Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка6/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Імунологічна класифікація медикаментозної алергії


Типи

алергічних

реакцій

Ефектори

Приклади

Діагностика

Медикамен-

тозне

лікування

тип – алер-

гічні реакції

негайного

типу

Переважно

IgE

Анафілактич-ні реакції

Шкірні проби

(оцінка результатів через 20 хв)

Адреналін,

Н1-блокатори

тип –цито-

токсичні

алергічні реакції


Антитіла

(IgG або IgM)

до антигенів

клітинної

поверхні та

комплемент


Гематоло-

гічні пору-шення, інтер-

стиціальний

нефрит

Знаходження

антитоксич-

них антитіл

Кортико-

стероїди

тип –

імуноком-

плексні

алергічні

реакції

Імунні

комплекси

та комплемент

Сироваткова

хвороба,

лікарський

вовчаковий

синдром


Шкірні проби

(оцінка

результатів

через 6-8 год).

Знаходження

в тканинах

фіксованих

циркулюючих

імунних

комплексів

Кортико-

стероїди

V тип –

алергічні

реакції сповільне-

ного типу

Лімфоцити

Алергічний

контактний

дерматит

Шкірні проби

(оцінка ре-

зультатів через 24-48 год). Знаходження

сенсибілізова-

них Т-лімфоцитів


Кортико-

стероїди


^ Медикаментозна алергія – хвороба у хворобі. Відміна препарату, який спричинив алергічну реакцію, знімає симптоми алергії. Проте виникає проблема уникнення алергічних реакцій при продовженні лікування основного захворювання. У таких випадках можна провести заміну підозрілого препарату на інший, рівноцінного за ефективністю. Лікар може зіткнутися з іншою проблемою: заміну препарату не завжди можна здійснити через обмежений набір медикаментів, стійкості до них мікробної флори (у випадку захворювань інфекційної етіології), перехресної підвищеної чутливості, неможливості поєднання деяких препаратів. Через це нерідко виникає необхідність продовження лікування препаратами, які викликали ускладнення (наприклад, при туберкульозі, ревматизмі, хронічній пневмонії та ін.). У цих випадках доцільно застосувати метод специфічної гіпосенсибілізації або специфічної імунотерапії (СІТ). Останній був запропонований у 1911 році Noon W. Він заключається в уведенні в організм зростаючих доз алергенів з метою зниження чутливості до них і має високу ефективність при алергозах, зумовлених пилковими, пиловими, епідермальними й інфекційними алергенами.

У медичній практиці, крім істинних алергічних реакцій, частіше трапляються псевдоалергічні (у тому числі анафілактоїдні) реакції, в основі яких лежать неімунологічні механізми (підвищене виділення гістаміну з базофілів через безпосередній вплив антигену, альтернативна активація комплементу). Клініка псевдоалергічних реакцій подібна до клінічних проявів істинної алергії. Необхідно зазначити, що анафілактоїдні реакції найбільш небезпечні, оскільки нерідко закінчуються фатально. Завдання лікаря, зокрема анестезіолога, пам’ятати і враховувати в роботі фактори, які спричиняють розвиток як істинних алергічних, так і псевдоалергічних реакцій на ліки.

У 1982 році Ю.П.Бородін запропонував клініко-патогенетичну класифікацію медикаментозної алергії. Згідно з цією класифікацією, пропонується виділяти два види індукованих медикаментозними засобами алергічних захворювань. Першу групу складають алергічні захворювання гуморального типу. До них відносять такі системні алергічні реакції і захворювання, як анафілактичний шок, гостра кропив’янка і набряк Квінке, сироваткова хвороба і сироватковоподібні реакції, алергічний бронхіт, бронхіальна астма, алергічний риніт, агранулоцитоз, тромбоцитопенічна пурпура. Алергія на медикаментозні засоби в цій групі алергічних захворювань може також проявлятися загостренням основного алергічного захворювання – бронхіальної астми, алергічного бронхіту, хронічної кропив’янки, атопічного дерматиту. До групи алергічних захворювань гуморального типу пропонується віднести і місцеві реакції у вигляді феномена Артюса-Сахарова. До другої групи алергічних захворювань, викликаних медикаментозною сенсибілізацією, за цією класифікацією відносять алергічні захворювання клітинного типу. До неї входять місцеві алергічні прояви у вигляді ускладнень контактного типу (контактний дерматит, дерматокон’юнктивіт, кератит та ін.) і системні: 1) грибковоподібні реакції (еритемовезикульозні дерматити); 2) вовчаково-подібний синдром; 3) ускладнення гіперергічного типу (еритродермія, бульозний і геморагічний дерматити, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона та ін.); 4) загострення основного захворювання (деякі форми екзем та дерматитів, васкуліти, вузликовий періартеріїт та ін.).

Перша група медикаментозних ускладнень за цією класифікацією спричиняється переважно IgE-опосоредкованими алергічними реакціями (анафілактичний шок, кропив’янка, набряк Квінке, бронхіальна астма, алергічний бронхіт, атопічний дерматит); у розвитку інших захворювань цієї групи суттєву роль можуть відігравати імунокомплексні реакції (сироваткова хвороба, реакції типу феномена Артюса-Сахарова і, накінець, виникнення ряду з них (агранулоцитоз, тромбоцитопенічна пурпура) може бути наслідком як цитотоксичних, так і автоімунних реакцій.

Очевидна участь клітинного типу реакцій у розвитку другої групи хвороб, у той же час не можна виключити певну роль і гуморальної ланки імунітету в їх виникненні. При даних клінічних формах медикаментозної алергії в їх патогенезі задіяні як гуморальна, так і клітинна ланки імунітету. Вплив медикаментів може бути причиною алергічного ураження різноманітних органів і систем. Практично виділяють викликані сенсибілізацією до медикаментозних засобів системні ураження та алергічні захворювання медикаментозного походження, які пов’язані переважно з ураженням будь-якого окремого органа та системи.

Нова класифікація алергії, що запропонована в 2001р. ЕААСІ (Європейська асоціація алергологів і клінічних імунологів), пропонує виділяти в медикаментозній гіперчутливості опосердковану антитілами або лімфоцитами медикаментозну алергію і неалергічну медикаментозну гіперчутливість, що раніше називалася медикаментозною псевдоалергією. У свою чергу, медикаментозна алергія розподіляється на IgE-опосередковану і на не IgE-опосередковану. Представлена класифікація має більш імунопатофізіологічне спрямування.


1.7.1. Етіологія медикаментозної алергії


Алергічна реакція може виникати практично на будь-який медичний препарат, включаючи навіть антиалергічні засоби (антигістамінні, глюкокортикоїди).

В основному ліки мають властивості гаптенів (неповноцінних алергенів) або в меншій кількості - повноцінних алергенів. Останні можуть спричиняти в організмі утворення антитіл і вступати з ними в реакцію. До них відносяться вакцини, сироватки, чужорідні імуноглобуліни та інші речовини, які мають білкову природу. Гаптени можуть перетворюватися в повноцінні алергени за умови зв’язування їх в організмі із сироватковими (альбуміни, глобуліни) або тканинними (проколагени, гістони) білками. Такий зв’язок і подальша його активність залежать:

  • від хімічної будови медикаменту (ліки, які мають бензольне кільце або радикал у вигляді аміногрупи чи хлору, легко зв’язуються з білками і спричиняють активне утворення антитіл);

  • від стійкості зв’язку білок-медикамент, тобто від стабільності утвореного в організмі антигенного комплексу.

Проте необхідно враховувати, що частіше гаптенні властивості набувають продукти біотрасформації лікарських препаратів в організмі. При повторному надходженні лікарські препарати-алергени вже без кон’югації з білками організму можуть вступати в імунологічну реакцію з антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами.

Необхідно зауважити, що більші антигенні властивості набуває фармакологічний препарат у пацієнтів, які мають в анамнезі підвищену чутливість до різних лікарських препаратів. Практика свідчить, що 28% хірургічних пацієнтів мають вказівки в анамнезі на медикаментозну алергію.

^ Суттєва особливість медикаментозної алергії – її полівалентність:

  • алергія до декількох близьких за хімічною будовою та фармакодинамікою лікарських речовин в однієї і тієї ж людини (наприклад, алергія до різних препаратів тетрациклінової групи та раувольфії);

  • алергія до різних за будовою і фармакодинамікою лікарських речовин у одного і того ж пацієнта (наприклад, алергія до вітаміну В1 і новокаїну одночасно), а також поєднання з іншими алергічними захворюваннями;

  • медикаментозна алергія в стадії поліалергії поєднується з немедикаментозною алергією: харчовою, пилковою та ін.

У 1997 році в Швейцарії на засіданні Товариства алергологів та імунологів з найчастіших причин розвитку алергічних реакцій на ліки були названі антибіотики з -лактамним кільцем та сульфаніламіди (табл. 11).


^ Таблиця 11

Найбільш часті причини медикаментозних


алергічних реакцій (випадки анафілактичного шоку виключені)

(за Pichler і співавт., 1997)


^ Групи лікарських препаратів

Частка від загальної кількості

випадків, %

-лактамні антибіотики

48

Сульфаметоксазол+триметоприм

15

Піразолони

37

Інші антибіотики

1

Примітка: до -лактамних антибіотиків відносяться:

  1. пеніциліни природні (бензилпеніцилін), напівсинтетичні (ампіцилін, амоксицилін, карбеніцилін, оксацилін та інші напівсинтетичні пеніциліни входять до складу препаратів: амоклав, амоксилав, ампіокс, аугментин, бетамп, клавецин, клоампі, лептимокс, тиментин, тазецин;

  2. карбапенеми (іміпенем, меропенем);

  3. тіенаміцини (іміпенем входить до складу препарату тіенам);

  4. цефалоспорини: цефалозолін (кефзол), цефалаксин (цепорекс, цефалотин, кефлін, цефаперидин (цепорин), цефуроксим (кетацеф), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтрибутен (цедекс), цефтриаксон (роцефін);

  5. D – пеніциламін.

За здатністю викликати анафілактичний шок у державах Європи на перше місце вийшли нестероїдні протизапальні препарати (НСПП) (табл. 12).


^ Таблиця 12

Лікарські препарати, які є найбільш частою причиною анафілактичного шоку


(за Pichler та співавт., 1997)


^ Групи лікарських препаратів

Частка від загальної кількості

випадків лікарського анафілактичного

шоку, %

Нестероїдні протизапальні препарати

62

Антибіотики

17

Анестетики (новокаїн, лідокаїн, тримекаїн та ін.)

10

Рентгенконтрастні речовини

5

Міорелаксанти

2,5

Препарати плазми та плазмозаміщуючі

розчини

2,5

Під маскою медикаментозної алергії (лікарські засоби) може бути алергія до латексу, наприклад, при використанні для інфузійної терапії латексних туб одноразових систем.

Виникнення медикаментозної алергії більшою мірою залежить від наступних факторів:

  1. Особливостей фізико-хімічної будови ліків (здатність вступати у зв’язок із білками).

  2. Якості очищення препаратів. З одного боку, баластні хімічні речовини в препараті можуть мати самостійне значення як гаптени, з іншого - деякі компоненти лікарських препаратів можуть виступати як носії гаптену (білкові та деякі інші високомолекулярні сполуки). Слід враховувати також ад’ювантні властивості окремих складових лікарських засобів (масел, емульгаторів та ін.).

  3. Характеру медикаментозної терапії. Використання депо-препаратів (препарати пролонгованої дії), а також інтермітуюче їх уведення збільшує частоту медикаментозної алергії. Хоча особливістю алергічних реакцій є дозонезалежність, відомо, що сенсибілізація частіше розвивається при застосуванні високих доз або при створенні значних місцевих концентрацій лікарських препаратів.

  4. Кількості одночасно використовуваних препаратів.

  5. Способу застосування. Найбільший сенсибілізувальний ефект може спостерігатися за умови внутрішньошкірного уведення ліків, особливо при нанесенні їх на інфіковану і запальну шкіру (лікарська речовина активно залучається до біотрансформації за рахунок підвищених кон’югуючих та ферментативних властивостей білків). Всі лікарські засоби, які мають подразнювальний ефект на шкіру, мають високу сенсибілізувальну активність.


^ 1.7.2. Фактори ризику медикаментозної алергії


Підвищена чутливість до ліків виникає лиш в окремих людей у зв’язку з особливим характером у них обміну тих чи інших препаратів. Останній, як і інші обмінні процеси, залежить від генотипу індивідуума і значною мірою зумовлений спадковістю. Таким чином, для лікарської гіперчутливості характерна індивідуальна спадково-конституційна алергічна схильність. Остання під впливом зовнішнього середовища формує певний тип індивідуальної реактивності, який і зумовлює характер реакції організму на вплив ліків-алергенів. Вірогідність розвитку алергічної реакції на лікарський препарат залежить від ряду факторів.

До 1-ї групи відносять фактори, які залежать від особливостей пацієнта (вік, стать, обтяжена спадковість за алергічними захворюваннями, атопічна конституція).

Найбільш часто медикаментозна алергія трапляється в молодому та середньому віці, підвищена чутливість до аспірину – між 30-40 роками, реакція на рентгенконтрастні засоби - між 20-50 роками, пеніцилінова алергія - між 20-50 роками. У дітей до 10 років є непостійність гомеостазу, недовершеність нервової системи, бар’єрних, ензимних та інших механізмів, відсутня повноцінна імунокомпетентна система і слабка антитілоутворювальна здатність і, як наслідок, у ранньому віці рідше виникає медикаментозна алергія. У старечому віці алергічна реактивність також знижена за рахунок уповільнення процесів детоксикації та обміну речовин.

Необхідно зауважити, що сьогодні спостерігається зростання алергічної захворюваності серед дитячого населення. Безпосередній вплив на розвиток алергічної реактивності в дітей чинить медикаментозна терапія вагітних (алергодерматози – 30,5%, бронхіальна астма – 34,6%).

Медикаментозна алергія частіше трапляється в жінок. На їх частку припадає 80% реакцій на міорелаксанти, 75% - на тіопентал - натрію, 80% - на інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, 66% - на місцеві анестетики, 75% - на хімопапаїн. У зв’язку з цим помічено, що в жінок клінічними проявами алергії частіше є гематологічні синдроми, тоді як у чоловіків – судинні ускладнення.

^ Таблиця 13


Ризик розвитку алергії залежно від алергічного анамнезу батьків



Алергологічний анамнез батьків

Ризик розвитку алергії в дітей

Страждають обидва батьки

1:2

Страждає один із батьків

1:4

Не страждають обидва батьки

1:8


При атопічних захворюваннях підвищується ризик лікарських ускладнень при застосуванні формальдегіду, етиленоксиду, фталевого ангідриду (перераховані засоби використовуються при діалізі), уведенні протамін-цинку-інсуліну. Серед пацієнтів з алергічними реакціями на рентгенконтрастні речовини 56% становлять пацієнти з атопією (у контрольній групі без атопії реакція на рентгенконтрастні речовини реєструється лише в 22%).

^ Генетичні фактори (імунологічні маркери). Головним комплексом гістосумісності людини є система генів - HLA (Human leucocyte antigens). Згідно із сучасними уявленнями система HLA, забезпечуючи регуляцію імунної відповіді, здійснює такі важливі фізіологічні функції, як взаємодія всіх імунокомпетентних клітин організму, розпізнавання своїх і чужорідних, у тому числі змінених власних клітин; запускання і реалізацію імунної відповіді, і в цілому забезпечує виживання людини, як виду, в умовах екзогенної та ендогенної агресії. У людей, які мають схильність до медикаментозної алергії, визначаються DR-4, B-13 HLA-антигени, при стійкості до розвитку алергічних реакцій переважають DQW-1, D-12 HLA-антигени, при високому ризику розвитку алергічних реакцій до латексу – HLA-антигени DRB I*04, DQBI*C302. Групою ризику до латексної алергії є люди, в анамнезі яких є харчова непереносимість (ківі, недоварена картопля, банани). Медикаментозна алергія виникає в осіб, у яких знаходяться особливі лімфоцити, специфічні до ліків Drug-specific T-cells.

ВІЛ-інфікування – сульфаніламідні препарати частіше викликають алергічні реакції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

^ 2-га група факторів ризику розвитку медикаментозної алергії пов’язана з ліками (шляхи їх уведення, доза препарату, тривалість дії, частота застосування). До цієї групи відносяться також:

  • здатність ліків викликати алергічні реакції (макромолекулярні ліки – інсулін, хімопапаїн, гетерологічні сироватки є сильними алергенами);

  • здатність ліків активувати імунні системи ( - лактами активують синтез IgE, з м’язових релаксантів панкуроній має ригідну структуру і провокує реакції частіше, ніж суксаметоній, що має рухливу ланку).

Кількість алергічних реакцій на хімічні сполуки (в тому числі на медикаменти) збільшується у разі застосування речовин із великою молекулярною масою і високою температурою плавлення (більше 200єС), але знижується при добрій розчинності у воді або маслі. Через збільшення разової дози ліків підвищується частота алергічних реакцій. Медикаменти, разова доза яких становить 0,5г, у вісім разів частіше викликають алергічні реакції, ніж ті, що призначаються по 0,05г.

Ступінь алергенності лікарського препарату оцінюють за так званим індексом сенсибілізації, який визначається за частотою алергічних реакцій у відсотках. Індекс сенсибілізації коливається в межах від 1 до 100%. Наприклад, для пеніциліну він становить 1-3%, для антипірину – 8-10%, для стрептоміцину – 4-9%. Фенілетилгідантоїн спричиняє алергію майже завжди (індекс сенсибілізації 80-90%).

Спосіб уведення препарату впливає на ступінь сенсибілізації: при внутрішньом’язовому уведенні, наприклад пеніциліну, алергічні реакції виникають у 1-2%, при аплікаціях – у 5-12%, при інгаляціях – у 15%.

Хоча локалізація проявів алергічної реакції може бути різною, все ж таки частіше вона виникає в ділянках тих органів і тканин, через які уводиться алерген і чиї клітини мають спорідненість до алергену, а також у ділянках, де спостерігається накопичення алергену. Нерідко вона розвивається почергово в різних органах, які найбільш уразливі.

Сформована сенсибілізація до певного препарату не відноситься до явищ стабільних і пожиттєвих. З часом вона може щезати. Наприклад, через 2-3 міс. після алергічної реакції на пеніцилін шкірний тест може бути позитивним у 90% випадків, а вже через 5 років – тільки в 11%. У той же час можливе пожиттєве збереження сенсибілізації, що вимагає в кожному конкретному випадку дотримуватися мір безпеки для хворого.

^ 3-тя група факторів пов’язана зі супутніми станами і захворюваннями. Наприклад, лікування -блокаторами збільшує ризик смертельних анафілактичних реакцій і неефективність терапії медикаментозного анафілактичного шоку адреналіном. Бронхіальна астма спонукає більш тяжким реакціям на ліки. Вагітність полегшує перебіг реакцій, які зумовлені гістаміном, оскільки плацента продукує гістаміназу. IgE-антитіла не проходять через непошкоджену плаценту, проте в ряді випадків, за умови атопії, в амніотичній рідині можуть спостерігатися IgE. У той же час у плода можуть бути викликані тяжкі алергічні реакції, наприклад, на декстрани, за рахунок IgG, які вільно проникають через плацентарний бар’єр.

Сучасні дослідження (Бельмер С.В та співавт., 2005) хелікобактерного інфікування (НР) у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки виявили тісний зв’язок його з розвитком алергічних реакцій. Запальний процес у шлунково-кишковому тракті, пов’язаний з НР, може бути причиною виникнення хронічної кропив’янки, яка, за різними даними, у 47% випадків поєднується з НР-інфекцією, у 50%-з виявленням антитіл до високоафінного рецептора IgE, у 12-20%-з антитиреоїдними антитілами. НР може викликати пряме пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, у результаті чого підвищується проникливість його стінок для великих молекул із розвитком як істинної алергії, так і псевдоалергії. Автори встановили, що сумарна частка пацієнтів з явною істинною алергією, з прихованою алергізацією та з псевдоалергічними реакціями серед дітей із виразкою дванадцятипалої кишки в активній стадії захворювання досягає 71%, а при хронічному гастродуоденіті – 35%. У більшості дітей алергія була спричинена харчовими антигенами.

Треба пам’ятати, що при захворюваннях, які ускладнилися, наприклад, уремією, значними набряками, голодуванням, виснаженням, тобто тими станами, при яких порушується білковий обмін, а також супроводжуються зниженням загальної та імунної реактивності, трапляється менше медикаментозних алергічних реакцій.

Новітня історія України позначена зосередженням зусиль із ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Як стало відомо, іонізуюче випромінювання, якому піддалися “чорнобильці” (у дозі 0,25 Гр, прийнятої у 1986 році як тимчасовий максимально допустимий поріг опромінення), викликає в організмі пригнічення супресорної функції Т-лімфоцитів і стимуляцію продукції В-лімфоцитами IgE, який відіграє вирішальну роль у патогенезі реакцій негайної гіперчутливості. Цьому спонукає вироблення Т-лімфоцитами одного з ендогенних імуномодуляторів – інтерлейкіну-4 під впливом іонізуючого опромінення. Останнє призводить до активації ендогенної інфекції (стафілококи, кишкова паличка, протей тощо) і як наслідок – стан гіпергістамінемії. Серед хворих із патологією органів травлення, які постраждали внаслідок чорнобильської катастрофи, клінічні прояви алергії виявляються втричі частіше, ніж у тих, хто не зазнав дії іонізуючого опромінення. Воно збільшує тяжкість перебігу вже існуючих алергічних захворювань, призводить до формування вторинного імунодефіциту панцитопенічного типу, який супроводжується розвитком автоалергічних реакцій, опортуністичних інфекцій, онкологічної патології, зростанням темпів старіння організму.

^ Деякі захворювання можуть підсилювати прояви підвищеної чутливості до ліків. Це – окремі захворювання шкіри, дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, коли в результаті порушення бар’єрних функцій настає більш легше проникнення в організм алергенів. Крім того, захворювання шлунково-кишкового тракту супроводжуються неповним розщепленням ліків та недостатньою поглинальною функцією печінки. Ксенобіотики (у тому числі і екзоалергени), окиснюючись на цитохромі Р450, можуть втрачати свої токсичні властивості, проте можуть також набувати нових біологічних властивостей і/або підвищувати свої токсичні якості (феномен “токсифікації”). Подібна трансформація ксенобіотиків залежить від вихідного стану метаболічної функції печінки. Порушення мембранної структури гепатоцитів призводить до накопичення в організмі ксенобіотиків (як антигенів) і спонукає стимуляції синтезу IgE, відповідальних за виникнення алергічних реакцій.

Схильність до медикаментозної гіперчутливості збільшують деякі інфекційні захворювання: грип, ревматизм, туберкульоз, мікробна екзема, мікози та ін. У цих випадках медикаментозна алергія виникає за типом параалергії на тлі змін реактивності загалом, коли роль неспецифічного сенсибілізатора виконує попередня інфекція. При цьому явище підвищеної чутливості спостерігається вже з перших прийомів ліків, які в даному випадку служать тригерним фактором. Іноді легка сама по собі інфекція, викликана слабопатогенним збудником, може спричинити значну медикаментозну алергію.

Відмічені передумови до більш легкого розвитку медикаментозної алергії у хворих на хронічні інфекційні захворювання:

  1. тривала поліхіміотерапія;

  2. підвищена можливість проникнення алергенів через пошкоджені слизові оболонки (при пероральному прийомі ліків при патології травного каналу, інгаляційному їх уведенні, бронхітах та ін.);

  3. наявність поряд із специфічними неспецифічного впливу антигенів бактерій на імунну систему;

  4. зниження рівня факторів природного захисту організму (пропердину, комплементу, лізоциму та ін.), що збільшує можливість доступу алергенів до імунокомпетентних клітин;

  5. безпосередній або опосередкований (за рахунок токсичних ефектів) вплив інфекційної патології на органи знешкодження і виведення ліків із організму;

  6. схильність до підвищеного утворення IgE, більш легкого звільнення біологічно активних речовин, активації комплементу у хворих на інфекційні захворювання.

Клінічний досвід свідчить про те, що алергічні реакції розвиваються швидше і проходять більш інтенсивно, злоякісно і навіть агресивно на тлі вже існуючої функціональної патології нервової системи: неврозу, астенічного синдрому, нейроциркуляторної дистонії та ін.

Певну роль у розвитку алергічних реакцій відіграють стани, які пов’язані із залозами внутрішньої секреції - стан гіпертиреозу підсилює реакції гіперчутливості, тоді як гіпотиреоз пригнічує їх; екстракти паращитоподібних залоз знижують сенсибілізацію, пригнічуючи астму і кропив’янку, а їх недостатність збільшує вірогідність розвитку алергії.

У пацієнтів, які вживають алкоголь, алергічні реакції виникають через:

  1. підвищену інактивацію гормонів кіркової речовини надниркових залоз;

  2. підсилення біодоступності аміноглікозидних антибіотиків – стрептоміцину сульфату, неоміцину сульфату, канаміцину, мономіцину у зв’язку з індукуванням етанолом слизової оболонки травного каналу;

  3. провокуючий вплив алкоголю у випадках прихованої сенсибілізації, яка клінічно не проявляється;

  4. покращання всмоктування деяких спирторозчинних ліків.

Вагітність. Алергічні захворювання у вагітних трапляються з частотою 5-12%. Іноді початок алергічних проявів збігається з початком періоду вагітності, проте частіше лікарі мають справу з пацієнтками, які тривало страждають на алергію. Під час вагітності алергічні реакції набувають більшої інтенсивності, оскільки це зумовлено фізіологічними змінами, що виникають у жіночому організмі під час вагітності. У цей період потреба в кисні в матері за рахунок плода збільшується на третину. У відповідь на зростання потреби в кисні виникає збільшення дихальних об’ємів. При незмінній частоті дихання вентиляція легень збільшується на 50%. Це спричинено підвищеним вмістом прогестерону і призводить до розвитку компенсованого респіраторного алкалозу з рН у межах 7,40-7,47, раСО2 25-32 мм рт. ст. і раО2 91-106 мм рт. ст. Загальна ємність легень знижується, перш за все, за рахунок сплощення діафрагми внаслідок збільшення розмірів матки. Зменшення загального судинного опору супроводжується підвищенням частоти серцевих скорочень на 10-12 ударів на 1 хв, що спричиняє збільшення серцевого викиду на 30-60%. Кровопостачання матки зростає в 10 разів – з 50 до 500 мл/хв. У зв’язку зі збільшенням об’єму циркулюючої крові зростає чутливість вагітних до уведення рідини. Форсоване уведення рідини за необхідності внутрішньовенної інфузії може супроводжуватися розвитком набряку легень навіть при нормальному функціонуванні серця. Під впливом прогестерону знижується опір судин матки, що вимагає збільшення маткового кровотоку для нормального кровопостачання плода. Плід розвивається при обмежених запасах кисню і може піддатися ризику гіпоксемії при зменшенні доставки збагаченої киснем крові. У разі розвитку нападу удушення, ангіоневротичного набряку, кропив’янки й особливо анафілактичних реакцій різко зменшується матковий кровотік та оксигенація плода. Неадекватна терапія цих станів призводить до хронічної гіпоксії плода, внутрішньоутробної затримки розвитку, а також у тяжких випадках – загрози переривання вагітності та загибелі плода.

^ Факторами, які сприяють розвитку медикаментозної алергії у дітей є: генетична схильність; атопічні хвороби; попередні інфекції; рецидивний кандидоз; імунодефіцитні стани; аномалії конституції розвитку у вигляді ексудативно-катарального діатезу; системні захворювання матері; штучне вигодовування; інтермітуючий прийом ліків, інгаляційний спосіб уведення; дисбактеріози; гельмінтози; алергія на вакцини; ендокринні порушення; ферментопатії уродженого та набутого характеру; високоалергенні властивості ліків; однобічне харчування протягом вагітності, пристрасть до продуктів з харчовими барвниками, стабілізаторами та консервантами; гестози та половини вагітності.

Певну роль у розвитку алергічних реакцій відіграє попереднє потрапляння в організм хімічних речовин немедикаментозного походження, що сенсибілізують його (промислові отрути, пестициди, побутові хімікати та ін.).

Навпаки, деякі медикаменти можуть підвищувати ризик і тяжкість реакцій на медикаментозні засоби (у хворих, які отримували, наприклад, -адреноблокатори, навіть у вигляді очних крапель, відмічено більш тяжкий перебіг анафілактичного шоку, резистентного до застосованої терапії).

Алергічну схильність організму до фармакологічних засобів створюють гельмінти, позаклітинні та внутрішньоклітинні найпростіші, мікроби та віруси. Паразитичні організми здатні руйнувати клітини організму хазяїна, виділяти продукти життєдіяльності, особливо їх багато утворюється в процесі линяння личинок гельмінтів. Матеріал зруйнованих клітин і продукти життєдіяльності паразитів є постійним джерелом антигенної інвазії організму, об’єктом, на який постійно спрямована активність клітин імунологічного захисту. Антигенний матеріал забезпечує стан сенсибілізації організму.


^ 1.7.3. Перехресні алергічні реакції


У молекулі медикаменту лише певна частина його може виконувати роль антигенної детермінанти, тобто, ділянки, до якої утворюються антитіла. Вказана ділянка може бути однаковою в різних ліків (наприклад, у новокаїну й сульфаніламідів). Ці ділянки мають назву перехресно реагуючих детермінант.

Зміна алергічної реактивності й розвиток явищ підвищеної чутливості при уведенні будь-якого лікарського препарату можуть бути пов’язані з попередньою сенсибілізацією іншими алергенами, що мають ідентичні детермінантні (антигенні) групи (табл. 14).

Тобто, виникають перехресні реакції, наприклад між пеніцилінами та цефалоспоринами; різними аміноглікозидами (стрептоміцином, канаміцином, неоміцином та гентаміцином); похідними параамінобензолу (сульфаніламідами, похідними сульфанілсечовини, тіазидними діуретиками, ацетазоламідом, прокаїном, амілсаліциловою кислотою) (табл.15).

Таблиця 14


Групи ліків, які мають загальні детермінанти


^ Загальна детермінанта

Лікарські препарати, які мають загальну детермінанту

Кільце -лактаму


Анілін (феніламід)


Бензол-сульфонамідна група


Фенотіазинова група


Йод


1.Пеніциліни природні та напівсинтетичні

2.Цефалоспорини

1.Новокаїн, анестезин і споріднені речовини

2.Парааміносаліцилова кислота

3.Сульфаніламіди

1.Сульфонаміди (уросульфан, сульфопіридазин та ін.)

2.Похідні сульфонілсечовини (пероральні гіпоглікемічні препарати)

3.Тіазиди діуретичної дії (гіпотіазид та ін.)

4.Фуросемід

5.Інгібітори карбоангідрази (діакарб)

1.Нейролептики (аміназин, пропазин та ін.)

2.Метиленовий синій

3.Антидепресанти (фторацизин)

4.Антигістамінні (піпольфен, дипразин)

5.Коронаророзширювальні (хлорацизин)

6.Антиаритмічні (етмозин, етацизин)

1.Йод і неорганічні йодиди (спиртовий розчин йоду, розчин Люголя та ін.)

2.Йодовмісні рентгенконтрастні засоби (урографін, верографін, кардіотраст, омніпак, сергозин та ін.)

3.Гормональні препарати (тироксин, трийодтиронін, тиреокомб)



^ Таблиця 15

Деякі ліки та харчові продукти, що мають перехресні алергічні реакції



Медикаменти

Препарати і продукти

Пеніцилін

Препарати пеніцилінового ряду: тієнам, цефалоспорини, сульфаміцелін (уназин), біцилін, екмоновоцилін, феноксиметилпеніцилін, метицилін, оксацилін, ампіцилін

Нуклеїнат натрію

Ферменти: ораза, сомілаза, солізим та ін.

Харчові продукти: м’ясо птахів та тварин, які вигодовувалися комбікормами, що мали антибіотики; гриби, дріжджі, продукти на дріжджовій основі, кефір, квас, шампанське та ін.


Сульфаніламіди

Новокаїн, ультракаїн, анестезин, дикаїн, прокаїн

Антидіабетичні засоби: антидіаб, антибед, діабетон, орабет, тріампур

Параамінобензойна кислота, новокаїномід, бісептол, альмагель А, солутан, ПАСК, гіпотіазид, фуросемід

Лінкоміцин

Кліндаміцин

Еритроміцин

Макроліди: рулід, сумамед та ін.

Трентал

Похідні метилксантинів

Ципробай

Група хінолонів

Гентаміцин

Аміноглікозиди

Левоміцетин

Синтоміцин (хлорамфенікол), похідні левоміцетину, їх антисептичні засоби

Амідопірин

Бутадіон, анальгін, реопірин, антипірин, теофедрин, складні суміші, до складу яких входять названі препарати

Барбітал

Фенобарбітал, барбаміл, санбутал, корвалол, теофедрин

Дипразин (піпольфен)

Ангізин, фінерган, аміназин, тизерцин, пропазин, фронагон, мілерил, сонапакс, терален, неулептил та ін.

Йод

Сергозин, кардіотраст, йодогност, йодоформ, білітраст, йодоліпол, білігност, сайодин, триомбрин, пропілйодон, міодил, йопаноєва кислота, розчин Люголя, антиструмін, радіоактивний йод та ін.

Неоміцину сульфат

Канаміцин, мономіцин, стрептоміцин

Тетрациклін

Окситетрацикліну гідрохлорид, морфоциклін, рондоміцин, метациклін, глікоциклін, олететрин, олеморфоциклін, олеандоміцин. М’ясо птахів та тварин, яким згодовувалися комбікорми з антибіотиками

Кокарбоксилаза

Вітаміни групи В

Веронал

теофедрин

Мединал, момінал, барбаміл, сонтутал, етамінал-натрій

Анальгін

Нестероїдні протизапальні засоби (похідні ацетилсаліцилової кислоти)

Харчові продукти, що мають у своєму складі тетразин

Пітуїтрин

Окситоцин

Стрептоміцину сульфат

Пасоміцин, стрептосамозид, мономіцин, канаміцин

Продовження таблиці 15

Амінофілін (еуфілін, діафілін)

Похідні етилендіаміну (супрастин, етамбутол)

Барбітал

Група барбітуратів, теофедрин, валокардин, пенталгін, антастман

Піперазин

Стугерон, цинаризин

Фурацилін

Фурадонін, фуразолідон, фурагін, їх антисептичні розчини



^ 1.7.4. Клініка істинних алергічних та псевдоалергічних реакцій


Слід пам’ятати, що зазвичай у хворого спостерігається поєднання декількох типів медикаментозної алергії. Проте переважаючий тип можна виділити.

^ Таблиця 16

Клініко-імунологічна класифікація медикаментозної алергії


1. Істинні алергічні реакції (зумовлені реакцією антиген-антитіло)

^ Алергічні ускладнення, пов’язані з циркулюючими (гуморальними) антитілами (реакції негайного типу)

Алергічні ускладнення, пов’язані з клітинними антитілами (реакції сповільненого типу)

Системні:

  • Анафілактичний шок

  • Кропив’янка

  • Сироваткова хвороба

  • Бронхіальна астма

  • Алергічний риніт

  • Загострення основного захворювання (бронхіальна астма, кропив’янка та ін.)

  • Агранулоцитоз, пурпура, набута гемолітична анемія

  • Місцеві: реакція типу феномена Артюса

Генералізовані дерматити

Еритемо-везикулярні дерматити (грибковоподібні реакції)

Еритродермія, ексфоліативний та геморагічний дерматити, геморагічний васкуліт, синдроми Лайєлла та Стівенса-Джонсона та ін. (ускладнення гіперергічного типу)

Загострення основного захворювання (екзема, нейродерміт, колагенози та ін.)

Ускладнення контактного типу (дерматит, кон’юнктивіт, кератит та ін.)

11. Псевдоалергічні реакції

(не зумовлені реакцією антиген-антитіло)

Реакції на уведення лібераторів ендогенного гістаміну (білкові гідролізати, препарати арсену, морфін, атропін, курареподібні речовини та ін.).

Гемолітичні анемії, зумовлені уродженою еритроензимопатією (дефіцит дегідрогенази глюкозо-6-фосфату) та ті, що розвиваються після застосування сульфаніламідних препаратів, хініну та ін.


Як було вже зазначено, в анестезіології трапляються всі типи реакцій підвищеної чутливості до будь-яких уведених препаратів. Проте найбільш небезпечними під час анестезії є реакції гіперчутливості негайного типу. В основному, за своєю природою це пседоалергічні (анафілактоїдні) реакції (!), питома вага яких становить 50-85% всіх випадків медикаментозної алергії. Істинні алергічні реакції (анафілактичні реакції) трапляються рідше.

Оскільки під час знеболення не можна обійтися без пункції підшкірних вен, алергічні реакції частіше всього виникають через цей шлях уведення ліків, тобто, створюється болюс фармакологічно активної речовини, що може стати потужним подразником чутливих клітин у крові: тромбоцитів, мастоцитів та ін. Відомо, що в одного з трьох пацієнтів при внутрішньовенному уведенні будь-якого анестетика або плазмозамінного розчину в крові є достовірне підвищення гістаміну в межах 1-2 нг/мл. Навіть ізотонічний розчин натрію хлориду може викликати подібний ефект в окремих хворих. У 10% хворих в анестезіології спостерігаються значні зміни тромбоцитів і нейтрофілів, що проявляються феноменом їх агрегації. Ці відхилення рідко поєднуються зі значними клінічними проявами. Частина анафілактоїдних реакцій є саморегулюючими процесами і проходять субклінічно.


^ Таблиця 17

Клінічні симптоми та ознаки медикаментозної

гіперчутливості



Шкірні

Симптоми


Ознаки


Свербіж, пекучість

Еритема, уртикарна висипка, набряклість (голова/шия/дихальні шляхи, генералізовані)

Респіраторні

Симптоми


Ознаки


Затруднене дихання, свистячі хрипи та шуми

Кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, підвищення тиску на вдиху, набряк легень

Кардіоваскулярні

Симптоми


Ознаки


Непритомність

Синкопа, тахікардія, гіпотензія, відсутність периферичного пульсу, аритмія, ціаноз, кардіоваскулярний колапс/зупинка серця

Гастроінтестинальні

Симптоми


Абдомінальні спазми, нудота, блювання, пронос
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи