистема тромбоцитів

Участь тромбоцитів у імунних реакціях вивчається.

Припускається їх роль у презентації антигенного матеріалу макрофагам, вони присутні у вогнищах запалення, здатні прилипати до ендотелію судинної стінки, беруть участь у формуванні та деградації імунних комплексів (ІК), можуть зв’язуватися з імуноглобулінами.

9. ^ Підсистема нейтрофілоцитів

Нейтрофілоцити – важливий регулятор підтримки імунного гомеостазу. Основні їх властивості: хемотаксис, фагоцитоз і внутрішньоклітинне перетравлення, цитотоксична дія на клітини-мішені, виділення лізосомальних ферментів, поглинання та нейтралізація гістаміну, викид медіаторів, які впливають на стан і функцію інших підсистем імунітету.

Нейтрофілоцити уособлюють і неімунологічні (природні) фактори захисту, до яких відносять шкірні та слизові оболонки, лізоцим (фермент ацетилмурамідаза), систему пропердину, бета-лізини, систему комплементу, нормальні (природні) антитіла (певний рівень антитіл існує, можливо, за рахунок постійного контакту з антигенами), лейкіни (компоненти розпаду лейкоцитів), неферментні катіонні білки, мієлопероксидазу, інтерферони, природний фагоцитоз, що здійснюється макрофагами, нейтрофілами, природними кілерами.

10. ^ Підсистема комплементу

Комплемент є системою, що складається з власне білків комплементу, мембранних рецепторів до комплементу, плазмових і мембранних регуляторів активності комплементу. Білки комлементу – це низка глікопротеїнових і білкових факторів сироватки крові, яка включає 9 різних компонентів. Комплемент функціонує як мультиферментний каскад, в якому продукт однієї реакції є ферментом для наступної. При цьому відбувається постійне нарощування літичного потенціалу – первинно порівняно слабкий стимул призводить до потужного кінцевого протимікробного ефекту. Основними джерелами синтезу компонентів комплементу є гепатоцити і макрофаги. Крім цього, компоненти комплементу виробляються в селезінці, кишечнику і кістковому мозку, а також лімфоепітеліальними клітинами осередку запалення (Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В., 2006). Продуцентами компонентів комплементу є 4 основних – С1, С2, С3, С4 та 5 субкомпонентів С5, С6, С7, С8, С9.


^ 1.2.3.Розвиток імунної відповіді


Імунна відповідь, як вже відомо, спричиняється антигенами (АГ), тобто речовинами, які призводять в організмі до специфічної захисної реакції і взаємодіють з утвореними в процесі реакції продуктами (антитіла).

АГ, який здолав природні бар’єри, захоплюється макрофагами, перетравлюється і подається Т- і В-лімфоцитам (останні можуть взаємодіяти й без їх презентації макрофагам), сумісно з імпульсом, закодованим ІЛ-1. На поверхні Т-хелперів виникає експресія рецепторів для ІЛ-1, перші, у свою чергу, продукують ІЛ-2, який експресується іншими Т-хелперами. Цей же фактор і, можливо, інші ІЛ, інтерферони зумовлюють проліферацію та диференціацію В-лімфоцитів. ІЛ-6 закінчує накопичення клону плазматичних клітин, які готові виробляти антитіла тільки проти АГ, що проник. Надалі плазматична клітина продукує біля 2000 молекул антитіл у секунду, живе декілька днів і гине.

Паралельно з утворенням гуморальних факторів імунітету презентований макрофагами АГ сприймається і Т-ефекторами, які стають антиген-стимульованими і перетворюються в Т-кілери. Останні й здійснюють типові реакції клітинного імунітету: реакцію гіперчутливості уповільненого типу (РГУТ), відторгнення трансплантата, противірусні та протипухлинні реакції.

Завершення імунної реакції також генетично детермінується (кодується HLA-генами) і здійснюється Т- і В-лімфоцитами супресорами. Генетична й функціональна збалансованість процесів імунокорекції (співвідношення хелперного та супресорного механізмів) не призводять як до алергії, так і до імунної толерантності. В.Г.Передерій та Н.Г.Бичкова (1990) вказують, що гальмівні механізми імунітету включаються тоді, коли імунна відповідь досягає піку. Виникає це за рахунок функції Т-супресорів (розрізняють Т1, Т2, Т3-супресори) та В-супресорів. Певна супресорна дія є у макрофагів та природних кілерів. Наслідком цього є зниження та завершення швидкості ділення плазматичних клітин, Т-кілерів та ін. У результаті формуються тривало існуючі Т- і В-лімфоцити (клітини пам’яті).


    1. Імунологічна толерантність


Імунологічна толерантність (від лат. tolerantia – здатність переносити, терпеливість) – нездатність організму до імунної відповіді на певний антиген при збереженні імунологічної реактивності до інших.

На думку Г. Сискінда (1984) толерантність (синоніми: імунна ареактивність, відсутність імунної відповіді) – це специфічне пригнічення імунної відповіді, що спричиняється попереднім уведенням антигену (толерогену).

Імунологічна толерантність – це активний процес, при якому контакт з антигеном-толерогеном (речовина, яка в імунокомпетентному організмі викликає розвиток імунітету, а за певних умов, – формування імунологічної толерантності) викликає специфічне елімінування або інактивацію антигенреактивних клонів лімфоцитів (наприклад, антигенами, комплексами “антиген-антитіло”) чи утворення клітин супресорів, які пригнічують імунокомпетентні лімфоцити.

Розрізняють природну імунологічну толерантність (або автоімунну толерантність – толерантність до “свого”) – це здатність організму, яка виникає в процесі ембріогенезу, розпізнавати структури власного організму як “свої”, і набуту імунологічну толерантність – це відсутність специфічної реакції по відношенню до чужорідного антигену, яка виникає в результаті контакту антигену зі ще не зрілою імунною системою. Набута імунологічна толерантність може виникати при опроміненні або при одночасному уведенні антигену та імунодепресанта. Толерантність сьогодні розглядається як природний захисний механізм проти автоімунних захворювань. Проте імунологічна толерантність не є предметом обговорення даного навчального посібника, тому цим можна й обмежитися.


^ 1.4. Що таке алергія?


Третім наслідком надходження в організм сторонніх антигенів є, власне, розвиток алергії, який на відміну від імунологічної толерантності має протилежний напрямок. Термін “алергія” (від гр.: allos – інша й ergon – дія) запропонований віденським педіатром Clement von Pirquet у 1906 році для характеристики всіх можливих змін реактивності організму. Із формуванням сучасних уявлень про імунітет, терміном “алергія” почали позначати тільки гіперергічні (підсилені та пришвидшені) зміни в організмі на різні впливи зовнішнього середовища (А.Д.Адо, 1979).

Алергіязмінена форма імунної відповіді, яка проявляється розвитком специфічної, патологічно підвищеної чутливості організму до сторонніх речовин різноманітного складу та походження в результаті попереднього контакту з цією речовиною і, як правило, супроводжується пошкодженням власних тканин.

А.В.Кау (1997) пропонує розуміти під поняттям “алергія” (алергічна відповідь) стан, який характеризується утворенням антитіл і специфічно реагуючих лімфоцитів, та забезпечує “озброєність” організму або для реакцій імунітету, або для гіперчутливості (алергічних захворювань).

У світі сучасних уявлень у царині клінічної та молекулярної імунології алергія розглядається деякими авторами як форма імунопатології, яка проявляється імунодефіцитним станом, порушенням балансу кількісних співвідношень і функціональної активності Т- і В-лімфоцитів (наприклад, дефіцит Т-лімфоцитів супресорів у хворих на атопію).

Вивчення явищ алергії в людини та тварин у більшості сприяло розвитку в патофізіології вчення про реактивність організму загалом і формуванню сучасного уявлення про цю важливішу властивість живих істот. Термін “реактивність організму” сьогодні розуміють більш широко, ніж алергія.

^ Реактивністю організму називається властивість відповідати змінами життєдіяльності на вплив навколишнього середовища. Вона така ж важлива для всього живого, як обмін речовин, ріст, розмноження та ін. (А.Д.Адо, Н.Н.Сиротинин). Різні зміни реактивності мають захисно-пристосувальний характер і спрямовані на протидію шкідливим факторам зовнішнього середовища.

За даними ВООЗ, щорічно в лікувальні заклади з вже сформованими клінічними проявами алергії звертаються до 20% населення Землі. Найбільш схильна до цієї захворюваності вікова група 20-29 років, на другому місці - група 30-39 років, тобто, найбільш активна й працездатна частина населення.

Останнім часом особливу увагу привертає різкий ріст алергічної захворюваності серед дитячого населення. А в окремо взятих великих містах цей показник досягає 30%.

Найбільшу питому вагу серед всіх алергічних захворювань має бронхіальна астма (34,9%), а також алергічні риніти (8,9%), набряк Квінке (6,9%), алергічна кропив’янка (22,5%), медикаментозна алергія (14,3%) й інші алергічні захворювання (12,5%).

Серед осіб з алергічними захворюваннями найбільшу питому вагу становлять жінки (66,4%), а чоловіки - відповідно 33,6%.

З факторів ризику виникнення алергічної патології відмічаються: кліматично-географічний, спадковий, професійний (наприклад, робота на підприємствах мікробіологічної промисловості).

Великого значення набувають сьогодні соціальні фактори, особливо активна міграція населення, яка характерна для країн на терені бувшого СРСР. Встановлено, що при переміщенні населення в зони з іншими кліматично-географічними, економічними та екологічними умовами проживання (поряд із стресовими впливами), вже в перші два роки адаптації серед приїжджого населення в 1,5-2 рази зростає алергічна захворюваність.

Крім цього, формуванню й обважненню патології у більшості сприяє несприятливе мікроекологічне оточення: курінння, застосування синтетичних миючих засобів у побуті, надлишок білка та вуглеводів у харчуванні (поряд із браком вживання вітамінів).

Значним фактором ризику є також медикаментозне навантаження: активне застосування в сучасній медичній практиці антибіотикотерапії, вакцинації, психотропних засобів. Не менш важливий - несприятливий психологічний фактор (стреси, зростаюче інформаційне навантаження).

Речовини, які спричиняють алергію, називаються алергенами. Алергени – це хімічні речовини з антигенними властивостями будь-якої природи, які, потрапляючи в організм, викликають сенсибілізацію до себе. Алергенність – це особливий спосіб дії антигену, результатом якої є індукція IgE–відповіді. Алергію можуть спричинити білки, лікарські препарати (в комплексі з великомолекулярними білковими носіями), вуглеводи, іноді з нуклеїновими кислотами та ін. Молекулярна маса їх коливається від 10 до 70 кД. Алергени з меншим розміром молекули самі по собі не утворюють ефективного містка з фіксованими на клітині молекулами IgE-антитіл і не запускають алергічної реакції. Молекули, молекулярна маса яких надмірно перевищує 70 кД, важко або зовсім не проникають через бар’єрні тканини (слизові) і не можуть у такому вигляді досягати IgE-антитіл, фіксованих на клітинних рецепторах, хоча при парентеральному уведенні, навіть у дуже малих кількостях, викликають активну сенсибілізацію.

Алергени є Т-клітинними антигенами. На відміну від В-клітинних епітопів, для яких характерна специфічна послідовність амінокислотних залишків, що визначає тримірну конфігурацію молекули, Т-клітинні епітопи становлять дуже короткі пептидні фрагменти в межах 12-13 амінокислотних послідовностей. Факторами алергенності можуть бути: генетична схильність певних індивідуумів до формування IgE –відповіді, особливості способів перетворення (переробки) матеріалу, який має алергенні властивості, біохімічна (ферментативна) активність цього матеріалу, яка підвищує алергенність.

Всі алергени розподіляють на дві великі групи:

    1. екзоалергени;

    2. ендоалергени.

Екзоалергени розподіляються на :

  1. залежно від проникнення в організм

а) контактні (через шкіру),

б) інгаляційні (через дихальні шляхи),

в) аліментарні (шлунково-кишковий тракт),

г) парентеральні (через кров);

  1. за походженням

а) побутові (пил, особливо бавовна),

б) епідермальні (епітелій, пух, шерсть, лупа),

в) пилкові (пилок),

г) хімічні речовини (їх більше 100000, такі, як лаки, фарби, дубильні речовини, розчинники, косметика),

д) лікарські алергени (антибіотики, сульфаніламіди, вакцини, анальгетики),

е) харчові (яєчний білок, риба, лактоглобулін, ягоди та фрукти з оранжевим пігментом),

є) алергени, які є мікроорганізмами або їх частини.

Побутує думка про холодову алергію. Проте холод (низька температура) – це не алерген; просто при низькій температурі (0-4єС) створюються оптимальні умови для аглютинації еритроцитів за участю антиеритроцитарних антитіл (IgG та IgM). Внаслідок фіксації цих аглютинінів еритроцитами виникає активація системи комплементу, що і призводить до літичних процесів (гемоліз еритроцитів). Холодові аглютиніни виявляються при інфекційному мононуклеозі, алкогольному цирозі печінки, при інфекціях, які спричинені мікоплазмами.

Ендоалергени виникають у самому організмі (автоалергени). Вони розподіляються на природні (первинні) та набуті (вторинні).

^ Первинні або природні автоалергени – це антигени, які знаходяться в “забар’єрних” органах та тканинах (у кришталику ока, колоїді щитоподібної залози, сірій речовині головного мозку, сім’яниках). За умови підвищеної проникливості гістогематичного чи гематоенцефалічного бар’єрів виникає дистопія антигенів цих органів і тканин, їх контакт з імунокомпетентними клітинами, і починається утворення антитіл, які, взаємодіючи з автоалергенами, викликають пошкодження органа (тиреоїдит, орхіт тощо).

^ Вторинні або набуті автоалергени бувають неінфекційні та інфекційні. Перші (неінфекційні) утворюються з власних білків під впливом шкідливих факторів (висока та низька температура, іонізуюче випромінення, ішемія органа). На них виробляються антитіла. Ці механізми відіграють важливу роль у патогенезі променевої та опікової хвороби.

^ Вторинні або набуті інфекційні автоалергени формуються під впливом дії мікроорганізмів на білки макроорганізму. Прикладом такої взаємодії та наслідку є алергічний міокардит і бронхіальна астма.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи