Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка7/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   21


Більшість реакцій анафілактичного типу розвивається в перші 30 хв, смерть може настати через декілька хвилин у випадку шоку. Першими ознаками алергічної реакції є: кашель, шкірна еритема, затруднене дихання, при дослідженні пульсу спостерігається втрата його нормальних властивостей або його відсутність. Еритема шкіри може бути короткочасною або відсутньою візуально на тлі ціанозу внаслідок супутнього бронхоспазму. Пацієнт, який ще не спить, може мати відчуття відчуженості, затруднене дихання з нудотою (табл. 17).

Тяжкість клінічних проявів широко варіабельна при різних випадках. Помірна гіперемія шиї та обличчя, незначне зниження артеріального тиску під час увідного наркозу, зазвичай не викликають особливої тривоги, хоча ці симптоми можуть бути передвісниками наступних, більш грізних, ускладнень (наприклад шоку) (табл. 18).


^ Таблиця 18

Класифікація ступеня тяжкості

анафілактичних та анафілактоїдних реакцій


(за Ring і Messmer)


Сту-пінь
Шкіра

Шлунково-

кишковий

тракт

Система


органів

дихання

Серцево-

судинна система




Свербіж

Кропив’янка

Гіперемія












Свербіж


Кропив’янка
Гіперемія

Нудота

Диспное

Тахікардія

Гіпотензія




Свербіж

Кропив’янка

Гіперемія

Блювання

Дефекація

Бронхоспазм

Ціаноз

Шок

V

Свербіж

Кропив’янка

Гіперемія

Блювання

Дефекація

Зупинка

дихання

Зупинка

серця


1.7.5. Природа псевдоалергічніх реакцій


Окремо необхідно зупинитися на причинах і умовах розвитку псевдоалергічних реакцій на ліки. При медикаментозній алергії особливо важливим є своєчасне визначення характеру реакцій, оскільки тактика ведення осіб із псевдоалергічними реакціями (ПАР) та істинними алергічними реакціями (ІАР) на медикаменти принципово відрізняється (табл.19,20,21).


^ Таблиця 19


Медикаменти, які викликають розвиток псевдоалергічних реакцій (n=655, цитується за Л.В.Лусс, 1996)



Медикамент

Частота проявів ПАР

^ Абсолютна кількість

%

Пеніцилін

137

20,9

Цефалоспорини

25

3,8

Аміноглікозиди

55

8,4

Тетрацикліни

88

13,8

Еритроміцин

25

3,8

Синтоміцин

2

0,3

Етазол

84

12,8

Сульфадимезин

68

10,4

Анальгін

71

10,8

Амідопірин

68

10,4

Новокаїн

83

12,6

Лідокаїн

73

11,1

Тримекаїн

12

1,8

Ацетилсаліцилова кислота

26

3,9

Раунатин

36

5,5

Адельфан

34

5,1

Кристепін

34

5,1

Клофелін

16

2,4

Допегіт

11

1,7

Вітаміни В1, В2, В12

50

7,6

Інсулін

12

1,8

Преднізолон

3

0,5

Цитостатики

11

1,7

Наркотичні засоби

9

1,4

Йод- і бромовмісні препарати

28

4,3

Препарати інших груп

51

7,8


ПАР на медикаменти частіше виникають у хворих, які страждають захворюваннями, при яких створюються умови для неспецифічної ліберації медіаторів типу гістаміну та гістаміноподібних речовин.

Елімінація та специфічна імунотерапія, що є патогенетичними методами терапії ІАР, при ПАР неефективні. Крім того, така тактика може призвести до хронізації та підсилення тяжкості клінічних проявів


^ Таблиця 20


Клінічні прояви псевдоалергічних реакцій

на медикаменти (n=655)



Прояви

Абсолютна

кількість

%

Анафілактичний шок

62

9,5

Генералізована кропив’янка

102

15,6

Ангіоневротичний набряк

27

4,1

Шкірні висипання: папульозні, еритематозні та ін.

338

51,6

Васкуліт

27

4,1

Затруднене дихання

32

4,9

Біль у животі, блювання

30

4,6

Контактний дерматит

37

5,6


^ Таблиця 21


Захворювання, які можуть бути в осіб із псевдоалергічними реакціями (n=655)



Захворювання

Абсолютна кількість

%

Алергічні (поліноз, бронхіальна астма)

36

5,5

Системні (ревматизм, системний червоний вовчак, вузликовий периартеріїт)

47

7,2

Грибкові захворювання шкіри

14

2,1

Захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок

541

82,6

Хронічні інфекції (хронічний гайморит, хронічний бронхіт, хронічна пневмонія)

70

10,7

Вегето-судинна дистонія

306

46,7

Нейроендокринні захворювання

138

21

Поліноз носа

8

1,2


основного захворювання, розвитку ускладнень, які спричиняють втрату працездатності і смерть. Наприклад, елімінація гіпотензивних препаратів у хворих з тяжкою формою гіпертонічної хвороби викликає інсульт і т.п. При ПАР вимагається поглиблене клінічне дослідження хворого, визначення супутніх захворювань і призначення адекватного їх лікування.


^ 1.7.6. Псевдоалергічна чи істинна алергічна реакція?

Диференціальна діагностика


Під час проведення анестезії (премедикація, увідний наркоз) хворий у більшості випадків нездатний пред’являти скарги. При диференціальній діагностиці більш-менш значного серцево-судинного ускладнення анестезіологу слід, перш за все, мати на увазі медикаментозну гіперчутливість (табл.22,23). Такі реакції в більшості характерні для жінок з алергологічним анамнезом, атопією з попереднім отриманням анестетиків. Більше 90% реакцій виникає зразу після індукції в наркоз.

Весь комплекс підготовки до операції (включаючи скарги, збір анамнезу, клінічне і лабораторне обстеження) мають допомогти анестезіологу запідозрити можливість алергічних ускладнень, а передопераційна медикаментозна підготовка - створити тло, на якому мінімізується можливість їх виникнення. При виникненні епізоду алергії під час проведення анестезії необхідно терміново провести диференціальну діагностику стану, який виник (пов’язаний він з алергією чи ні, яка це алергічна реакція: істинна чи псевдоалергічна), і паралельно негайно провести заходи з його усунення.

Як відомо, псевдоалергічна реакція характеризується звільненням гістаміну неімунологічним шляхом: ліберація його з тучних клітин і базофілів через фрагменти С3а, С5а компонента С3 комплементу, фармакологічний і/або інший неспецифічний шлях; внаслідок порушення метаболізму арахідонової кислоти та спонтанної активації фібринолітичної та кінінової систем. Анафілактоїдні реакції спричиняють більшість анестетиків (морфін, кодеїн, меперидин), препарати амонію, альфа-тубокурарин, суксаметоній, гексаметоній, галамін, симпатоміметики та ін. В окремих випадках не виключено присутності декількох механізмів псевдоалергії, що призводить до небезпечних для життя хворих гострих генералізованих процесів. Проте не менш небезпечними і непередбачуваними до сих пір залишаються так звані ізольовані (локальні) форми псевдоалергічних реакцій. Це – шкірні прояви, бронхоспазм і, особливо, кардіоваскулярний колапс. Останній, як правило, розвивається на засоби, що застосовуються для премедикації, і дуже рідко діагностується. Пояснюється це тим, що клінічні ознаки псевдоалергії помилково сприймаються за прямі фармакологічні ефекти, прояви анестезії і навіть токсичні впливи медикаментів. Є відомості про те, що в судинній стінці може накопичуватися оксид азоту (NO), який прямо порушує тонус судинної стінки. Цей процес пов’язаний з тривалою активацією комплементу. Остання може бути підсилена тривалим впливом медикаменту “тригера” і/або підсиленням утворення позитивних регуляторів активації комплементу (таких, як пропердин, компонент комплементу С3, фактор В).


Фактори, які сприяють розвитку

істинних алергічних реакцій

  • Наявність обтяженого алергічного анамнезу.

  • Наявність супутніх атопічних захворювань (атопічний дерматит, атопічна бронхіальна астма та ін.).

  • Наявність захворювань, які вимагають тривалого і /або частого застосування медикаментів.

  • Наявність супутніх мікозів шкіри, слизових, нігтьових пластинок та ін.


Фактори, які сприяють розвитку

псевдоалергічних реакцій

  • Поліпрагмазія.

  • Наявність супутніх захворювань шлунка та кишок, печінки, нейроендокринної системи, обмінних порушень.

  • Пероральне уведення хіміотерапевтичних препаратів хворим з виразковим, ерозивним та геморагічним ураженням шлунка та кишечнику.

  • Доза препарату, яка не відповідає масі тіла та віку хворого.

  • Неадекватна терапія супутніх захворювань, температура розчинів, які уводяться парентерально.

  • Одночасне уведення несумісних лікарських засобів.

  • Зміна рН середовища.


Специфічні відмінності псевдоалергічних реакцій від істинних алергічних наступні:

      1. можливість виникнення після першого прийому медикаменту;

      2. поява ідентичних клінічних симптомів у відповідь на прийом різних за хімічною структурою медикаментів, іноді і на плацебо;

      3. швидке, хоча і короткочасне, зникнення симптомів під впливом антигістамінних препаратів;

      4. поступове уведення препарату може запобігти анафілактоїдній реакції, оскільки концентрація препарату в крові залишається нижча порогу його максимальної дії на тучні клітини, і звільнення гістаміну виникає більш поступово;

      5. відсутність підвищення концентрації IgE в сироватці крові;

      6. негативні результати імунологічних тестів з відповідним медикаментом.

Проте жоден із названих діагностичних критеріїв не має абсолютного, патогномонічного значення, оскільки при постановці діагнозу істинної або псевдоалергії частіше зберігається тільки припущення його.

^ Таблиця 22

Диференціально-діагностичні критерії алергічних

і псевдоалергічних реакцій на ліки



Критерії

Псевдоалергічні реакції

Істинні алергічні реакції

Вік

Частіше після 30 років

Частіше до 30 років

Стать

Частіше жінки

Будь-який

Число препаратів

Багато, різних хімічних

груп

1-2, подібні за хімічною

структурою

Залежність від способу уведення

Є

Немає

Залежність від дози

Є

Немає

Реакція на перше уведення

Є

Немає

Реакція на повторне уведення

Не завжди

Завжди

Реакція на плацебо

Є

Немає

Алергічні захворювання

у батьків

Як правило, відсутні

Як правило, є

Еозинофілія

Немає

Є

Артеріальний тиск

Не змінюється або підвищується

Зниження

Алергічні захворювання

в анамнезі

Відсутні; у деяких випад-

ках несприйнятність дуже багатьох лікарських засобів

Характерний анамнез хворого на алергію; ознаки атопії

Наявність періоду

сенсибілізації

Не можна встановити

Встановлено період сенсибілізації або є

“прихована” сенсибілізація

Кількість препарату, що

викликала реакцію

Частіше значна

Немає значення

Особливості клінічних проявів

Подібні на прояви реакцій

гіперчутливості негайного типу (кропив’янка, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм та ін.)


Можуть мати клініку будь-якої із 4 типів алергічних реакцій

Продовження таблиці 22

Тривалість реакцій

Короткочасно

Залежить від типу алергічної реакції (від хвилин до тижнів)

Механізм розвитку

Ліберація медіаторів,

активація комплементу,

ензимопатії, зниження

процесів інактивації

гістаміну, патологія

тканинних базофілів та ін.

Істинні алергічні реакції за участю антитіл і сенсибілізованих

Т-лімфоцитів

Результати лабораторних тестів визначення

специфічного IgE

Негативні

Позитивні у 40-60%

випадків

Лікувально-профілактичні заходи

Терапія основного

захворювання: зниження дози або відміна препарату

Повне припинення контакту з причинним алергеном, а також з перехресно реагуючими лікарськими і харчовими алергенами

Тип алергічної реакції

(або подібність)

Подібні з типом

Можуть проходити за будь-яким з чотирьох типів


^ Таблиця 23

Частота диференціально-діагностичних ознак


медикаментозної алергії, у% (Б.Ф.Гохштейн, 1986)


Ознаки

Псевдо-

алергічні

реакції

Істинні

алергічні

реакції

Атопічні захворювання в сім’ї

9,5

40,8

Захворювання травного каналу

64,9

28

Ендокринні захворювання

69,2

11,2

Середня кількість препаратів, яка приймається в період реєстрації побічної реакції

5,3

1,6

Реакції виникли:

на уведення препаратів через рот

парентерально

на плацебо

на перше уведення препарату

на повторне уведення препарату


68,1

27,7

16

23,4

76,6


48,8

37,6

не відмічені

8

86,4

Залежність від дози

27,7

4

Досліджено хворих

94

125


Треба пам’ятати, що на сучасному етапі практичний лікар на робочому місці не має жодного надійного методу (in vivo або in vitro), який дозволив би йому достатньо ймовірно і без будь-якої небезпеки для хворого поставити діагноз медикаментозної алергії.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи