Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом




НазваРекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом
Сторінка8/21
Дата07.06.2012
Розмір4.52 Mb.
ТипДокументи
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   21

^ 1.7.7. Клінічна класифікація алергічних реакцій

на ліківальні засоби

. Системні реакції: 1.Анафілактичний шок. 2.Васкуліти. 3.Сироваткова хвороба. 4.Медикаментозна гарячка. 5.Автоімунні захворювання. 6.Комплексні мультисистемні реакції.

. Органні реакції

1.Шкірні реакції: а) кропив’янка та ангіоневротичний набряк; б) васкуліти; в) фіксована медикаментозна висипка; г) токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла); д) синдром Стівенса-Джонсона; е) мультиформна еритема; ж) ексфоліативний дерматит; з) еритродермія; і) контактний дерматит; к) фотоалергічні реакції; л) макулопапульозна екзантема.

2.^ Гематологічні реакції.

. Ураження: а) нирок; б) печінки; в) легень; г) серця.

Таблиця 24

Клінічна класифікація алергії на ліки та інших

ускладнень медикаментозної терапії


^ Органи

і системи

Приклади

Тип

алергічної

реакції за

класифікацією Джела

і Кумбса

Лікувальні засоби

Системні

алергічні

реакції

Анафілактичний шок


Сироваткова хвороба


Гарячка


Васкуліти


Медикаментоз-ний вовчанковий

синдром



?*,?V


, ? V


?


Пеніциліни, екстракти

алергенів, хімопапаїн


Імунні сироватки, пе-

ніциліни


Пеніциліни, барбітурати, фенітоїн, сульфа-

ніламіди, хінідин

Сульфаніламіди,

пеніциліни, алопуринол,

препарати йоду

Гідралізин, прокаїнамід,

ізоніазид, фенітоїн




Продовження таблиці 24

Кров

Еозинофілія


Імунна гемолітична

анемія

Імунна тромбоцитопенія


Імунна нейтропенія


?


?

Препарати золота, карбамазепін

Пеніциліни, фенацетин,

метилдофа, хінідин


Хінін, хінідин, сульфаніламіди, гепарин


Фенілбутазон, пеніциліни, антитіреоїдні засоби

Лімфовузли

Збільшення

?

Фенітоїн

Органи дихання

Бронхоспазм


Легенева еозинофілія


Набряк легень


Інші

Неімунні механізми

?


?


? V


Аспірин, індометацин, тимолол, пропранолол

Пеніциліни, сульфаніламіди, кромолін, карбамазепін


опіоїди, гідрохлортіазид


Нітрофурантоїн, препарати золота

Печінка

Гострий гепатит


Холестатична

жовтуха

Хронічний активний

гепатит


? V


?


?


Галотан, ізоніазид, метилдофа

Фенотіазини


Метилдофа, нітрофурантоїн


Нирки

Гострий інтерстиціаль-

ний нефрит

Анальгетична нефропатія


Нефротичний синдром

?, ?V


?


?

Пеніциліни, метицилін,

НПЗП


НПЗП


Триметадіон, параметадіон, препарати золота

Серце

Міокардит



?

Метилдофа, сульфаніламіди, пеніциліни

Нервова система

Енцефаломієліт


Міастенія

?V



Живі вірусні вакцини


Пеніциліни

?* - тип алергічної реакції під питанням або невідомий.

Для анестезіолога важливі анафілактичні (у тому числі анафілактоїдні) реакції, що виникають безпосередньо під час премедикації, увідного наркозу та підтримання анестезії. Це реакції негайного типу. Інші алергічні реакції випадають з його поля зору. Останні можуть виникати значно пізніше, після операції або навіть після стаціонарного лікування. Ця група хворих спостерігається алергологами, терапевтами та іншими спеціалістами.

Питання диференціювання анафілактичних та анафілактоїдних реакцій розглядалися в 1979 році на симпозіумі у м. Шефельді (Великобританія). Було прийнято рішення анафілактоїдними реакціями називати реакції, які виникають тільки при внутрішньовенному уведенні різних ліків і за умови негативних результатів імунних методів діагностики. Анафілактичними медикаментозними реакціями вважають підтверджені діагностичними лабораторними методами з виділенням певного алергену.

Алергічні реакції на лікарські речовини розрізняються не тільки за механізмом формування, але і за швидкістю розвитку. А.Д.Адо (1963) підрозділяє алергічні реакції, які спричинені медикаментами, за швидкістю розвитку на три групи.

Першу групу складають реакції, що виникають іноді миттєво або протягом першої години після надходження в організм:

  • анафілактичний шок;

  • гостра кропив’янка;

  • набряк Квінке;

  • бронхоспазм;

  • гостра гемолітична анемія.

До другої групи відносяться алергічні реакції підгострого типу, що розвиваються протягом першої доби після уведення ліків:

  • агранулоцитоз;

  • тромбоцитопенія;

  • макуло-папульозна екзантема;

  • гарячка.

Третю групу складають реакції сповільненого типу, що розвиваються протягом декількох діб або тижнів після уведення ліків:

  • сироваткова хвороба;

  • алергічні васкуліт та пурпура;

  • артралгії та поліартрити;

  • лімфаденопатії;

  • ураження внутрішніх органів (алергічні гепатит, нефрит, міокардит та ін.).



^ Таблиця 25

Шкірні прояви ускладнень медикаментозного лікування



Прояви

Тип алергічної реакції

по класифікації

Джела та Кумбса

Лікувальні засоби

Кропив’янка, набряк Квінке

, ?*

Пеніциліни, інсулін, сульфаніламіди

Плямиста та плямистопапульозна висипка

?

Ампіцилін, барбітурати, сульфаніламіди

Алергічний контактний

дерматит

V

Н1-блокатори (похідні етилендіаміну), неоміцин, ефіри параоксибензойної кислоти

Фіксована токсикодермія

? V

Фенолфталеїн, барбітурати, тетрацикліни

Поліморфна ексудативна еритема

?

Сульфаніламіди, пеніциліни, фенітоїн, фенілбутазон

Синдром Лайєлла

?V

Сульфаніламіди, фенілбутазон, пеніциліни

Вузлова еритема

?

Пероральні котрацептиви, препарати йоду

Геморагічна висипка

?

Сульфаніламіди, барбітурати, Н1-блокатори

Еритродермія

?

Карбамазепін, препарати золота, сульфаніламіди

Фотоалергічні реакції

V

Сульфаніламіди

?* - тип алергічної реакції під питанням або невідомий.


^ 1.8. Діагностика алергії


За наявності у хворого епізоду алергії в анамнезі виникає необхідність визначити схильність до підвищеної чутливості до препаратів, що плануються використовувати під час премедикації, індукції в наркоз, протягом оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді.

^ Таблиця 26

Лікувальні засоби, які найбільш часто викликають

негайні генералізовані реакції



Анафілаксія

(зумовлена IgE)

^ Анафілактоїдні реакції

(IgE-незалежні)

-лактамні антибіотики

Алергенні екстракти

Гетерогенні сироватки

Інсулін

Вакцини, які вирощуються в пташиних ембріонах

Стрептокіназа

Химопапаїн

Аспарагіназа

Цисплатин

Карбоплатин

Латекс

Рентгенконтрастні речовини

Ацетилсаліцилова кислота

НПЗП

Декстрани

Засоби, які застосовуються при наркозі

Препарати для увідного наркозу

Міорелаксанти

Протамін сульфат

Ванкоміцин

Ципрофлоксацин

Паклітаксел

- деякі реакції можуть бути зумовлені IgE;

- не як лікувальний засіб, але як важливий компонент медикаментозного забезпечення.


Збір анамнестичних даних необхідно вести таким чином, щоб він охоплював комплекс внутрішніх та зовнішніх факторів, що вже сформували або формують алергічну реактивність організму. Анамнез дозволяє отримати попередню інформацію про природу клінічних симптомів (алергічні або псевдоалергічні) та можливого мехінізму алергічної реакції (реагіновий, імунокомплексний і цитотоксичний).

В анамнезі хворого з алергічними захворюваннями реагінового механізму відмічається поява перших симптомів негайного типу в дитячому та підлітковому віці. Такі захворювання, як атопічна бронхіальна астма, респіраторний алергоз, поліноз, алергічний риніт, атопічний дерматит на 80-90% відносяться до реагінових.

До імунокомплексних алергічних захворювань відносять, в основному, синдром сироваткової хвороби, харчову несприйнятність, васкуліт, екзогенний альвеоліт, медикаментозну алергію на пеніцилін, сульфаніламіди, цефалоспорини, бутадіон, гормони, декстрани, інші антибіотики, похідні нітрофуранів, барбітурати. Аналогічні симптоми виникають через 5-12 днів і супроводжуються лейкоцитозом та зменшенням ШОЕ.

В анамнезі хворих із припущенням цитотоксичного алергічного процесу в більшості випадків відмічається медикаментозна несприйнятність таких препаратів, як піразолонові похідні, індометацин, левоміцетин, сульфаніламіди, стрептоміцин, протипухлинні, антиметаболіти, амідопірин тощо. Цей тип захворювання супроводжується лейкопенією, тромбоцитопенією, гранулоцитопенією. Для системного червоного вовчака з цитотоксичним проявом характерно підвищення ШОЕ.

^ Загальні принципи діагностики медикаментозної алергії (Балаболкин И.И. и соавт., 2006):

1. Виключення збігу ускладнення, що виникло після застосування ліків з клінікою основного захворювання. Подібні труднощі мають місце у хворих з наступними захворюваннями: бронхіальна астма, атопічний дерматит, алергічний риніт. У даних випадках алергічна реакція на препарат може бути завуальована картиною основного захворювання.

2. Виключення токсичної дії препарату.

^ Патогенетичні принципи діагностики медикаментозної алергії зводяться перш за все до проведення диференціальної діагностики алергічних та псевдоалергічних реакцій, а також до виключення простагландинового механізму ускладнення, як, наприклад, у випадку розвитку бронхоспазму після прийому ацетилсаліцилової кислоти та інших неспецифічних протизапальних засобів.

^ Етіологічні принципи діагностики медикаментозної алергії заключаються у визначенні причинно значущого алергену (ліків), в результаті застосування якого виникла алергічна реакція.

Для виявлення сенсибілізації до неінфекційних алергенів застосовують шкірні, провокаційні, елімінаційні проби, тести пасивного переносу та ін. Найбільш широко використовують різні шкірні проби (крапельні, аплікаційні, скарифікаційні, прик-тест, внутрішньошкірні, підшкірні). Вони прості у виконанні, малотравматичні. Донедавна вказані проби вважалися достатньо чутливими й високоспецифічними. Необхідно зауважити, що виконувати контрольні проби з ліками, що в минулому в даного хворого викликали шок, – небезпечно! Насамперед необхідно подумати про заміну цих препаратів на аналогічні з інших фармакологічних груп, пам’ятаючи про існуючі перехресні реакції й можливість виникнення при маніпуляціях анафілактичних реакцій. Є необхідність нагадати, що інформативність цих проб ставиться сьогодні під сумнів деякими спеціалістами.

^ Показання та умови проведення шкірних проб:

  1. Дані анамнезу, що вказують на наявність у хворого медикаментозної алергії, що проходить за або змішаним типом.

  2. Відсутність або недостатня інформативність інших методів діагностики медикаментозної алергії.

  3. Наявність немедикаментозих алергічних захворювань у стадії ремісії.

  4. Відміна антигістамінних Н1-блокаторів за 24-78 год до тестування, гідразину – 28-72 год, астемізолу – 4-6 тижнів.

  5. Послідовне проведення крапельної, скарифікаційної та внутрішньошкірної проб.

Для анестезіолога найбільш зручними й інформативними є наступні шкірні проби.

^ Крапельна (епікутанна) проба. Напередодні операції на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя, яка попередньо оброблена 70% спиртом, наносять одну краплю речовини, що досліджується, одну краплю ізотонічного розчину натрію хлориду й одну краплю 0,01% розчину гістаміну. У випадку сенсибілізації хворого до цього препарату через декілька хвилин на місці нанесення краплі ним відчувається свербіж, спостерігається набряклість і гіперемія. При позитивній реакції шкіру необхідно негайно змити водою і таким чином припинити небезпеку розвитку подальшої алергічної реакції. При набряклості більше 3 см проводити інші шкірні проби не можна. У разі негативної реакції необхідно через 2 год поставити скарифікаційну шкірну пробу.

^ Скарифікаційна проба. Препарат із ампули, що досліджується, повинен бути розведений у співвідношенні 1:10 або 1:100. Маленька крапля кожного розведеного препарату (0,02-0,03 мл) розміщується на шкірі внутрішньої поверхні передпліччя й через неї стерильним ланцетом проводиться один прокол епідермісу без появи крові. Через 20 хв досліджувальні ділянки промокують обережно фільтрувальним папером. При цьому відмічають наявність і розміри папули. Позитивною реакцію на медикамент уважається поява папули більше 3 мм у поєднанні з навколишньою гіперемією діаметром більше 5 мм. Для виключення впливу дермографізму такі проби необхідно робити й з ізотонічним розчином натрію хлориду та гістаміном (табл. 27).

^ Внутрішньошкірна проба. Препарат з ампули, що досліджується, розводиться у співвідношенні 1:1000 і 1:10000. Досліджувальний матеріал у кількості 0,05-0,1 мл береться в стерильний шприц і за допомогою відповідної голки уводиться внутрішньошкірно. Результат спостерігають через 20 хв (табл. 25). Позитивною реакцією вважається утворення на місці ін’єкції папули діаметром більше 1 см, яка зберігається протягом 30 хв і більше. Як контроль слід такі проби зробити також з ізотонічним розчином натрію хлориду, гістаміном і бажано тубокурарином або атракурієм, що викликають звільнення гістаміну. Частоту умовно-позитивних реакцій можна зменшити при одночасному виконанні скарифікаційної проби на іншій руці. Позитивним вважають результат, коли папули утворилися на обох руках.

Протипоказаннями проведення шкірних проб з ліками в дорослих є:

  1. Наявність раніше безумовної алергічної реакції на препарат, зокрема шоку.

  2. Гострий період будь-якого алергічного захворювання.

  3. Декомпенсовані хвороби серця, нирок, печінки, тиреотоксикоз, вагітність, тяжка форма цукрового діабету.

^ Таблиця 27

Оцінка скарифікаційних та внутрішньошкірних

алергологічних проб (Л.А.Горячкина, 1978)




Реакція

Позна-

чення

Розміри і зовнішній вигляд реакції

при скарифікаційних

пробах

при внутрішньошкір-

них пробах

Негативна

-

Розміри такі ж,

як у контролі

Розміри такі ж,

як у контролі

Сумнівна

+

Гіперемія без папули

в місці скарифікації

Папула розсмок-

тується повільніше,

ніж у контролі

Слабо позитивна

+

Папула діаметром

2-3 мм спостерігається лише при натягненні гіперемійованої шкіри

Папула діаметром 4-8 мм, навколо гіперемія

Позитивна середнього ступеня

++

Папула діаметром не більше 5 мм виразно спостерігається без натягнення шкіри, навколо гіперемія

Папула діаметром

8-15 мм, навколо гіперемія

Різко позитивна

+++

Папула діаметром не більше 10 мм, з гіперемією та псевдоподіями

Папула діаметром

15-20 мм, з псевдоподіями, навколо гіперемія

Надто різкий ступінь позитивної реакції

++++

Папула діаметром більше 10 мм, з гіперемією та псевдоподіями

Папула діаметром більше 20 мм, з псевдоподіями, лімфангоїтом, додатковими дочірніми папулами по периферії, яскрава гіперемія

Проведення ідентичних проб у дітей має наступні протипоказання (А.М.Потемкина, 1990):

  1. Загострення алергічних захворювань.

  2. Загострення інтеркурентних захворювань.

  3. Декомпенсовані захворювання серцево-судинної та ендокринної систем, печінки, нирок.

  4. Ревматизм, туберкульоз за наявності інтоксикації, ускладнень.

  5. Злоякісні пухлини.

  6. Психічні та неврологічні захворювання.

  7. Тривале лікування глюкокортикоїдними препаратами.

  8. Перенесений анафілактичний шок.

Необхідно пам’ятати й про можливі умовно-позитивні результати шкірних проб, в основі яких лежать підвищена чутливість шкіри до механічних подразнень, до фенолу (він входить до складу рідини, яка є розчинником алергенів), спонтанна дегрануляція тучних клітин, наявність перехресних реакцій між рядом алергенів, уведенні концентрованих розчинів. Можливі умовно-негативні реакції можуть бути пов’язані з порушенням техніки постановки проб, відсутністю реагінів у шкірі (не той тип алергічної реакції або феномен виснаження реагінів), попередній прийом антимедіаторних препаратів та ін.

^ Таблиця 28

Концентрації засобів для загальної анестезії, які використовуються при проведенні шкірних проб



Препарат

Концентрація, мг/мл

^ Мінімальне розведення (максимальна концентрація, мг/мл) при проведенні внутрішньо-

шкірних проб

Засоби для увідного наркозу

Тіопентал натрію

Тіамінал натрію

Метогекситал

20

10

10

1:100(0,2)

1:100(0,1)

1:100(0,1)

Міорелаксанти

Суксаметонію хлорид

Панкуроній

Векуроній

Галамін

Алкуроній

Тубокурарин

Атракурій


10

2

4

20

5

3

10


1:100(0,1)

1:10(0,2

1:10(0,4)

1:100(0,2)

1:100(0,05)

1:1000(0,003)

1:1000(0,01)

- уводять 0,02 мл розчину; для зниження ризику системної реакції попередньо проводять пункційну (скарифікаційну) пробу; концентрація при цьому має бути в 10 і 100 разів менша за вказану в даній колонці.


Призначаючи шкірні проби для діагностики схильності хворого до алергічних реакцій слід пам’ятати (!) про наступне:

      1. небезпечність цих проб (виникнення реакції майже до шоку!);

      2. сенсибілізувальна дія їх (внутрішньошкірне уведення препарату має найбільшу сенсибілізувальну дію);

      3. більшість ліків не є повноцінними алергенами, ними можуть бути їх кон’югати з білками організму, а тому відтворити на шкірі імунологічну реакцію, відповідну тій, що відбувається в організмі хворого, не вдається;

      4. наявність шкірнопреципітувальних антитіл в основному при типі алергічних реакцій;

      5. можливість хибнопозитивних шкірних проб внаслідок індивідуальної чутливості шкіри до механічного пошкодження, хімічної подразнювальної дії лікарських препаратів, неімунологічної гістамінозвільнюючої дії в результаті невдалого вибору рН препарату, при немедикаментозних алергічних і неалергічних дерматозах, а також хибнонегативних шкірних проб (при індивідуальній низькій чутливості шкіри, міграції реагінів в інший шоковий орган, наприклад, у хворих на бронхіальну астму при прийомі антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів, наявність антитіл не до ліків, а до продуктів їх перетворення в організмі).

Указані чинники значно знижують інформативність шкірних проб при діагностиці медикаментозної алергії. Щоб уникнути виникнення хибнопозитивних і хибнонегативних реакцій при постановці шкірних проб, рекомендують наступне:

        • Перетворення діагностичного розчину лікарського засобу з гаптену в повноцінний алерген. Для цього в розчинник додають людський імуноглобулін (0,5% розчин).

        • Стабілізація фізико-хімічних властивостей розчинника. Для цього застосовується стандартна фармакопейна рідина для алергенів зі сталими параметрами.

        • Здійснення контрольного тестування з розчинником і 0,01% розчином гістаміну.

        • Застосування шкірного тесту уколом, що є уніфікованим і найбільш уживаним у світі.

^ Тест уколом (прик-тест) практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри та реакції її судин. Серед шкірних тестів цей є найбезпечнішим. Порівняно зі скарифікаційним тест уколом значно специфічніший. Його перевагами також є більша естетичність, менша травматичність, що дуже важливо при обстеженні дітей. Для підвищення його інформативності створено оригінальний ланцет з ексцентричним списом, який при обертанні навколо осі поліпшує доступ розчину в шкіру (ротаційний тест уколом). Тест уколом і скарифікаційний тест застосовують у випадках, коли припускають розвиток алергічної реакції за типом. Внутрішкірні реакції використовують зазвичай при бактеріальній та грибковій алергії. Вони можуть мати перебіг за , або V типами. Позитивний шкірний тест можна вважати підтвердженням припустимої причини в тому випадку, коли його результати збігаються з даними анамнезу.

Рідше для діагностики алергії в анестезіології застосовуються нижче наведені реакції. ^ Реакція пасивного переносу (Праустніца-Кюстнера) заключається в уведенні 0,1 мл сироватки крові внутрішньошкірно іншій людині і через 24 години (час, що достатній для фіксації “чужих” реагінів у шкірі) проведення на цьому ж місці шкірної проби з алергеном.

Застосовуються також холодова (прикладання грудки льоду), теплова (прикладання нагрітого предмета або грілки з теплою (40-42°C) водою, короткочасна інсоляція для діагностики, відповідно холодової і теплової алергії.

Практикуються ще елімінаційні тести (вилучення у хворого одягу, їжі та ін.) або заборона перебування в певному приміщенні, користуванням предметами й т.п. Анестезіолог може скористатися цим тестом у процесі знеболення, отримавши легкі за ступенем тяжкості реакції (гіперемія шкіри, незначна уртикарна висипка і т.п.) на певний препарат при індукції в наркоз і припинивши його наступні уведення (барбітурати, сибазон, морфін та ін.).

^ Провокаційні тести застосовують при сумнівному результаті шкірних проб (назальний, кон’юнктивальний, інгаляційний та ін.). Вони заключаються в уведенні алергенів безпосередньо в шоковий орган з урахуванням або видимої реакції (почервоніння кон’юнктиви, затруднене носове дихання), або реєстрації порушення функції органа (ринопневмотахометрія, спірографія та ін.). Здійснення провокаційного назального методу - уведення в носові ходи воднополімерних плівок діаметром 5 мм із розчином відповідного медикаменту; контроль – утруднення носового дихання, поява виділень із носа свідчать про сенсибілізацію до цього препарату (метод проходить нині клінічну апробацію).

У 1967 р. міжнародною групою авторів були стадартизовані контактні шкірні тести (Lashapelle J.M., Maibach H.I., 2003). Контактний дерматит відноситься до реакцій гіперчутливості IV типу (гіперчутливість сповільненого типу) і у своєму розвитку проходить фази індукції (сенсибілізації) та клінічних проявів. Роль алергенів тут можуть виконувати низькомолекулярні білки, солі металів, гаптени, ліки. Сенсибілізовані Th-1(CD4+-клітини) виробляють ?-інтеферон (ІФН), що призводить до активації кератоцитів, експресії HLA-DR, внутрішньоклітинних молекул адгезії – ІСАМ-1-антигенів, вироблення інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) та інших прозапальних цитокінів, вазодилатації та розвитку місцевого запалення. При контактних шкірних пробах хімічні сполуки (алергени, сульфат нікелю, неоміцин, формальдегід та ін.) інкорпоровані на пластинках із гелю (полівінілпіролідон, гідрооксипропілцелюлоза), які закріплюються на спині хворого. Стандартна пластинка має 24 алергени (фірма Фармація), діюча доза вимірюється у мкг/см2. Розроблені спеціальні стрипи для контакту з рідкими алергенами, розчиненими в петріоляті або олії, воді та ін. При алергічному дерматиті контакт алергену із шкірою зберігається 48 год, після чого стрипи знімають і аналізують результат (розмір бляшки в місці контакту). Оцінку реакції проводять наступним чином: - реакції немає; ± - тільки еритема; + - еритема та інфільтрація; ++ - еритема і не більше трьох папул; +++ - еритема і більше чотирьох папул; ++++ - еритема і велика кількість виражених папул; +++++ - еритема, пухирці. Тест використовується для діагностики в дорослих і дітей. Час читання результатів може бути в межах від 48 год до 7 днів (пізня реакція). Істинна алергічна реакція формується через 72-96 год.

При підготовці хворого з підозрою на алергію до операції для уточнення лікувальної тактики під час обезболення можна ще застосувати лабораторні дослідження.

Диференціальна діагностика алергічних реакцій, які зумовлені токсичним ефектом препарату, пов’язані з розвитком систем лікарського моніторингу. Для визначення концентрації медикаментозних препаратів у різних біологічних рідинах використовуються різноманітні методи: мікробіологічні, фізико-хімічні, хроматографічні (включаючи високоефективну рідинну хроматографію), капілярний електрофорез, імунохімічні (радіоізотопний, імуноферментний аналіз і т.п.) та ін. Наприклад, лідокаїн з цією метою визначають EMIT-гомогенним імуноферментним методом аналізу на аналізаторах Syva Lab, TDS (США, фірми Syva та Abbot).

Відомо, що істинна алергічна реакція супроводжується генералізованою активацією імунної системи. Тому доцільно проводити тести для визначення імуноглобулінів та комплементу, дослідження автоантитіл, медіаторів алергічного запалення, цитокінів (тест-системи фірм США, Швеції, Бельгії, Фінляндії, Великобританії, Росії). До перспективних тестів відносять визначення триптази – нейтральної протеази, яка звільняється при активації тучних клітин. Позитивний результат на триптазу в декількох зразках протягом 8-12 годин після негайної реакції підтверджує негайний тип генералізованої реакції імунної системи, хоча негативний результат її не виключає.

Базовою інформацією для діагностики лікарської сенсибілізації є лабораторні тести, що виявляють специфічність імунологічної реакції на медикамент. Така можливість стала реальністю після відкриття в 1967 році S.Johansson і H.Bennich імуноглобулінів класу Е (IgE). Були створені тест-системи, що дозволяють визначити загальний та алергенспецифічні IgE. Для анестезіолога необхідно діагностувати лікарські імунологічні реакції, які опосередковані атопічним (реагіновим) типом гіперчутливості (опосередковані специфічними IgE- і, рідше, IgG-антитілами). З цією метою застосовують інформативні тест-системи на основі імуноферментного аналізу (США, Швеція), високочутливі радіоімунні дослідження (Швеція). Наприклад, гіперчутливість до суксаметонію й тіопенталу визначають методом Phadezym RAST (РАСТ – радіоалергосорбентний тест, що базується на визначенні мічених радіоактивним ізотопом специфічних анти-IgE-антитіл). Діагностичний набір, який використовується, виготовляється у Швеції (фірма “PHARMACIA DIAGNOSTICS”). Гіперчутливість до лідокаїну можна визначити методом CLA MAST (з використанням хемілюмінометра CLA). При проходженні імунологічної реакції виникає викид квантів світла, що реєструється під час проведення цього методу. Діагностичний набір виготовляється в Нідерландах (фірма “MEDLAND SYSTEMS”).

Харчова несприйнятність до молока, яєць, риби в більшості зумовлена ІgG4-антитілами. Тому велике значення має діагностика ІgG-опосередкованих алергічних реакцій (II та III типи реакції гіперчутливості), що часто позначаються як харчова або медикаментозна несприйнятність, на відміну від істинної ІgЕ-опосередкованої харчової та медикаментозної алергії. Формуванню харчової та медикаментозної несприйнятності сприяє наявність захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ): гастрит, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, коліт, дисбактеріоз кишечнику. Визначення ІgG-антитіл до харчових продуктів методом ІФА (фірми Біохіммак, Алергофарма) доцільно також при рецидивній кропив’янці, атопічному дерматиті, за наявності супутніх захворювань ШКТ. При целіакії спостерігається харчова несприйнятність глютен-вмісних продуктів (білок гліадин). У механізм розвитку задіяні активовані Т-клітини, які виробляють ІЛ-2 та інші цитокіни (?-ІФН, фактор некрозу пухлини (ФНП-?), ІЛ-1), синтезуються специфічні ІgG-, ІgМ-, ІgА-антитіла, що призводить до підвищення прониклості та пошкодження слизової, а в подальшому - до атрофії.

Лабораторні дослідження медикаментозних атопічних реакцій можуть бути доповнені тестами з визначення продуктів, які звільняються клітинами-мішенями під впливом антиген-специфічної стимуляції (тучні клітини, базофіли, еозинофіли). На зміну традиційним тестам (прямий базофільний тест Шеллі, тест дегрануляції тучних клітин) прийшли більш коректні для знаходження звільнення гістаміну з базофілів (Basophil histamine releasing test – BHRT). При проведенні цих тестів лейкозавис досліджуваного пацієнта преінкубується з медикаментом, а потім за допомогою імуноферментного аналізу, люмінісцентного, флюоресцентного, хемілюмінісцентного та хроматографічного методу визначається вміст гістаміну. У тестах зазвичай використовуються моноклональні антитіла.

Для діагностики псевдоалергічних реакцій запропоновані ЦАСК-тест і клітинний тест звільнення медіаторів (FLOW-CAST і EK-CAST). A.I.DeWeck, M.L.Sanz (2002) показали, що при активації базофілів за допомогою алергену на їх поверхні виникає експресія CD63- антигенів. При тесті FLOW-CAST (Buhlmann laboratories) використовують подвійну мітку, виділяють лейкоцити та інкубують їх зі стимулюючим буфером і алергеном, анти- ІgЕ-моноклональними антитілами (МАТ) з флюоросцентною міткою для ідентифікації базофілів, після чого додають CD63 МАТ і на поверхні базофілів визначають експресію CD63-антигенів методом проточної цитометрії. Наприклад, для харчових та інгаляційних алергенів тест вважається позитивним при експресії CD63 на поверхні > 15% базофілів; для отрут комах - > 10%; бета-лактамних антибіотиків і анальгетиків – 5% базофілів та індекс стимуляції > 2. Індекс стимуляції дорівнює відношенню %CD63+-базофілів у пробі з алергеном до кількості цих клітин у пробі без алергену. Тест FLOW-CAST є аналогом тесту BASOTEST (Beckton-Diskinson). ЦАСК-тест специфічний для визначення ІgЕ-опосередкованої алергії до інгаляційних алергенів (шкірні проби не можна проводити), пилкових, до ліків: ?-лактамних антибіотиків, міорелаксантів, анальгетиків, при алергії до латексу, укусів перетинокрилих комах, при псевдоалергічних реакціях до протизапальних нестероїдних препаратів, що індуковані компонентами комплементу, плазмою, для визначення автоантитіл до ІgЕ. Результати ЦАСК-тесту (FLOW-CAST) добре корелює з результатами шкірних проб.

EK-CAST базується на визначенні сульфолейкотриєнів (LTC4, LTD4, LTE4), продуктів розпаду арахідонової кислоти, трансформованих 5-ліпогеназою та глютатіон-С-трансферазою після впливу алергенів на клітини. Сульфолейкотриєни можуть синтезуватися базофілами, тучними клітинами, макрофагами, еозинофілами, нирковими мезингіальними клітинами не тільки при ІgЕ-опосередкованих реакціях, але і при запальних процесах, медикаментозній та харчовій несприйнятності, псевдоалергічних реакціях. Синтезований клітинами LTC4 метаболізується до утворення LTD4 і LTE4.

Сульфолейкотриєни можуть визначатися в різноманітних біологічних рідинах методом ІФА. Тест вважається позитивним для харчових, інгаляційних алергенів, латексу, отрут комах при визначенні рівня лейкотриєнів >200 пкг/мл; для медикаментозних алергенів, а також харчових і хімічних домішок >40 пкг/мл.

Одночасне використання обох тестів (CAST-COMBI) можливе для діагностики медикаментозної алергії, харчової та медикаментозної непереносимості, псевдоалергічних реакціях, коли сульфолейкотриєни визначають у рідині над осадом, а на базофілах – експресію CD63-антигенів. Такий підхід дозволяє збільшити чутливість і специфічність дослідження в середньому до 20%.

Зрозуміло, що всі перераховані вище лабораторні методи визначення гіперчутливості хворих до медикаментів вивчаються в дослідних центрах, проте в клінічній практиці використовуються обмежено, а в умовах України на даний час зовсім недоступні.

Перспективними методами діагностики гіперчутливих реакцій є біофізичні методи: 1) імунотермістометрія (реєстрація імунологічної реакції за допомогою мікротерморезистора, який реагує на зміну теплопровідності, в’язкості, мікротемпературних властивостей сироватки крові в процесі взаємодії між алергеном і антитілом) аналізатором ІТА-5 виробництва Вінницького КВМП “Імунологія”; 2) хемілюмінометрія апаратом марки ХЛМІЦ – 01 (реєстрація блиску надслабого свічення, що виникає при взаємодії комплексів антиген-антитіло з клітинною мембраною; 3) вивчається можливість використання триболюмінометрії апаратом марки ТРА-2 (реєстрація електричного заряду та вільно-радикального окиснення біологічного субстрату в результаті змін структури та функції мембран клітин при їх механічній активації). Ці методи відкривають нові методичні можливості дослідження біофізичних та біохімічних механізмів імунітету, інтегральної їх оцінки, вивчення активації імунокомпетентних клітин, якісної оцінки імунної реактивності організму та ін.

Раніше анестезіологи в практичній діяльності використовували постановку тест-реакції агломерації лейкоцитів (РАЛ) для діагностики алергії (В.Е.Туганова и соавт., 1965). В основі агломераційної проби лежить феномен лейкергії лейкоцитів у присутності антигену, який викликав сенсибілізацію. Феномен агломерації лейкоцитів був описаний Fleck у 1946 році, що характеризується збільшенням їх “злипання” та взаємного притягнення при різних патологічних процесах. Стало відомо, що агломерація лейкоцитів пов’язана зі зміною поверхневих властивостей клітини, з накопиченням у ній глікогену та лужної фосфатази.

Дослідження проводиться натщесерце. Для реакції необхідно мати посуд із гідрофобною поверхнею (парафіновану, силіконовану, пластмасову). Контролем служить 3,8% розчин лимоннокислого натрію (ЛКН).

Ліки готують із розрахунку 25 мг діючої речовини на 100 мл 3,8% розчину ЛКН, антибіотики – 7-8 мг на 25 мл розчину ЛКН. Для постановки реакції беруть дві пробірки: дослідну і контрольну. У дослідну вносять 20 мкл лікарського препарату і 100 мкл периферичної крові хворого; у контрольну – 20 мкл 3,8% розчину ЛКН і 100 мкл крові хворого. Пробірки злегка струшують і витримують 2 год при 37С (через годину пробірки треба струсити). На предметному склі готують товсті краплі крові, взятої з кожної пробірки. Рівномірно розташувавши кров на склі, висушують при кімнатній температурі в горизонтальному положенні. Фарбують 20-30 хв 0,01% розчином метиленового синього (приготовлений на водопровідній воді), попередньо не фіксуючи. Фарбу ретельно зливають, мазки, не промиваючи, висушують.

Урахування реакції: реєструють кількість агломератів на 1000 клітин (рахунок ведуть по діаметру мазка). Реакцію вважають позитивною, коли кількість агломератів у досліді більша на 30%, ніж їх кількість у контролі. За агломерат приймають 3 розташованих разом лейкоцити і більше. Результати РАЛ збігаються з анамнестичними даними в 70-80% випадків. Необхідно зазначити, що найбільш часто позитивні РАЛ відмічаються у хворих із медикаментозною алергією в період значних клінічних проявів. Простота, доступність методу, безпечність для хворого дозволяє широко використовувати РАЛ в анестезіології як допоміжний лабораторний тест при постановці діагнозу медикаментозної алергії і для уточнення лікарського алергену.

Дизик Г.М. (1987) запопонував метод алергодіагностичного титрування поза організмом, який поєднував у собі позитивні сторони алергодіагностичних та алергометричних підходів. Спосіб застосування має два етапи. Перший етап полягає у розведенні ізотонічним розчином хлориду натрію того препарату, по відношенню до якого досліджується чутливість організму. Розведення слід робити таким чином, щоб було відомо, яка кількість діючого медикаменту в одиниці розчину. Після розведення 0,2 мл розчину наносять на суху скляну поверхню (чашка Петрі, тарілка, предметне скло). Бажано цей етап проводити в приміщенні без хворого, а другий етап – взяття крові з пальця – в іншому приміщенні, де немає алергенів, щоб виключити контакт хворого з речовинами-алергенами. 0,2 мл крові з пальця уводять у краплю розведеного алергену і 0,2 мл крові – у контрольну краплю з ізотонічним розчином. Пером для проколювання м’якоті пальця ретельно перемішують обидві проби, витираючи перо ватою, і засікають час на секундомірі. Враховують час згортання контрольної та дослідної проб крові по Моріцу – поява ниток фібрину вказує на початок згортання. Коли між контролем та дослідом є різниця кратності у 2 рази і більше, то результат вважається позитивним і трактується як наявність підвищеної чутливості до даного препарату у вибраній дозі. Чим менша концентрація алергену, при якій згортання крові сповільнюється у 2 рази і більше, тим вища чутливість організму до препарату.

^ Метод хімічних еритрограм заключається в тому, що при будь-якому захворюванні, що призводить до порушення мембрани еритроцита, остання починає пропускати речовини ендогенного або екзогенного походження, які змінюють фізико-хімічний стан еритроцита. Руйнуючись, він звільняє гемоглобін. Під впливом хімічного гемолітика еритроцити руйнуються швидше. Коли у хворого є несприйнятність того чи іншого препарату, то його додавання в пробу крові призводить до пришвидшення гемолізу (реакція - типу). Для виконання такої проби достатньо 2 мл гепаринізованої венозної крові, яка розводиться ізотонічним розчином натрію хлориду в 1000 разів. Ліки мусять добре розчинятися у воді. Для аналізу використовують препарати в молярних концетраціях (10-6 М). Визначають зниження підсумовуючого показника стійкості еритроцитів. Позитивною реакція вважається при зниженні цього показника на 10% і більше, ніж у контролі.

^ Метод гальмування міграції лейкоцитів (М.П.Григорьева, 1974) з лікарськими препаратами заключається в тому, що вони при використанні як алергени взаємодіють із сенсибілізованими клітинами, у результаті чого виділяються цитокіни, які або гальмують, або стимулюють рухливу активність лейкоцитів. Підвищення рухливої активності лейкоцитів вважається як несприйнятність медичних засобів (відноситься до реакцій V типу). Матеріал і розведення препаратів застосовуються такі ж, що і при методі хімічних еритрограм. При оцінці результатів визначається індекс гальмування міграції гранулоцитів та моноцитів. При сприйнятності препарату індекс має позитивний знак. Коли препарат не сприймається хворим, то виникає стимуляція міграційної здатності лейкоцитів (індекс гальмування міграції з негативним знаком – 40% і нижче).

^ Метод капіляроскопії (розроблено у відділі фармакології Московського науково-дослідного інституту туберкульозу): первинні прояви медикаментозної несприйнятності (у тому числі й імунологічного генезу), перш за все, розповсюджуються на систему капілярів і носять генералізований характер. За цією методикою на нігтьову шкірну складку V або V пальців наноситься розчин підозрілого медикаменту, який, можливо, спричиняє алергію, у концентрації не більше 5%. Дослідження проводиться через 3-5 хв під мікроскопом із спеціальним освітленням. У випадку відсутності змін у капілярах через 10-15 хв проводиться повторне дослідження. При легкому ступені несприйнятності медикаменту у хворих відмічається помірно каламутне тло, атонія та сповільнення кровотоку, при середньому ступені – виразно каламутне тло, атонія та спазми капілярів, аглютинований кровотік із поодиноким діапедезом еритроцитів, при тяжкому ступені змін відмічаються каламутне та ціанотичне тло, виражена атонія, стаз та плазматичні поля, множинні свіжі екстравазати та діапедез еритроцитів.

За необхідності поглибленого вивчення стану імунної системи й отримання додаткової інформації у хворих із схильністю до алергії використовують імунологічні тести (орієнтовні) та (уточнювальні) рівня, так зване “імунологічне люстро”. Перевага цих методів над іншими - повна безпека для пацієнтів. При їх використанні слід пам’ятати про натупне: 1) всі імунологічні методи виявляють тільки стан сенсибілізації, тобто свідчать про те, що в даного індивідуума колись був контакт з даним антигеном (алергеном); їх результати не можуть бути доказом того, що при застосуванні препарату, який планується застосувати, виникне алергічна реакція, тому що для реалізації алергічної реакції недостатньо наявності сенсибілізації та алергену, потрібен ще ряд додаткових умов; 2) враховуючи різницю в імунологічних механізмах різних типів реакцій і те, що більшість методів дають інформацію тільки про той чи інший імунний механізм, для діагностичних цілей необхідно застосовувати декілька методів, які дозволяють оцінити можливу участь всіх чотирьох типів сенсибілізації.

До тестів рівня відносять:

  • визначення загальної, абсолютної та відносної кількості лімфоцитів;

  • визначення фагоцитарної активності лейкоцитів (ФАЛ);

  • визначення титру комплементу;

  • визначення бактерицидної активності сироватки крові (БАС);

  • визначення імуноглобулінів основних класів (IgA, IgG, IgM).

За необхідності подальшого дослідження проводять тести II рівня:

  • визначення Т-, В-лімфоцитів та їх основних популяцій (Т-хелперов і Т-супресорів);

  • визначення рівня природних АТ (гетерофільних аглютинінів);

  • визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК);

  • визначення в реакції бластної трансформації відповіді на фітогемаглютинін (РБТЛ з ФГА);

  • визначення загальної IgE;

  • тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) та інші тести, що необхідні для уточнення виду імунного дефекту, його ступеня, ознак алергії, автоалергії і т.п.

^ Основними імунологічними особливостями медикаментозної алергії у відповідних пацієнтів є високий рівень IgE та показника ЕАС-РУК, низький рівень абсолютної та відносної кількості теофілін-чутливої субпопуляції У-РУК, підвищення імунорегуляторного індексу.

^ Таблиця 29

Інформативність окремих методів специфічної діагностики несприйнятності ліків



Метод

Інформативність

Реакція гальмування міграції лейкоцитів

75%

Реакція зміни Т-активного розеткоутворення

68-89%

Реакція пошкодження гранулоцитів

75%

Реакція бласттрансформації лімфоцитів

35%

Реакція дегрануляції базофілів

90% з алергією

негайного типу


Комплекс імунологічних методів дозволяє виявити домінуючий імунологічний механізм алергічного процесу і дає можливість підібрати адекватний метод для визначення вираженості специфічної сенсибілізації.

Для діагностики специфічної сенсибілізації при реагіновому механізмі алергічних захворювань рекомендується використовувати наступні методики:

  • визначення при імуноферментному аналізі алерген-специфічних IgE, що вільно циркулюють у сироватці крові;

  • визначення специфічної активності Т-лімфоцитів після інкубації з алергеном методом проточної цитофлюорометрії;

  • визначення алергенспецифічних IgE та IgG, що фіксовані на тучних клітинах, базофілах та інших лейкоцитах, шляхом постановки шкірних проб.

При реагіновому механізмі можуть спостерігатися наступні результати дослідження імунологічних параметрів:

  • дефіцит Т-клітинної ланки імунітету за рахунок зниження відносної та абсолютної кількості супресорних Т-лімфоцитів з фенотипом CD3+ CD8+;

  • зміна абсолютної та відносної кількості хелперних Т-лімфоцитів з фенотипом CD3+ CD4+;

  • підвищення рівня поверхневих антигенів Т-лімфоцитів HLA-DR, CD25;

  • зміна рівня цитокінів: підвищення концентрації ІЛ-4 та ІЛ-5, зниження вмісту - ІФ;

  • можливе підвищення рівня IgG, а в 5% випадках зниження рівня IgА;

  • значне підвищення рівня загального й алергенспецифічних IgЕ в сироватці крові;

  • позитивні реакції, які виявлені шкірними пробами;

  • зниження фагоцитарної активності лейкоцитів;

  • підвищення рівня катіонного білка еозинофілів;

  • незначне підвищення рівня ЦІК, можливо, за рахунок IgЕ-вмісних комплексів;

  • нормальний рівень комплементу та його компонентів.

При розвитку реакції імунокомплексного механізму можливі наступні зміни імунологічних показників:

  • зміна кількості регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів;

  • зміна концентрації IgG, IgМ у порівнянні з нормальними фізіологічними показниками;

  • підвищена концентрація ЦІК (за відсутності в анамнезі автоімунних та хронічних запальних захворювань організму);

  • підвищена активність комплементу і С2, С3, С5 його компонентів;

  • нормальний або незначно підвищений рівень загального й алергенспецифічних IgЕ;

  • зниження фагоцитарної активності нейтрофілів.

Цитотоксична алергічна реакція може супроводжуватися наступними змінами параметрів імунного статусу організму хворого:

  • зміна кількості регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів;

  • підвищення рівня IgG та IgМ;

  • нормальний рівень загального й алергенспецифічних IgЕ;

  • підвищення активності комплементу і концентрації С5, С8, С9 його компонентів;

  • підвищення коефіцієнта лейколізису після інкубації з патогенними алергенами або ліками.

Необхідно зазначити, що виконання багатьох із відомих імунологічних тестів досить трудомісткий, тривалий процес, що вимагає дефіцитних реактивів, дорогого оснащення, наявності віварію (наприклад, непрямий тест Шеллі) або радіоімунологічної лабораторії. Тому продовжується пошук доступних і нетрудомістких експрес-методів виявлення сенсибілізації організму до специфічних алергенів. У цьому напрямі працюють Е.М.Солошенко та співавтори (Інститут дерматології та венерології АМН України, м.Харків). Їхні дослідження базуються на вивченні зміни властивостей еритроцитів у пацієнтів із схильністю до алергії. Маючи надзвичайно активну в біологічному розумінні мембрану з потужним рецепторним апаратом, еритроцити беруть участь у процесах тканинного гомеостазу і, зокрема, імунного. Є відомості про те, що еритроцит може пасивно адсорбувати на своїй поверхні велику кількість антигенів. Крім того, еритроцит несе на своїй поверхні такі структури, як рецептори для С3 компонента комплементу і Fc-фрагмента імуноглобуліну G, що мають значення для імунних реакцій.

Автори запропонували для експрес-діагностики алергії наступні методи:1) ультразвуковий метод (вимірюється рівень поглинання ульразвуку в еритроцитах у присутності можливих специфічних алергенів); 2) метод виявлення специфічного алергену з використанням седиментації еритроцитів, навантажених попередньо можливим алергеном, і визначення загальногрупової координати. Запропоновані методи в порівнянні з відомими методами (РАЛ та ін.) мають більшу інформативність та ефективність, а основне – зменшується час визначення до 20-30 хв проти 5-6 год при інших відомих методиках.

Діагностика псевдоалергічних реакцій більш складна, хоча статистично вони частіше виникають (50-80% випадків) ніж істинні алергічні реакції. Треба зауважити, що діагностичні лабораторні критерії для псевдоалергічних реакцій практично ще не відпрацьовані. Нагадаємо, що ці реакції не мають імунологічної стадії, тому лабораторні та шкірні тести при них негативні. Проте існує ряд факторів, що характерні для псевдоалергічних реакцій (табл. 32).

Нагадаємо те, що характерне для хворих із схильністю до псевдоалергії. По-перше, дозова залежність (як правило, малі дози ліків, що ініціюють псевдоалергічні реакції, хворі здатні переносити без клінічних проявів); по-друге, підвищена чутливість хворих на псевдоалергічні реакції до “неспецифічних” факторів метеорологічних змін та інших стресових ситуацій (холод, тепло, рентгенопромінення). Нерідко ці пацієнти вже страждають на холодову кропив’янку, мігрень, нейроциркуляторну дистонію, неврози. По-третє, літній вік і наявність супутніх хронічних захворювань.

^ Таблиця 30

Можливі причини змін деяких

показників імунограми



Показники

Зміна

показника

Причини

ФАЛ, НСТ-тест

+

-

гострі бактеріальні інфекції

первинні імунодефіцити, хронічні, автоімунні процеси

Лейкоцити,

нейтрофіли

+

інфекції, запальні хвороби, мієлолейкози, хірургічні втручання, відторгнення трансплантата, крововтрата, опіки, пологи, гостра променева хвороба, кома

Лімфоцити

-


+

сепсис, авітамінози, голодування, автоімунні лейкопенії, лейкопенічний лейкоз

інволюція інфекцій, епідемічний паротит, коклюш, лімфобластоз, хронічна променева хвороба

БАС

-

гостра променева хвороба, СНІД, лейкопенічний лімфолейкоз, хронічні інфекції

Титр/га

-

алергії, інфекції, автоімунні стани,

імунодефіцити

Титр комплемен-

ту

-

+

імунодефіцити, онкопатологія

гострі пневмонії, автоімунні стани; саркоїдоз

IgA

-


+

хронічні захворювання, нагноєння, бронхіальна астма, туберкульоз, пухлини,

інфекції, запалення, саркоїдоз, АБА, автоімунні ХНЗЛ, первинні ІД

IgМ

+

-

БА, інфекції, запальні, гострі автоімунні

ІД

IgG

+

алергії, автоімунні стани, ІД при неспроможності Тх, ІД

Т лімф.

+

-

лімфопроліферативні

гнійні, хронічні інфекції, ІД, АЗ, пухлини, туберкульоз, початок інфекцій, стрес, травма, опіки, крововиливи,інфаркт, деякі ІД

В лімф.

+


-

вірусні інфекції, затяжні запалення, первинні ІД

ІД, пухлини

Примітка: + означає збільшення; - зниження показника.


Пацієнтам, які мають схильність до псевдоалергічних реакцій, призначати ці медикаменти в процесі проведення знеболення необхідно за життєвими показниками. Зазвичай у таких ситуаціях обґрунтованим є застосування різних схем профілактики псевдоалергічних та істинних алергічних реакцій, що не гарантують, на жаль, 100% ефекту.



Увага! Найбільш часто псевдоалергічні реакції викликають наступні речовини: морфін, кодеїн, гексаметоній, симпатоміметики, фенотіазини, гіпотензивні препарати (резерпін), алкалоїди – атропін, папаверин, хінін, антибіотики (поліміксин В), штучні замінники білків, полісахариди (декстран), поліглюкін, полівініл, піралідон, швидкодіючі внутрішньовенні анестетики, йодовмісні рентгеноконтрастні речовини, ензими (хімотрипсин), органічні сполуки арсену.


Діагностика алергії на латекс. У деяких випадках діагноз алергії удається поставити на основі анамнезу, в інших - необхідно застосувати специфічні тести in vivo й in vitro: внутрішньошкірну пробу, “рукавичну” пробу та пробу на тертя. Внутрішньошкірні проби є 100% чутливими і специфічними, відповідно надійними, проте можуть спровокувати анафілаксію. Можливе проведення інгаляційних проб, пробу на бронхіальну провокацію, що виявляють реакцію пацієнта на аеро-алергени латексу, але і ці проби можуть спровокувати анафілаксію. Проби in vitro включають: радіологічний алергенсорбуючий тест (РАСТ), ферментозв’язувальний імуносорбуючий тест (ФЗІСТ), тест на звільнення

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   21

Схожі:

Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconМедичний інститут приступа Л. Н. Винниченко Л. Б. Пульмонологія
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча програма медсестринство в педіатрії
Медсестринство в педіатрії “для студентів спеціальності 110102 “Сестринська справа” вищих медичних навчальних закладів України I—ii...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом icon“затверджено”
Фармація” на базі програм для вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю 110201...
Рекомендовано ббк54. 5+54. 1 Центральним методичним кабінетом iconРобоча навчальна програма з психіатрії І наркології
Спеціальність: 110106 «Стоматологія»”, яка обговорена І схвалена комісією з напрямку «Медицина» Науково-методичної ради Міністерства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи