Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка5/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

^ 1.6. Псевдоалергічні (анафілактоїдні) реакції


Як вже відомо, під істинними алергічними реакціями зараз розуміють імунологічно опосередковані гіперергічні реакції на екзо- та ендоалергени, що клінічно супроводжуються хвороботворним пошкодженням власних тканин (анафілактичні реакції). Що стосується псевдоалергічних (анафілактоїдних) реакцій, то під ними розуміють гіперергічні реакції, які формуються внаслідок впливу патогенних речовин безпосередньо на клітинні та гуморальні джерела біологічно активних речовин в організмі. У цьому випадку імунологічний механізм розвитку реакції відсутній. Псевдоалергічні (анафілактоїдні) реакції на відміну від істинних алергічних реакцій мають тільки дві стадії розвитку – патохімічну та патофізіологічну.

Псевдоалергія трапляється частіше при медикаментозній та харчовій несприйнятності (непереносимості). Велика кількість медикаментів (ненаркотичні анальгетики, рентгенконтрастні речовини, плазмозамінні розчини, плазма та ін.) частіше призводять до псевдоалергічних реакцій, ніж до істинної алергії. Частота псевдоалергічних реакцій на медикаменти залежить від виду препарату, шляхів його уведення і коливається в межах 0,01-30%. Часто такі реакції виникають при застосуванні рентген-контрастних речовин. Частота реакцій при ангіографії становить 1,4%, а при холецистографії – 10%. На кожний випадок харчової алергії припадає 8 випадків псевдоалергії, причому причиною останньої можуть бути як самі харчові продукти, так і чисельні хімічні речовини, які додаються до харчових продуктів (барвники, консерванти, антиокисники та ін.) або випадково туди потрапляють.

У розвитку псевдоалергічних реакцій особливу роль відіграють такі медіатори, як гістамін, лейкотриєни, продукти активації комплементу та калікреїн-кінінової системи.


Увага!

^ Реакції, коли причетність антитіл до розвитку гіперчутливості негайного типу довести неможливо або коли їх участь вірогідно виключена, називають псевдоалергічними.


При псевдоалергічній реакції також може розвиватися клініка шоку або іншого ускладнення, проте попередня сенсибілізація пацієнта відсутня.

Разом з тим необхідно розрізняти псевдоалергічні реакції та схожі стани, які не мають відношення не тільки до істинних, але і до псевдоалергічних реакцій. Клінічна картина в цьому плані може мати тільки відносне значення через можливість збігу деяких проявів. Основним критерієм при цьому слід вважати присутність патохімічної стадії захворювання. До псевдоалергічних процесів слід відносити тільки ті, в розвитку яких провідну роль відіграють такі ж медіатори, які утворюються і в патохімічній стадії істинних алергічних реакцій. Тому більшість реакцій, схожих за клінікою з псевдоалергічними, проте, в процесі їх перебігу не виділяються медіатори алергії, не є псевдоалергічними. Так, наприклад, при дефіциті лактази в складі шлункового соку деякі пацієнти не переносять молоко. Його вживання викликає діарею. Клініка в цих випадках схожа на таку ж при алергії та псевдоалергії. Проте розвиток діареї в цих людей пов’язаний із порушенням розщеплення лактози.

Псевдоалергічні реакції можуть розвиватися за участю наступних механізмів:

- безпосередня активація чужорідною речовиною системи комплементу (частіше всього альтернативним, пропердиновим механізмом, тобто в обхід початкових компонентів системи за рахунок активації компонента С3);

- механізм, що зумовлений порушенням метаболізму арахідонової кислоти;

- гістаміновий механізм, що зумовлений збільшенням концентрації гістаміну.

Речовини, що зумовлюють звільнення медіаторів, дістали назву гістамінолібераторів: речовина 48/80, поліаміни, речовини, у складі яких є NH-групи або аліфатичний зв’язок N-гексафіламід, антибіотики (поліміксин), кальцієві іонофори, фрагменти комплементу, кровозамінники, продукти життєдіяльності гельмінтів.

Система комплементу може бути активована будь-якою речовиною, молекула якої за розміром або структурою подібна до імунного комплексу антиген-антитіло. Подібні речовини можуть утворюватися при виконанні лікарями, зокрема анестезіологами, різних маніпуляцій та процедур: від штучного кровообігу та гемодіалізу до внутрішньовенного уведення розчинів, молекули яких мають певні розміри і/або конфігурацію (декстрани, рентгенконтрастні препарати). Наслідком є утворення чисельних пептидів з анафілактичною активністю. До них відносяться С4а, С2b, С3а, С5а і С5. Вони звільняють медіатори із тучних клітин, базофілів, тромбоцитів, нейтрофілів, і призводять до агрегації лейкоцитів, підвищенню їх адгезивних властивостей, спазму гладеньких м’язів та інших ефектів. При цьому може розвиватися анафілактоїдна реакція майже до значного шоку. Активацію комплементу викликають поліаніони й особливо сильно комплекси поліаніонів із полікатіонами. Так, комплекс гепарин+протамін активує С1. Полісахариди і поліаніони певної молекулярної маси активують альтернативний шлях каскаду комплементу за рахунок зв’язування інгібітора третього компонента. Виражену активацію комплементу викликають протеази. Так, плазмін і трипсин активують С1s, С3 і фактор В, калікреїн розщеплює С3 з утворенням С3b. Компоненти комплементу (С1q) можуть фіксуватися на агрегованих молекулах - глобуліну, в результаті чого може виникати активація всієї системи комплементу. Агрегація молекул білка in vivo виникає при кріопатіях, in vitro – при тривалому збереженні пастеризованої плазми, розчинів сироваткового альбуміну людини, - глобуліну, особливо плацентарного. Внутрішньовенне уведення таких препаратів може бути причиною активації системи комплементу і спричинити розвиток псевдоалергії майже до анафілактоїдного шоку.

Ситуація погіршується внаслідок наявності в самому каскаді системи комплементу додаткових підсилювальних механізмів. Зазвичай ці механізми загалом носять для організму позитивний характер. Проте під впливом анестезії та операції згадані механізми набувають катастрофічних наслідків. С3-альтернативний шлях, як правило, активується у відповідь на уведення рентгенконтрастних препаратів, які мають розчинник кремофор ЄЛ, що призводить до значної вазодилатації з наступною гіпотонією. Цей же механізм зумовлений розвитком післяопераційних коагулопатій. Два інших відомих підсилювальних механізми утворюються білком комплементу С5 і комбінацією білків С4 та С2. Вони викликають реакції, аналогічні уродженому набряку судин та формують синдром шокової легені тощо.

Псевдоалергічні реакції можуть бути пов’язані з порушенням метаболізму поліненасичених жирних кислот і, в першу чергу, арахідонової. Метаболізм її здійснюється двома шляхами: 1) циклоксигеназним і 2) ліпоксигеназним. Медикаменти, наприклад анальгетики, можуть пригнічувати активність циклоксигенази і порушувати баланс метаболізму в бік переважного утворення лейкотриєнів, що проявляється розвитком набряку, бронхоспазму та ін. Таку активність мають в основному ацетилсаліцилова кислота, похідні піразолону, параамінофенолу, нестероїдні протизапальні препарати різних хімічних груп. Клінічні прояви поліморфні: від невеликих висипок на шкірі до розвитку анафілактоїдного шоку, частіше спостерігаються розлади дихання та кропив’янка і/або набряк Квінке. Необхідно пам’ятати, що реакції підвищеної чутливості до анальгетиків розвиваються частіше за умови порушення функції гепатобіліарної системи, крім того, у розвитку їх може брати участь і гістаміновий механізм.

Неспецифічна ліберація медіаторів, у першу чергу гістаміну, з клітин-мішеней алергії (тучні клітини, базофіли та ін.) є важливим механізмом розвитку псевдоалергії. Людський організм надзвичайно чутливий до гістаміну, викид якого в плазму навіть у кількості 1-2 нг/мл (1 нанограм = 10-9г) спричиняє почервоніння шкіри, тахікардію та інші малі гістаміноподібні симптоми. При рівнях гістаміну 30 нг/мл і більше виникає зупинка серця. У 10-30% всіх пацієнтів практично будь-який внутрішньовенно уведений препарат може бути причиною викиду в кров декількох нанограмів гістаміну. При поєднаному застосуванні декількох препаратів може виникнути значне сумарне підвищення рівня гістаміну і розвиток різних ускладнень. Крім того, безпосереднє звільнення гістаміну може спостерігатися при високій температурі, ультрафіолетовому опроміненні, іонізуючій радіації. Ці фактори можуть спричиняти незворотне пошкодження тучних клітин. Неспецифічна ліберація гістаміну із тучних клітин та базофілів при псевдоалергічних реакціях виникає за рахунок іонів кальцію та енергетичного забезпечення активації клітини, що незалежне від IgE та інших класів антитіл і їх рецепторів. Неспецифічне звільнення гістаміну здатні індукувати грамнегативні та грампозитивні бактерії та компоненти їх стінок, білок А, який є в стафілококові, термостабільні та термолабільні гемолізини та фосфоліпаза С, що присутня в синьогнійній паличці. Значну гістамін-звільнюючу активність мають природні пептиди (субстанція Р, нейропептиди, нейротензин, калідин, брадикінін та ін.), антибіотики (поліміксин В), ензими (хімотрипсин), полісахариди (декстрани), катіонні білки з нейтрофілів, рентгенконтрастні та інші речовини (табл. 8). Останні діють на тучні клітини не пошкоджуючи її мембрани.

Ліберація медіаторів (у першу чергу гістаміну) спричиняє розширення капілярів, застій у них крові та підвищення проникливості їх стінок, що викликає, у свою чергу, згущення крові та набряк навколишніх тканин, гіперсекрецію залоз, спазм гладеньких м’язів і таке інше. Масивне звільнення гістаміну може спричинити розвиток анафілактоїдного шоку, його звільнення в шкіру – до гіперемії, свербежу шкіри, кропив’янки, ангіоневротичного набряку (набряк Квінке), у бронхах - до бронхоспазму (табл.9).

Неспецифічна ліберація гістаміну супроводжується підвищенням його рівня в сироватці крові. Це підвищення може бути пов’язане з його надлишковим утворенням і з порушенням його інактивації. Остання проходить на двох основних рівнях: на рівні кишечнику за рахунок мукопротеїдів, що потрапляють у кишкові харчові соки, і на рівні печінки, де гістамін, який надходить через портальну систему, піддається руйнуванню гістаміназою (моноамінооксидазою).

Процеси інактивації гістаміну на цих рівнях порушуються за наступних умов:

- при зниженні вмісту моноамінооксидази, зокрема, внаслідок тривалого прийому деяких медикаментів;

- при цирозі печінки та інших захворюваннях, при яких створюються умови для закиду крові з портальної системи в загальний кровотік;

- при підвищенні проникливості слизової кишечнику, коли створюються умови для надлишкового всмоктування гістаміну;

- при надлишковому надходженні або утворенні гістаміну;

- при вживанні медикаментів або харчових продуктів з високим вмістом гістаміну та тираміну.

Надлишкове утворення гістаміну та тираміну в кишечнику можливе при дисбактеріозі за умови підсилення декарбоксилюючої активності кишкової мікрофлори.

Клініка дії різних медіаторів подібна між собою: спостерігається нудота, блювання, судинні вагусні симптоми, припливи крові до обличчя та шиї, головний біль, місцеве подразнення тканин, еритема, підвищення температури тіла, нейтрофілія.

Дії більшості медіаторів піддається не весь організм, а окремі органи: ті, в яких виник їх викид, або ті, в яких концентруються специфічні рецептори. Н1-гістамінові рецептори локалізуються головним чином у кровоносних судинах, де їх стимуляція призводить до підвищення проникливості капілярів та вазодилатації, а Н2-рецептори переважно знаходяться в серці, де їх активація дає позитивні хронотропний (подовження відносного рефрактерного періоду шлуночків) та інотропний (синхронізація м’язових клітин міокарда) ефекти.

Клініка псевдоалергії подібна до клініки істинної алергії. В її основі лежить розвиток таких патологічних процесів, як підвищення проникливості судин, набряк, запалення, спазм гладенької мускулатури, руйнування клітин крові. Ці процеси можуть бути локальними, органними, системними. Вони проявляються цілорічним ринітом, кропив’янкою, набряком Квінке, періодичним головним болем, порушеннями функції шлунково-кишкового тракту у вигляді метеоризму, гуркотіння, болями в животі, нудоти, блювання, діареї, бронхіальної астми, сироваткової хвороби, анафілактоїдного шоку, а також вибірковим ураженням окремих органів.

Іноді спостерігається поєднання алергічних та псевдоалергічних механізмів розвитку хвороби. Це найбільш яскраво спостерігається в розвитку бронхіальної астми. При поєднанні несприйнятливості ацетилсаліцилової кислоти та інших анальгетиків бронхіальна астма має назву “аспіринова”. При цій формі присутня так звана “аспіринова астматична тріада”: астма, поліноз носа та підвищена чутливість до аспірину.

Лікування хворих у гострому періоді є етіотропним та патогенетичним. Етіотропний напрямок полягає в запобіганні, припиненні та елімінації фактору, що спричинив реакцію. При медикаментозній псевдоалергії дає ефект припинення приймання лікарського препарату. При несприйнятливості ацетилсаліцилової кислоти зазвичай не рекомендують уживання піразолону, нестероїдних

^ Таблиця 8

Стимулятори звільнення гістаміну

(цитується за матеріалом Зарудного Ф.С., 1995)



Імунологічні

Неімунологічні

Алергени

IgE, IgG

Інтерлейкін – 1

Інтерлейкін – 3

Комплемент

Бактеріальні антигени

Ліпополісахариди

Гама-інтерферон

Лейкоцитарний інтерферон

Іони кальцію

Аміносахара бактеріальної стінки

Вільні радикали

Нейротензин, нейрокіни А, В

Субстанція Р

Калідин

Брадикінін

Катіонний білок еозинофільних гранул

Продукти розщеплення колагену

Вазоактивний інтестинальний пептид

Соматостатин

Осмотичні стимули (вода, манітол)

Декстроза

Поліаміни (речовина 48/80)

Поліміксин А

Хлортетрациклін

Полісахариди (декстран)

ФАТ

Кодеїн

Форболові кислоти

Продукти сироваткового альбуміну

Індометацин

Ацетилхолін, карбохолін

Морфін

-тубокурарин

Рентгенконтрастні засоби


протизапальних препаратів, харчового барвника тетразину і всіх облаток жовтого кольору, оскільки в їх складі є тетразин. При харчовій псевдоалергії необхідно виявити причинний продукт або харчову домішку та виключити їх із харчового раціону. Патогенетична терапія спрямована на блокаду патохімічної стадії її розвитку. При гістаміновому механізмі лікування будується залежно від умов, що ведуть до збільшення його кількості. Проте у всіх випадках збільшення концентрації гістаміну призначають антигістамінні препарати, які блокують його дію на клітини-мішені. Таким чином, профілактика та лікування гострих реакцій має включати антагоністи як Н1 - та Н2 - рецепторів. Коли це збільшення пов’язано із вживанням їжі, то


^ Таблиця 9

Деякі хімічні медіатори псевдоалергічних

(анафілактоїдних) реакцій



Медіатор

Основне

джерело

Тип

Основний

фармакологічний

ефект

Гістамін


Серотонін


Еозинофільний

хемотаксичний

фактор


Нейтрофільний

хемотаксичний

фактор


Гепарин


Лейкотриєни

(різні)


Простагландини

(різні)


Фактор, що

активує тромбоцити

Мастоцити

Базофіли


Синтез у клітинах

внутрішніх органів


Мастоцити


Мастоцити


Мастоцити

Еозинофіли


Мастоцити

Поліморфні


Мастоцити

Поліморфні

Тромбоцити


Мастоцити


Ароматичний

амін


Ароматичний

амін


Пептид


Пептид


Протеоглікан


Жирні кислоти


Ненасичені

жирні кислоти


Ліпід


Вазодилатація,

проникливість

капілярів,

звуження бронхів


Тромбоцитарні

реакції, участь у

регуляції серцево-

судинної системи


Спонукає звільненню

з еозинофілів

вазоактивних

ферментів-інгібіторів


Звільнення

нейтрофільної

субстанції

контролює

запальну відповідь

Контролює звільнення

гістаміну


Звуження бронхів,

набряк тканин

дихальних шляхів


Сильні медіатори

запальної реакції,

звуження бронхів,

легенева гіпертензія


Агрегація тромбоцитів

здійснюється корекція харчового раціону з обмеженням або виключенням продуктів, що мають гістамінозвільнюючу дію. Виключаються продукти, які спричиняють подразнювальну дію, і включаються продукти (вівсяна каша, рисовий відвар тощо) або ліки (колоїдні розчини алюмінію фосфату), що мають обволікувальну властивість.

Обмежується надмірне використання вуглеводів, коли такий раціон призводить до активації флори кишечнику з декарбоксилюючою активністю. Одним із важливих шляхів розвитку псевдоалергії є дисбактеріоз.

Тому у всіх випадках дисбактеріозу необхідна його корекція. Звільнення гістаміну продуктами може бути блокована прийомом інталу у великій дозі – 0,15-0,2 г за 1 год перед їжею. У випадках зниження активності інактивації гістаміну рекомендують підшкірне уведення в зростаючих дозах розчину гістаміну. Цей спосіб зарекомендував себе при псевдоалергічній формі хронічної кропив’янки.

Комплементарний механізм розвитку псевдоалергії супроводжується активацією протеолітичних систем. Тому патогенетично обґрунтоване використання інгібіторів протеолізу.

В основі лікування хворих із порушенням обміну арахідонової кислоти є запобігання надходженню в організм ацетилсаліцилової кислоти, а краще всієї групи ненаркотичних анальгетиків, що змінюють її метаболізм. Одночасно необхідно виключити вживання облаток жовтого кольору та продуктів, що мають тетразин. У природному вигляді саліцилати присутні в цитрусових, яблуках, персиках, абрикосах, чорній смородині, вишні, томатах, картоплі, огірках та ін. Оскільки важко виключити з харчового раціону більшість вказаних овочів, фруктів та ягід, рекомендують їх обмежене вживання. У гострому періоді, крім цього, рекомендують використання антигістамінних препаратів та інталу. Хворим на астму інтал призначають у інгаляціях, а з харчовою псевдоалергією - перорально. У тяжких випадках використовують кортикостероїди, що гальмують активність фосфоліпази А2 і тим самим блокують звільнення арахідонової кислоти. Патогенетично обґрунтоване і призначення антагоністів кальцію, оскільки активація фосфоліпази А2 виникає за рахунок збільшення кількості вільного кальцію в клітинах. Хворим на “аспіринову” астму проводять курс десентизації зростаючими дозами ацетилсаліцилової кислоти. Симптоматичне лікування окремих клінічних проявів псевдоалергії (патофізіологічна стадія) збігається з такою ж, як при істинній алергії.

Прогноз захворювання визначається характером механізмів розвитку псевдоалергії та інтенсивністю патологічних змін. Він сприятливий при легких формах за умови припинення дії факторів, які спричиняють псевдоалергію, і досить серйозний при розвитку псевдоалергічного (анафілактоїдного) шоку. При харчовій псевдоалергії, яка розвивається на тлі захворювань органів травлення, прогноз визначається успіхом у терапії основного захворювання.

Профілактика зводиться до виключення факторів, що спричиняють псевдоалергію. Слід уникати поліпрагмазії при лікуванні. Перед призначенням лікарського препарату необхідно розпитати хворого про сприйнятність даного медикаменту і групи споріднених препаратів. При підозрі на псевдоалергію бажано замінити даний засіб на препарат іншої групи. Перед уведенням рентгенконтрастних речовин рекомендують використовувати антигістамінні препарати, а хворим, в анамнезі яких були реакції на ці препарати, слід провести короткочасний курс лікування кортикостероїдами. Профілактика харчової псевдоалергії зводиться до підбору відповідної елімінаційної дієти та лікування основного захворювання органів травлення.


^ 1.7. Медикаментозна алергія


Медикаментозна алергія – це підвищена чутливість організму до будь-якого медикаменту (навіть ізотонічного розчину натрію хлориду!), що попадає в організм тим чи іншим шляхом. У випадку, коли в основі медикаментозної алергії лежать імунологічні механізми (виділення з базофілів гістаміну, лейкотриєнів, брадикінінів, простацикліну, тромбоксану та ін. у результаті взаємодії антитіл і повторно уведених антигенів або активації системи комплементу за класичним типом), то реакції, що виникають, є істинними алергічними. За характером імунологічної реакції у відповідь на уведення лікарського препарату, який спричиняє алергію, виділяють:

  • реакції негайного типу ( тип), опосередковані переважно імуноглобулінами Е;

  • цитотоксичні реакції ( тип), опосередковані імуноглобулінами G та М;

  • імунокомплексні або артюсоподібні реакції ( тип), які мають перебіг за участю імуноглобулінів G та М із утворенням циркулюючих імунних комплексів;

  • реакції сповільненого типу (V) – клітинно-опосередковані Т-залежні реакції за участю сенсибілізованих Т-лімфоцитів.

Один і той же медикаментозний препарат може спричиняти різні варіанти медикаментозної алергії. Наприклад, пеніцилін може спричиняти реакції всіх типів: тип – анафілактичний шок або кропив’янка; тип – гемолітична анемія; тип – сироваткова хвороба; V тип – контактний дерматит після місцевого застосування.

Ризик розвитку алергічних реакцій для більшості ліків становить 1-3% (R.D. de Swarte, 1993; J.S.Cohen, 1999). Серед всіх побічних ефектів алергічні та інші імунологічні реакції становлять 6-10%. Летальні наслідки спостерігаються 1 на 10000 алергічних реакцій. Ліки служать причиною смерті в 0,01% хірургічних і в 0,1% терапевтичних стаціонарних хворих.

Таблиця 10

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи