Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка3/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

^ 1.4.1. Загальний розвиток алергічної реакції


Потрапляючи в організм, алерген спричиняє сенсибілізацію, а при повторному контакті – реакцію з відповідним пошкодженням власних тканин. Сенсибілізаціяце імунологічно опосередковане підвищення чутливості організму до антигенів (алергенів) екзогенного та ендогенного походження. Це ще не хвороба, а стан підвищеної готовності відповісти алергічною реакцією на повторне уведення алергену. Сенсибілізація може бути розподілена за часом на дві складові частини. Перша – підготовка, підвищення чутливості до антигену, або, інакше, сенсибілізація, а друга – можливість реалізації цього стану у вигляді алергічної реакції.

За способом отримання розрізняють активну і пасивну сенсибілізацію. Активна сенсибілізація розвивається при штучному уведенні або звичайному потраплянні алергену в організм. Пасивну сенсибілізацію отримують при уведенні інтактному реципієнту сироватки крові або лімфоїдних клітин від активно сенсибілізованого донора. Коли виникає сенсибілізація плода, то таку сенсибілізацію називають внутрішньоутробною. Сенсибілізація може бути моновалентною при підвищенні чутливості до одного алергену і полівалентною при сенсибілізації до багатьох алергенів. Перехресною сенсибілізацією називають підвищення чутливості сенсибілізованого організму до інших антигенів, які мають загальні детермінанти (однакові ділянки) з алергеном, що спричинив сенсибілізацію.

Алергічна реакція має стадійність, виділяють наступні стадії:

^ А. Стадія імунних реакцій (сенсибілізації) – перехід від нормальної реактивності до підвищеної на будь-яку речовину. Стадія триває від моменту первинного надходження алергену в організм до формування імунної реакції на цей алерген (приблизно біля 2 тижнів). У цю стадію іде накопичення антитіл та утворення клону сенсибілізованих Т-лімфоцитів. Антитіла - це імуноглобуліни, що становлять молекули білка, які утворюються при взаємодії В-лімфоцитів з антигеном і спрямовані проти алергену, що індукував їх синтез. У більшості випадків це IgE.

Антитіла при алергії розподіляються на дві групи:

1.Клітинні або фіксовані, зв’язані з лімфоцитами, які беруть участь у реакціях гіперчутливості негайного типу (Т-лімфоцит за допомогою специфічних рецепторів – IgM- розпізнає даний алерген).

2.Вільні (циркулюючі) антитіла знаходяться в крові та інших рідинах організму й беруть участь в , та типах реакцій. Їх розподіляють на преципітувальні та неприципітувальні. Преципітувальні антитіла виявляються серологічними реакціями, а неприципітувальні (або реагіни) – реакцією пасивної шкірної сенсибілізації.

Необхідно зазначити, що сенсибілізація може тривати місяці, роки, а в деяких випадках і ціле життя. Сенсибілізація може бути активною (в самому організмі виникають механізми алергії) і пасивною (при переливанні крові від сенсибілізованих індивідуумів несенсибілізованим). У цій стадії немає ніяких клінічних проявів. Реакцію можна визначити за допомогою лабораторних методів.

^ Фактори сенсибілізації:

1) які залежать від алергену

а) шлях проникнення (частіше парентеральний або інгаляційний);

б) доза (частіше на невеликі або надто великі кількості – сенсибілізувальна доза);

в) природа алергену (до деяких алергенів – 100% чутливість);

г) тривалість впливу;

2) залежать від стану імунологічної реактивності (спадкова схильність до деяких форм алергії).

^ Б. Стадія патохімічних змін – виникає в основному на повторне потрапляння алергену або (рідше) на той алерген, який зберігається в організмі більше двох тижнів. Контакт між антигеном та зв’язаним із клітинами IgE є початком IgE – опосередкованої реакції. Алерген має зв’язатися з двома сусідніми IgE – антитілами. Це призводить до порушення структури мембрани (деформації), що запускає реакцію: відкриваються Са-канали, активується цитоскелет, іони Са2+ надходять у клітину-мішень, що служить початком внутрішньоклітинної активації. На цьому тлі швидко звільнюються з гранул гістамін, фактор хемотаксису еозинофілів, арилсульфатаза А, гепарин, хімаза та ін.

^ В. Стадія патофізіологічних змін, власне, стадія клінічних проявів, які можуть виникати дуже швидко (від декількох секунд до шести годин), - це гіперчутливість негайного типу (ГНТ) або поступово (24-48 годин), – це гіперчутливість уповільненого типу (ГУТ). Ця стадія складається з реакцій клітин, тканин та організму в цілому при дії комплексу антиген-антитіло та біологічно активних речовин. Спостерігається ураження еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, тучних і гладеньком’язових клітин та ін. Пошкодження тканин та органів визначається як травма клітин, так і порушенням їх нервової регуляції, що спричиняє розлади з боку дихання, кровообігу та функцій ЦНС – у кінцевому варіанті страждає весь організм.

Алергічна реакція закінчується десенсибілізацією – поверненням до нормальної реактивності, яке може виникати: а) спонтанно - після усунення алергену; б) штучно – після курсу уведення алергену в мікродозах.


^ 1.4.2. Типи алергічних реакцій, механізми їх розвитку


Згідно з класифікацією Cooke (1930) всі алергічні реакції розподіляються на дві великі групи: негайного та уповільненого типу.

P.Gell і R.Coombs (1975) запропонували свою класифікацію, згідно з якою виділено чотири основних типи алергічних реакцій (табл. 4).

Таблиця 4

^ ОСНОВНІ ТИПИ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ


Тип

Назва типу реакції

Фактори імунопатогенезу

1

Атопічний, анафілактичний

IgE і рідше IgG4-антитіла

2

Цитотоксичний

IgG і IgM цитотоксичні антитіла

3

Імунокомплексний, типу Артюса

IgG і IgM-антитіла до неклітинних антигенів

4

Сповільнена гіперчутливість

Сенсибілізовані лімфоцити


^ Гіперчутливість негайного типу (ГНТ).

ГНТ може бути трьох типів:

? тип – реагіновий – алергічні реакції негайного типу (анафілактичний, атопічний). Для цього типу характерна миттєвість та яскравість клінічних проявів. Виникає на екзогенні Т-залежні лікарські, пилкові, харчові та бактеріальні антигени. Шляхи проникнення – парентеральний, інгаляційний, аліментарний. За цим типом алергічної реакції розвиваються анафілактичні, анафілактоїдні та атопічні реакції.

Термін “анафілаксія” (від гр.: ana – проти й phylaxis – захист) увели П.Портьє та Ш.Ріше в 1901 році. Вживається для позначення небезпечної для життя реакції гіперчутливості негайного типу, характерною особливістю якої є поява негайної генералізованої реакції (за лічені секунди та хвилини), що включає симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів, задишку, непритомність, гіпотензію. Ризику анафілаксії піддається від 1% до 3% населення США, де щорічно реєструють 84000 випадків анафілаксії, з яких 840 закінчуються летальним кінцем (Емельянов А.В., 2005). Приблизно 150 чоловік щорічно вмирають у США від анафілаксії, що викликається їжею (Fireman Ph., 2006). В Австралії анафілаксія у дітей трапляється частіше, ніж у дорослих, і складає приблизно 1:1000, при цьому в 68% випадків можна виявити причину її розвитку (Braganza S. et al., 2006).

Анафілаксія не є окремою нозологією. Більшість кліницистів розглядає її як синдром або групу системних симптомів, не завжди специфічних для діагностики і визначення ступеня тяжкості даної патології (Кеmp S.,2002). На думку одних авторів, з цією метою слід застосовувати такі дагностичні критерії, як наявність у хворого задишки, гіпотензії; інші для градації ступеня тяжкості пропонують використовувати об`єднані в групу такі показники, як шкала коми Глазго, бронхоспазм, частота дихання, систолічний артеріальний тиск (Емельянов А.В., 2005). Тяжкий ступінь анафілаксії, згідно з даною класифікацією, характеризується систолічним тиском < 90 мм рт. ст., частотою дихання > 25 в 1 хв і/або < 15 балів за шкалою Глазго.

Із сучасних позицій анафілаксію розглядають як синдром із різноманітним патогенезом, клінічними проявами та ступенем тяжкості.

Істинна анафілактична реакція – це клінічний прояв системної алергічної реакції негайного типу. Реакцію можна розподілити на три етапи: 1) зв’язування антигену з двома й більше молекулами IgE на мембрані тучної клітини або базофіла й активація цих клітин; 2) викид активованими тучними клітинами й базофілами медіаторів; 3) дія медіаторів на судинну стінку та систему згортання крові, активація еозинофілів, нейтрофілів, тромбоцитів.

^ Анафілактоїдні реакції клінічно подібні до істинних анафілактичних, проте зумовлені не взаємодією антигену з антитілом, а різними речовинами, наприклад, анафілатоксинами С3а, С5а (складові системи комплементу). Вони безпосередньо активують базофіли та тучні клітини, спричиняючи їх дегрануляцію, або діють на органи-мішені.

Речовини, які найчастіше спричиняють анафілактичні та анафілактоїдні реакції

Харчові продукти: яєчний білок, молоко (необроблене), молюски, насіння кунжута, соя, насіння нута, грецький горіх, американський горіх, лісовий горіх (є причиною 94% випадків фатальної анафілаксії, зареєстрованої в США), горіхи кеш’ю, фісташки, картопля, гречка, насіння бавовни, палтус, лосось, тріска, краби, манго, буряк, шоколад, чай з ромашки (перехресна реакція з амброзією), банани, апельсини, мандарини, гірчиця, арахіс, тартразин, солі бензойної кислоти, п’ятнисті боби, харчові домішки (папаїн, сульфіти: сульфіт, бісульфіт, метабісульфіт калію та натрію; діоксид сірки).

^ Гормональні засоби: інсулін, гормони гіпофіза тваринного походження, кортикотропін, вазопресин, гормони паращитоподібних залоз тваринного походження, естрадіол.

^ Діагностичні препарати: рентгенконтрастні препарати, сульфобромофталеїн, бензилпеніцилоїл-полілізин.

Препарати, які виготовляються з кінської сироватки: протиправцева, протидифтерійна, антирабічна сироватки, протиотруйні сироватки, антилімфоцитарний імуноглобулін.

^ Місцеві анестетики: тетракаїн, новокаїн, прокаїн.

Екстракти алергенів: амброзія, інші трави, плісеневі гриби, епідерміс тварин.

Препарати крові: імуномодулятори, моноклональні антитіла, інтерлейкін-2, молграмостим, інтерферони , , .

^ Аспірин. Інші НПЗП.

Антимікробні засоби: пеніциліни, цефалоспорини, бацитрацин, неоміцин, поліміксин В, тетрациклін, хлорамфенікол, канаміцин, стрептоміцин, ванкоміцин, амфотерицин В, сульфаніламіди, пентамідин, ципрофлоксацин.

Полісахариди: декстран, гуміарабік.

Ферментні препарати: трипсин, хемотрипсин, пеніциліназа, аспарагіназа, хімопапаїн.

^ Різні лікарські засоби: тіопентал натрію, аргінін, опіоїди, тубокурарин, хлорметин, вітаміни, гепарин, протамін сульфат, трихофітин, ранітидин, кромогліцинова кислота, псиліум.

^ Латекс.

Отрута і слина тварин: перетинокрилі, змії, ґедзі, триатомові клопи.

- найчастіші причини анафілактичних й анафілактоїдних реакцій.


Указані харчові добавки сульфіти знаходяться також у пиві, вині, ракоподібних, салатах, свіжих овочах і фруктах, у тому числі в картоплі, авокадо, соусах.

Описані випадки, коли в жінок після статевого акту без презервативу виникали алергічні реакції (в основному шкірні прояви) і не спостерігалися за умови використання презервативу. У сироватці крові пацієнток виявлені IgЕ-антитіла до глікопротеїну сім’яної рідини партнера.

Спостерігаються анафілактичні реакції, що викликаються фізичним навантаженням, наприклад, після надмірного м’язового перенапруження на тренуванні. Ці реакції супроводжуються висипкою, ангіоневротичним набряком, нудотою, блюванням, переймоподібним болем у животі, діареєю, у тяжких випадках – набряком гортані, бронхоспазмом і судинним колапсом. Реакція розвивається під час або зразу після фізичних вправ (плавання, гра у футбол, танці та ін.). У деяких випадках виявлено зв’язок із попереднім вживанням певних харчових продуктів: білого хліба, селери, креветок, яблук, горіхів та ін. Ці продукти добре переносяться пацієнтами після фізичних вправ. У 2/3 пацієнтів у сім’ї спостерігаються атопічні захворювання, 1/2 хворих самі страждають будь-яким атопічним захворюванням. Точні механізми таких реакцій невідомі, хоча під час тренування в крові були виявлені підвищений вміст гістаміну, сироваткового лактату та креатинфосфокінази. Анафілаксія, яка викликана фізичним навантаженням, має наступні фази:

  • продромальна фаза – стомленість, генералізована гіперемія шкіри, висипка, шкірна еритема;

  • рання фаза – гігантська уртикарна висипка, яка може зливатися; ангіонабряк долонь, стоп та обличчя;

  • повністю розвернута фаза – респіраторний стридор, свистяче дихання або удушення; абдомінальні спазми, нудота, блювання, діарея; гіпотензія, непритомність, запаморочення; періорбітальний набряк, бульбарний хемоз;

  • пізня фаза – головний біль, стомленість, генералізоване почервоніння шкіри.

При анафілаксії фізичним навантаженням прийом антигістамінних препаратів не запобігає появі симптомів, проте знижує шкірні реакції. Ефективнішим у цьому плані може бути антилейкотриєновий препарат – монтелукаст (Мачарадзе Д.Ш., 2002).

Fireman Ph. (2006), Мачарадзе Д.Ш. (2006) відповідно до механізмів розвитку виділяють наступні три групи причин анафілаксії.

1). Опосередковані IgE-залежними механізмами:

  • медикаменти (антибіотики пеніцилінового ряду, аміноглікозиди, стрептоміцин, нітрофурани, сульфаніламіди, тетрациклін, амфотерицин В);

  • гормони (інсулін, адренокортикотропний гормон (АКТГ), паратгормон, кортикотропін, прогестерон);

  • ензими (трипсин, стрептокіназа, химотрипсин, пеніциліназа);

  • антисироватки (правцева, дифтерійна, антилімфоцитарний глобулін);

  • отрута та слина (перетинокрилі, змії, вогняні мурахи);

  • вакцини (правцева, грипозна, що має яєчний білок, алерговакцини);

  • продукти харчування (горіхи, риба, яйце, бобові та ін.);

  • інші (латекс, протеїни людини або тварин, полісахариди).

2). Комплемент-опосередковані механізми:

  • трансфузійні реакції, що пов’язані з дефіцитом IgA;

  • цитотоксичні (клітинно-фіксовані антигени, трансфузійні реакції на клітинні елементи, IgG, IgM);

  • агрегаційні (внутрішньовенні Ig).

3). Опосередковані IgЕ-незалежними механізмами:

  • гістамінозвільнювальні агенти (опіоїди, м’язові релаксанти, ванкоміцин, ципрофлаксин, пентамідин, радіоконтрастні препарати, інгібітори ангіотензинконвертуючого ензиму, декстрани);

  • аспірин та нестероїдні протизапальні засоби (опосередковані через арахідоновий шлях метаболізму);

  • фізичні фактори: фізичне навантаження; температура (холод, тепло);

  • ідіопатичні фактори;

  • недиференційована соматична ідіопатична анафілаксія (моноорганні симптоми, що імітують анафілаксію).

Доведено наявність перехресної алергії на латекс і ряд фруктів (банан, авокадо, ківі). Ризик виникнення анафілактичних реакцій за участю IgE на отруту комах (оса, бджола, джміль, вогняні мурахи) за умови відсутності алерговакцинації збільшується після повторного вжалення – до 60%.

Речовини, які викликають анафілаксію, називаються анафілактогенами (сироваткові білки, рослинні протеїни, мікробні білки, лікарські препарати). У розвитку анафілаксії виділяють три етапи: 1. Сенсибілізація. 2. Анафілактичний шок.3. Антианафілаксія.

Сенсибілізація, яка починається після першого уведення алергену, включає прихований період (від шести днів до трьох тижнів), який закінчується формуванням, власне, сенсибілізації (підвищеної чутливості). Цей період характеризується виробленням і накопиченням антитіл IgE та IgG, концентрація яких у крові підвищується в 20-40 разів. Не всі антигени стимулюють вироблення IgE (наприклад полісахариди). Більшість природних антигенів, які спричиняють алергічні реакції, мають молекулярну масу 10000-20000 з великою кількістю поперечних зшивок. Утворення IgE спричиняється навіть декількома мікрограмами такої речовини. Подібні антигени розподіляються на: а) повні антигени і б) гаптени. Повні антигени (пилок, епідерміс і сироватка тварин, екстракти гормонів та ін.) мають у своїй основі поліпептидну ланку. Її ділянки, які розпізнаються В-лімфоцитами, називаються антигенними детермінантами. Під час перетворення поліпептидна ланка розщеплюється на низькомолекулярні фрагменти, які з’єднуються з антигенами НLA класу і в такому вигляді переносяться на поверхню макрофага. При розпізнаванні фрагментів перетвореного антигену в комплексі з антигенами НLA класу і під дією цитокінів, що виробляються макрофагами, активуються Т-лімфоцити. Останні стимулюють В-лімфоцити, які перетворюються в плазматичні клітини, а ті, у свою чергу, вже утворюють IgE. Гаптени – низькомолекулярні речовини, які стають імуногенними тільки після утворення комплексу з тканинними або сироватковими білками-носіями. Плазматичні клітини, які синтезують IgE, локалізуються головним чином у власній пластинці слизових і в лімфоїдній тканині дихальних шляхів та ШКТ. IggE з кров’ю заносяться в шоковий орган (у котрий потрапив алерген – епітелій, слизові, ендотелій, гладенькі міоцити): імуноглобуліни фіксуються на тучних клітинах пухкої сполучної тканини поблизу дрібних кровоносних судин, під слизовими оболонками, на базофілах і в таких тканинах, як шкіра, гладенька мускулатура бронхів, у кишечнику та матці.

Структура основної одиниці антитіла має ^ Y – подібну форму і два фрагменти, відомі як Fab (фрагменти для зв’язування з антигеном) і Fc (фрагмент для фіксації на клітинній мембрані).

IggE (реагіни) у крові присутні в невеликих концентраціях, оскільки утворюючись вони зв’язуються своїми Fc – фрагментами з Fc – рецепторами мембран тучних клітин і базофілів і зберігаються тут протягом шести тижнів. Останні є ефекторними клітинами анафілаксії. На мебрані кожної клітини знаходиться більше 100000 високоафінних рецепторів IgE. Тучні клітини розташовані в параваскулярній сполучній тканині, у слизовій оболонці органів дихання та шлунково-кишкового тракту, а також у шкірі. Досить сказати, що в 1 мм3 нормальної шкіри людини є біля 7000 тучних клітин, в 1 мм3 слизової оболонки дванадцятипалої кишки – біля 20000, а в 1 г легені – 2 млн. У гранулах тучних клітин накопичується гістамін у комплексі з гепарином, протеогліканами і протеолітичними ферментами. Базофіли становлять 0,5-1% від кількості циркулюючих лейкоцитів.

При алергічних реакціях негайного типу з активованих тучних клітин і базофілів звільнюються медіатори запалення, які діють на інші клітини і тканини, спричиняючи реакції, зовнішні прояви яких швидко (за лічені хвилини) розгортаються.

^ А. Медіатори гранул тучних клітин:

  1. гістамін (дія гістаміну через Н1-рецептори викликає скорочення гладеньких м’язів бронхів та ШКТ, підвищення проникливості судин, підсилює секреторну активність залоз слизової носа, розширює судини шкіри та викликає свербіж, а через Н2-рецептори – підсилює секрецію шлункового соку і підвищує його кислотність, скорочення гладеньких м’язів стравоходу, підвищення проникливості і розширення судин, утворення слизу в дихальних шляхах і свербіж);

  2. ферменти (у гранулах тучних клітин шкіри і власної слизової кишечнику знаходиться хімаза, а в гранулах тучних клітин легень – триптаза; звільнення протеаз із гранул тучних клітин викликає: 1) пошкодження базальної мембрани судин і вихід клітин крові в тканини; 2) підвищення проникливості судин; 3) руйнування уламків клітин; 4) активація факторів росту, які беруть участь у заживленні; крім цих ферментів із тучних клітин звільняються арилсульфатаза, калікреїн, супероксиддисму-таза і екзоглюкозидази);

  3. протеоглікани (гепарин, хондроітинсульфат) зв’язують гістамін і нейтральні протеази, обмежуючи їх дифузію та інактивацію;

  4. фактори хемотаксису (анафілактичний фактор хемотаксису еозинофілів, фактор активації тромбоцитів) – спричиняють спрямовану міграцію клітин запалення – еозинофілів, нейтрофілів, макрофагів і лімфоцитів.

^ Б. Медіатори, які синтезуються при активації тучних клітин:

  1. метаболізм арахідонової кислоти, яка утворюється з ліпідів мембрани під впливом фосфоліпази А2, проходить двома шляхами: а) циклоксигеназний шлях метаболізму призводить до утворення простагландинів і тромбоксану А2; б) ліпоксигеназний шлях – лейкотриєнів (табл. 5);

  2. фактор активації тромбоцитів синтезується в тучних клітинах, нейтрофілах, моноцитах, макрофагах, еозинофілах і тромбоцитах; активно стимулює агрегацію тромбоцитів з наступною активацією фактора X (фактора Хагемана), що стимулює, у свою чергу, утворення кінінів (брадикінін);

  3. інші медіатори запалення: а) аденозин (звільняється з тучних клітин, зв’язується з аденозиновими рецепторами, підвищуючи цАМФ; рецептори блокуються метилксантином); б) брадикінін – компонент калікреїн-кінінової системи – розширює судини, підвищує їх проникливість, викликає тривалий бронхоспазм, подразнює больові рецептори, стимулює утворення слизу в дихальних шляхах та ШКТ; в) серотонін звільняється з тромбоцитів під час їх агрегації і викликає нетривалий бронхоспазм; г) комплемент активується як за альтернативним типом – комплексами IgE з антигеном, так і за класичним типом – плазміном (останній, у свою чергу, активується фактором XII, у результаті чого утворюються анафілатоксини – С3а, С4а й С5а).

^ Механізми звільнення медіаторів. Активатори тучних клітин розподіляються на IgE-залежні (антигени) і IgE-незалежні. До IgE-незалежних активаторів тучних клітин відносяться міорелаксанти, опіоїди, рентгенконтрастні засоби, анафілатоксини (С3а, С4а, С5а), нейропептиди (наприклад, субстанція Р), АТФ, інтерлейкіни-1, -3. Тучні клітини можуть активуватися також під впливом фізичних факторів: холоду (холодова кропив’янка), механічного подразнення (уртикарний дермографізм), сонячного світла (сонячна кропив’янка), тепла та фізичного навантаження (холінергічна кропив’янка).

IggG циркулюють у крові, проте вони здатні лише короткочасно сенсибілізувати шкіру (протягом 12-24 год), оскіьки вони мають низьку афінність до своїх клітинних рецепторів. Тривала сенсибілізація в людини може продовжуватися 5-6 і більше років за рахунок фіксованих на тучних клітинах і базофілах IgE.

При повторному проникненні специфічного алергену в сенсибілізований організм виникає стадія розв`язування, російською мовою “стадия разрешения” (друга стадія анафілаксії – анафілактичний шок). Остання має три фази:

1. Імунологічна – специфічний алерген з’єднується з IgЕ, що фіксовані на базофілах та тучних клітинах. У результаті взаємодії змінюються властивості клітинної мембрани.

  1. Біохімічна – виникає дегрануляція тучних клітин і базофілів.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи