Буковинський державний медичний університет icon

Буковинський державний медичний університет




Скачати 151.57 Kb.
НазваБуковинський державний медичний університет
Дата23.06.2012
Розмір151.57 Kb.
ТипДокументи


Буковинський ДЕРЖАВНий МЕДИЧНий університет

Кафедра догляду за хворими та вищої медсестринської освіти


" ЗАТВЕРДЖЕНО "

на методичній нараді

кафедри догляду за хворими та вищої медсестринської освіти

"______"___________________200___ р.

протокол №___

Зав. кафедри, доцент. Плеш І.А.


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ №13


Тема: Стратегія сестринської допомоги пацієнтам з порушеннями функції нирок та сечового міхура. Методи оцінки функції нирок та сечового міхура. Ниркова недостатність. Літіаз та уролітіаз. Травми сечостатевого апарату”.

.


Навчальний предмет - “Клінічне медсестринство” (цикл “Хірургія”).

2-й медичного факультету №4 з відділенням молодших

медичних і фармацевтичних фахівців

(денна форма навчання, навчання з неповним робочим тижнем )

3-й курс медичного факультету №4 з відділенням молодших

медичних і фармацевтичних фахівців

Спеціальність- 6.110100 “Сестринська справа”

Освітньо-кваліфікаційний рівень- “Медична сестра-бакалавр”

(навчання з неповним робочим тижнем).

Тривалість - 2 години.

Методичну розробку склав

Доцент, к.м.н. Хомко О.Й.


ЧЕРНІВЦІ - 2007рік.


Тема: Стратегія сестринської допомоги пацієнтам з порушеннями функції нирок та сечового міхура. Методи оцінки функції нирок та сечового міхура. Ниркова недостатність. Літіаз та уролітіаз. Травми сечостатевого апарату”.


^ Актуальність теми: В сучасному суспільстві захворювання нирок і сечовивідних шляхів стають проблемою, яка далеко виходить за рамки медичних аспектів. Сечокам’яна хвороба, гострий та хронічний цистити є надзвичайно актуальними проблемами, оскільки зростає частота захворюваності, особливо серед осіб молодого віку, зокрема, на так звані важкі форми, що може призводити до розвитку серйозних ускладнень та інвалідизації хворих. Кожен медичний працівник повинен вміти діагностувати захворювання сечостатевої системи, критичні стани у хірургічних хворих, а також вміти надавати невідкладну допомогу.


^ НавчальнА МЕТА: Навчити студентів розпізнавати сечокам’яну хворобу, проводити догляд за хворими, надавати невідкладну допомогу при нирковій коліці здійснювати профілактику цього захворювання. Hавчити розпізнавати гострий та хронічний цистити, проводити догляд за хворими та профілактику цих захворювань. Навчити надавати кваліфіковану медичну допомогу при травмах сечостатевої системи.

Hавчити студентів стратегії допомоги при критичних станах у хірургічних хворих та методам інтенсивної терапії хірургічних хворих.


2.1. Студент повинен знати:

  1. Етіологію, патогенез і патоморфологію гострої та хронічної недостатності нирок (ГНН та ХНН).

  2. Клінічні прояви ГНН та ХНН на різних стадіях їх розвитку.

  3. Класифікацію ГНН та ХНН.

  4. Ускладнення ГНН та ХНН.

  5. Етіологія та визначення сечокам’яної хвороби.

  6. Основні клінічні синдроми сечокам’яної хвороби.

  7. Клініку ниркової коліки.

  8. Лабораторно-інструментальна діагностика сечокам’яної хвороби.

  9. Сестринська діагностика, складання плану догляду та його реалізація при даній патології.

  10. Принципи лікування цього захворювання.

  11. Перша допомога хворим при нирковій коліці.

  12. Особливості догляду за цими хворими та підготовка пацієнтів до проведення додаткових методів дослідження.

  13. Участь медичної сестри в профілактиці та диспансеризації цих хворих.

  14. Суб’єктивні та об’єктивні ознаки гострого та хронічного циститів.

  15. Принципи лікування цього захворювання.

  16. Особливості догляду за цими хворими.

  17. Дані додаткових методів обстеження, які вказують на гострий та хронічний цистити.

  18. Принципи лікування хворих на гострий та хронічний цистити..

  19. Особливості догляду за цими хворими з гострим та хронічним циститами.


2.2. Студент повинен вміти:

  1. Діагностувати ГНН та ХНН, їх стадії та основні захворювання, що її викликають;

  2. Надати невідкладну допомогу при ГНН;

  3. Виявити основні ознаки сечокам’яної хвороби при об’єктивному обстеженні.

  4. Виявити клінічні ознаки клінічної коліки.

  5. Визначити об’єм та послідовність додаткових методів обстеження.

  6. Оцінити загальний стан хворого, встановити сестринські діагнози, заповнити лист сестринської оцінки стану пацієнта та скласти план догляду.

  7. Здійснювати догляд за хворими на сечокам’яну хворобу.

  8. Надавати першу допомогу хворим з нирковою колікою.

  9. Виявити суб’єктивні ознаки гострого та хронічного циститів.

  10. Виявити основні ознаки гострого та хронічного циститів при об’єктивному обстеженні.

  11. Визначити об’єм та послідовність додаткових методів обстеження.

  12. Оцінити загальний стан хворого, заповнити лист сестринської оцінки стану пацієнта та скласти план догляду.

  13. Здійснювати догляд за хворими на гострий та хронічний цистити.

  14. Клінічно трактувати загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, пробу Амбурже, аналізи сечі за Нечипоренко та Зимницьким, дослідження сечі на активні лейкоцити, преднізолонового тесту, біохімічного дослідження крові.


2.3. Опанувати практичні навички:

  1. Надання невідкладної допомоги при ГНН.

  2. Надання невідкладної допомоги при нирковій кольці,

  3. Надання невідкладної допомоги при уремічній комі.

  4. Надання невідкладної допомоги при травмах сечостатевого апарату.

  5. Заповнити лист сестринської оцінки стану пацієнта та скласти план догляду за хворими.

  6. Правильно здійснити підготовку до проведення лабораторно-інструментальних методів дослідження.


поради студенту


Гостра ниркова недостатність – патологічний симптомокомплекс, що розвивається в результаті швидкого порушення функції нирок, у першу чергу екскреторної, і характеризується затримкою в крові продукті, що в нормі виводяться з організму з сечею.

Всі клінічні прояви ГНН об’єднуються в слідуючі симптоми:

  1. Олігоанурія.

  2. Гіперазотемія.

  3. Порушення кислотно-лужноної рівноваги і водно-електролітного балансу.

Основні причини ГНН поділяються на: преренальні, постренальні і ренальні. Преренальна та постренальна форми в процесі свого розвитку обов‘язково трансформуються в ренальну форму ГНН.

Класифікація ГНН:

Основні причини ГНН:

  1. Шокова нирка (травматичний шок, кровотеча, важка операційна травма і т.д.).

  2. Токсична нирка (отруєння нефротропними отрутами).

  3. Гостра інфекційна (інфекційно-токсична) нирка (лептоспіроз, анаеробна інфекція).

  4. Судинна обструкція (ниркові васкуліти, злоякісна АГ, тотальний некроз коркового шару нирок у вагітних. пієлонефрит із некротичним папілітом).

  5. Гостра обструкція сечових шляхів.

Клінічний перебіг ГНН підрозділяється на 4 періоди: 1) період дії етіологічного чинника; 2) період оліго-анурії; 3)період відновлення діурезу з фазою початкового діурезу і фазою поліурії; 4) період видужання.

Про ступінь гіперазотемії при ХНН судять за рівнем креатиніну та сечовини плазми. Класифікацією передбачено виділення трьох стадій ХНН:

  • початкової,

  • вираженої (а і б),

  • термінальної.

Початкова стадія разом з невиразними суб’єктивними проявами при нормальному вмісті залишкового азоту в крові характерізується підвищенням рівнів сечовини, креатиніну, зниженням клубочкової фільтрації, незначною гіпокальціємією, гіпермагнійемією, невеликим зменшенням гемоглобіну і еритроцитів. Друга стадія, виражена, характерізується чисельними суб’єктивними і об’єктивними симптомами. Виділення 2А і 2Б стадій обумовлене ступенем функціонального порушення нирок. Третя, термінальна, стадія характерізується симптомами, які обумовлені не тільки ураженням нирок, але і змінами, які виникають з боку інших систем органів.

Періоди термінальної стадії ХНН:

1 – водовидільна функція нирок збережена, кліренс 10-15 мл/хв., азотемія 71-107 ммоль/л, помірний ацидоз, водно-електролітні порушення відсутні.

2А – олігоанурія, диселектролітемія, гіперазотемія, ацидоз. Зворотні зміни з боку серцево-судинної системи, артеріальна гіпертензія, НК 2А ст.

2Б – ще більше тяжка серцева недостатність з порушенням кровообігу в великому і малому колах, НК 2Б ст.

3 – важка уремія, гіперазотемія (285 ммоль/л і вище), диселектролітемія, декомпенсований ацидоз, декомпенсована серцева недостатність, анасарка, важка дистрофія печінки та інших органів.

Диференційна діагностика синрому гострої ниркової недостатності зводиться головним чином до встановлення її причини, що визначає її прогноз, а головне – методиці лікування і профілактиці ускладнень. Встановленння діагнозу цього синдрому зазвичай не викликає труднощів. Іноді ГНН необхідно диференціювати із іншими причинами гіперазотемії, а також з так званою преренальною і постренальною гіперазотемією, що гостро виникла. На користь ГНН засвідчують фактори, що частіше за все можуть обумовити її виникнення (переливання несумісної крові, сепсис, синдром тривалого розчавлення). Крім того в наш час ГНН може бути викликана багатьма іншими чинниками, зокрема медикаментами, виробничими отрутами, тривалими захворюваннями нирок. Для ГНН є характерною дисоціація між важкістю стану хворого і відсутністю виражених змін з боку різних органів та систем. На користь ГНН свідчить відсутність набряків, гіпертензії і відповідних змін на очному дні, більш швидкий темп наростання гіперазотемії, гіперкаліемія. Клінічні прояви ГНН обумовлні причиною, що її викликала. Іноді під впливом різних причин ГНН виникає на фоні хронічної ниркової недостатності.

Таким чином, диференційна діагностика ГНН, що включає не тільки факт встановлення синдрому, але й його етіологію, базується на клінічній симптоматиці, результатах лабораторного і радіонуклідного дослідження.

До еферентних методів лікування ГНН відносяться перитонеальний діаліз, гемодіаліз. Термінальна стадія ГНН є показом до трасплантації нирки. Перитонеальний діаліз полягає у введенні в черевну порожнину спеціального діалізуючого розчину, в який завдяки концетраційному градієнту через мезотеріальні клітини очеревини дифундують різні речовини, що містяться в крові та рідинах організму, при цьому очеревина відіграє роль діалізної мембрани. Абсолютних протипоказань до перитонеального діалізу немає. Відносні протипоказання: інфекція в ділянці передньої черевної стінки, неспроможність хворих вживати їжу з великим вмістом білку.

Гемодіаліз будується на дифузії із крові в діалізуючий розчин через напівпрозору мембрану сечовини, креатиніну, сечової кислоти, електролітів та інших сполук, що затримуються в крові при уремії. Абсолютними протипоказаннями до гемодіалізу є :

  1. Серцева декомпенсація із застійними явищами в великому і малому колах кровообігу, незалежно від захворювання нирок.

  2. Інфекційні захворювання різної локалізації з активним запальним процесом.

  3. Онкологічні захворювання різної локадізації.

  4. Туберкульоз внутрішніх органів.

  5. Виразка ШКТ в фазі загострення.

  6. Важкі ураження печінки.

  7. Психічні захворювання з негативним ставленням до гемодіаліза.

  8. Злоякісна артеріальна гіпертензія або її наслідки.

Велику увагу при ХНН слід приділити лікувальному харчуванню. В першій стадії рекомендується вживати з їжею 90-100 г білка на добу. При цьому має бути 1-2 розвантажувальних низько-білкових дні на тиждень. Обмежується до 3-4 г вживання кухонної солі на добу. В 2А стадії кількість білку не має перевищувати 1 г на 1 кг маси тіла. При цьому розвантажувальних днів має бути 2-3 на тиждень. Хворі з 2Б стадіями ХНН мають знаходитися на низькобілковій, висококалорійній дієті. Вживання великої кількості овочей, фруктів сприяє олужненню організму, корекції електролітних порушень, збагачує організм мікроелементами, вітамінами.

Велике значення має водний режим. При збереженному водному балансі, коли добовий діурез становить 80-85% від прийнятої кількості рідини, хворий може дотримуватись вільного водного режиму, вживаючи рідину в залежності від відчуття спраги.

Починаючи з 2 стадії, при відсутності виражених ознак первинної недостатності рекомендується приймати на добу 2-2.5 л рідини.

Особливості медикаментозної терапії при ХНН.

Вже в першій стадії протипоказано вживання нефротоксичних антибіотиків. Починаючи з 2Б стадії протипоказані антибіотики тетрациклінового ряду. В 3 стадії необхідно в 2 рази зменшити дозу антибіотиків, які вводяться і збільшити інтервали між їх введенням. При загрозі гіперкаліемії не слід вводити кристалічний пеніцілін-натрієву сіль. З 2Б стадії слід зменшити в 2 рази, а в 3 стадії в 3-4 рази дозу серцевих глікозидів. Вже в 2 стадії протипоказано систематичне призначення морфію, кодеїну, саліцилатів, піразолонових похідних. В 3 стадії при зниженні клубочкової фільтрації нижче 10 мл/хв доза препаратів не повинна перевищувати 1/3-1/4 загальноприйнятої терапевтичної.

При призначенні серцевих глікозидів і інших кардіопрепаратів потрібно пам’ятати, що гіперкаліемія може маскувати, а гіпокаліемія – підсилювати токсичний вплив серцевих глікозидів. Анаболічні гормони можна застосовувати в усіх стадіях ХНН, але короткочасно, при постійному спостереженні за рівнем АТ, водним балансом, функціональним станом печінки. Протипоказане введення 1.5-2% розчину бікарбонату натрію при застої в малому колі кровообігу. Гіпотензивні засоби застосовуються в усіх стадіях ХНН. Необхідно пам’ятати, що досить швидке зниження клубочкової фільтрації, а внаслідок і підвищення азотемії, можуть виникати при швидкому зниженні АТ нижче 170-160/100-90 мм.рт.ст. Розчини манітолу, маніту, поліглюкіну потрібно вводити під ретельним контролем АТ в процесі введення препарату. Для зменшення блювоти доцільне використання мигдального молока, з обережністю – антигістамінних і нейроплегічних засобів. Інсуліно-глюкозотерапія доцільна при гіперкаліемії і значному порушенні функції печінки, що виражено у 2Б-3 стадіях. Фізіологічний розчин кухонної солі застосовується в випадку блювоти для попередження гіпохлоремії. Протиазотемічні препарати(леспенефріл, есенціале) ефективні в 1-2А стадіях ХНН. З метою загальної дезінтоксикації рекомендується неокомпенсан, неогемодез, польовий хвощ.

Нирково-кам‘яна хвороба є досить поширеним захворюванням, особливо при пієлонефриті. Вона може бути проявом подагри, що часто не враховують лікарі. Варто зупинитися на факторах, що сприяють утворенню каменів (кристалізаційна теорія, теорія матриць): вживання малої кількості рідини, перенасичення сечі солями в зв‘язку з надмірним їх виділенням, інфекції сечовивідних шляхів, аліментарний фактор. В сечі кислої реакції утворюються оксалатні, уратні і цистеїнові камені, лужної реакції – камені з фосфата кальція, карбоната кальція і тріпельфосфати.

Змішані камені складаються з фосфата магнія, амонія і кальція. Утворюються при інфекції, яка спричинена мікроорганізмами, які розщеплюють сечовину.

Слід зупинитися на клініці – біль в попереку (особливо типа кольки), відходження конкрементів, гематурія, лейкоцитурія, дізурія і зредка – обтураційна анурія.

Ускладення: гострий та хронічний пієлонефрит, гідро- та піонефроз, гостра ниркова недостатність (при окклюзії сечовода), хронічна ниркова недостатність, яка обумовлена термінальною стадією хронічного пієлонефриту.

Діагноз виставляється перш за все на основі скарг і анамнезу хвороби, аналізу сечі і рентгенологічного дослідження. При оглядовому знімку урати можна не помітити. За камені сечовода можна помилково прийняти флеболіти, петрифіковані лімфовузи, калові камені. Після оглядового знімка роблять екскреторну урографію (в двох проекціях). Камені нирок будь-якого хімічного складу добре виявляються при ультразвуковому дослідженні або при комп‘ютерній томографії; не втратила свого значення і хромоцистоскопія (для диференційної діагностики гострого апендицита і правобічної ниркової кольки).

В план обстеження входить визначення рН сечі (тричі), бікарбонатів сироватки крові, добової екскреції сечової кислоти (при звичайному харчовому раціоні і питному режимі).

Критерії діагнозу нирково-кам‘яної хвороби:

  1. Клінічні ознаки: дизурія, болі в попереку, лихоманка, АГ.

  2. Особливості сечового осаду: лейкоцитурія, протеїнурія, циліндрурія, сечові кислоти.

  3. УЗД нирок: деформація лоханок, потовщення їх стінок, наявність факторів, що порушують уродинаміку, в т.ч. сечові камені та ін.

  4. Рентгенологічне дослідження: екскреторна урографія, ретроградна урографія.

  5. Радіоізотопне дослідження (головне практичне значення має асиметрія ізотопної ренографії).

  6. Визначення рівня азотемії (гіперкреатинінемія, підвищення концентрації сечовини в крові) і парціальних функцій нирок;

Диференційний діагноз поза приступом кольки слід проводити з гематуричним нефритом, туберкульозом та раком нирки. При нирково-кам‘яній хворобі гематурія виникає після болю, при пухлині нирки – до болю.

Диференційний діагноз під час кольки проводять з гострим апендицитом, холецистітом, перфоративною виразкою шлунка, гострою непрохідністю кишківника, гострим панкреатитом, позаматковою вагітністю, інфарктом нирки.

Лікування – індивідуальне, враховуючи розмір конкремента, локалізацію, хімічний склад, метаболічні порушення, анатомо-функціональний стан нирок і сечовидільних шляхів, ускладення нефролітіаза, наявність супутньої патології.

Загальний принцип – зменшення концентрації розчинених речовин шляхом збільшення об‘єму сечі до 2,5-3л на день. Бажано досягти ніктурії. Краще пити воду. Дієта збалансована, з обмеженням речовин, що входять до хімічного складу конкрементів, з урахуванням впливу на реакцію сечі.

Найбільш ефективна консервативна терапія при уратному нефролітіазі: гідратація, олужнення сечі, зменшення вживання пуринів, призначення алопуринола.

При змішаних каменях консервативна терапія малоефективна. Показано (особливо при кораловидних каменях) хірургічне лікування. ПРофілактика рецедивів – боротьба з інфекйією (сульфаніламіди теж можуть провокувати утворення каменів), вживання великої кількості рідини, підкислення сечі. Фітотерапія та фітопрофілактика.

Санаторно-курортне лікування: при сечокислому діатезі – лужні мінеральні води (“Есентуки №4 і №17”, “Слав‘янська”, “Боржомі” ); при оксалатурії – слабомінералізовані води (“Есентуки №4”, “Нафтуся”); при фосфатурії – “Нафтуся”, “Доломітний Нарзан”. Курорти Трускавець і Саїрме показані хворим з усіма формами сечокислого діатезу. При супутньому пієлонефриті проводиться і протизапальна терапія.


Контрольні питання по темі заняття


  1. Класифікація ГНН.

  2. Клінічні синдроми ГНН.

  3. Етіологія та визначення сечокам’яної хвороби.

  4. Основні клінічні синдроми сечокам’яної хвороби.

  5. Клініка ниркової коліки.

  6. Лабораторно-інструментальна діагностика сечокам’яної хвороби.

  7. Сестринська діагностика, складання плану догляду та його реалізація при сечокам’яній хворобі.

  8. Принципи лікування сечокам’яної хвороби.

  9. Перша допомога хворим при нирковій коліці.

  10. Особливості догляду за цими хворими та підготовка пацієнтів до проведення додаткових методів при сечокам’яній хворобі.

  11. Суб’єктивні та об’єктивні ознаки гострого та хронічного циститів.

  12. Дані додаткових методів обстеження, які вказують на гострий та хронічний цистити.

  13. Принципи лікування хворих на гострий та хронічний цистити.

  14. Особливості догляду за хворими на гострий та хронічний цистити..

  15. Профілактика ти диспансеризація гострого та хронічного циститів.

  16. Клінічне трактування загального аналізу крові, загального аналізу сечі, проби Амбурже, аналізів сечі за Нечипоренко та Зимницьким, дослідженнь сечі на активні лейкоцити, біохімічного дослідження крові.


Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті


  • Надання невідкладної допомоги при ГНН.

  • Надання невідкладної допомоги при нирковій кольці,

  • Надання невідкладної допомоги при уремічній комі.

  • Надання невідкладної допомоги при травмах сечостатевого апарату.

  • Заповнити лист сестринської оцінки стану пацієнта та скласти план догляду за хворими.

  • Правильно здійснити підготовку до проведення лабораторно-інструментальних методів дослідження.



^

Тематика НРДС





  • Клініка та лікувальна тактика при при уремічній комі у хірургічних хворих.

  • Стратегія невідкладної допомоги при травмах сечостатевого апарату у хірургічних хворих.

  • Невідкладна допомога при нирковій кольці.


Рекомендована література:


Основна:

  • Закони України про охорону здоровя. /Під ред. Москаленко В., Костицької В.- Тернопіль.: Укрмедкнига. 2000. 464 с.

  • Главная (старшая) медицинская сестра: Сборник нормативных документов. Настольная книга руководителя среднего и младшего медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения / сост. Басанова Ц.В. – М.: АПП «Джангар», 2000.- 448 с.

  • Галкин Р.А., Двойников С.И. Сестринское дело в хирургии: учебник.- Самара: ГП «Перспектива».- 2000. 352 с.

  • Жученко С.П., Желіба М.Д., Хіміч С.Д. Загальна хірургія. "Здоров’я", Київ, 1999, 478 с.

  • Черенько М.П. Загальна хірургія. Київ “Здоров’я”, 1999.- 375 с.

  • Кузнецова В.М. Сестринское дело в хирургии: Учебное пособие.- Ростов-на-Дону.: «Феникс», 2000. 416 с.

  • Нетяженко В.З., Сьоміна А.Т., Присяжнюк М.С.. Загальний та спеціальний догляд за хворими. – К.: Здоров’я. 1993. – 303 с.


Додаткова:

  • Касевич М.К. Практикум з сестринської справи. - Київ.; Здоров’я. – 1999. – 224с .

  • Гостищев В.К. «Общая хирургия».- М.:Медицина, 1993.- 620 с.

  • Волколаков Я.В. «Общая хирургия».- Рига.:Звайгзне, 1989.- 617 с.

  • Стручков В.И. «Общая хирургия».- М.:Медицина, 1988.- 480 с.

  • Григоровська Д.П. Догляд за хворими в спеціалізованих терапевтичних відділеннях.-К.:Здоров’я, 1989. – С.158-174.

  • Григорян А.В. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии».- М.:Медицина,

  • Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия».- М.:Медицина, 1977.- 505 с.

  • Чепкий Л.П."Анестезиология и реанимация", 1978. 243 с.

  • Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии».- М.:Медицина. 1987.- 319 с.

  • Дарбинян Т.М."Руководство по клинической реаниматологии". 1974. 288 с.

  • Скрипниченко Д.Ф. «Хірургія».- К.:Здоровя, 1992.- 317 с.

  • Дегтяр Е.Г. "Що повинна знати і вміти сестра хірургічного відділення", 1979.-с.

  • Филлипова А.А. Сестринское дело в терапии: Учебное пособие.- Ростов-на-Дону.: «Феникс», 2000. 416 с.

  • Справочник медицинской сестры.: В 2-х томах. / Под ред. Задворной О.В., Турьяновой М.М.- М.: «Новая волна», М.: «Оникс» 2000. Т.1 – 448 с., Т.2. – 480 с.



Схожі:

Буковинський державний медичний університет iconОсобливості екозалежної та екозумовленої патології в дитячому віці колоскова о. К. (професор, д мед н.), Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна
Колоскова о. К. (професор, д мед н.), Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна
Буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет
Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи