Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Скачати 200.18 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Буковинський державний медичний університет “З А Т В Е Р Д Ж Е Н О” на методичній нараді кафедри догляду за хворими та ВМО протокол №____________ “ “ 200___р. Зав.кафедри,д.мед.н., доц. ____________ І.А.ПЛЕШ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИстудентам ІІІ курсу медичного факультетуДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯМОДУЛЬ 2ОСНОВНІ ОБОВ’ЯЗКИ ТА ПРОФЕСІЙНІ ДІЇ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ХІРУРГІЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ. ^ ГЕМОСТАЗ. ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ. РЕАНІМАЦІЙНІ ЗАХОДИ У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ. Тема 1 Кровотеча та крововтрата. Навчальна дисципліна: сестринська практика ІІІ курс медичний факультет Спеціальність: 7.110101 - “Лікувальна справа” 7.110104 – “Педіатрія” кількість годин 2 Методичну розробку склав асистент Паляниця А.С. Чернівці – 2008 1. Актуальність теми. Кровотеча – одна з основних ознак різноманітних пошкоджень, починаючи з ран і закінчуючи травмами внутрішніх органів. Вона є однією з головних причин смерті потерпілих з травмами. Кровотеча є грізним ускладненням виразкової хвороби шлунка та ДПК. Хоча кровотеча, її наслідки, методи першої допомоги та лікування вивчаються з моменту становлення медицини як науки, низка питань цієї проблеми остаточно не вирішені. Тимчасова зупинка кровотечі входить до комплексу невідкладних заходів при травмах. Її метою є припинення кровотечі та збереження життя потерпілого на етапі його транспортування в медичний заклад. Однак для забезпечення надійного гемостазу й запобігання рецидиву кровотечі використовують той чи інший метод її остаточної зупинки. ^ 2 год. 3. Навчальна мета знати: - визначення понятя “кровотеча”; - класифікацію кровотеч; - механізм виникнення кровотеч; - загальні зміни в організмі при кровотечах; - місцеві зміни в організмі при кровотечах; - основні компенсаторні механізми при кровотечах. - методи тимчасової зупинки кровотечі; - топографію магістральних судин і місця їх притиснення до кісткових утворень; - правила накладання джгута; - покази до застосування інших методів попередньої зупинки кровотечі; - сутність остаточної зупинки кровотечі; - механічні методи остаточної зупинки кровотечі; - способи перев’язки судин при кровотечах; - види судинного шва; - ендоскопічні методи остаточної зупинки кровотечі; - фізичні методи остаточної зупинки кровотечі; - хімічні методи остаточної зупинки кровотечі; - фармакодинаміку та фармакокінетику гемостатичних препаратів; - біологічні методи остаточної зупинки кровотечі; - місцеве застосування біологічних тканин; - загальне застосування крові, її компонентів та кровозамінників. вміти: - встановити джерело кровотечі; - оцінити важкість крововтрати; - надати невідкладну допомогу хворому з кровотечею на догоспітальному етапі; - на основі клініко-лабораторних показників дати оцінку стану компенсаторних механізмів хворого з кровотечею; - визначити раціональну лікувальну тактику при кровотечі; - обгрунтувати необхідність застосування інфузійно-трансфузійної терапії; - обрати оптимальний спосіб остаточної зупинки кровотечі; - призначити один із препаратів, які підвищують згортання крові або збільшують її в’язкість; - провести проби на індивідуальну, резус-сумісність, біологічну пробу перед переливанням крові у випадку крововтрати. практичні навички: - втановлення джерела кровотечі; - визначення наявності прихованої кровотечі; - встановлення об’єму та інтенсивності крововтрати; - інтерпретації клінко-лабораторних показників. - вибору оптимального методу тимчасової зупинки кровотечі; - притиснення магістральних артерій в їх проекції; - техніки накладання джгута; - надання невідкладної допомоги хворому з кровотечею. - тампонади рани марлевими серветками; - накладання гемостатичної пов’язки; - закручування судини; - перев’язки судини в рані; - перев’язки судини на протязі; - застосування судинозвужуючих препаратів; - використання засобів, які підвищують згортання крові; - застосування препаратів крові (тромбоцитна маса, антигемофільна плазма, кріопреципітат). ^ (міждисциплінарна інтеграція)
^ 5.1. Зміст теми: Необхідно усвідомити, на чому грунтується класифікація кровотеч; які причини їх виникнення: механічні (пошкодження, арозія), нейро-трофічні (гіповітамінози, геморагічні васкуліти, уремія та ін.). Рання вторинна кровотеча виникає внаслідок вимивання тромбу, підвищення тиску в судинному руслі, релаксації спазмованої судини. Потрібно зрозуміти компенсаторні механізми. У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосувальні реакції: рефлекторний спазм периферичних судин, що призводить до централізації кровообігу, мобілізація крові з депо, перехід тканиної рідини в судинне русло (гемодилюція), зростає функціональна активність червоного кісткового мозку. Внаслідок зменшення перфузії крові через нирки активується ренін-ангіотензин-альдостеронова система, що призводить до активації задньої долі гіпофізу й посиленої продукції вазопресину, у зв’язку з чим зменшується утворення вторинної сечі. Під час курації звертати увагу на наступні скарги: загальна слабкість, втома, запаморочення, шум у вухах, мерехтіння та потемніння в очах, що пов’язано з розвитком гострої анемії та кисневого голодування головного мозку. Хворого може турбувати сухість у роті, спрага, нудота, можлива повторна блювота рефлекторного генезу; іноді головний біль та біль у ділянці серця, серцебиття, страх смерті. В анамнезі травма тупим або гострим предметом, падіння з висоти, ножове чи вогнепальне поранення. У хворих з виразковим анамнезом важливо з’ясувати час зменшення інтенсивності больового синдрому, що може вказувати на початок шлункової кровотечі. Важливо втановити наявність в анамнезі блювоти кров’ю зі згортками або по типу кофейної гущі, зміни кольору та характеру калу, появу мелени. Аналіз анамнезу життя може допомогти встановити патогномонічні ознаки хронічного процесу, одним із ускладнень якого є кровотеча – виразкова хвороба шлунка і ДПК, цироз печінки, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, гемофілія та ін. Під час огляду хворого звертають увагу на місцеві ознаки зовнішньої кровотечі. Артеріальна кровотеча є найбільш небезпечною у зв’язку зі швидким темпом втрати крові, котра має яскраво-червоний колір (за рахунок оксигемоглобіну) і витікає пульсуючою цівкою. Венозна кровотеча має повільний темп, кров витікає безперервно, має темно-вишневий колір (насичена карбгемогло-біном). Венозна кровотеча відбувається, як правило, з периферичного кінця ушкодженої вени. В окремих випадках, коли вена знаходиться поряд з артерією, наприклад v. femoralis, внаслідок передачі пульсової хвилі кровотеча з неї може мати пульсуючий характер. Синхронна з пульсом кровотеча можлива у випадку артеріовенозної аневризми або фістули. Слід пам’ятати, що кровотеча з вен шиї та легеневих вен може ускладнитись повітряною емболією внаслідок від’ємного тиску в цих судинах. Капілярна кровотеча виникає внаслідок ушкодження капілярів (поширені садна, поверхневі забійні рани). При цьому кровоточить уся травмована поверхня по типу “кривавої роси”. Кровотеча у цьому випадку не буває значною, як правило, припиняється самостійно. Паренхіматозна кровотеча спостерігається внаслідок ушкодження паренхіматозних органів, вона може бути значною через те, що судини пов’язані зі стромою органа і не спадаються. Кровотеча в порожнистий орган, який сполучається з зовнішнім середовищем, відноситься до зовнішніх: шлункова по типу “кавової гущі” (haematemesis), у вигляді дьогтеподібного калу (melena), легенева (haemoptoe), з сечових шляхів (haematuria). Кровотеча в тканини може супроводжуватись утворенням гематоми, якщо тиск в пошкодженій судині достатній, або відбувається поступове просякання кров’ю м’яких тканин з утворенням крововиливу. Організація гематоми призводить до утворення несправжньої аневризми, якщо вона зберігає сполучення з пораненою артерією. Під час об’єктивного обстеження можна виявити блідість шкіри та слизових оболонок, сухість шкіри або холодний липкий піт, похолодання дистальних відділів кінцівок. Спостерігається тахікардія, тахіпноє, гіпотензія. У результаті масивної крововтрати виникає колапс, втрата свідомості. Кровотеча у вільну порожнину тіла супроводжується загальними ознаками крововтрати, а також симптомами скопичення рідини у відповідній порожнині: стиснення мозку, тампонада серця, прояви гемотораксу, гемоперитонеуму, збільшення суглоба у випадку гемартрозу та ін. Внаслідок гострої масивної крововтрати виникає геморагічний шок. У його розвитку розрізняють наступні стадії: - компенсований зворотній шок (синдром малого викиду); - декомпенсований зворотній шок; - незворотній геморагічний шок. Для компенсованого зворотнього шоку (крововтрата 15-25%) характерними є похолодання кінцівок, помірна тахікардія, АТ нормальний або незначна артеріальна гіпотонія, венозна гіпотонія, помірна олігурія. ^ (крововтрата 25-45%) – блідість шкірних покривів, холодний піт, задишка, ціаноз, збудження; пульс 120-140 за хв, систолічний тиск нижче 100 мм рт. ст. низький пульсовий тиск, венозна гіпотонія, олігурія (менше 20 мл/год). ^ (крововтрата 50% і більше) – свідомість відсутня, виражена блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, холодний піт, пульс 140 за хв і вище, систолічний АТ 60 мм рт. ст. і нижче або не визначається, олігоанурія. Внаслідок гемоділюції через деякий час від початку кровотечі можна виявити анемію, зниження гематокриту. За наявності шлунково-кишкової кровотечі необхідним інструментальним методом дослідження є езофагогастродуоденофіброскопія, під час якої можна виявити кровотечу з варикозно розширених вен стравоходу, тріщини слизової стравоходу і шлунка, ерозивний гастрит, кровоточиву виразку шлунка чи ДПК, поліп, пухлину в стадії розпаду. При підозрі на кровотечу у вільну черевну порожнину використовують метод “шарячого катетера” і лапароскопію. Потрібно розуміти, що при значних кровотечах, як правило, використовують кілька методів її остаточної зупинки у різних комбінаціях. Поряд із зупинкою кровотечі вживають всі можливі заходи по боротьбі з гострою анемією – переливання кровозамінників, компонентів і препаратів крові. У випадку встановлення діагнозу внутрішньої кровотечі виникає потреба в оперативному втручанні. ^ – це перша невідкладна допомога, котра надається на догоспітальному етапі, метою якої є збереження життя хворого. У випадку капілярної кровотечі є достатньою тиснуча пов’язка. При венозній кровотечі використовують підвищене положення кінцівки, тампонаду рани, накладання гемостатичної пов’язки. За наявності артеріальної кровотечі застосовують наступні способи: максимальне згинання кінцівки в суглобі, притиснення судини пальцем на її протязі або в рані, накладання джгута, накладання затискача на судину. Джгут накладають у випадку кровотечі з магістральної артеріальної судини кінцівок і шиї. Правила його накладання наступні: - джгут накладають проксимальніше ураженої ділянки (рани); - його накладають на одяг, щоб не травмувати шкіру; - джгут не бажано накладати в середній третині плеча, щоб не травмувати n. radialis; - час перебування джгута на кінцівці не повинен перевищувати 1,5-2 год влітку та 30-60 хв. взимку; Ефективність накладення джгута визначається наступним: - зникає пульс дистальніше джгута; - припиняється кровотеча. Внаслідок знекровлення кінцівки вона поступово блідне, стає холодною. Через 2 години від накладання джгута його розпускають на 10-15 хв, при цьому артерію притискують пальцем. Після цього джгут накладають трохи проксимальніше. Під час накладання джгута можливі помилки: - накладання джгута без підкладки може супроводжуватись пошкодженням шкіри; - слабо накладений джгут перетискує лише вени, що призводить до застою крові в кінцівці й посиленню кровотечі; - при надмірно тугому накладанні джгута травмуються нервові стовбури, що може призвести до травматичного невриту, парезу або паралічу кінцівки; - стиснення кінцівки джгутом упродовж більше 2 годин може призвести до її гангрени. На шию джгут накладають через контршину, котрою може слугувати верхня кінцівка неушкодженої сторони. У випадку відсутності джгута Есмарха, можна використати джгут-закрутку, імпровізований джгут – шнур, хустку, гумову трубку. Механічні методи остаточної зупинки кровотечі полягають у: - перев’язці судини в рані; - перев’язці судини на протязі; - прошиванні судини з перев’язкою її в рані; - прошиванні судини з перев’язкою на її протязі; - накладанні кліпс на судину; - емболізації судин; - накладанні судинного шва; - виконанні пластики судин; - протезуванні судин; - обколюванні судин; - закручуванні судин. ^ у рані є найбільш поширеним і надійним методом зупинки кровотечі. Судину попередньо захоплюють затискачем і підводять під неї лігатуру, котру зав’язують на два (шовк) чи три (капрон, лавсан та ін.) вузли. Для надійнішого гемостазу великі судини спочатку прошивають, після чого перев’язують на два боки, що попереджує зісковзування лігатури з розвитком ранньої вторинної кровотечі. Якщо у такий спосіб зупинити кровотечу не вдалося (великий м’язевий масив, щільний інфільтрат, арозія судини), застосовують перев’язку судини на її протязі за допомогою лігатурної голки Дешана. Більш надійним є прошивання судини з перев’язкою на її протязі. Оптимальним методом механічної зупинки кровотечі є боковий або циркулярний судинний шов. Його накладають із застосуванням атравматичних голок і синтетичних ниток або за допомогою апарата. Якщо артерія має значний дефект і немає можливості накласти судинний шов, використовують аутовенозну пластику (частіше v. safena magna) або протезування судини. Під час гастродуоденофіброскопії кровотечу з виразки шлунка або ДПК можна зупинити шляхом накладання танталових кліпс, вдатись до пломбування (емболізації) судини, використати діатермію, біологічний клей тощо. ^ проводиться в разі патологічних змін судинної стінки, скорочення судини або її глибокого залягання в тканинах. Довкола судини прошивають прилеглі до неї тканини і коли зав’язують нитку, тканини здавлюють пошкоджену судину. Як виключення, використовують метод закручування судини. За допомогою затискача закручують кінець судини – при цьому інтима завертається досередини і закриває просвіт з утворенням тромбу. Кровотечу їз судин шкіри, підшкірної клітковини, невеликих паренхіматозних судин під час операції зупиняють за допомогою діатермокоагуляції (електроніж). Позитивними сторонами вказаного методу є швидкість виконання, стерильність і відсутність стороннього тіла (лігатури), однак зони некрозу в подальшому можуть призвести до нагноєння рани. ^ (міхур з холодною водою, льодом, снігом) використовується при кровотечах із судин мозку, шлунка, матки, сечового міхура, крововиливах у м’які тканини. Ефективним методом остаточної зупинки кровотечі, у тому числі з паренхіматозних органів, є лазерна фотокоагуляція, яка має беззаперечні переваги перед електрокоагуляцією: - відсутність механічного контакту, тобто “прилипання” тканин до електрода; - чітке дозування й рівномірне розподілення енергії в межах світлової плями; - постійний візуальний контроль; - через тканини не проходить електричний струм, тому зона некробіотичних змін обмежена ділянкою термічного впливу. Під час операції невеликі паренхіматозні кровотечі зупиняють за допомогою марлевих серветок, змочених у гарячому (Tо 50-60 оС) ізотонічному розчині натрію хлориду. З метою остаточної зупинки кровотечі застосовують препарати, які підвищують здатність крові згортатися: препарати кальцію (хлорид, глюконат), вікасол, стимулятори тромбоцитопоезу – етамзілат натрію (дицинон), доксіум; аскорбінову кислоту, адроксон. При кровотечах, пов’язаних із підвищеною фібринолітичною активністю плазми крові, використовують амінокапронову кислоту, амбен. В’язкість крові підвищується під впливом 5% р-ну натрію хлориду, 40% р-ну глюкози. ^ (адреналін, норадреналін, ефедрин) використовують при кровотечах із слизових оболонок. У хворих із шлунковими, легеневими, матковими кровотечами застосовують препарати, що скорочують непосмуговані м’язи (ерготал, пітуїтрин). ^ зупинки кровотечі здійснюються за допомогою біологічних засобів. При паренхіматозних кровотечах рану органа тампонують тканинами, багатими на тромбокіназу – частиною великого чепця на ніжці, м’язом та ін. Так, при кровотечі з сагітального синуса можна застосувати тампонаду частиною m. temporalis. При значних пошкодженнях вдаються до резекції органа або його видалення (спленектомія). Місцево застосовують кровоспинні препарати з крові, плазми, сироватки: гемостатична губка, гемостатична віскоза, гемостатична марля, фібринна плівка, фібринна вата, тромбін, желатинова губка. При кровотечах з гнійних ран доцільним є використання біологічного антисептичного тампона. При кровотечах високоефективним є пряме переливання крові, використання свіжоцитратної крові, тромбоцитної маси, фібриногену, антигемофільної плазми, кріопреципітату, антигемофільного глобуліну. Якщо крововтрата складає 20% і вище, виникає необхідність у доповненні інфузійної терапії трансфузіями еритроцитної маси, плазми, антигемофільної плазми, тромбоцитної маси, фібриногену, свіжоцитратної крові. ^
^
^
^ 1. У хворої, яка вранці була оперована з приводу гострого апендициту, під вечір пов’язка на рані почала рясно просякатися кров’ю. Застосовані при цьому мішечки з піском, міхур з ледом і гемостатики ефекту не дали. Яке ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникло у хворої? Ваша подальша тактика? У хворої виникла рання вторинна кровотеча. Хвору необхідно взяти в операційну, провести ревізію рани й наложити лігатуру на кровоточачу судину. 2. У хворої, 68 р., яка протягом 16 років страждає варикозним розширенням поверхневих вен обох нижніх кінцівок, раптово виникла кровотеча з варикозного вузла в нижній третині правої гомілки. У чому полягає перша допомога хворій? Перша допомога полягає у накладанні тиснучої пов’язки, наданні кінцівці підвищеного положення, транспортуванні хворої в хірургічне відділення. 3. Хворий скаржиться на біль в лівому колінному суглобі. Вчора впав на ліве коліно. Рухи в суглобі обмежені, болючі. Лівий колінний суглоб шаровидної форми, надколінок балотує. На рентгенограмі кісткової патології не виявлено. Ваші діагноз і лікувальні заходи? У хворого гемартроз лівого колінного суглоба. Необхідна пункція суглоба, евакуація крові з введенням в порожнину суглоба гідрокортизону з антибіотиками; задня гіпсова лонгета, місцево холод. 4. Хворий скаржиться на помірний біль у лівому підребір’ї, запаморочення, слабкість. Біля 14 год тому впав на лівий бік. Положення вимушене, при спробі активних рухів біль підсилюється. Блідість, пульс 118 за хв, АТ – 90/50 мм рт. ст. Незначне напруження м’язів передньої черевної стінки, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях. Гемоглобін 95 г/л. Ваш попередній діагноз і тактика? Виникає підозра стосовно травматичного розриву селезінки з розвитком гемоперитонеуму. Доцільно виконати лапароцентез із застосуванням “шарячого катетера” або лапароскопію. За наявності крові – термінове оперативне втручання. 5. Скарги хворого на тупий, ниючий біль в ділянці правої гомілки, наростаючий набряк після падіння з велосипеда, що трапилося біля 2 годин тому. На передній поверхні правої гомілки в середній третині набряклість розмірами 12х6х4 см, шкіра над нею цианотична. При пальпації відмічається болючість, флюктуація. Пульсація на тильній артерії правої стопи збережена. Ваш діагноз? У чому полягає допомога потерпілому? У хворого підшкірна гематома правої гомілки. Необхідно застосувати тиснучу пов’язку на гомілку, міхур з ледом, рекомендувати спокій, огляд хірурга. ^ 1. Які існують причини кровотеч? А. Загальні, місцеві. Б. Екзогенні, ендогенні. В. Безпосередні, опосередковані. Г. Механічні, нейротрофічні. Ґ. Абсолютні, відносні. ^ А. Тканини, порожнини організму або в зовнішнє середовище. Б. Зовнішнє середовище. В. Тканини організму. Г. Порожнини організму. Ґ. Зовнішнє середовище і порожнини організму. ^ А. Розплавлення тромба гнійним ексудатом. Б. Ліквідація спазму пошкодженої судини. В. Арозія судинної стінки. Г. Зниження ОЦК. Ґ. Зменшення ЦВТ. ^ А. Шлунково-кишкова кровотеча. Б. Легенева кровотеча. В. Гемоперикард. Г. Гемоторакс. Ґ. Гемартроз. ^ А. Просякання кров’ю м’яких тканин. Б. Кровотеча у паренхіматозні органи. В. Скопичення крові в порожнині суглоба. Г. Накопичення крові, обмежене тканинами Ґ. Скопичення крові в плевральній або черевній порожнині. ^ А. 0,3 л. Б. Близько 0,5 л. В. Близько 1 л. Г. 1,5-2 л. Ґ. Кров у шкірі не депонується. ^ А. Спазмом судин шкіри. Б. Парезом капілярів. В. Артеріо-венозним шунтуванням. Г. Анемією. Ґ. Впливом альдостерону. ^ А. Вихід крові з депо. Б. Гемодилюція. В. Стимуляція гемопоезу. Г. Централізація кровообігу. Ґ. Зменшення діурезу. ^ А. Тиснуча пов’язка. Б. Кровоспинний джгут. В. Тампонада рани. Г. Підвищене положення кінцівки. Ґ. Лігування судини. ^ А. Ушивання розриву. Б. Перев’язка селезінкової артерії. В. Спленектомія. Г. Обшивання кровоточачих судин. Ґ. Пломбування дефекту селезінки. Література: Основна:
Додаткова:
Методичні вказівки склав _________________ А.С.Паляниця Рецензія О.Й.Хомко | ||||||||||||||||||||||||||||
