Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет icon

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет




Скачати 331.41 Kb.
НазваМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Дата24.06.2012
Розмір331.41 Kb.
ТипДокументи

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

пропедевтики дитячих хвороб

«____» ________ 200_р. (Протокол №__)

Завідувач кафедри

професор Нечитайло Ю.М.


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

СТУДЕНТАМ ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ


Тема 38. Диференційна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей раннього віку.

МОДУЛЬ 5. Педіатрія



ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 15. Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів дихання у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах.


Навчальна дисципліна: педіатрія, дитячі інфекції

Курс VІ

Факультет медичний

Спеціальність лікувальна справа

К-сть годин 5


Методичні вказівки склав

ас. Годованець О.С.


Чернівці, 2010


  1. ^ Актуальність теми Захворювання органів дихання є однією з найбільш поширених патологій, які зустрічаються в практиці педіатра. Так, відзначено, що кожні дві дитини з трьох, батьки яких звернулися до педіатра, мають захворювання органів дихання, що зумовлює актуальність вивчення даної проблеми.

  2. Тривалість заняття – 5 год.

  3. Навчальна мета

Знати:

  • етіологічні та патогенетичні фактори захворювань верхніх дихальних шляхів, які супроводжуються бронхообструктивним синдром (бронхіальна астма, бронхіоліт, гострийобструктивний бронхіт);

  • класифікацію бронхіальної астми та ступенів тяжкості бронхообструктивного синдрому;

  • клінічні прояви захворювань верхніх дихальних шляхів, які супроводжуються бронхообструктивним синдром (бронхіальна астма, бронхіоліт, гострий обструктивний бронхіт);

  • лікування та профілактику синдрому бронхіальної обструкції у дітей;

  • етіологічні та патогенетичні фактори бронхіальної астми;

  • діагностичні критерії бронхіальної астми у дітей;

  • лікування, профілактику бронхіальної астми за ступеневою терапією, надання невідкладної допомоги при астматичному статусі;

  • етіологічні та патогенетичні фактори гострого обструктивного бронхіту;

  • діагностичні критерії гострого обструктивного бронхіту;

  • лікування, профілактику гострого обструктивного бронхіту

  • етіологічні та патогенетичні фактори гострого бронхіоліту;

  • діагностичні критерії гострого бронхіоліту;

  • лікування, профілактику гострого бронхіоліту

  • профілактику бронхіальної астми та синдрому бронхіальної обструкції на тлі гострих респіраторних захворювань у дітей різного віку.;

Вміти:

  • аналізувати типову клінічну картину хвороб органів дихання у дітей, які супроводжуються проявами бронхообструктивного синдрому;

  • складати план обстеження при типовому перебігу хвороб органів дихання у дітей із обструктивним синдромом;

  • проводити диференціальну діагностику хвороб, що перебігають із обструктивним синдромом

  • надати невідкладну допомогу при приступі ядухи та астматичному статусі;

  • здійснювати прогноз життя при хворобах органів дихання;

^ Опанувати практичні навички:

- інтерпретацією даних лабораторних та інструментальних обстежень при захворюваннях органів дихання у дітей, які супроводжуюся бронхообстрктивним синдромом;

- постановкою діагнозу та наданням екстреної допомоги при нападі бронхіальної астми, астматичному статусі, приступі ядухи;

- принципами лікування, реабілітації і профілактики хвороб органів дихання у дітей;

  • морально-деонтологічні принципи медичного фахівця та принципи фахової субординації




  1. Базовий рівень підготовки (міжпредметна інтеграція).




Назви попередніх дисциплін

Отримані навички

Медична хімія

Розшифрувати біохімічні показники в нормі та при захворюваннях у дітей

Медична і біологічна фізика

Описати принцип роботи пульсоксиметра, капнографа, апарату штучної вентиляції легенів

Анатомія людини

Знати анатомічні особливості органів дихання у дітей

Гістологія, цитологія та ембріологія

Знати цитоархітектоніку органів дихання у дітей

Фізіологія

Описувати нормальну фізіологію органів дихальної системи у дітей різного віку. Намалювати криву дисоціації оксигемоглобіну, пульсову хвилю

Мікробіологія, вірусологія та імунологія

Дати клінічну інтерпритацію змін імунограми у дітей із захворюваннями органів дихання. Визначати мікробіологічний спектр інфекційних чинників захворювань органів дихання.

Патоморфологія

Класифікувати захворювання органів бронхолегеневої системи

Патофізіологія

Описувати механізми розвитку патологічних симптомів і синдромів у дітей із захворюваннями органів дихання.

Фармакологія

Розрахувати дози основних препаратів, що застосовуються при лікуванні органів дихання у дітей

Гігієна та екологія

Володіти гігієнічними нормами харчування та виходжування дітей

Пропедевтика педіатрії

Демонструвати методику суб’єктивного та об’єктивного обстеження дитини

Догляд за хворими

Володіти маніпуляціями з догляду за дітьми із захворюваннями органів дихання

Медична психологія

Проводити психологічне консультування батьків та дітей іх патологією бронхолегеневої системи

Радіологія

Описувати зміни на рентгенограмах при різних захворюваннях органів дихання у дітей




  1. Поради студенту.



    1. 5.1. Зміст теми

О б с т р у к т и в н и й б р о н х і т діагностують, коли у дитини є в наявності різко подовжений і свистячий видих, що чути на відстані, різноманітні сухі хрипи на видосі, в акті дихання приймають участь допоміжні м'язи, емфізема може також мати місце. Найбільш частим збудником є вірус парагрипу. Дихальна недостатність неважка. Після кашлю кількість хрипів дещо зменшується. Критеріями діагнозу є:

  1. перший епізод СБО;

  2. ознаки ГРВІ (підвищення температури тіла, почервоніння та зернистість дужок та задньої стінки горлянки, ринорея, покашлювання на протязі декількох днів до маніфестації СБО;

  3. поява експіраторної задишки після 4-го дня захворювання;

  4. переважання вологих різнокаліберних та грубих сухих хрипів при аускультації легень на фоні подовженого видоху;

  5. наявність клінічних симптомів обструкції нижніх дихальних шляхів на фоні відносно задовільного самопочуття дитини (стан- середнього ступеня важкості);

  6. відсутність ознак атопічних захворювань;

  7. відсутність запальних змін та еозинофілії в аналізі крові;

  8. певний вид збудника (РС, парагрип)

В основі патогенезу БО: 1) ушкоджуючий вплив вірусів на клітини слизової оболонки дихальних шляхів, зміна співвідношення циклічних нуклеотидів у клітинах, активація комплементу та кінін-калікреїнової системи, фосфоліпази А та процесів перекисного окислення ліпідів мембран, що призводить до підвищення синтезу активних медіаторів бронхоконстрикції та запального процесу (лейкотрієни, ПГ, фактор активації тромбоцитів). Респіраторні віруси впливають безпосередньо на бета-2-адренорецептори та Н2-гістамінні рецептори, рефлекторно підсчилюючи бронхоспазм, зумовлюють депресію клітинної ланки імунітету, індукцію супресорно активних Т-лімфоцитів і підсилення синтезу IgE).

^ Протокол лікування гострого обструктивного бронхіту

Діагностичні критерії:

  1. Подовжений свистячий видох ”wheezing”, які чути на відстані від хворого.

  2. При огляді здута грудна глітка (горизонтальне розміщення ребер), участь в акті дихання допоміжної мускулатури, втяжіння межреберних проміжків, але ознаки дихальної недостатностї відсутні.

  3. Кашелдь сухий, нападоподібний, довго триває. На прикінці першого тижня переходить у вологий.

  4. Перкуторно визначпється коробковий відтінок легеневого тону.

  5. Аускультативно вислуховується жорсткедихання, видих подовжений, багато сухих свистячих хрипів. Можуть бути середньо- та великипухірцеві малозвучні хрипи.

  6. На рентгенограмі грудної клітки спостерігається розрідження легеневого малюнку в латеральних відділах легенів та сггущення в медіальних (прихована емфізема).

Лікування:

  1. Госпіталізація.

  2. Дієта гіпоалергенна, повноцінна, відповідно до віку дитини.

  3. Спазмолітики ентерально або парентерально (но-шпа, папаверин), інгаляційно ( суміш Домбровської, Євдощенко).

  4. Бронхолітики: бронхоадреноміметики (алупент, сальбутамол, фенотерол), теофіліни (еуфілин).

  5. Муколітики та відхаркувальні препарати рослинного тасинтетичного походження (ацетилцистеїн, лазолван, бромгексин, проспан, трипсін, та ін).

  6. Віббраційний масаж та постуральний дренаж.

  7. Фізіотерапевтичні процедури : електрофорез з еуфілліном, MgSO4

  8. Фітотерапія із застосуванням гіпоалергенних рослин (солодка,м`ята, чабрець, багульник).

  9. На етапах реабілітації лікувальна дихальна гімнастика, спелеотерапія, загортовування, санаторнокурортне лікування ( Південне узбережжя Криму).

  10. Диспансерний нагляд у алерголога.

Невідкладна допомога має бути при обструкції, що супроводжується:

    • Збільшенням дихання до 70 за хв. та вище.

    • Неспокоєм дитини, змінами положення тіла в пошуку найбільш на видосі напруженням межреберних м`язів.

    • Поява утрудненого видоха із втяжінням м`язів грудної клітки.

    • Центральний ціаноз.

    • Зниження РО2.

    • Підвищення РСО2.

При цьому необхідне постачання кисню через носові катетери, введення бета-агоністів в аерозолі. Можна ввести глюкокортикоіди (дексаметазон 0,6 мг/ кг із розрахунку 1-1,2мг/кг/добу або преднізолон 6 мг /кг із розрахунку 10-12 мг/кг/добу).

Про ефективність лікування свідчить зменшення частоти дихання на 15 та більше за хвилину, зменшення експіраторних шумів.

Показанням до переводу на ШВЛ є:

  • Послаблення дихальних шумів на вдосі;

  • Збереження ціанозу при вдиханні 40% кисні;

  • Зниженні больової реакції на подразнення;

  • Зниження РаО2 нижче 60 мм рт. ст.;

  • Підвищення РаСО2 вище 55 мм рт. ст.

Г о с т р и й б р о н х і о л і т - захворювання переважно дітей перших двох років життя, що характеризується генералізованим обструктивним пошкодженням бронхіол, дрібних бронхів. Захворювання в більшості випадків розпочинається з явищ риніту та назофарингіту. Початок може бути раптовим із поступовим погіршенням стану: дитина стає кволою, періодично дратівливою, погіршується апетит, з'являється кашель, зростає задуха з утрудненим диханням, втягненням податливих частин грудної клітки, роздуванням крил носа, напруженням musculi sternocleidomastoidei. Наростають і інші прояви ДН: блідість, периоральний або більш генералізований ціаноз, тахікардія. Грудна клітка розширюється в передньо-задньому розмірі, перкуторний звук з коробочним відтінком. За рахунок опущеної діафрагми печінка і селезінка виступають з-під края ребер на декілька сантиметрів нижче ніж у нормі. Аускультативно над легенями велика кількість незвучних дрібнопухирцевих і крепітуючих хрипів на вдосі і на початку видиху, свистячі сухі хрипи на видосі. Після кашлю росповсюдженість хрипів не змінюється, але можуть зникати вологі середньопухирцеві хрипи, і зменшується кількість дрібнопухирцевих хрипів. При значній задусі і поверхневому диханні в деяких випадках хрипи майже не прослуховуються. Значна задуха приводить до ексикозу. Температура тіла частіше невисока, або ж навіть нормальна. При різкому наростанні бронхообструктивного синдрому з перших годин хвороби спостерігається лихоманка, що погано піддається терапії. Гострий перебіг зберігається на протязі 2-3 тижнів.

Опорними пунктами діагнозу є: 1) перший епізод захворювання, до якого не було респіраторних порушень та ознак гіпотрофії; 2) вік до 6 міс; 3) клінічні ознаки ГРВІ; 4) важкий стан, зумовлений ДН по обструктивному типу ІІ-ІІІ ступеня, інтоксикацією (частота дихань більше 60 на хвилину уві сні); 5) наявність вираженого обструктивного синдрому (при аускультації легень тільки вологі дрібнопухирчасті хрипи); 6) рентгенологічні ознаки різкого вздуття легень; 7) певний вид збудника (аденовірус, РС); 8) повне клінічне та рентгенологічне видужання через 2-4 тиж.

Диференційний діагноз проводять з пневмонією, бронхопневмонією, астматичним бронхітом, бронхіальною астмою, муковісцидозом (легеневою формою), облітеруючим бронхіолітом, гемосидерозом, хворобою Хамена-Річа.

Протокол лікування гострого бронхіоліту у дітей

J21 Гострий бронхіоліт

J21.0 Гострий бронхіоліт, спричинений респіраторно-сентиціальним вірусом

J21.8 Гострий бронхіоліт, спричинений іншими уточненими агентами

J21.9 Гострий бронхіоліт, неутолчнений

Діагностичні критерії:

  1. При спостереженні значне порушення загального стану, наявні симптоми риніту, назофарингіту, катаральні симптоми.

  1. Температура тіла частіше нормальна, іноді субфебрильна, дуже рідко гіпертермія.

  2. Виражена дихальна недостатність: задишка експіраторного характеру, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, роздування крил носа, втяжіння межреберних проміжків, ціаноз носогубного трикутника.

  3. Ознаки порушення бронхіальної прохідності (розширений передньо-задній розмір грудної клітки, горизонтальне розташування ребер, опущення діафрагми).

  4. При перкусії відмічається коробковий перкуторний звук.

  5. При аускультації вислуховується жорстке дихання, видох подовжений, вологі малозвучні дрібнопупухірцеві хрипи, на видосі сухі, свистячі хрипи.

  6. Відмічається виражена тахікардія, тони серця послаблені.

  7. На рентгенограмі грудної клітки спостерігається посилення судинного малюнку, підвищення прозорості легень за рахунок обтураційної емфіземи, посилення малюнка бронхів.

Лікування:

1. Госпіталізація.

2. Дієта повноцінна, відповідно до віку дитини, збагачена вітамінами, висококалорійна. В стаціонарі – дієта №5.

3. Санація верхніх дихальних шляхів

- електровідсмоктувач

- дренажі: постуральний, вібраційний

4. Оксигенотерапія зволоженим киснем (40%), кожні 2 години, або 2-3 рази на добу, залежно від стану дитини.

5. Муколітичні та відхаркувальні препарати синтетичного та рослинного походження

- ентерально (проспан, бромгексін, лазолван, натрія, калія йодид, гербіон та ін).

- Інгаляційно (натрія бікарбонат, ацетилцистеїн, евкабал, алтей).

6. Введення рідини з метою нормалізації кислотно-лужного стану крові, боротьба з інтоксикацією, шляхом застосування колоїдних та кристалоїдних розчинів.

7. Антибактеріальні препарати:

- цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон)

- напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін, аугментин, амоксиклав тощо)

8. Противірусні препарати на початку захворювання (арбідол, інтерферони, рибавирін).

9. Кардіотонічні препарати при наявності вираженої тахікардії (строфантин, корглікон).

10. Глюкокортикоїди при вираженій дихальній недостатності (преднізолон, гідрокортизон).

11. Вібраційний масаж. Масаж грудної клітки.

  1. Фізіотерапевтичні процедури: мікрохвильова терапія, різноманітні варіанти електрофорезу, УВЧ- терапія.

З практичної точки зору, залежно від етіологічних патогенетичних механізмів виділяють ^ 4 варіанти БОС: інфекційний, який розвивається в результаті вірусного і (або) бактерійного запалення в бронхах і бронхіолах; алергічний, що розвивається внаслідок спазму і алергічного запалення бронхіальних структур із переважанням спастичних явищ над запальними; обтураційний — спостерігається при аспірації чужорідного тіла, при стисканні бронхів; гемодинамічний, що виникає при серцевій недостатності за лівошлуночковим типом.

Причиною БОС інфекційного генезу можуть бути різні респіраторні віруси. У дітей раннього віку найчастіше зустрічаються респіраторно-синцитіальні віруси, віруси парагрипу. У пацієнтів від 1до 10 років домінують віруси парагрипу, ентеровіруси, респіраторно-синцитіальні віруси. У дітей старше 10 років — віруси грипу, респіраторно-синцитіальні й аденовіруси. Провідне місце серед вірусів у етіології гострих обструктивних бронхітів посідають 1-й і 3-й типи парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси, тимчасом як риновіруси, віруси грипу, ентеровірус як причина даної патології визначаються значно рідше. Аденовірусна інфекція супроводжується вираженим ексудативним компонентом, нерідко спостерігаються слизові накладення, розпушування і відторгнення, епітелію, в стінці бронха утворюються великоклітинні інфільтрати. Це сприяє формуванню обструкції дихальних, шляхів. При гострих респіраторних захворюваннях БОС можна розглядати не просто як порушення функції зовнішнього дихання в результаті інфекційного процесу, а й як пристосувальну реакцію, метою якої в умовах ураження війчастого епітелію є захист легеневої паренхіми від потрапляння бактерій з верхніх дихальних шляхів. Захисна роль обструктивного синдрому при респіраторно-синцитіальній вірусній або парагрипозній інфекції побічно підтверджується й тим, що при грипі, коли вірусне ураження слизової оболонки далеко не завжди супроводжується клінічною картиною бронхіту і рідко спричинює обструкцію, особливо часто розвивається бактерійна пневмонія. Аналізуючи етіологію гострого обструктивного бронхіту залежно від вікових груп хворих, до 6 років причиною виникнення даної патології частіше можуть бути респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу ІІІ, тимчасом яку віці від 6 до 17 років — хламідії, мікоплазми.

Інші стани, при яких спостерігаються прояви БОС:

• стридор,• аденоїдні вегетації, аденоїдит (синдром постназального стікання слизу – dripsyndrome), • стороннє тіло у бронхах, • епісиндром.

Характерні ознаки інфекційного БОС:

• епідеміологічний анамнез,

• наявність інтоксикації,

• часто підвищена температура тіла,

• ознаки запального процесу в носолотці,

• наявність антигенів респіраторних збудників у змивах слизу з носу і горла (за методом імуноферментного аналізу – ІФА),

• циклічність БОС,

• менша, ніж при алергії, лабільність аускультативних даних,

• підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, які містять IgМ і IgG.

^ Обструктивний бронхіт:

• сухий нав’язливий кашель,

• запальні зміни в носоглотці,

• задишка експіраторного характеру,wheezing,

• коробковий відтінок перкуторного тону,

• маса сухих свистячих і різнокаліберних вологих хрипів з обох боків,

• лабільність аускультативних даних протягом дня,

• дихальна недостатність виражена незначно,

• при рентгенографії органів грудної клітки – посилення легеневого малюнка, здуття легеневої тканини.

Бронхопневмонія:

• БОС, як правило, відзначається у дітей з алергічною конституцією,

• інтоксикація, підвищення температури тіла,

• асиметрія фізичних даних (вогнища крепітації з постійними дрібними звучними хрипами на фоні жорсткого дихання і дифузних різнокаліберних вологих і сухих хрипів),

• діагноз підтверджується рентгенографією органів грудної клітки (наявність

інфільтративних тіней).

^ Стороннє тіло у бронхах (у випадках неповної обтурації долевого і сегментарного бронхів):

• термін між аспірацією і розвитком БОС –від 2–5 днів до 2 тижнів,

• початок гострий, підвищення температури тіла, поява і посилення кашлю,

• у клінічній картині захворювання – ознаки БОС, іноді асиметрія фізичних даних,

• затяжний характер БОС,

• відсутність ефекту від застосування бронходилататорів і муколітиків,

• діагноз часто підтверджується при проведенні комп’ютерної томографії і бронхоскопії.

Муковісцидоз:

• бронхолегенева симптоматика неспецифічна,

• cполучення ателектазів і емфіземи з дифузними запальними змінами і бронхоектазами, • в початковий період – сухий, болісний, нав’язливий кашель, легка задишка,

• habitus: гіпотрофія, бочкоподібна грудна клітка,

• ціаноз різного характеру, симптом «барабанних паличок»,

• дані рентгенографії і комп’ютерної томографії органів грудної клітки,

• обтяжений сімейний анамнез,

• поява симптомов відразу або швидко після народження,

• прогресування хвороби,

• підвищення вмісту натрію (у дітей до 1 року >40 ммоль/л, у дітей старше 1 року >60 ммоль/л) і хлору (>60 ммоль/л) у поті, наявність кишкового синдрому із стеатореєю і креатореєю,

• генетичне дослідження, ДНК зонду-

вання.

^ Спадковий дефіцит ?1-антитрипсину:

• аутосомно-рецесивний тип успадкування,

• обструкція бронхів внаслідок втрати еластичності, а не в результаті бронхоспазму,

• при гомозиготних формах – типова емфізема легенів,

• при гетерозиготних формах – характерні рецидивний бронхіт, ларингіт,

бронхіальна астма,

• ранні симптоми: задишка без кашлю і виділення мокротиння (можуть приєднуватися пізніше),

• фізичні та рентгенологічні дані, типові для емфіземи легенів,

• діагноз підтверджується визначенням зниження вмісту ?1-антитрипсину в крові (норма – 20–30 МО/мл), фенотипуванням і генетичним обстеженням родичів.

^ Вроджена патологія бронхо-легеневоїсистеми:

• провідна ланка патогенезу – дискінезія трахеобронхіального дерева, що призводить до розвитку емфіземи і запального процесу,

• затяжний характер БОС,

• відсутність ефекту від застосування

бронходилататорів,

• при аускультації – переважання вологих хрипів,

• діагноз конкретизується за даними рентгенографії органів грудної клітки і лікувально-діагностичної бронхоскопії.

^ Вроджені вади серця і магістральних

судин:

• головний механізм розвитку БОС – компресійна або оклюзійна бронхообструкція,

• клінічний симптомокомплекс – характер задишки, ціанозу, фізичних даних з боку серця, збільшення печінки, наявність набряків,

гіпотрофія!!!

• дані рентгенографії органів грудної клітки, дані електрокардіографії та ехокардіографії.

^ Пухлини середостіння (лімфогрануломатоз, метастази при лейкемії, туберкульоз бронхопульмональної групи лімфовузлів):

• основний механізм БОС – компресія розташованих поруч органів,

• кашель сухий, немотивований,

• задишка, відсутність ефекту від застосування бронходилататорів,

• дані рентгенографії органів грудної клітки,

• реакція Манту 2 ТО,

• гістологічне дослідження біоптату.

^ Гострі респіраторні вірусні інфекції

Досить часто БОС виникає за умови гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). БО у дітей на тлі респіраторних захворювань, як правило, перебігає у вигляді гострого обструктивного бронхіту. БОС переважно розвивається гостро, але може мати й персистувальний характер. Найчастіше БОС викликають респіраторно-синтиціальний вірус (близько 50%), вірус парагрипу, рідше – віруси грипу і аденовірус. Основною причиною розвитку БОС за вірусної інфекції вважається блокуюча дія вірусу грипу на М2-рецептори (на відміну від М1-рецепторів М2-рецептори пригнічують вивільнення ацетилхоліну), внаслідок чого розвивається гіперреактивність бронхів і бронхоспазм. Крім того, порушення контролю з боку вегетативної нервової системи можуть сприяти бронхіальній гіперреактивності і супроводжуватися посиленням холінергічної та ослабленням адренергічної активності. Клінічно це виявляється свистячим диханням, тахіпное, задишкою, наявністю сухих хрипів під час аускультації. Правильна діагностика й бронхолітична терапія БОС у разі ГРВІ є важливими терапевтичними проблемами, особливо в педіатричній практиці.

^ Системні захворювання сполучної тканини

Ураження легень у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини посідають одне з провідних місць у клініці цієї патології, при цьому нерідко проявляються розвитком БОС. Однією з основних причин БОС є синдром Чарга-Стросса (алергічний гранулематоз та ангіїт), що характеризується еозинофільним гранулематозним запаленням із залученням дихальних шляхів, некротизуючим васкулітом, а також ураженням дрібних і середніх судин, що поєднуються з астмою і еозинофілією. Раніше такий синдром розглядали в рамках астматичної форми вузликового поліартеріїту, проте останнім часом його виділили в окрему нозологічну форму.

Синдром Чарга-Стросса може розвиватися у підлітковому віці. Особливістю захворювання, що особливо ускладнює його диференційну діагностику з БА, є те, що в першу фазу захворювання (продромальний період – до 10 років) у хворих відзначаються різні алергійні прояви, що включають риніт, поліноз тощо. Для підтвердження діагнозу синдрому Чарга-Стросса необхідна наявність у хворого принаймні 4 критеріїв (А.Т. Маsi, 1990):

• задишка або дифузні сухі хрипи під час видиху в анамнезі;

• еозинофілія >10%;

• алергія в анамнезі;

• моно- або поліневропатія (порушення чутливості за типом «рукавичок» і «шкарпеток», властивих системним васкулітам);

• легеневі інфільтрати, властиві системним васкулітам;

• патологія навколоносових пазух;

• екстравазально розташовані еозинофіли (скупчення еозинофілів у навколосудинних зонах.

Друге місце за частотою розвитку БОС посідає гранулематоз Вегенера, для якого характерне гранулематозне запалення із залученням верхніх дихальних шляхів і некротизуючий васкуліт, що уражає дрібні й середні судини, а також некротизуючий гломерулонефрит. Крім утворення інфільтратів легень, що відзначаються у 80% хворих, досить часто спостерігається ураження трахеї, великих бронхів, бронхіол; це призводить як до розвитку стридорозного дихання, так і до порушення бронхіальної прохідності, тобто БОС. БОС на тлі системного червоного вовчака, артеріїту Такаясу, геморагічного васкуліту Шенлейн-Геноха зустрічається порівняно рідко і, як правило, на тлі виражених клінічних проявів таких захворювань, у зв'язку з чим особливих труднощів у діагностиці з БА не становить.

Лікування БОС при системних ураженнях сполучної тканини аналогічне до такого у разі основного захворювання, однак для усунення БО необхідне застосування комбінованих бронходилататорів короткої дії, що впливають як на симпатичні, так і на холінергічні механізми регуляції просвіту бронхів.


^ Ускладнення БОС у зв’язку з кашлем:

• нудота, блювота,

• розлади сну, дратівливість,

• розтягнення міжреберних м’язів,

• мимовільне сечовипускання,

• крововилив у склери,

• аспірація,

• ателектази,


^ 5.2. Теоретичні питання для самостійного визначення рівня знань.


  1. Частота дихання у дітей 1 року життя в нормі –

  2. Частота дихання у дітей 5 років в нормі –

  3. Бронхообструкція (БОС) –.

  4. При формуванні БОС розвивається - .

  5. Найважливішими компонентами гострого БОС у дітей є -

  6. Найчастіше і клінічно яскраво БОС проявляється у дітей перших років життя -

  7. Розвитку БОС певною мірою сприяють різні фонові стани - .

  8. Клінічні прояви БОС:• -.

  9. Клінічні ознаки обструктивного бронхіту:• -

  10. Критеріями діагностики гострого обструктивного бронхіту є -.

  11. На рентгенограмі грудної клітки при гострому обструктивному бронхіті спостерігається -

  12. На відміну від звичайного при обструктивному бронхіті застосовують –

  13. Постачання кисню через носові катетери при гострому обструктивному бронхіті здійснюють за наявності наступних ознак -

  14. За умови тяжкого стану пацієнта при гострому обструктивному бронхіті використовують

  15. -. Бронхіоліт-

  16. Показами для переведення пацієнта з гострим обстуктивном бронхітом на ШВЛ є -.

  17. Загально важкий стан дитини, хворої на гострий бронхіоліт зумовлений –

  18. Ознаки порушення бронхіальної прохідності при гострому бронхіоліті характеризуються наявністю наступних клінічних ознак -.

  19. При тяжкому стані пацієнта із гострим бронхіолітом необхідно розпочати -.

  20. При тяжкому стані пацієнта із гострим бронхіолітом необхідно розпочати -


^ 5.3. Практичні завдання для виконання.

Задача №1

До хлопчика 4-х років був викликаний дільничний педіатр. Дитина хворіє 2 дні. Спостерігали підвищення температури до 38°С, нежить, зниження апетиту. На 3-й день хвороби вночі з’явилися скарги на важке дихання з утрудненим вдихом, охриплість голосу, “гавкаючий” сухий кашель. При огляді: стан дитини середньої тяжкості, шкіра бліда чиста, ціаноз носо-губного трикутника. Слизова зіву гіперемовано. Дихання шумне, з втягненням податливих місць грудної клітки, роздування крил носу. Частота дихань 54 за 1 хв., частота серцевих скорочень – 118 за 1 хв. В легенях перкуторно без змін, аускультативно – жорстке дихання. По іншим органам та системам – без особливостей.

Дайте відповіді на запитання:

1. Поставте попередній діагноз.

2.Яка етіологія цього захворювання

3.Складіть план обстежень

4.Складіть план лікування

Задача №2

Дитина 8 років. Скарги на напади кашлю, задухи із утрудненим видохом та свистячими хрипами, що можна почути на відстані. З анамнезу відомо, що подібні респіраторні епізоди спостерігаються з 5 років, особливо у осінньо-весняний період нестійкої погоди. У дівчинки з 3 міс до 2 років спостерігались ознаки дерматиту. Об’єктивно: дихання 32 на хв, пульс 126 на хв, AT 100/80 мм рт.ст. Грудна клітка у положенні вдоху. Дівчинка сидить, спираючись руками на ліжко, із втягненою між плечима головою, відмічаються втягнення податливих ділянок грудної клітки. Над легеневими полями коробковий відтінок перкуторного звуку, при аускультації - шумне свистяче дихання. Кашель малопродуктивний, із відходженням в’язкого, прозорого харкотиння. Межі серця рівномірно та незначно зміщені досередини. Тони серця чисті, ясні. Пульс задовільних властивостей. Печінка на 1 см виступає з-під краю ребрової дуги, неболюча. Загальний аналіз крові: Hb -124 г/л. еритроцити - 4,2 Т/л, лейкоцити - 8,0 Г/л, паличкоядерні - 12%, сегментоядерні - 45%, лімфоцити - 29%, моноцити - 2%, еозинофіли - 12%. SaО2=92%, максимальна швидкість повітряного потоку на видосі - 56% від норми, форсований об’єм видоху за першу секунду - 62% від норми. Рентгенологічно: ознаки підвищеної прозорості легеневих полів, симптом палатки. В аналізі харкотиння - скопичення еозинофілів. В загальному аналізі сечі - без патологічних змін.

Дайте відповіді на запитання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Призначте стартове лікування.

Задача №3

У дитини 3 років, що раніше вважали здоровою, під час гри з дрібною мозаїкою раптово погіршився стан: з’явився сухий настирливий кашель, ціаноз. Через хвилину кашлеві поштовхи послабшали, однак посилився ціаноз, ЧД 60 на хв, з’явились свистячі дистантні хрипи, западіння над/підключичних ділянок та втягнення міжреберних проміжків на вдиху. Дівчинка втратила свідомість. З анамнезу відомо, що до цього випадку була практично здоровою. Об’єктивно: температура тіла 36,5˚С, АТ 85/50 мм рт.ст. Пульс 160 на хв, поверхневий.

Дайте відповіді на запитання:

  1. Який діагноз?

  2. Ваша тактика, опишіть методики, зображені на рисунках.

Задача №4

Дитина 6,5 міс. Третій день захворювання, яке розпочалося із субфебрильної температури, рінореї, покашлювання. Обєктивно: температура тіла 37,8°С, пульс 176 уд. на хв., дихання 64 на хв. Загальний стан дитини тяжкий: неспокійна, ціаноз за центральним типом (зникає при вдиханні 60% кисню), експіраторний дистрес-синдром. Кашель непродуктивний, болючий, грудна клітка в положенні вдиху. Перкуторно над легеневими полями визначається коробковий звук. Над легенями прослуховуються численні дрібнопухирчасті хрипи без чіткої локалізації. Визначається дистантне шумне свистяче дихання. Межі відносної серцевої тупості дещо зміщені всередину, тони серця гучні, чисті, пульс задовільних властивостей. Живіт дещо напружений, печінка +3 см з-під ребрової дуги, край її гострий, м’який. Стілець та сечовиділення без особливостей, зів чистий, помірно гіперемований. Менінгеальних знаків немає. Призначення інгаляцій бета-2-агоністів, внутрішньовенне введення преднізолону та еуфіліну були малоефективними. Загальний аналіз крові: Нb - 106 г/л, еритроцити -3,8 Т/л, лейкоцити - 11,6 Г/л, еозинофіли 2%, паличкоядерні нейтрофіли - 6%, сегментоядерні - 34%, лімфоцити 54%, моноцити - 4%, ІІЮЕ 6 мм/год. Рентгенографія ОГК: легеневий малюнок посилений, діафрагма на рівні переднього кінця 8 ребра (синдром "палатки"), ребра розташовані горизонтально. РаСО2 - 58 мм рт.ст., SaO2 - 76%, рН венозної крові -7,21, дефіцит буферних основ (BE) (-) 7 мМ/л. Аналіз сечі та копрограма без особливостей.

Дайте відповіді на запитання:

1.Який попередній діагноз?

2. Принципи лікування.

Відповіді


Задача№1

1.ГРВІ (парагрип)?,

2. Вірус пара грипу.

3. Особливого не потребує.

4. Симптоматичне.

Задача№2

1. Бронхіальна астма, атопічна форма, персистуюча, приступний період, ДН ІІ.

2. Бета-2-агоністи дозованим спреєм по 2 дози через кожні 20 хв тричі або постійна інгаляція через небулайзер разом із іпратропіум-бромідом, а при неефективності – еуфілін, преднізолон.

Задача№3

1. Обструкція дихальних шляхів стороннім тілом з порушенням дихання.

2. Намагатись видалити стороннє тіло, після видалення при потребі – ШВЛ. Методи видалення стороннього тіла з дихальних шляхів у молодших та старших (Геймліха) дітей.

Задача№4

1. Бронхіоліт, ДН ІІІст.

2. Кисень, підтримуюча гідратація, інгаляції NS, бета-2-агоніст, вирішення питання про ШВЛ.


^ 5.4. Матеріали для самоконтролю.

А. Контрольні питання

1. Етіологія, патогенетичні фактори, класифікація захворювань верхніх дихальних шляхів, які супроводжуються БОС.

2. Клінічні прояви захворювань верхніх дихальних шляхів, які супроводжуються БОС (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, бронхіоліт).

3.Лікування та профілактика захворювань верхніх дихальних шляхів, які супроводжуються БОС.

4. Етіологія, патогенез, діагностичні критерії обструктивного бронхіту.

5.Лікування, профілактику бструктивного бронхіту.

6.. Етіологія, патогенез, діагностичні критерії гострого бронхіоліту.

7.Лікування, профілактику гострого бронхіоліту.

Б. Тестові завдання для самоконтролю.

1. Дитина 5 років хворіє протягом 10 днів. Температура тіла нормальна. Скарги на частий глибокий вологий кашель. Об’єктивно: шкірні покрови бліді, частота дихання 22 за хв., ясний перкуторний тон, при аускультації вислуховуються розсіяні різнокаліберні вологі та сухі хрипи. Реакція Манту 5 мм (папула). Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.

A Бронхоаденіт

B Ларингіт

C Бронхіт

D Пневмонія

E Плеврит

2. Дитина 3 роки, хворіє протягом 3 діб. Температура тяла 36,70 С. скарги на сухий надсадний кашель, задишку, більше на видосі. Об’єктивно: шкірні покрови бліді, частота дихання 24 за хв., притуплений перкуторний тон, при аускультації вислуховуються розсіяні різнокаліберні вологі та сухі свистячі хрипи. В анамнезі у дитини алергія на червоні фрукти та овочі

A Синдром крупа

B Врожденный стридор

C Бронхіальна астма, атопічна форма

D Приступ коклюша

E Острая пневмония

3. Дитина у віці 8 міс. З народження - шумне дихання, яке посилюється при неспокої, осиплість голосу. Про що свідчать ці симптоми?

A Стороннє тіло дихальних шляхів

B Ларингіт

C Синдром крупу

D Трахеобронхіт

E Вроджений стридор

4. Дитина 4 міс, захворіла гостро, температура - 38,2 ° С, пульс 140 ", ЧД 46 ', млявість, закладеність носа, кашель. Об'єктивно: дитина млява, вередлива, слизова зіву помірно гіперемована. Виражена задишка з утрудненим видихом. У легенях легеневий звук з коробковим відтінком, велика кількість вологих хрипів дрібноміхурчатих над всією поверхнею легень з двох сторін. На Ro-грамі органів грудної клітини емфізема, посилення легеневого малюнка. Де в основному локалізується патологічний процес? 
A Гортань. 
B Бронхіоли. 
C Бронхи. 
D Трахея. 
E Альвеоли.

5. Дитина 2 років скаржиться на нападоподібний сухий кашель. Об’єктивно: ціаноз носогубного трикутника, експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури. Перкуторно – коробочний звук, аускультативно – жорстке дихання, сухі свистячі, жужачі та вологі середньопухирцеві хрипи. В гемограмі: лейкоцитоз, еозінофілія, нейтрофільне зсування ліворуч, незначне підвищення ШОЕ. Яке захворювання можна запідозрити?

A. Бронхіальна астма

B. Обструктивний бронхіт

C. Рецидивуючий бронхіт

D. Стенозуючий ларинготрахеїт

6. У дівчинки 3 міс. спостерігається нежить, задишка, сухий кашель. Хворіє 2 добу. Об’єктивно: шкіра бліда, ціаноз носо-губного трикутника, дихання поверхневе, 60 за 1 хвилину, аускультативно - над усією поверхнею легень велика кількість дрібнопухирцевих вологих та сухих хрипів на видосі. Аналіз крові: лейкоцити-5,0 Г/л; ШОЕ-12мм/год. Який вірогідний діагноз?

A Хронічний бронхіт

B Двобічна вогнищева пневмонія

C Бронхоектатична хвороба

D Стороннє тіло дихальних шляхів

E Гострий вірусний бронхіоліт

7. У хлопчика 4-х років на протязі 2-х років є прояви обструктивного синдрому (2-3 рази на рік), експіраторна задуха, сухий приступоподібний кашель, погіршення стану ввечері та нічний час. В ранньому віці відмічались прояви алергічного діатезу. Який з приведених діагнозів найбільш вірогідний? ларинготрахеїт

A. Бронхіальна астма

B. Обструктивний бронхіт

C. Рецидивуючий бронхіт

D. Бронхіоліт

8. У 5 міс. дитини на 3 день госпіталізації з приводу гострого респіраторного захворювання з’явилася задуха змішаного характеру, ціаноз за центральним типом. При огляді визначається візинг, над легенями перкуторно тимпанічний звук, прослуховуються розсіяні дрібнопухирчасті хрипи. Призначення ?2-агоністів ефекту не дало. Ціаноз зникає при вдихуванні кисню FiO2 0,6. Ваш діагноз?

A Бронхіоліт

B Вірусний круп

C Епіглотит

D Бронхіальна астма

E Пневмонія

9. У хлопчика 3-х років вночі на фоні покашлювання виник гавкаючий відтінок кашлю, погіршувалось гортанне дихання. Втягнення надключичних ямок під час вдиху. В анамнезі – незначні катаральні явища 2 доби тому з боку верхніх дихальних шляхів після відвідування дитячого садку. Температура тіла 36,90. При огляді порожнини носа і глотки – помірна гіперемія слизової оболонки глотки. Яким методом можна верифікувати захворювання, що призвело до стенозу гортані ?

A Непряма ларингоскопія

B Пряма ларингоскопія

C Мезофарингоскопія

D Бронхоскопія

E Рентгенографія гортані

10. У дитини 10 років на 3-ю добу захворювання ГРВІ з'явився вологий кашель. При перкусії - легеневий перкуторний звук , при аускультації - сухі хрипи над всією поверхнею легеней. Який діагноз можна поставити дитині

A Обструктивний бронхіт.

B Рецидивуючий бронхіт

C Гострий простий бронхіт

D Бронхіальна астма.

E Пневмонія

11. У хворого 1 року на 3 добу ГРВІ в ночі виникло гучне дихання, інспіраторна задишка, сиплий голос, лающий кашель. При огляді - втягування яремної ямки, межребірних проміжків, ціаноз періорального трикутника .ЧДД 52 за 1 хв., ЧСС 122 за 1 хв. на тлі лихоманці 37,50С. Яку хворобу має дитина

A Гострий стенозувальний ларинготрахеїт, стеноз гортані 2 ст., стадія неповної

компенсації, ДН 1 ст.

B Гострий ларингіт

C .Позалікарняна пневмонія гостра, без ускладнень

D .Гострий обструктивний бронхіт, ДН 1 ст.

E Гострий ларинготрахеїт, стеноз гортані 1 ст., стадія повної компенсації

12. У родині першим захворів батько (діагноз ГРВІ), потім - дитина. Хлопчику 2 місяці, захворів вперше. Температура підвищуєтся до 37,5°С на протязі двох діб. Кашель сухий, свистячий шум на видосі. Блідий, ціаноз носо-губного трикутника. Участь допоміжної мускулатури в акті дихання, коробковий легеневий звук, з двох сторін над легенями багато дрібноміхурцевих хрипів. Прискорений пульс, глухі тони серця. Який попередній діагноз у дитини?

A Муковісцидоз

B Пневмонія

C Бронхіоліт

D Тетрада Фалло.

E Відкрита артеріальна протока.

13. Хлопець, 15 років, скаржиться на постійний кашель, не менше ніж 3 місяці в рік протягом останніх 2-х років. З анамнезу відомо, що часто відмічаються ГРЗ, в 13 років був епізод аспірації стороннього тіла в правий бронх. При огляді над легенями з обох сторін вислуховуються сухі хрипи, справа в зоні проекції 6 сегменту визначаються поодинокі дрібноміхурчасті хрипи. З боку інших органів – без патології. Яке з обстежень буде найбільш інформативним для підтвердження діагнозу?

A Рентгенографія

B Бронхографія

C Спіро-пневмотахометрія

D Дослідження харкотиння

E Реографія

14. Дитина 10 міс надійшла до клініки у зв’язку із різко затрудненим диханням, яке виникло раптово вночі, голос став осиплим, кашель “гавкаючий”. Потім дихання стало шумним, з’явився швидко наростаючий ціаноз, дитина різко неспокійна. На вдиху – стягнення поступливих місць грудної клітини. Дихання 66 за 1 хв., пульс 140 за 1 хв. Діагностовано стенозуючий ларинготрахеїт, стеноз горлянки II-III ст..Яке лікування є найбільш ефективним в даному випадку?

A Лазікс

B Пеніцілін

C Но-шпа

D Преднізолон

E Інтубація трахеї

15. Чужорідне тіло, як правило, розміщується в бронхах:

A У верхній долі справа

B У середній долі

C У нижній долі справа

D У верхній долі зліва

E У верхньоязичковому сегменті

16. Опір дихальних шляхів оцінюють по величині:

A Залишкового об’єму

B Життєвої ємності легень

C Хвилинного об’єму дихання

D Швидкості плину повітря

E Загального об’єму легень

17. Рецидивуючий бронхіт діагностують в тому випадку, якщо у дитини протягом року не менше __ випадків цього захворювання:

A 2

B 3

C 4

D 5

E 6

18. Гострий бронхіт, як правило викликається:

A Вірусами

B Стафілококами

C Мікоплазмами

D Стрептококами

E Грам негативними мікробами

19. Гострий бронхіоліт частіше всього лікується:

A Прохолодним зволоженим киснем

B Глюкокортикостероїдами

C Антибіотиками

D Бронхолітиками

E Седативними

20. Найбільш часто гострим бронхітом хворіють діти __ віку:

A Раннього

B Дошкільного

C Молодшого шкільного

D Старшого шкільного

E Немає вікових відмінностей

21. У хворих гострим бронхіолітом, як правило, не відмічається:

A Тахіпное

B Диспное

C Гіпертермія

D Дегідратація

E Гіпоксемія

20. При гострому бронхіоліті, як правило, відмічаються такі форми дихальної недостатності:

A Вентиляційна по рестриктивному типу

B Вентиляційна по обструктивному типу

C Альвеолярно-респіраторна

D Всі вище перелічені форми

E Жодна з вище перелічених форм

21. Гострий бронхіоліт у немовлят характеризується:

A Бронхоспазмом

B Легеневою гіпотензією

C Гіпергідратацією

D Всім вищенаведеним

E Нічим з вищенаведеного

22. Гострий бронхіоліт переважно розвивається у дітей в віці:

A Грудному

B 4-5 років

C 7-9 років

D 10-14 років

E 15 років

23. Для хворих гострим обструктивним бронхітом характерно:

A Позитивний ефект адреналіну, еуфіліну

B Ознаки алергічного діатезу

C Позитивний сімейний алергоанамнез

D Все вищенаведене

E Нічого з вищенаведеного

24. При лікуванні гострого обструктивного бронхіту використовують:

A Антибіотики

B Болюс-дози еуфіліну

C Адреналін підшкірно

D Все вищенаведене

E Нічого з вищенаведеного

25. Про затяжний перебіг бронхіту, як правило, кажуть тоді, коли його тривалість перевищує:

A 2 тижні

B 4 тижні

C 8 тижнів

D 12 тижнів

E 16 тижнів


Оцінка успішності студента. Оцінюється поточна успішність студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності, оголошується оцінка діяльності кожного студента та виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. При засвоєнні теми за традиційною системою студенту присвоюються бали: «5» - 6 балів, «4» - 5 балів, «3» - 4 балів, «2» - 0 балів.


^ 6. Рекомендована література

Основна

  1. Детские болезни / Под ред. В.П. Шабалова. – 5-е изд., перераб. и доп.-Санкт-Петербург, 2004.

  2. Дитячі хвороби: Підручник для студ. мед. вузів / В.М. Сідельникова, В.В. Бережного. – Київ: Здоров`я, 2001. – 734 с.

  3. Педиатрия: Учебник для студ. мед вузов. / В.Г. Майданник – Київ : АСК, 2002. – 832 с.


Додаткова

  1. Секреты педиатрии // Пер. с англ. / Р.А. Полин, М.Ф. Дитмар, Москва. – Санкт-Петербург: "Изд-во БИНОМ" - Невский Диалект", 1999.

  2. Пульмонология десткого возраста / В.К. Таточенко - Москва: Медицина, 1991.- 450 с.

  3. Інтенсивна терапія в педіатрії / за ред. Г.І. Белебезьєва, Київ: Медицина, 2008, - 519 с.

  4. Наказ №18 від 13.01.05. Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “дитяча пульмонологія”

  5. Наказ МОЗ України №354 від 09.07.2004 р. Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

  6. Наказ МОЗ України №437 від 31.08.2004 р. Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах


Методичні вказівки склав – ас. Годованець О.С.

Рецензент



Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет
Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Клінічна фармакологія”
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Професійні хвороби”
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Пропедевтики внутрішньої медицини
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Військова терапія з терапією надзвичайних ситуацій”
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Науковий відділ направляє до друку (статтю, тези)
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Догляд та психологічне спостереження за хворими у хірургічному відділенні стаціонару (1 тиждень)
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи