Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка21/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

Додаток 5


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

Здоров’я України

03.07.2006 № 432

ПРОТОКОЛ


надання медичної допомоги

при анафілактичному шоці

Коди МКХ - 10:

Т78.2 - анафілактичний шок неуточнений.

Т78.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною реакцією на харчові продукти.

Т78.5 - анафілактичний шок, пов’язаний з уведенням сироватки.

Т88.6 - анафілактичний шок, пов’язаний з патологічною реакцією на адекватно призначений і правильно застосований лікарський засіб.


Ознаки і критерії діагностики

Анафілактичний шок – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю тощо).


Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є медикаментозна, інсектна і харчова алергія.

У СРСР, при незадовільно налагодженій реєстрації анафілактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки, офіційно було зафіксовано 520 випадків анафілактичного шоку, 48 з яких закінчилися летально (9,2%), що складало, приблизно, 1 випадок на 5 млн. населення в рік. В Онтаріо (США) реєструється 4 випадки шоку на 10 млн. населення, у Мюнхені (Німеччина) – 79 випадків на 100000 населення. У США анафілаксія реєструється в 1 з 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків на рік (Р.М.Хаитов, 2002).


Діагностика

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

  • порушення гемодинаміки;

  • порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха);

  • порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

  • шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке).

Клінічна картина анафілактичного шоку в деяких випадках може бути схожою з психопатологічними станами (непритомність, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що зумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.


Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) – найбільш тяжжкий генералізований прояв медикаментозної алергії (МА), зумовлений перебігом імунологічної реакції I типу з виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (серцево-судинної, нервової, дихальної тощо).

Найбільш часто МАШ розвивається на уведення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному уведенні препаратів МАШ розвивається негайно, при пероральному – через 30-60 хвилин.

У зв’язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може варіювати. А.С.Лопатін (1983) виділяє типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний, церебральний і абдомінальний. У структурі всіх форм МАШ частота цих варіантів становить, відповідно, 55,4%, 11,5%, 20,0%, 5,0%, 8,1%.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть відчувати жар, зрідка – нудоту, блювання. При об’єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім – неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, із дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватия свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічному варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка зумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушенням свідомості, судомами, епілептиформними нападами, рідше – симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки – різкий біль у животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загруднинного болю, що симулює інфаркт міокарда.

А.С.Лопатін (1983) виділяє також 5 типів перебігу МАШ: гострий злоякісний (летальність – 71,0%), гострий доброякісний (летальність – 6%;), затяжний (летальність – 8,6%), рецидивний (летальність – 14,3%), абортивний (летальність – 0,1%). Загалом, летальність при МАШ становить 0,48% всіх випадків.

Відповідний перебіг має анафілактичний шок при укусах комах, вживанні деяких харчових продуктів.


Умови, при яких надається медична допомога

Оптимальними умовами щодо цього є реанімаційні відділення лікарень, однак при виникненні шоку спонтанно невідкладну допомогу повинні надавати медичні працівники будь-якого фаху, за будь-яких умов.

Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу.


Лікувальні заходи повинні включати:

  1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого.

У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат, отрута комах при укусах) слід накласти джгут вище місця уведення АГ на 25 хв (кожні 10 хв слід послаблювати джгут на 1-2 хв), прикласти до цього місця лід на 15 хв; обколоти місце 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його видалити чи зв’язати (промивання шлунка, уведення сорбенту – активованого вугілля, полісорбу, поліфепану, каопектату), в подальшому призначити послаблюючі, очисні клізми.

2. Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень функції кровообігу та дихання.

Підшкірно уводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл (за необхідності повторити уведення через 20-40 хв під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе внутрішньовенне уведення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і уводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл/хв). За необхідності, швидкість уведення може бути збільшеною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне уведення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.


Директор департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко.


Додаток 6


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

Здоров’я України

03.07.2006 № 432

ПРОТОКОЛ


надання медичної допомоги хворим

на кропив’янку та набряк Квінке

^

Коди МКХ – 10


L 50 Кропив’янка

L 50.0 Алергічна кропив’янка

Т 78.3 Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

Ознаки та критерії діагностики

Кропив’янка (Кр) – поліетіологічний синдром, що проявляється характерними шкірними елементами (уртикаріями), які мають швидку динаміку. Незалежно від генезу для Кр характерним є підвищення проникнення судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в ділянці периваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в ділянці обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу.

Хронічну Кр слід відносити до алергічної, якщо вона опосередкована імунологічними механізмами.

Відомими є Кр, що зумовлені дією холоду, тепла, вібрації, як наслідок системних, інфекційних захворювань, внаслідок холінергічних механізмів, психогенних факторів тощо. Дуже часто має місце рецидивна чи хронічна Кр, пов’язана з порушенням діяльності органів шлунково-кишкового тракту.

Гостра алергічна кропив’янка (ГАКр). Починається гостро, приблизно за півгодини після потрапляння до організму відповідного АГ. ГАКр триває не більше 6 тижнів. Проявляється уртикаріями чи висипом, що свербить. Елементи ГАКр частіше мають блідо-рожевий чи червоний колір, оточені зоною еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив’янки зберігаються протягом 1-6 годин, інколи супроводжуються підвищенням температури тіла, болем у животі, суглобах. У 42% випадків ГАКр сполучається з набряком Квінке. У дітей в 70-65% випадків причиною ГАКр є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква тощо), лікарські препарати (аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної ГАКр.

Набряк Квінке частіше всього локалізується в ділянці губ, очей, статевих органів, щільний на дотик. Може зберігатися від 6 годин до 2-3 діб. Дуже небезпечним є набряк Квінке в ділянці гортані, коли порушується функція дихання.

Постійна поява нових елементів кропив’янки чи набряку Квінке, їх періодичне рецидивування (у строк понад 6 місяців) свідчить про формування хронічної кропив’янки чи набряку Квінке. Тривалість захворювання зазвичай не первищує 6 тижнів, перебіг 8-10 місяців, часто рецидивує. У 43% хворих відмічається еозинофілія, у 40% - лейкоцитоз, у 32% - прискорена ШОЕ. У 72% хворих виявляється патологія носоглотки, у 78% - патологія шлунково-кишкового тракту.

У діагностиці кропив’янок допомагають тести, наведені в таблиці 1.

Алгоритм лікування ГАКр та звичайного набряку Квінке полягає у створенні штучного голодування для хворого на 2-3 дні, призначення ентеросорбентів та послаблюючих засобів (у клізмі), парентеральному уведенні антигістамінних препаратів, внутрішньовенному уведенні глюкокортикостероїдів (1-2 мг/кг маси тіла).


Набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках.

Небезпечним є набряк Квінке в ділянці гортані, який трапляється в 25% всіх його випадків. Виникнення набряку гортані проявляється охриплістю голосу, “гавкаючим” кашлем, утрудненим диханням, інспіраторно-експіраторною задишкою, шумним і стридозним диханням, ціанозом обличчя, тривогою хворих. Якщо набряк поширюється на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастичний синдром і є вірогідною смерть від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані триває від 1 години до доби. При локалізації набряку на слизових оболонках шлунково-кишкового тракту (ШКТ) це проявляється абдомінальним синдромом, який починається з нудоти, блювання. У деяких випадках може приєднуватися гострий біль (спочатку локальний, потім – розлитий), що супроводжується метеоризмом, посиленою перистальтикою. У цей період може спостерігатися позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Закінчується напад профузним проносом. Абдомінальний набряк в 30% супроводжується шкірними проявами.

При локалізації набряку Квінке на обличчі в процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгіальних симптомів і судом.


Надання допомоги при набряку Квінке.

  1. Припинення надходження алергену (лікарського, харчового).

  2. Уведення парентеральних антигістамінних препаратів з переходом на пролонговані антигістамінні препарати (2 та 3 покоління).

  3. Внутрішньовенне уведення ГКС: преднізолон (дорослим – 60-150 мг, дітям – з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла).

  4. Симптоматичне лікування.

  5. При загрозі ядухи – інтубація трахеї, штучна вентиляція легень.


При зникненні шкірних проявів ГАКр або набряку Квінке проводиться обстеження хворого (з урахуванням попереднього уведення антигістамінних препаратів і ГКС) для виявлення їх “причинного фактора”. При виявленні – його елімінація. При невиявленні – продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними факторами, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

При хронічній кропив’янці лікування епізоду загострення можна проводити відповідно до вищенаведеного. При неефективності додатково можна призначити декілька курсів гемосорбції, курс ін’єкцій протиалергічного імуноглобуліну, антигістамінні препарати. У складних випадках можна застосувати системні ГКС (щоденна чи інтермітуюча терапія) або цитостатики. При досягненні ефекту – поступово зменшувати дози і відміняти препарати до повної відміни чи зберігаючи мінімально необхідну дозу.


Таблиця1

Діагностичні тести при різних варіантах кропив’янок

Види кропив’янок

Техніка виконання тесту

Дермографізм

Подразнення шкіри шпателем

Кропив’янка від здавлення

Ходьба протягом 20 хв з вагою 6-7 кг, що є підвішаною на плече

Сонячна

Світлове опромінення шкіри

Холінергічна

  1. Ацетилхоліновий шкірний тест

  2. Занурення в гарячу ванну до 42єС для підвищення температури тіла на 0,7є С

Холодова

  1. Накладання на 4 хв кубика льоду на передпліччя

  2. Виконання фізичних вправ на холоді

Аквагенна

Прикладання водного компресу (35єС на

30 хв)

Вібраційна

Прикладання лабораторного вібратора на

4 хв

Автоімунна

Уведення автосироватки крові.

Істинна алергічна

Тести in vivo та in vitro з екзоалергенами


Таблиця 2

Диференційна діагностика кропив’янок




АКр

Кр

ШКТ

В

СТк

ДД

НК

Наявність свербежу

+

+

-

-

-

+

Поява і зникнення уртикарій протягом 1 доби

+

+

-

-

-

+

Наявність синців, пігментації після висипу

-

-

+

+

+

-

Наявність відповідної соматичної патології

-

+

+

+

-

-

Наявність типової картини відповідного дерматозу

-

-

-

-

+

-

Наявність алергологічної аргументації (анамнез, позитивні шкірні проби, інші прояви алергії, обтяжена алергічна спадковість)

+

-

-

-

-

-

Ефективність антигістамінних препаратів

+

+

-

-

-

+


Примітка. Символами означені: ГАКр – гостра алергічна кропив’янка; КрШКТ - кропив’янка, пов’язана з захворюванням ШКТ; В – прояви васкуліту; СТк – шкірні прояви захворювань сполучної тканини; ДД – прояви клінічно схожих неалергічних шкірних захворювань (дерматиту Дюринга, почесухи, корости); НК - кропив’янки, що пов’язані з фізичними факторами.


Директор департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко.


Навчальний посібник


Акентьєв Сергій Олександрович,

доцент кафедри анестезіології та реаніматології

Буковинського державного медичного університету

кандидат медичних наук

E-mail: akentiev@rambler.ru


АЛЕРГІЯ

У ПРАКТИЦІ АНЕСТЕЗІОЛОГА


Коректор Соломатіна Н.Р.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи