Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб icon

Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб




Скачати 267.79 Kb.
НазваБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Дата24.06.2012
Розмір267.79 Kb.
ТипДокументи




Буковинський державний медичний університет

Кафедра пропедевтики дитячих хвороб



„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді кафедри

„__” ______________ 20 р.

протокол № _______

Зав. кафедри, професор

____________ Ю.М. Нечитайло






Методична вказівка для організації самостійної роботи студентів

„ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ

СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ.

^ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ

ДІАГНОСТИКИ.

ГОСТРА ТА ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ДІТЕЙ.

КЛІНІКА. ДІАГНОСТИКА. ЛІКУВАННЯ.

^ ОСНОВНІ ГРУПИ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ ТА

ЗАСОБИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ.

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ ТА ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ






Навчальний предмет:

„Дитячі хвороби

з дитячими інфекційними хворобами”

Курс 6

Факультет медичний № 2

Спеціальність „Лікувальна справа”

Кількість навчальних годин – 5

Методичну вказівку склав

доцент кафедри, к.мед.н. Безрук В.В.



Чернівці 2008

^ 1. Актуальність теми. Інфекції сечовидільних шляхів (СВШ) у дітей будь-якого віку зустрічаються дуже часто і характеризуються мікробно-запальним процесом, який уражує будь-яку ділянку слизової оболонки СВІТІ (уретру, сечовий міхур, лоханки, чашечки), або СВШ на всьому протязі, захоплюючи тубуло-інтерстиціальну тканину нирок. У 10-20% хворих на інфекцію СВШ локалізувати рівень ураження не вдається. При рецидивах гострої сечової інфекції та хронічному перебігу захворювання, а також внаслідок анатомічних особливостей сечової системи часто можливий розвиток на даному фоні хронічного пієлонефриту

^ 2. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати:

- шляхи попадання інфекції у СВШ в залежності від віку та основних збудників запального процесу у нирках;

- основні клінічні прояви інфекції СВШ у дітей різного віку;

- основні лабораторні ознаки інфекції СВШ;

- сучасні терапевтичні підходи до лікування інфекції СВШ;

2.2. Вміти:

- провести клінічне обстеження органів сечоутворення та сечовиділення;

- на основі даних об'єктивного обстеження та анамнезу визначити стан хворого та органів сечовидільної системи у дітей;

- проводити оцінку клінічних проявів запального процесу сечового тракту;

- проводити диференційну діагностику захворювань нирок.

^ 2.3. Опанувати практичні навички:

- збору анамнезу у матері хворої дитини раннього віку чи у хворої дитини старшого віку;

проведення об'єктивного обстеження сечовидільної системи з використанням відповідних методик загального та місцевого огляду та пальпації;

- проведення об'єктивного дослідження сечовидільної системи хворої дитини.

^ Вимоги до засвоєння матеріалу: Студент повинен знати; загальні підходи до оцінки стану здоров'я дітей; групи здоров'я; сутність валеологічного підходу при оцінці здоров'я дітей; особливості огляду дітей різних вікових груп; послідовність загального огляду та показники, що визначаються. Студент повинен вміти: оцінити загальний стан здоров'я дитини, визначити групу здоров'я, провести загальний огляд дітей в залежності від віку.

^ 3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи:

3.1. Базові знання, вміння, навички (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна

Знати

Вміти

1.Забезпечувальні дисципліни (госпітальна педіатрія, факультетська педіатрія, нормальна анатомія, гістологія, фізіологія, патологічна анатомія та фізіологія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія)

Будову та функції сечовидільної системи, патологічну анатомію та фізіологію сечовидільної системи, семіотику захворювань сечовидільної системи

Доглядати за дитиною з захворюваннями сечовидільної системи, проводити об'єктивне обстеження

сечовидільної системи, готувати дітей до інструментальних, функціональних та лабораторних методів дослідження сечовидільної системи та інтерпретувати їх результати

2.Внутрішньопредметна інтеграція

Схему збирання анамнезу в залежності від віку дітей та загальну схему обстеження дитини

Збирати анамнез у дітей в залежності від віку, проводити оцінку стану важкості, загальний огляд


3.2. Зміст заняття:

^ ОРГАНИ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

  1. Нирки.

  2. Сечоводи.

  3. Сечовий міхур.

  4. Сечовивідний канал.

Нирки є важливим гомеостатичним органом, що підтримує сталість внутрішнього середовища організму.

Нирки приймають участь у підтримці постійного об’єму, осмотичної концентрації, іонного складу і кислотно-лужної рівноваги крові.

Важливе значення мають метаболічна та інкреторна функції нирок. Вони виробляють фізіологічно-активні речовини, що мають системну дію: ренін, еритропоетину, активна форма вітаміну Д3, простагландіни, брадікінін. В нирках відбувається розщеплення і синтез білків, ліпідів та вуглеводів.

Нирки відіграють важливу роль в виведенні з крові кінцевих продуктів обміну, чужорідних речовин, продуктів азотистого обміну - сечовини, сечової кислоти.

Процес сечоутворення починається вже на 9-му тижні внутрішньоутробного розвитку плода, в цей час видільну функцію виконує плацента.

^ ЕМБРІОНАЛЬНИЙ РОЗВИТОК НИРОК

на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається утворення пронефроса, який розташований позаочеревинно у краніальному кінці ембріона (І стадія). Переднирка не функціонуючи піддається зворотному розвитку;

на ^ 4-му тижні починається стадія мезонефросу (II стадія). Утворюються канальці і вивідні протоки, які відкриваються у клоаку;

на 5-6 му тижні в каудальній частині ембріону починає формуватися метанефрос або постійна нирка (ІІІ стадія)



В ембріональному розвитку нирок слід зазначити:

  1. Формування сечовидільної системи відбувається етапно з двох різних ділянок мезодерми, які в подальшому з'єднуються;

  2. Нирки закладаються і формуються в каудальній частині ембріону, а потім “піднімаються” з порожнини тазу в черевну порожнину та повертається на 90 градусів.

  3. Формування нирок і сечоводів із різних закладок ембріональної тканини може призводити до появи анатомічних аномалій кількості нирок і сечоводів

  4. В наслідок порушення “підйому” нирок з порожнини тазу можлива поява дистоній нирок та зміна форми: S – подібна, L – подібна, пухлиноподібна, дископодібна.

Нирка є парним органом. Топографічно нирки розташовуються верхнім полюсом на рівні IC-IIC (грудних хребців, а нижнім - відповідно ІV поперековому хребцю.

При народженні дитини вага нирки складає в середньому 10-12 г. До 5-6 місяців її маса подвоюється, а в кінці першого року - потроюється. До статевого дозрівання збільшення розмірів нирки йде повільно, в пубертатний період маса нирки збільшується у 10 разів. До 7 років збільшення поверхні нирки за кожний рік складає в середньому 1 см2, а у дітей 7-15 років - 1,5 см2. Ниркова миска визначається, як правило, на рівні ІІ поперекового хребця. Нирки у дітей мають часточковий характер, недостатньо розвинутий корковий шар. Тканина ніжна, мало сполучної тканини. Ниркові миски розвинуті добре, але їх м’язова і еластична тканина слабо розвинена. Миска розташована внутрішньо-нирково. Спостерігається тісний зв'язок лімфатичної с-ми нирок з лімфатичної с-мою ШКТ. Плазмотік в нирках новонародженої дитини як в абсолютних, так і в відносних величинах менший, ніж у дорослих.

Основною структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон. Він складається з 6 відділів, що відрізняються за функцією та будовою:

  • ниркове тільце (клубочок і боуменова капсула),

  • проксимальний галузистий каналець,

  • нисхідне коліно петлі Генле,

  • висхідне коліно петлі Генле,

  • дистальний галузистий каналець і система збираючих трубок.

До 2-х річного віку нефрон недостатньо диференційований. Після 5 років будова клубочка подібна до такої у дорослої людини.



В нирках новонароджених клубочки розташовані компактно: на 1 см3 поверхні їх 50 (у 7-8 місячних дітей їх 18-20, у дорослих - 7-8). Фільтруюча поверхня клубочків значно менша, канальці короткі. Їх просвіт у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Вісцеральний листок капсули ниркового клубочка у плодів і новонароджених складається з кубічного епітелію, при якому процес фільтрації утруднений. До 2-х місяців кубічний епітелій знаходиться у всіх ниркових клубочках, на 4-му місяці у біля мозкових клубочках вже з’являється плоский епітелій, на 8-му місяці його знаходять у периферичних клубочках. Між 2-м та 4-м роками життя можна знайти лише залишки кубічного епітелію.

Малими розмірами клубочків зумовлена невелика їх загальна фільтруюча поверхня у новонароджених (біля 30% норми дорослого). Лише після 1 року життя фільтрація сечі в клубочках наближається до такої у дорослих (у дорослих фільтруюча поверхня - 1,5 м2). Незавершеність будови капсули ниркового клубочка у дітей першого року життя доповнюється аналогічними особливостями канальцевого апарату.

Канальці у новонароджених значно коротші, а їх просвіт майже у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Це відноситься і до петлі нефрону (петлі Генле).

^ АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СЕЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ

Сечоводи мають багато вигинів, діаметр сечоводів відносно ширший, ніж у дорослих, у середньому складає 0,3-0,4 см.

Сечовий міхур розташований вище, ніж у дітей старшого віку, тому його легко пропальпувати.

Недостатньо розвинуті еластична та м’язова тканина, проте слизова оболонка розвинута добре.

Об'єм сечового міхура у новонародженого 30 мл, в 1 рік - 35-50 мл, 3-5 років - 100-150 мл, 9-12 років - 200-300 мл, 12-15 років - 300-400 мл.

Сечовипускний канал у хлопчиків має довжину 5-6 см (у дорослих 15-18 см), в період статевого розвитку сягає 10-12 см. Морфологічно відрізняється слабим розвитком еластичної тканини, сполучнотканинної основи. Слизова оболонка розвинута добре.

Довжина сечовипускного каналу у дівчаток менша (всього 1-3 см), а його діаметр значно більший, ніж у хлопчиків.

Внутрішній отвір уретри знаходиться у дітей першого року життя на рівні верхнього лонного з’єднання, у кінці року - біля нижнього краю

Функціональна багатогранність нирок визначається комбінацією основних процесів, що забезпечують функціональну здатність нирок:

  1. початковий етап сечоутворення – гломерулярна фільтрація;

  2. повне або часткове всмоктування в кров профільтрованих речовин – реабсорція;

  3. поступлення деяких речовин із крові в просвіт канальця – секреція;

  4. утворення нових речовин, які секретуються в просвіт канальця або у кров - синтез.

Серед функціональних особливостей утворення сечі у дітей слід зазначити:

  • Можливості клубочкової фільтрації у дітей обмежені, що пов’язано із малою загальною фільтруючою поверхнею у новонароджених (біля 30% норми дорослого). Лише до кінця 2 року життя фільтрація сечі в клубочках наближається до такої у дорослих.

  • Другою особливістю сечоутворення є низька щільність сечі. Як відомо, щільність сечі в основному характеризує реабсорбційну функцію канальцевого апарату.

  • Існує відносна залежність між щільністю сечі та ії осмолярністю. Осмолярна концентрація сечі у дітей значно менша, ніж у дорослих. У дітей в періоді фізіологічної втрати маси тіла вона приблизно в 3 рази менша, ніж у дорослої людини. Залежність осмотичного тиску сечі від величини діурезу починає проявлятись у дитини на 5-му місяці життя, а у дитини 7 міс. вона вже виражена так, як у дорослих. Остаточне формування функції осморегуляції відбувається приблизно до другого року життя

  • Реабсорбція залежить від віку дитини. У дітей перших місяців життя реабсорбується глюкози всього 25% у порівнянні з дорослими. Тому в дітей спостерігається нерідко глюкозурія, яка може виникнути при невеликому цукровому навантаженні. Здатність концентрувати хлориди формується на другому році життя. У дітей раннього віку екскреція хлоридів з сечею складає всього 1-10 мг/год, а в старшому віці - 740 мг/год.

  • У дітей раннього віку механізми ниркової регуляції кислотно-лужної рівноваги також незрілі. Про це свідчить дуже швидкий розвиток ацидозу при різних захворюваннях. За той самий час нирка дитини секретує у 2 рази менше кислотних радикалів, ніж нирка дорослої людини. Незрілістю ниркових канальців у дітей перших тижнів життя пояснюється обмеження продукції амоніаку, в зв’язку з чим важливий механізм економії лугів практично не функціонує. Однак натрій канальці дитячої нирки реабсорбують зі значно більшою енергією, ніж у дорослого. Затримка натрію призводить до розвитку набряків та інших проявів гіперсалемії.

  • Процес секреції у канальцях дитячої нирки проходить повільніше.



Добова кількість сечi розраховується за формулою:

S

1500 мл Ч _____________

1,73м2

де S- площа поверхні тіла дитини.

^ МЕТОДИКА ДОСЛIДЖЕННЯ ОРГАНIВ СЕЧОУТВОРЕННЯ I СЕЧОВИДIЛЕННЯ

СКАРГИ

  1. Набряки (локальні або розповсюджені);

  2. Біль у крижовій ділянці; біль у нижній частині живота (над лоном) з іррадіацією або без неї;

  3. Головний біль;

  1. Дізуричні явища:

  • часте сечовиділення (полакіурія);

  • зменшення кількості виділення добової сечі (олігурія) або повне припинення сечовиділення (анурія);

  • переважне сечовиділення вночі (ніктурія);

  • збільшення добового діурезу (поліурія);

  • денне або нічне нетримання сечі (енурез);

  1. Блідість шкіри та слизових оболонок;

  2. Нудота, блювота, анорексія;

  3. Погіршення зору;

  4. Загальна слабкість, виснаження.
^

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ


При збиранні анамнезу хвороби необхідно отримати інформацію коли та як почалося захворювання, про його динаміку, тривалість перебігу, загострення та їх причини. Слід вияснити можливі причини захворювання (гострі та хронічні інфекційні хвороби, отруєння, переохолодження, колагенози, обмінні та ендокринні розлади). Необхідно врахувати можливість ураження нирок у зв’язку з переливанням несумісної крові, введенням нефротоксичних антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, проведенням щеплення зі застосуванням вакцин, сироваток, ?-глобуліну. Велике значення мають відомості про аналізи сечі на протязі життя дитини, оцінка результатів інших лабораторних, рентгенологічних досліджень, проведених раніше.
^

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ


Необхідно ретельно розпитати батьків про стан здоров’я до народження дитини, під час вагітності і після пологів, особливу увагу звертають на гігієну праці жінки, так як тератогенними можуть бути самі різноманітні фактори під час вагітності. Вияснити як розвивалась дитина у всі періоди дитинства. При констатації спадкового генезу нефропатії вивчається характер спадкових ознак у родині шляхом генеалогічного аналізу родоводів, ретельно збирається родинний анамнез. На підставі родоводу можна встановити хід спадкової передачі захворювання. Уточнюється динаміка фізичного та розумового розвитку дитини на всіх етапах життя, перенесені захворювання з урахуванням особливостей перебігу. Серед хвороб на 1-му році життя, які сприяють розвитку нефропатій, мають значення рахіт, гіпервітаміноз Д, поствакцинальні реакції, часті ГРВІ. Суттєве значення має алергологічний анамнез (прояви ексудативно-катарального діатезу, наявність алергічної реакції на продукти, медикаменти) для уточнення генезу нефропатії. Виясняють умови праці батьків, спосіб життя, можливий вплив на їх організм професійних шкідливостей, побутових факторів тощо

ОГЛЯД


Зовнішній вигляд хворого (млявість, приголомшеність, апатія до оточуючого, звуження зіниць і слабка реакція на світло, неспокій дитини, сухість шкіри з запалими очима, судоми характерні для хворих уремією; іноді судоми спостерігають при пієлонефриті у немовлят).

При огляді дитини необхідно звернути увагу на її зріст і фізичний розвиток; відставання в останньому часто пов’язане з нирковим дизембріогенезом. Наявність стигм дизембріогенезу при огляді може вказати на генетичні або тератогенні фактори в розвитку захворювання.

Вираз обличчя (загострені риси при пієлонефриті у немовлят, гримаса болю при нирковій коліці, пастозність або набряки обличчя (facies nefritica).

Блідість шкіри та слизових оболонок, характерна для ниркових хворих, зумовлена набряками підшкірної основи, спазмом судин шкіри, розвитком анемії. У більшості хворих блідість супроводжується синцями під очима.

ПАЛЬПАЦIЯ


Пальпаторно визначають набряки або переднабряковий стан (пастозність).

При пальпації живота можна виявити наявність рідини у черевній порожнині, болючість і чутливість в ділянці нижніх полюсів нирки, за ходом сечоводів.

У здорових дітей пропальпувати нирку можна тільки у віці до 2-х років. В умовах патології нирки доступні пальпації при їх збільшенні (гідронефроз, пухлини), нефроптозі.

Пальпація нирки за методом В.П.Образцова та М.Д.Стражеско



Пальпація нирки за методом Д.Ізраеля



Пальпація нирки за методом С.П.Боткіна



Метод балотування Гюйона являється додатковим до класичного методу Стражеско: положення рук лікаря аналогічне методу Стражеско, однак, коли нирка пальпаторно знайдена, лікар наносить ззаду пальцями ряд уривчастих поштовхів, які передаються руці, розташованій спереду. Цей метод зручний при уточненні даних у дітей з пухлинами нирок.

ПЕРКУСIЯ

У зв’язку з топографічним положенням нирки для топографічної перкусії практично недоступні. Тому цей метод дослідження при нефропатіях практичного застосування не знайшов.


Перкусія сечового міхура здійснюється зверху донизу, починаючи з пупка, по серединній лінії живота (застосовують метод тихої перкусії). За допомогою перкусії сечового міхура можна визначити розміри цього органа, що значно збільшується при затримці сечі.

Метод постукування у ділянці нирок дозволяє виявити симптом Пастернацького (симптом поколочування). Для цього слід долоню лівої руки покласти плазом на крижову ділянку (справа або зліва), а потім по тильній поверхні її обережно постукувати ребром кисті правої руки.

Перкуторно можна також виявити наявність вільної рідини у черевній порожнині.



^ ЛАБОРАТОРНI МЕТОДИ ДIАГНОСТИКИ

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ

  • загальний аналiз сечi;

  • методи кількісного визначення формених елементів в сечi : метод Амбурже, метод Аддіс-Каковського, метод Нечипоренко;

  • дослідження функціонального стану нирок: проба Зимницького;

  • дослідження парціальних функцій нирок: клубочкова фільтрація (проба Реберга), канальцева реабсорбцiя, дослідження ниркового плазмотоку та кровотоку.

Перед збором сечi обов'язково пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути чистий та сухий. Як правило, сечу збирають зранку, вiдразу пiсля нiчного сну, пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi 50-100 мл.

З дiагностичною метою забору використовують катетеризацiю сечового мiхура.

В нормi колiр сечi має солом'яно-жовте забарвлення.

  • свiтло-жовтий колiр - при надлишковому питтi;

  • насичено жовтий колiр - при недостатньому питтi;

  • у новонароджених на протязi першого тижня життя колiр сечi змiнюється: вiдразу пiсля народження - безбарвна, в наступнi 2-4 доби - темна та каламутна (високий вмiст сечокислих солей), а з 5-6 доби - свiтло-солом'яна та прозора; безбарвна - при нецукровом дiабетi;

  • блiдо-жовтий - при зморщенiй нирці;

  • темно-жовтий - при застiйнiй нирці, недостатностi кровообiгу на фонi враження мiокарду та клапанної системи серця;

  • м'ясних помиїв - при гломерулонефритi, сечо-кам'янiй хворобi, полiпах миски та нирок, пухлинах, геморагiчних дiатезах, лiкуваннi антикоагулянтами;

  • пива - при вiрусному гепатитi й паренхiматозних жовтяницях;

  • темно-бурий (до чорного) - при меланосаркомi;

  • сiро-молочний - при пiдвищеному вмiсту фосфатiв;

  • цегляно-червоний - при пiдвищеному вмiстi солiв уратiв та оксалатiв;

  • червоний або рожево-червоний - при прийомi або отруєннi амiдопiрином, аналгiном, антипирiном, карболовою кислотою;

  • пурпурно-червоний - при прийомi фенолфталеїну;

  • темно-коричневий - при приоймi iндикану.

При стояннi - невеличке помутнiння (дiагностичного значення не має). Помутнiння бути обумовлено:

  • пiдвищеним вмiстом солей (сечокислих, фосфорнокислих, вуглекислих);

  • бактерiурiєю;

  • наявнiстю великої кiлькостi форменних елементiв кровi, цилiндрiв, слизу, жирiв.

Проба трьох склянок

За допомогою цього методу виявляють, на якому рiвнi сечових шляхiв видiляється кров або лейкоцити.

^ Проба Зимницького. Перевага цiєї проби полягає в проведеннi функцiонального дослiдження нирок при звичайному режимi харчування та прийому рiдини. Тому при госпiталiзацiї, як правило, її проводять на 3-ю добу перебування дитини у лікарні.

^ Метод Амбурже - пiдрахунок формених елементiв, що видiляються з сечею за 1 хвилину, тобто швидкiсть їх виведення (за 1 хвилину з сечею видiляється до 1000 еритроцитiв, до 2000 лейкоцитiв).

^ Метод Аддіс-Каковського - кiлькiсть форменних елементiв i цилiндрiв в добовiй кiлькостi сечі (до 1 млн. еритроцитiв, 2 млн. лейкоцитiв, до 20 тис. гiалiнових цилiндрiв).

^ Метод Нечипоренко - визначення кiлькостi формених елементiв в 1 мл сечi (еритроцитiв –1000, лейкоцитiв – 2000, гiалiнових цилiндрiв – 250).

Дослiдження парцiальних функцiй нирок.

Клубочкова функція – ступiнь клубочкової фiльтрацiї можна визначити за допомогою таких речовин, якi не реабсорбуються та не видiляються у канальцях (ендогенний креатинiн).

Проба Реберга (клубочкова фiльтрацiя у здорової дитини складає 80-100 мл за хвилину).

Канальцева реабсорбцiя – визначення компонентiв сечi, якi повнiстю реабсорбуються у ниркових канальцях (глюкоза, амiнокислоти). Показник у здорової дитини перевищує 85% (100 -300 мкмоль/хв).

Біохімічні дослідження крові.

^ IНСТРУМЕНТАЛЬНI МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ.

  • Урографічні методи (обзорна рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, цистографія);

  • Ультразвукова ехографія;

  • Комп'ютерна томографія (КТ);

  • Магнітно-резонансне дослідження (МРД) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА);

  • Радіоізотопні дослідження;

  • Ангіографія нирок.

Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини

Найбільш стара методика візуалізації видільної системи. Завдяки цій методиці можна отримати наступну інформацію:

  • Кістки: зміни, характерні для ниркової остеодистрофії, метастази;

  • М'які тканини: зникнення контуру поперекового м'язу або зовнішнього контуру нирки;

  • Кальцифікація: нирковий конкремент, камінці або пухлина сечоводів, сечового міхура.

Екскреторна урографія

Дослідження сечовивідних структур нирок, сечоводів і сечового міхура дає найкращу просторову орієнтацію у порівнянні з іншими методами.

Ретроградна пієлографія

  • Виявлення дефектів наповнення, які не були виявлені при екскреторній урографії;

  • Селективні цитологічні дослідження і посіви;

  • Додаткова візуалізація обструкції, особливо визначення довжини ділянки обструкції і контрастування сечоводу нижче ділянки обструкції;

  • Діагностика пошкодження сечоводу.

Цистогафія. Нисхідна цистоуретрографія

  • Діагностика пузирно-сечовідного рефлюксу;

  • Діагностика стриктур сечоводів;

  • Діагностика клапанів сечоводів;

  • Діагностика нетримання сечі;

  • Діагностика пузирно-піхвових, пузирно-кишечних рефлюксів;

  • Дослідження сечовивідної системи після травматичного ушкодження тазу.

Ультразвукова ехографія

Є ефективним першочерговим діагностичним методом дослідження сечовивідної системи

^ Комп'ютерна томографія (КТ)

  • Діагностика щільних утворень, особливо при підозрі на злоякісну пухлину, дозволяє виявити поширеність пухлини, ураження лімфатичних вузлів, стадію захворювання.

  • КТ є методом вибору при травмах нирок.

  • Ефективно візуалізуються периренальний, параренальний простір, ретроперитонеальні структури, зокрема наднирники.

Магнітно-резонансне дослідження

  • Оцінка поширеності гіпернефроми в ниркові вени або нижню порожнисту вену (КТ та УЗД – сумнівні результати).

  • Визначення стадії перехідно-клітинного раку, який поширився на дно тазу.

  • Дослідження ретроперитонеального простору.

Радіоізотопні дослідження

  • Визначення функції нирок, зокрема швидкість клубочкової фільтрації та ефективний нирковий плазмотік, у випадку ниркової недостатності.

  • Визначення функції кожної нирки окремо.

  • Діагностика реноваскулярної гіпертензії шляхом дослідження ниркового кровотоку за допомогою 99mTc ДТПК (диетилентетраамінопентаоцитової кислоти) до та після введення інгібітору АПФ (каптопрілу). Чутливість та специфічність методу – 90%.

  • Диференційна діагностика обструктивного та необстуктивного гідронефрозу.

  • Оцінка стану ниркових трансплонтантів.

Ангіографія нирок

  • Діагностика реноваскулярної гіпертензії.

  • Доопераційне дослідження донорської нирки.

  • Дослідження ниркового трансплонтанту (виявлення оклюзії або стенозу ниркової артерії).

  • Діагностика тромбозу ниркових вен.

Цистоскопія

Показання:

  • пiдозра на камiнцi сечового мiхура,

  • стеноз отвору сечоводу та уретероцеле,

  • дивертикул сечового мiхура;

  • виявлення додаткового отвору при подвоєннi нирки та сечоводу;

  • стiйка гематурiя.

Протипоказання:

  • гострi дизуричнi явища;

  • стрiктури уретри.

Бiопсiя нирок є додатковим i завершальним діагностичним методом у комплексному обстеженні хворих з захворюваннями сечовидільної системи. Використовується тільки в тих випадках, коли на основі клінічних, лабораторних, рентгенологічних i радіоізотопних даних не вдається встановити характер процесу або виникає об'єктивна необхідність в уточненні клінічного діагнозу даними про морфологію ниркової паренхіми.

^ ОСНОВНI СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК I СЕЧОВИДIЛЬНИХ ШЛЯХIВ

Сечовий синдром

Характеризується протеїнурією, гематирією (еритроцитурією), лейкоцитурією, циліндрурією та іншими патологічними змінами сечі, зумовленими ураженням нирок і (або) сечовидільних шляхів.

^ Нефротичний синдром

Характеризується поєднанням масивної протеїнурії (понад 3,5 г/добу), гіпо- і диспротеїнемії, набряків і (не завжди) гіперліпідемії.

^ Синдром ниркових набряків

Найчастіше при захворюваннях нирок зустрічається два варіанти набряків:

  • нефротичний;

  • нефритичний.

^ Синдром порушення артеріального тиску

Ниркова еклампсія (ангіоспастична енцефалопатія) – ускладнення при нефритичному синдромі внаслідок різкого підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку мозку, порушенням мікроциркуляції. Проявляється сильним головним болем, блювотою, короткочасною втратою свідомості, судомами, сопором, глибокою мозковою комою.

^ Больовий та дизурічний синдроми

“Нейрогенний сечовий міхур”

Варіанти з урахуванням рефлекторної активності і адаптаційної здібності детрузора:

І. Гіперрефлекторний сечовий міхур:

а) неадаптивний, б) адаптивний.

ІІ. Гіпорефлекторний сечовий міхур.

^ Рефлюкс

Ступені міхурово-сечовідного рефлюксу:

І - закид контрастної речовини тільки в дистальні ділянки сечоводів;

ІІ - закид контрастної речовини в сечоводи, миски без дилатації і ураження форніксів;

ІІІ - помірне розширення сечоводів та мисок;

ІV - виражене розширення сечоводів та мисок;

^ V - мегауретер і виражена гідронефротична трансформація нирки.

Ниркова недостатність характеризується порушенням фільтраційно-концентраційної, екскреторної та інкреторної функції нирок.

^ Гостра ниркова недостатність (ГНН) - поліетіологічний синдром, зумовлений швидким, множинним, потенційно зворотнім порушенням основних функцій нирок, внаслідок розладу внутрішньониркового кровотоку, виникнення гострого канальцевого некрозу та олігоанурії.

Клінічні симптоми: олігурія та анурія, головний біль, анорексія, нудота, блювота, судоми, спрага, артеріальна гіпертензія.

^ Хронічна ниркова недостатність

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – наявність ознак ураження нирок та/або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) 60 мл/хв. впродовж 3-х і більше місяців незалежно від їх причини. Основним показником стадії ХХН є величина ШКФ, яка точно та просто характеризує функціональний стан нирок.

^ Класифікація ХХН, характеристика стадій ХХН

Стадія

Характеристика

факторів

ШКФ

(мл/хв./1,73м2)

Рівень

креатиніну

плазми

(ммоль/л)

Рекомендації

ХХН-І

Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ.

> 90

< 0,123

Діагностика та лікування основного захворювання.

ХХН-ІІ

Ураження нирок з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) з помірним зниженням ШКФ.

60-89

0,123-0,176

Діагностика та лікування основного захворювання.

Застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХНН.

ХХН-ІІІ

Ураження нирок з ХНН із середнім ступенем зниження ШКФ.

30-59

0,177-0,352

Оцінка швидкості прогресування ХНН та застосування препаратів для сповільнення її темпів.

Лікування ускладнень.

ХХН-ІV

Ураження нирок з ХНН із значним ступенем зниження ШКФ.

15-29

0,353-0,528

Діагностика та лікування ускладнень.

Підготовка до НЗТ.

ХХН-V

Ураження нирок з термінальною ХНН.

< 15

> 0,528

НЗТ та лікування ускладнень.

^ 3.3. Рекомендована література

Навчальна:

Основна:

1. В.Г.Майданник. Тубуло-интерстициальные болезни почек у детей. - К.: Знання України.-2002.- 155 С.

2. Мощич П.С. Медицина дитинства. - К.:3доров'я, 1994. - т. 1.- С.226-229.

3. Н.П.Шабалов. Детские болезни. - С.-П.:Питер.-2000.-С. 678-694.

Додаткова:

1. Наказ № 365 від 20.07.2005 року «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча нефрологія»».

2. Наказ № 436 від 31.08.2004 року «Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей зі спеціальності «дитяча нефрологія».

3. Нечитайло Ю.М., Макарова О.В. Мельничук Л.В. Видільна система дитини / За ред. Ю.М.Нечитайла. – Чернівці: 2005. - 56с., іл.

^ 3.4. Матеріали для самоконтролю:

Контрольні запитання по темі:

1) Клінічні особливості інфекції СВШ та пієлонефриту у дітей грудного віку.

2) Основні критерії діагностики захворювань СВШ у дітей.

3) Диференційна діагностика інфекції СВШ із вульвітом, трихомонадним вульвовагінітом у дівчат, фімозом і баланітом у хлопчиків, та з апендицитом (при заочеревинному ретроцекальному та тазовому розташуванні червоподібного відростка).

4) Тактика лікування інфекції СВШ у дітей.

^ 4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи :

4.1. Студент повинен знати: загальні підходи до оцінки стану здоров'я дітей;

групи здоров'я; сутність валеологічного підходу при оцінці здоров'я дітей;

особливості огляду дітей різних вікових груп; послідовність загального огляду та показники, що визначаються.

Студент повинен вміти: оцінити загальний стан здоров'я дитини, визначити групу здоров'я, провести загальний огляд дітей в залежності від віку.

^ 4.2. Професійні алгоритми для оволодіння вміннями та навичками – додається.

4.3. Навчальні задачі, тести 3 рівня, довідкові матеріали додаються.

Завдання для самоконтролю:

1. Яка з формул є найбiльш точною в розрахунках добової кiлькостi сечi у дітей:


1. 1500Ч(S/1,73м2), де S-площа тiла дитини*

2. 600+100(n–1), де n-вік дитини в роках

3. 100Ч(n+5), де n-вік дитини в роках

4. 800–(50Чn), де n-вік дитини в роках

5. 700+(50Чn), де n-вік дитини в роках

2. Що із зазначеного можна виявити методом екскреторної урографії?



1. аномалії будови нирок*

2. пухлину заочеpевинного пpостоpу

3. захвоpювання судинної системи ниpок

4. мiхурово-сечоводний рефлюкс

5. все перелічене

3. Величина клубочкової фiльтрацiї у дiтей першого року знижена у зв'язку з:

1. малими розмiрами клубочкiв

2. кубічний епітелій капсули клюбочка

3. низьким гiдростатичним тиском

4. все перелічене*

5. нічого з переліченого

4. Для діагностики міхуровісечовідного рефлексу у дітей слід провести:

1. оглядову рентгенографію

2. ультразвукове дослідження сечового міхура

3. цистоскопію

4. фікційну цистографію*

5. екскреторну урографію

5. У дитини в 10 рокiв в нормі кiлькiсть сечовипускань за добу становить:

1. 3-4 разів

2. 1-2 разів

3. 5-7 разів*

4. 8-9 разів

5. 10-12 разів

6. Хронічна ниркова недостатність діагностується у дітей у випадку:

1. зниження кліринсу креатиніну менше 60 мл/хв 3 місяці*

2. зниження кліринсу креатиніну менше 20 мл/хв 3 місяці

3. підвищення рівня креатиніну сироватки більше 110 мкмоль/л

4. при наявності поліурії у дитини

5. при наявності анурії у дитини

7. Застою сечi у дiтей раннього вiку сприяє особливiсть сечоводiв:

1. добрий розвиток еластичної тканини

2. вiдносно менша довжина

3. вiдносно вузький просвiт

4. велика кількість вигинiв*

5. добрий розвиток м’язової тканини

8. За допомогою проби Зимницького визначають:

1. кількість формених елементів в сечі

2. аномалії будови нирок

3. функціональний стан нирок*

4. все перелічене

5. нічого з переліченого

9. Вiдносна щiльнiсть сечі в межах 1030 та вище називається:

1. гіперстенурію*

2. гіпостенурією

3. ізостенурія

4. ніктурія

5. поліурія

10. Пальпацію нирок можна провести за методом:

1. Образцова-Стражеско

2. Ізраеля

3. Боткіна

4. все перелічене*

5. нічого з переліченого

Задачі для самоконтролю:

  1. Вік - 6 років. Дитина хворіє впродовж 0,5 року. Мають місце значні набряки на обличчі, у поперековій ділянці, статевих органів. Шкірні покриви бліді, сухі, відмічається гепатомегалія. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1030, білок - 10,5 г/л, циліндри гіалінові, восковидні у великій кількості. Біохімічний аналіз крові: Загальний білок - 40 г/л, холестерин - 9,4 ммоль/л, загальні ліпіди - 14,0 ммоль/л. Проведіть інтерпретацію отриманих параклінічних даних. При яких станах виникають знайдені зміни?

  2. Вік - 5 років. Дитина хворіє впродовж 1,5 роки. Скарги на слабкість, головний біль, блідість шкіри, наявність набряків на обличчі, гомілках. Загальний аналіз сечі: питома вага 1010, білок - 10,5 г/л, лейкоцити - 4-5 в полі зору, еритроцити - 3-4 в полі зору. Проба за Зимницьким: питома вага від 1006 до 1009, переважає нічний діурез. Біохімічний аналіз крові: Загальний білок - 58 г/л, холестерин - 8,68 ммоль/л, сечовина - 18,4 ммоль/л, креатинін - 130 мкмоль/л. Які зміни можна знайти при параклінічному обстеженні хворого?

  3. Вік 3 роки. Дитина ні на що не скаржиться, оформляється в дитячий заклад. ^ Аналіз сечі за Нечипоренко: Лейкоцити - 2 000/мл, еритроцити - 1000/мл. Інтерпретуйте аналіз.

  4. Вік 6 років. Дитина занедужала гостро, скарги на підвищення температури до 38С, біль у животі, слабкість, зниження апетиту, дизурію. Аналіз сечі за Адіс-Каковським: Лейкоцити - 6400000 / л, еритроцити - 1000000 / л. Бактеріурія більше 300 000. Інтерпретуйте аналіз. Для яких захворювань характерні ці зміни?

  5. Вік 7 років. Занедужав гостро, фебрильна температура, біль у животі, дворазова блювота, часте сечовиділення, позитивний справа симптом Пастернацького. Загальний аналіз сечі: Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1012. Реакція – лужна. Білок - сліди. Епітелій - плоский у великій кількості. Лейкоцити – 40-60 у полі зору. Еритроцити незмінені – 3-4 у полі зору. Бактерії - велика кількість. Інтерпретуйте аналіз.

  6. Вік 8 років. Три тижні тому дитина хворіла на скарлатину. ^ Загальний аналіз сечі: Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1024. Реакція – кисла. Білок - 2,17 г/л. Епітелій - плоский 2-3 у полі зору. Лейкоцити - 5-8 у полі зору. Еритроцити змінені - 40-60 у полі зору. Циліндри - гіалінові, зернисті. Проба за Зимницьким: коливання питомої щільності від 1002 до 1020, превалює нічний діурез. Інтерпретуйте аналіз. Для яких захворювань характерні ці зміни?

  7. Вік 4 роки. Два тижні тому перехворів на ангіну, скарги на млявість, пастозність шкіри на гомілках, головний біль, АТ 130/80 мм рт.ст. Загальний аналіз сечі: Колір - «м'ясних помиїв». Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1026. Реакція – кисла. Білок - 1,2 г/л. Епітелій нирковий 2-3 у полі зору. Лейкоцити - 5-10 у полі зору. Еритроцити змінені - до 20 у полі зору. Циліндри - гіалінові, еритроцитарні. Інтерпретуйте аналіз. Для яких станів характерні ці зміни?

  8. Вік 6 років. Скарги на біль, що рецидивує, у животі, періодичну блювоту, біль у суглобах. Спадковість - обтяжена, у батька дитини - жовче- і сечокам'яна хвороба. Загальний аналіз сечі: Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1016. Білок – сліди. Епітелій - плоский 2-5 у полі зору. Лейкоцити - 5-10 у полі зору. Еритроцити незмінені - 1-2 у полі зору. Солі - багато уратів. Для яких станів характерні знайдені зміни в аналізі сечі?


5. Матеріали для післяаудиторної самостійної роботи - додається.


Підготував методичну вказівку

доцент, к.мед.н. Безрук В.В.


Рецензія позитивна

доцент, к.мед.н. Шкробанець І.Д.

Схожі:

Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconМiнiстерство охорони здоров'я україни буковинський державний медичний університет кафедра педіатрії та дитячих інфекційних хвороб
Державний випускний іспит з дитячих хвороб з дитячими інфекційними хворобами – XII семестр
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Неревматичні ураження серцево-судинної системи у дітей. Діагностика. Диференційна діагностика. Використання інструментальних методів...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Поняття про здоровя дітей. Критерії його оцінки, групи здоровя. Диспансеризація дітей разного віку. Методологія побудови діагнозу...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Цнс, кишкових інфекціях. Захворюваність пневмонії підвищується в період епідемії грипу в холодну пору року, спостерігаються також...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей неінфекційного ґенезу. Диференційна діагностика органічних та функціональних захворювань....
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Одна з перших процедур, що відбувається після народження нової людини це оцінка її неврологічного статусу І, відповідно, стану нервової...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Одна з перших процедур, що відбувається після народження нової людини це її антропометричне дослідження. Найбільш серйозні захворювання...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Порушення діяльності ендокринних залоз призводить нерідко до різких змін в обміні речовин, що в свою чергу є причиною серйозних захворювань...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Особливо це необхідно для дитячого організму. Харчування дітей це процес позаутробного дозрівання дитини І процес виховання. Враховуючи...
Буковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Особливо це необхідно для дитячого організму. Харчування дітей це процес позаутробного дозрівання дитини І процес виховання. Враховуючи...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи