Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет icon

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет




НазваМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Сторінка1/4
Дата24.06.2012
Розмір1.06 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

пропедевтики дитячих хвороб

«____» ________ 200_р. (Протокол №__)

Завідувач кафедри

професор Нечитайло Ю.М.


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ


Тема 55. Диференційна діагностика артеріальної гіпертензії.

Тактика лікаря загальної практики при вегетативних дисфункціях та артеріальній гіпертензії. Диференційна діагностика первинної та вторинної артеріальної гіпертензії у дітей підліткового віку. Тактика ведення хворого на артеріальну гіпертензію на дільниці. Надання невідкладної допомоги при вегетативних кризах, гіпертензивній кризі. Профілактика вегетативних дисфункцій та артеріальної гіпертензії у дітей.


Змістовий модуль 19.

Диспансерний нагляд за здоровими та хворими дітьми в умовах поліклініки. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах.

^ МОДУЛЬ 5. Педіатрія


Навчальна дисципліна: педіатрія, дитячі інфекції

Курс VІ

Факультет медичний

Спеціальність лікувальна справа

К-сть годин 3


Методичні вказівки, тестові завдання та задачі склала

доц. Попелюк Н.О.


Чернівці, 2010

^ 1. Актуальність теми. Синдром вегетативної дисфункції (СВД) і його прояви у дітей досі викликають велику кількість суперечок та питань, на які існує велика кількість відповідей, причому не завжди однозначних. За останні роки зросла кількість дітей зі зниженими пристосувальними можливостями організму – дезадаптацією, що призводить до зриву механізмів регуляції функціональних систем. СВД у дітей и підлітків слід розглядати як соціально значущу проблему, оскільки встановлена можливість переходу СВД в такі хвороби як ІХС, ГХ, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунку тощо. Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії пов'язана з великою її поширеністю, низькою обізнаністю населення про наявність у них цього захворювання і недостатньою ефективністю лікування. Артеріальна гіпертензія (АГ) зустрічається в 1–3 % дітей та підлітків. Спостереження за перебігом артеріальної гіпертензії в дітей та підлітків показують, що підвищений артеріальний тиск може зберігатися в них і в дорослому віці, при цьому найбільше прогностичне значення щодо стабілізації гіпертензії мають спадковість, ожиріння та гіпертрофія лівого шлуночка, тому знання особливостей перебгу СВД та АГ в дітей є актуальним для лікаря.

^ 2. Тривалість заняття: 3 год.

3. Навчальна мета.

Знати:

  • клінічні варіанти вегетативних дисфункцій у дітей;

  • тактика лікаря загальної практики при вегетативних дисфункціях,

  • тактика лікаря загальної практики при артеріальній гіпертензії у дітей;

  • профілактика вегетативних дисфункцій та артеріальної гіпертензії у дітей;

  • диференційна діагностика первинної та вторинної артеріальної гіпертензії у дітей підліткового віку;

  • тактика ведення хворого на артеріальну гіпертензію на дільниці;

  • надання невідкладної допомоги при вегетативних кризах, гіпертензивній кризі.

Вміти

- визначати різні клінічні варіанти та ускладнення при диспансерному нагляді за дітьми із СВД та АГ в поліклініці;

- визначати тактику ведення дітей при диспансерному нагляді за дітьми із СВД та АГ в поліклініці;

- демонструвати вміння ведення педіатричної медичної документації в поліклініці;

- планувати обстеження дітей та інтерпретувати отримані результати при диспансерному нагляді за дітьми з ВСД та АГ в поліклініці;

- проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз дітям із СВД та АГ в поліклініці;

- ставити діагноз і надавати екстрену допомогу дітям із СВД та АГ, які знаходяться на диспансерному нагляді в поліклініці.

Опанувати практичні навички:

  • надання екстреної допомоги при гіпертонічному кризі;

  • вимірювання артеріального тиску у дітей різного віку;

  • володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в педіатрії.

  1. Базовий рівень підготовки (міжпредметна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навички

Анатомія людини

Знати анатомічні особливості нервової та серцево-судинної систем у дітей

Фізіологія

Описувати нормальну фізіологію функціонування нервової та серцево-судинної систем у дітей

Патофізіологія

Описувати механізми розвитку патологічних симптомів і синдромів при найбільш поширених захворюваннях в дитячому віці

Фармакологія

Розрахувати дози основних препаратів, що застосовуються при лікуванні захворювань у дитячому віці

Гігієна та екологія

Знати значення гігієнічних аспектів у профілактиці захворюваності та смертності в педіатрії

Пропедевтика педіатрії

Знати та вміти вимірювати та оцінювати АТ дітям різного віку

Догляд за хворими

Знати особливості догляду за здоровими та хворими дітьми різного віку

Медична психологія

Дотримуватись принципів медичної етики та деонтології у роботі з пацієнтами та родиною




  1. Поради студенту.

    1. ^ 5.1. Зміст теми

Вегетосудинна дисфункція у дітей 

Термін «вегетосудинна дисфункція» - перш за все порушення судинного тонусу, що проявляються пресорними реакціями, гіпотонією або сегментарною судинною дистонією.Термін ВСД використовується з 1910 року у зв'язку з розвитком уявлень про симпатико-і ваготонії. Надалі цей термін широко використовувався в працях радянських невропатологів (Маркелов Г. І., 1948р; Четвериков Н. С., 1968 р; Вейн А. М.1972 та ін). Вегетосудинна дисфункція - це стан, що визначається порушенням вегетативної регуляції серця, судин, внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції, пов'язаних з первинними або вторинними відхиленнями в структурі і функції центральної і периферичної нервової системи. Синдром вегетативної дисфункції (СВД) відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10 перегляд) знаходиться в класі «Хвороби нервової системи», в блоці «Інші порушення нервової системи» під кодом G90.8 – визначення «Інші розлади вегетативної (автономної) нервової системи», що і означає СВД. ВСД - часто не самостійна нозологічна одиниця, а синдром, обумовлений якимось патологічним станом. При побудові діагнозу на початку вказується провідний патологічний процес, а потім варіант ВСД.

Фактори, що викликають синдром ВСД.

Вроджені. 
А) Спадкові (особливості вегетативної регуляції серцево-судинної системи успадковуються за аутосомно-домінантним типом). 
Б) Несприятливий перебіг вагітності (внутрішньоутробна і родова гіпоксія впливає безпосередньо на гіпоталамус або формується лікворна гіпертензія в області III шлуночка, де розташовано багато структур лімбіко-ретикулярного комплексу і судинні сплетення, що продукують спинномозкову рідину.

В) Дефекти вегетативних утворень і ендокринних залоз. 
Г) Особистісні особливості. 
Придбані. 
А) психоемоційне напруження. 
Б) Хронічні захворювання і вогнища хронічної інфекції. 
В) Гормональна дисфункція. 
Г) Хвороби ЦНС. 
Д) Алергічні захворювання. 
Е) Фізичне напруження або гіподинамія. 
Ж) Безконтрольний прийом медикаментів та отруєння. 

Робоча схема патогенезу ВСД у дітей. 



Вроджені, спадкові чинники, несприятливий перебіг вагітності, пологів, дефекти утворень, ендокринних залоз і особистісні особливості

Придбані фактори: психоемоційні, хр.захворювання, гормональна дисфункція, хвороби ЦНС 






Особливості функціонування ВНС, пошкодження сегментарних і надсегментарних центрів на органному, тканинному, клітинному та мембранному рівнях 



Вегетативна дисфункція (ВСД) 



 

  Порушення обміну речовин, гемостазу та гомеостазу

Порушення іннервації внутрішніх органів і судин

Порушення медіаторна і гормональної регуляції біологічно активними речовинами

Гіпо-і гіперчутливість периферичних і центральних рецепторів 






 Психосоматичні захворювання 




Як видно зі схеми до порушення функції надсегментарних вегетативних центрів призводять вроджені і набуті фактори. Гіпоксичні пошкодження головного мозку супроводжуються порушенням міжполушарних взаємин, формуванням внутрішньочерепної гіпертензії в області шлуночка. Спадкові фактори також багато в чому визначають особливості структури і функції гіпоталамуса та ін утворень. Психоемоційне напруження порушує функціонування лімбіко-ретикулярного комплексу, де локалізуються психічні та вегетативні центри. У результаті перерахованих впливів порушується інтегративна функція ЦНС. Етіологічні фактори можуть приводити до пошкоджень ВНС на органному, внутрішньоклітинному (ультраструктурному та молекулярному) рівнях, що і становить морфологічний субстрат вегетативної дисфункції і психологічних відхилень (психовегетативного синдрому). 
Вегетативна дисфункція виражається в зміні вегетативної реактивності та забезпечення, і в свою чергу викликає порушення обміну речовин (гіперхолестеринемію, диспротеїнемі., гіпер-та гіпоглікемію ін), системи згортання крові і фібринолізу. 
У результаті вегетативної дисфункції порушується іннервація внутрішніх органів, що обумовлює дискінезії шлунково-кишкового тракту, функціональні кардіопатії (аритмії, блокади), судинні дистонії (гіпо-та гіпертонічного типу) і т.д. При пошкодженні структур ВНС у різних органах виникають стереотипні морфологічні зміни (спазм судин, дистрофія), пов'язані з виділенням медіаторів (норадреналін, ацетилхолін, серотонін), гормонів кори надниркових залоз, БАР (поліпептиди, простагландини). Ці гуморальні порушення у свою чергу посилюють вегетативний дисбаланс. Біохімічні зрушення як результат вегетативних порушень відіграють важливу роль у генезі більшості кардіальних і екстракардіальних симптомів вегетосудинної дистонії. Гуморальна регуляція підпорядкована нервовій і становить з нею єдину систему нейрогуморальних взаємин. Судини іннервуються тільки симпатичними волокнами, і змінена чутливість альфа-, бета-адренорецептерів внаслідок успадкованої особливості або тривалого подразнення надсегментарних утворень і виснаження медіатора посилює ВСД. Порушення вегетативного балансу в поєднанні з особистісними особливостями формує психосоматичні захворювання, це пов'язано з тим, що тривала напруга механізмів центральної адаптації призводить до виснаження процесів регулювання і управління, розвитку станів перенапруження і астенізації з подальшим переходом у передхворобу і захворювання. 
Для синдрому вегетативної дистонії (СВД) характерне сполучення психоемоційних і вегетативних порушень, залучення в патологічний процес практично всіх органів і систем організму. На тлі полісистемних порушень (загальних соматоформних розладів) можуть домінувати прояви пошкоджень окремих органів, що дозволяє фахівцям виділяти різні клінічні синдроми. 
До теперішнього часу немає загальноприйнятої класифікації СВД. Її розробка на сучасному етапі є досить складною проблемою, тому що відсутні ясні концептуальні уявлення про цей синдром. 
У фізіологічних умовах посилення впливів одного з відділів вегетативної нервової системи призводить до компенсаторного напруження у регуляторних механізмах іншого, що переводить систему на новий рівень функціонування, відновлюючи відповідні гомеостатичні параметри. Найважливішу роль в цих процесах відіграють як надсегментарні утоврення, так і сегментарні вегетативні рефлекси. У стані перенапруги, зриву адаптації порушується регуляторна функція і, відповідно, посилення активності одного відділу не призводить до відповідних змін з боку іншого, що клінічно проявляється симптомами вегетативної дисфункції. 
СВД поліетіологічний, при цьому серед безлічі причин можна виділити як вроджені, так і придбані особливості: 
спадково-конституціональні особливості діяльності вегетативної нервової системи (аутосомно-домінантний тип успадкування); 
несприятливий перебіг вагітності і пологів, що сприяє порушенню дозрівання клітинних структур надсегментарних апарату, натальним травм ЦНС і шийного відділу хребта (гіпертензивно-гідроцефальний синдром, вертебрально-базилярна недостатність); 
психоемоційні особливості особистості дитини: підвищена особистісна тривожність, депресивні порушення, іпохондрична фіксація на стані власного здоров'я; 
психоемоційне напруження (патологічні внутрішньосімейні відносини, неправильна виховна тактика, включаючи гіперопіку, конфліктні ситуації в шкільному оточенні, перебування в девіантних неформальних групах); 
постнатальні ушкодження центральної нервової системи (травми черепа, пухлини, інфекції); 
розумова і фізична перевтома (заняття у спеціалізованих школах, спортивних секціях з участю у змаганнях); 
гіпокінезія (малорухливий спосіб життя, що приводить до різкого зниження толерантності до динамічних навантажень); 
гормональний дисбаланс (пре-і пубертатний період, вроджені і набуті захворювання залоз внутрішньої секреції); 
гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання, вогнища інфекції (тонзиліт, карієс зубів, гайморит); 
патологічне вплив продуктів горіння тютюну, пивна алкоголізація, токсико-та наркоманії, що призводить до дестабілізації вегетативної нервової системи внаслідок токсичного і психоневротичного впливу; 
інші причини розвитку вегетативних дисфункцій: шийний остеохондроз, оперативні втручання і наркоз, несприятливі метеорологічні умови, надлишкова маса тіла, захоплення переглядом телепередач, комп'ютерними іграми. 
Серцево-судинні прояви («дистонія») присутні при різних варіантах вегетативних дисфункцій. Проте в діагностиці слід пам'ятати і враховувати інші численні клінічні прояви даної патології: стан шкірних покривів, порушення терморегуляції, цефалгіі, зміни з боку дихальної системи аж до гіпервентиляційного феномена (псевдоастматичний напад), симптоми дисфункції шлунково-кишкового тракту як диспептичні, так і больового характеру, порушення сечовипускання. 
Для практикуючого лікаря досить складними в плані діагностики є такі клінічні прояви, як вегетативні пароксизми («панічні атаки», «вегетативний криз»), критеріями яких є: пароксизмальні, полісистемні вегетативні симптоми, емоційно-афективні розлади. У дитячому віці відзначається переважання в структурі нападу вегетативно-соматичних проявів над власне панічними, емоційними переживаннями, при цьому у міру дорослішання дитини зменшується вагальна спрямованість реакцій, зростає симпатичний компонент у пароксизмах, відображаючи загальну інтенсифікацію гуморальної ланки регуляції. 
Вегетативна дисфункція є одним з найбільш поширених захворювань серед підлітків, частота її в популяції хлопчиків, за даними різних авторів, коливається від 54,6% до 72,6%, а серед дівчаток від 62,4% до 78,2%. Уважний клініцист вже в період новонародженості може виявити симптоми вегетативних розладів: «мармуровість» шкіри, ціаноз носогубного трикутника або кінцівок, порушення терморегуляції, зригування, блювота, «кишкові кольки», порушення ритму серця або процесів реполяризації на ЕКГ. Вегетативні зрушення посилюються до 4-7 років, і, як правило, переважає парасимпатична спрямованість, що супроводжується боязливістю, нерішучістю поведінки, підвищенням маси тіла. Нарешті, в пубертатному віці відзначається третій «пік» проявів вегетативної дисфункції, що супроводжується бурхливими емоційними проявами, особистісними розладами, що призводить до більш частого звертання за лікарською допомогою і, відповідно, до більш частої реєстрації захворювання. 
З практичної точки зору доцільно класифікувати СВД залежно від форми, вегетативних типів, фаз розвитку, клінічних синдромів, характеру течії. В основу модифікованої класифікації покладена робоча класифікація, представлена в 1987 році групою авторів [Білоконь Н.А., Осокіна Г.Г., Шварков С.Б. та ін].  (табл. 1). 
Таблиця 1 
Класифікація СВД Форми 
1. Первинна 
2. Вторинна (на тлі захворювань) 
Вегетативні типи 
1. Симпатикотонічний 
2. Ваготонічний 
3. Змішаний 
Фази 
1. Напруженою адаптації 
2. Відносної компенсації (альтернативної астенії) 
3. Декомпенсації (альтернативної депресії) 
Клінічні синдроми (ізольовані або в поєднаннях) 
1. Синдром артеріальної гіпертензії 
2. Синдром артеріальної гіпотензії 
3. Нейрогенна непритомність 
4. Цефалгічний синдром 
5. Вестибулопатичний синдром 
6. Нейрогенна гіпертермія (термоневроз) 
7. Функціональна кардіопатія 
8. Гіпервентиляційний синдром (дихальний невроз) 
9. Дискінезія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту 
10. Дискінезія нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (синдром роздратованої товстої кишки) 
11. Ангіотрофоневроз 
12. Нейрогенний сечовий міхур 
13. Функціональна легенева гіпертензія 
14. Гіпергідроз 
15. Нейроендокринний синдром 
16. Вегетативні кризи (панічні атаки): 
- Симпатико-адреналовий 
- Ваго-інсулярний 
Характер перебігу 
1. Перманентний 
2. Пароксизмальний 
3. Перманентно-пароксизмальний 
Як видно з представленої класифікації, в ній не знайшлося місця для синдрому нейроциркуляторної дистонії (НЦД). В даний час замість поняття "кардіальний варіант НЦД" [за Савицькому М.М., 1952] використовується більш широке поняття "функціональна кардіопатія"; замість понять "гіпер-і гіпотонічний варіанти" [за Савицькому М.М., 1952] - "синдром артеріальної гіпертензії "та" синдром артеріальної гіпотензії ", більш правильні у методологічному плані поняття. 
Класифікація вегетативних дисфункцій (В. Г. Майданник і співавт, з'їзд педіатрів України, 1999). 


І. Клініко-патогенетична форма:

Нейроциркуляторна дисфункція

Вегето-судинна дисфункція

Вегето-вісцеральна дисфункція

Пароксизмальна вегетативна недостатність 

ІІ. Рівень ураження: надсегментарних сегментарний

ІІІ. Характеристика вегетативного гомеостазу 

А. Вихідний вегетативний тонус (амфотонія, симпатикотонія, ваготонія) 

Б. Вегетативна реактивність (в нормі, гіперсимпатікотонія, асимпатікотонія ...) 

В. Вегетативне забезпечення (норма, підвищено, знижено) 

Клінічні прояви вегетосудинної дисфункції. 
Клінічні симптоми ВСД, як правило дифузні, захоплюють одночасно кілька систем, але їх вираженість може бути різною. Нерідко переважання одного із симптомів привертає до себе увагу лікаря і хворого, але при розпиті і обстеженні визначається маса інших проявів вегетативної дисфункції. У діагностиці ВСД вирішальне слово залишається за клінікою, незважаючи на велику роль інструментальних методів обстеження і фармакологічних проб, адже лікарю вдається побачити порушення рівноваги ВНС з клінічних симптомів. 
Клініка ВСД складається з трьох синдромів. 
А. Вегетативна дисфункція. 
Б. Судинна дистонія. 
В. Психоособистісний синдром. 
А. Синдром вегетативної дисфункції. 



Ваготонія



Симпатикотонія

Мінливий колір обличчя (легко червоніють і бліднуть) 

Ціанотичний кисті рук, вологі, холодні; бліднуть при натисканні пальцем. 

"Судинне намисто", мармуровість шкірних покривів

Різка пітливість

Шкіра сальна схильність, до вугрової висипки, тому можливі алергічні висипки, нейродерміт Дермографізм червоний, що піднімається

Схильність до появи набряків на обличчі і на стегнах. 

Схильність до повноти Збільшення лімфатичних вузлів, мигдаликів, аденоїди

Судинний малюнок не виражений

Потовиділення незначне

Шкіра суха, сальність знижена Дермографізм білий 

Діти частіше худі, або з нормальною масою тіла. 



 
Кардіалгічний симптом. 
Частота больових відчуттів у прекардіальной області при ВСД від 80% до 100%. Вельми різноманітні відтінки больових відчуттів - це ниючий, колючий, ріжучий, ламаючий, стискаючий, що давить біль і почуття стиснення у грудях. Особливої уваги вимагає зв'язок болю з фізичним навантаженням. Цей зв'язок простежується у багатьох осіб, проте він інший, ніж при стенокардії. Зокрема, біль зазвичай виникає не в час фізичного навантаження, а після фізичної напруги або тривалої ходьби, як правило не вимагає зупинки і не припиняється відразу після неї. 
Типи больових відчуттів (Маколкін В. І., 1985). 
1 тип. Постійні ниючі або щемливі відчуття. Біль помірно інтенсивний, не знижує працездатність. Препарати валеріани приводять до поліпшення через 30 хвилин. 
2 тип. Проявляється інтенсивним і тривалим печінням або горінням в прекардіальной області. Біль тривалий, полегшується після прийому анальгетиків, седативних засобів. 
3 тип. Нападоподібний, затяжний біль. Раптово виникає інтенсивний біль у прекардіальной області з широким розповсюдженням по грудній клітці. Біль не купірується прийомом нітрогліцерину і валідолу. 
4 тип. Нападоподібний, короткочасний (2-20 хвилин) провокується емоціями, локалізується парастернально, рідше за грудиною або в області верхівки серця. Купірується валідолом і нітрогліцерином протягом 2-5 хвилин. 
Дихальні розлади.
 
Респіраторний синдром характеризується тахіпное, прискореним поверхневим диханням при фізичних навантаженнях і хвилюванні.
 Найчастіше виникає лише епізодично, більшою частиною за емоційного напруження. Відзначається зниження стійкості організму за даними проб із затримкою дихання (за Штанге 25-35 сек., Проба Генч 15-21 сек.) 
Б. Синдром вегетосудинної дисфункції.
 
Дисфункцією вегетативних підкоркових центрів пояснюють і пароксизмальні серцево-судинні порушення [Вейн А. М. та ін, 1976]. Найбільш важливими і частими є розлади судинного тонусу, які можуть бути регіонарними або поширеними і виражаються у вигляді спазмів судин і збільшення периферичного опору, так і в неадекватним їх розширенням.  Головний біль нерідко провідний симптом. Частіше в скроневій і потиличній областях, невеликої інтенсивності, тривалий. У більшості випадків посилюється до вечора, іноді стає пароксизмальним і збігається зі зміною метеорологічних умов. Головний біль супроводжується синкопальним вертебральним синдромом, астенізацією. 
Периферичні ангіодистонічні розлади проявляються похолоданням кінцівок, зміною лабільності забарвлення, асиметрією АТ (лабільність артеріального тиску при вимірюванні на руках і кліноортостатичній пробі, різниця може становити 10-30мм.рт.ст., Тенденція підвищення систолічного тиску після фізичного навантаження). У деяких дітей виявляється ортостатична гіпотонія. 
Непритомні стани більшою мірою властиві юнакам та дівчатам астенічної конституції, високого зросту. Раптове порушення свідомості аж до його втрати на 1-3 хвилини, падіння артеріального тиску, брадикардія, що змінюються тахікардією, холодний піт, м'язова гіпотонія. 
Варіанти синкопе. 
Вазопресорний - пов'язаний з підвищенням холінергічної активності в результаті дилатації судин скелетних м'язів, відповідно різко падає загальний периферичний опір і АТ без значного зниження серцевого викиду. 
За типом ортостатичної гіпотензії - причина полягає у недостатній симпатичній забезпеченості діяльності, неадекватній вазоконстрикції у зв'язку з підвищеною чутливістю бета-2 адренорецептеров, що викликають дилятацию периферичних судин. 
При гіперчутливості каротидного синуса в результаті гіперреактивності каротидного рефлексу, що викликає раптову брадикардію - sinus arrest (відмова каротидного синуса), АV блокаду. 
Схильність до непритомності у багатьох випадках має аутосомно-домінантний тип успадкування, реалізується через психоемоційні якості, особливості вегетативної регуляції і т. д.

В. Психоособистісний синдром. 
Непосидючість і тривожний вираз очей, метушливість, тремтіння повік і рук змушують запідозрити психоневротичні розлади. 
Діти з симпатикотонії розпорошені, підвищено працездатні, особливо вечорами, у них нерідко бувають різні невротичні реакції та стани: (істерія, неврастенія). Діти захоплюються, темпераментні, запальні, настрій часто мінливий. 
Діти з ваготонією пригнічені, апатичні, схильні до депресій, маса іпохондричних і неврастенічних скарг. Працездатність знижена. 
Г. Інші синдроми 
На дискомфорт шлунково-кишкового тракту частіше пред'являють скарги діти з ваготонією. Відзначаються часті ковтальні рухи, підвищене слиновиділення, язик обкладений білим нальотом, схильність до метеоризму, дискінезіі у вигляді спастичних закрепів. У дітей з порушенням у сегментарному і надсегментарних відділах ВНС виникають дискінезіі ("невроз" жовчовивідних шляхів, а потім і холецистит). Вегетативні порушення у дітей відображають локалізацію процесу і будуть різні при неврозах, гіпоталамічному синдромі, ураженні стовбура і скроневої частки, спинного мозку. При гіпоталамічному синдромі зміни у вигляді ВСД переважно симпатикотонічні (задній відділ гіпоталамуса), рідше парасимпатичні (передній відділ гіпоталамуса), вони нерідко виявляються вегетативними пароксизмами. Симптоми ВСД при цьому можуть поєднуватися з нейроендокринними порушеннями і термоневрозами. 
Вагоінсулярні пароксизми включають напади бронхіальної астми або задухи, рясної пітливості, гіпотермію, болі в животі з нудотою, блювотою, головний біль, падіння тиску аж до непритомного стану, бради- або тахіаритмію. У крові підвищений вміст ацетилхоліну або гістаміну. 
Симпатико-адреналові пароксизми супроводжуються головним болем, підвищенням артеріального тиску, різкою тахікардією аж до пароксизмальної ("серцева епілепсія"), гіпертермією, сухістю в роті, ознобами, поліурією, почуттям тривоги і страху. 
Таким чином, клініка вегетосудинної дисфункції характеризується поліморфізмом, циклічним перебігом, переважанням явищ активації над гальмуванням і схильністю до генералізації. При цьому коливання артеріального тиску по гіпо-та гіпертонічному типу можуть супроводжуватися дисфункцією вісцеральних систем, що пов'язано із залученням в патологічний процес вегетативних апаратів різного рівня вегетативної інервації. 
Класифікація вегетосудинної дисфункції. 
I. Етіологічні чинники 
А. Спадково-конституціональні. 
Б. Інфекційно-алергічні 
В. Токсичні 
Г. Фізичні (травма, інсоляція) 
Д. Хронічні захворювання нервової системи 
Є. Захворювання внутрішніх органів 
Ж. Захворювання ендокринної системи 
II. Клінічні форми та типи 
А. Генералізовані (загальні) 
Б. Гіпотонічні 
В. Гіпертонічні 
Г. Регіонарні (церебральні, кардіалгічні, абдомінальні, периферичні, поєднані) 
III. Стадії. 
А. Загострення 
Б. Ремісії 
IV. Характер перебігу 
А. Латентний 
Б. Перманентний 
ДІАГНОСТИКА 
Для постановки діагнозу СВД необхідне комплексне обстеження дітей. 
При оцінці вегетативного гомеостазу слід встановити наступні функціональні характеристики [Вейн А.М. та співавт., 1981]: 
• вихідний вегетативний тонус; 
• вегетативну реактивність; 
• варіант вегетативного забезпечення. 
Вихідний вегетативний тонус можна визначити за допомогою таблиці А.М. Вейна з співавт. [1981], модифікованої для дітей Н.А. Білоконь зі співавт. [1987], в якій зафіксовані клінічні, електрофізіологічні та лабораторні показники. У нормі ваготонічних ознак повинно бути не більше 6, а симпатикотонічних - не більше 2. При збільшенні кількості тих чи інших ознак робиться висновок про ВТ з ваготонічним або симпатикотонічним типом. Крім того, для визначення типу ВТ широко використовуються кардіоінтервалографії (КІГ), а також деякі інтегральні показники: 
1. Вегетативний індекс Кердо. ВІ = (1 - ДАТ: ЧСС) * 100 
При ВІ = 0 - Ейтон, при ВІ> 0 - симпатикотонія, при ВІ <0 - ваготонія. 
2. Коефіцієнт Хільденбрандта. 
К = ЧСС: ЧД 
У нормі К = 2,8-4,9. При К> 4,9 - симпатикотонія, при К <2,8 - ваготонія. 
Вегетативна реактивність (ВР) відображає здатність вегетативної нервової системи швидко реагувати на зовнішні і внутрішні подразники. У зв'язку з цим вона в основному характеризує функціональний стан центрального контуру регуляції. Для оцінки вегетативної реактивності в даний час найбільш часто використовується КІГ, зареєстрована в горизонтальному і вертикальному положеннях. 
Наявність гіперсимпатикотонічної ВР у більшості випадків свідчить про напружену адаптацію, зниження резервних можливостей вегетативної регуляції. Виявлення асимпатикотонічної ВР вказує на незадовільну адаптацію. У дітей з асимпатикотонічною ВР в стресових ситуаціях, як правило, відзначаються синкопальні стани, запаморочення, погана переносимість транспорту. За нашими спостереженнями, цим дітям загрожує розвиток надниркової недостатності, колапсу, що необхідно враховувати при їх оперативному лікуванні. 
Вегетативне забезпечення діяльності - це здатність вегетативної нервової системи до довготривалого підтримання вегетативної реактивності на певному рівні, що відображає в основному стан автономної системи регуляції. Для оцінки вегетативного забезпечення діяльності проводиться кліноортостатична проба (КОП). При нормальній реакції на КОП відсутні скарги, частота серцевих скорочень (ЧСС) збільшується на 20-40% у порівнянні з вихідною, систолічний артеріальний тиск (САД) і діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) підвищуються на 10-20%, пульсовий тиск знижується не більше ніж на 50%. Серед патологічних варіантів КОП гіперсимпатикотонічний характеризується надлишковим включенням симпатико-адреналової системи. При цьому варіанті під час проведення проби у дітей часто червоніє обличчя, відзначається відчуття жару. Гіпердіастолічний і асимпатикотонічний варіанти свідчать про недостатнє вегетативне забезпечення діяльності. Особливо несприятливим є гіпердіастолічний варіант, для якого характерні: ізольований надлишковий підйом ДАТ, зменшення пульсового тиску і компенсаторне збільшення частоти серцевих скорочень. Передбачається, що підвищення ДАТ пов'язано зі збільшенням активності ?-адренорецепторів. Останнє зазвичай спостерігається у дітей, схильних до розвитку гіпертонічної хвороби. При асимпатикотонічному варіанті відмічається зниження САД і ДАД, компенсаторне збільшення частоти серцевих скорочень. З-за недостатньої активності симпато-адреналової системи можливі синкопальні стани. 
До змішаних варіантів вегетативного забезпечення належать симпатикоастенічний і астеносимпатичний. При симпатикоастенічному варіанті після переходу у вертикальне положення спочатку виникає нормальна або гіперсимпатикотонічна реакція, а потім, через 4-6 хвилин, - асимпатикотонічна. Остання нерідко супроводжується розвитком синкопальних стани. Вона пов'язана з виснаженням компенсаторних механізмів симпатичних і появою альтернативних гіперваготонічних реакцій, що викликають депонування крові в нижній половині тіла. Для астеносимпатичного варіанту в перші хвилини ортостаза характерна асимпатикотонічна реакція, яка через 3-4 хвилин змінюється гіперсимпатикотонічною. За даними Н.А. Білоконь і М.Б. Кубергера [1987], цей варіант найбільш часто зустрічається у дітей з пролапсом мітрального клапана. 
Діти з СВД повинні оглядатися дільничним педіатром чи шкільним лікарем 2 рази на рік. При спостереженні за дітьми аналізуються дані анамнезу (генеалогічного, акушерського, анамнезу життя з перерахуванням перенесених захворювань і з'ясуванням можливих причин СВД), оцінюється їх психічний, фізичний і статевий розвиток, визначаються показники ЧСС, АТ, проводяться функціональні тести і проби, інші дослідження (ЕКГ , КІГ, КОП, ЕхоКГ), що характеризують вегетативний гомеостаз і стан серцево-судинної системи.У план обстеження дітей доцільно включати рентгенографію черепа, електроенцефалографію, реоенцефалографію, УЗД органів черевної порожнини, нирок і наднирників. За показаннями призначаються консультації вузьких фахівців. 
Вивчення вегетативного гомеостазу включає оцінку вихідного вегетативного тонусу (ВТ), вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного забезпечення (ВЗ) діяльності органів і систем, наприклад серцево-судинної. ВТ характеризує в основному фенотипічні прояви та скарги, що дозволяють визначити спрямованість функціонування вегетативної нервової системи у спокої. 
Для визначення ВТ і ВР серцево-судинної системи широко використовується кардіоінтервалографії (КІГ) [М. А. Білоконь, М. Б. Кубергер, 1987]. Метод заснований на здатності синусового вузла реагувати на найменші вегетативні порушення з боку серцево-судинної системи. Це обумовлено не тільки особливостями інервації синусового вузла, але і його зв'язками з корою головного мозку і підкірковими утвореннями ЦНС. 
Для симпатикотонії у спокої характерний індекс напруги (ІН-1) більше 90 ум. од., для ваготонії менше 30 ум. од., для ейтонії від 30 до 90 ум.од. 
Характер і тип ВР визначається по відношенню ІН-2 (індекс напруги в ортокліноположеніі) до ІН-1 (у спокої). 
Виділяють 3 варіанти вегетативної реактивності. 
Симпатико-тонічний (нормальний). 
Гіперсимпатико-тонічний (надлишковий). 
Асимпатико-тонічний (недостатній). 
Під вегетативною забезпеченістю розуміють підтримку оптимального рівня функціонування ВНС при впливі різних навантажень (фізичних, психічних, емоційних, розумових і т.д.). При цьому слід враховувати фізичну тренованість, стать, особистісні особливості пацієнта. 
При виконанні ЕКГ можлива поява екстрасистолії, атріовентрикулярної блокади, пароксизмальних і непароксизмальних тахікардій. У хворих з ВСД можливо, що на ЕКГ взагалі не буде будь-яких патологічних змін. Можливі розлад ритму і автоматизму, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця T, укорочення інтервалу RQ, негативний зубець T, avF при значній амплітуді R в цих відведеннях. Ці зміни більш значні після фізичного навантаження. Можливі вегетативні кризи у вигляді симпатико-адреналового пароксизму. 
Доплерографія - збільшення швидкісних показників головним чином, швидкості руху міокарда в період систоли і прискорення руху в період вигнання лівого шлуночка. 
ЕХО-енцефалографію - за відсутності клінічних явних мозкових порушень часто вказує на порушення шлуночкової сістеми.У багатьох хворих ВСД виявляється гідроцефалія з субкомпенсованим гіпертензивним синдромом. Виявляється зміщення серединного ехо в межах 2-3 мм, зміни амплітуди сигналу, заокруглення кутів, розщеплення вершини. 
ЕЕГ - виявляє десинхронний альфа-ритм, що перемежовуються пароксизмами Q діапазону, його асиметрію, погіршення бета-ритму. Дозволяє диференціювати епілептичні і не епілептичні вегетативні пароксизми. 
РЕГ-дозволяє оцінити тонус і еластичність судин, їх дистонію, виявити зони утруднення венозного відтоку, півкульна асиметрія тонусу, діагностують судинні порушення з боку ЦНС. 
ФКГ-систолічний шум на верхівці серця, середньоамплітудний. 
Біохімічні аналізи при ВСД виявляють диспротеїнемію, електролітні порушення, зміни кількості катехоламінів і ацетилхоліну, гіпер-і гіпокоагуляції. 
При підозрі на органічні зміни з боку ЦНС допомогу в диференціальній діагностиці ВСД надає комп'ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс головного мозку. 
Об'єктивно оцінити стан вегетативної нервової системи практичним лікарем важко. Дійсно, діагностика СВД багато в чому суб'єктивна і залежить від клінічного світогляду та досвіду лікаря, тому що в основному грунтується на клінічній симптоматиці (оцінка вегетативного статусу за таблицями і опитувальниками А. М. Вейна, модифікованих для дітей М. А. Білоконь, 1987). В даний час в педіатрії для характеристики вегетативного тонусу використовуються математичні моделі оцінки вегетативних показників: індекс Кердо, аналіз варіабельності ритму серця з розрахунком статистичних показників (індекс напруги за Р. М. Баєвським). Згідно зі стандартами, виробленими на спільному засіданні Європейської та Північноамериканської кардіологічних асоціацій у 1996 році, для клінічних досліджень варіабельність ритму серця рекомендується оцінювати за чотирма основними показниками: 
SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартне відхилення тривалості нормальних RR у 24-годинний запису ЕКГ; 
SDANN (standard deviation of the average NN interval) - показник стабільності варіабельності ритму серця; 
HRV-index - тріангулярний індекс варіабельності ритму серця; 
RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - обчислюється як корінь квадратний із суми квадратів різниць послідовних пар інтервалів RR, включаючи і аномальні. 
В останні роки можливості математичної оцінки варіабельності серцевого ритму розширилися за рахунок застосування спектрального аналізу з виділенням певних складових: дуже низькочастотної (Very Low Frequency - VLF), що відбиває ступінь активації церебральних ерготропних систем, низькочастотної (Low Frequency), характерної для симпатичних впливів, і високочастотної (High Frequency), за допомогою якої описують вагусний вплив. 
Значно розширює можливості об'єктивної оцінки вегетативної дисфункції застосування навантажувальних проб, що дозволяють охарактеризувати вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності (фізичної - при застосуванні проби з дозованим фізичним навантаженням, проб положення - ортостатична проба, розумової та емоційної).Для реєстрації вегетативних зрушень використовуються параметри серцево-судинної та дихальної систем: частота серцевих скорочень, варіабельність ритму серця, величина артеріального тиску (АТ), частота дихання. 

Досліджувані показники реєструються в спокої (вегетативний тонус) і при виконанні діяльності (вегетативне забезпечення, яке може бути нормальним, надмірним або недостатнім і відображає стан ерготропних апаратів). Впровадження 24-годинного моніторування артеріального тиску в педіатричну практику, оцінка добового ритму АТ дозволили відкрити нову сторінку в об'єктивізації оцінки вегетативної регуляції судинного тонусу. 
Таким чином, застосування комплексного клініко-експериментального підходу з використанням функціонально-динамічного дослідження вегетативного статусу, тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності дозволить лікаря виявити зрушення в гомеостатичних параметрах організму і оцінити стан його адаптаційних механізмів при вегетативній дисфункції. 
ЛІКУВАННЯ 
При лікуванні дітей з СВД необхідно враховувати етіологічні фактори, вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність, вегетативне забезпечення функцій, клінічні вегетативні синдроми. Терапія повинна бути комплексною, індивідуального і тривалою. 
Велика увага приділяється нормалізації способу життя дитини. Важливе значення мають правильний розпорядок дня з обов'язковими прогулянками на свіжому повітрі, адекватне харчування, достатній сон. Рекомендуються загартовуючі процедури, ранкову гімнастику. При заняттях спортом перевагу потрібно віддавати таким видам, як плавання, лижі, ковзани, велосипед; необхідно уникати спортивних навантажень з поштовхоподібними рухами (стрибки, гімнастика, боротьба). Якщо у дитини відзначаються виражені прояви вегетативної дисфункції, особливо з вегетативними кризами, визначається фаза декомпенсації, то заняття спортом не рекомендуються. У той же час неприпустима і гіподинамія, яка сприяє посиленню вегетативних розладів. Тому не слід звільняти дітей від занять фізкультурою в школі. З метою підвищення їх фізичної активності доцільно включати в режим дня фізичну зарядку по 15-20 хвилин 2-3 рази на день. 
У дітей з вегетативною дистонією слід обмежити перегляд телепередач, комп'ютерні ігри. Обов'язкова санація вогнищ хронічної інфекції. 
Велика увага приділяється організації правильного харчування. Рекомендації з харчування повинні бути диференційованими. При симпатикотонії показані продукти, що містять калій, магній, вітаміни А і Е, поліненасичені жирні кислоти (картопля, морква, курага, банани, кабачки, зелень, олія тощо), обмежуються продукти з підвищеним вмістом натрію (соління, маринади, сири , ковбаси і т.д.), а також збуджуючі напої (міцний чай, кава), шоколад. При ваготонії рекомендується збільшення кратності прийому їжі з-за високого ризику розвитку гіпоглікемії, показані продукти, що містять натрій, кальцій (сир, кефір, гречана каша і т.д.), обмежуються продукти, що підсилюють секрецію травних залоз, а також продукти, що викликають метеоризм (гострі страви, цибуля, часник, маринади, чіпси, житній хліб, бобові та ін.) 
Дітям з вегетативною дистонією корисно призначення водних процедур. Ефективні обливання прохолодною водою, контрастний душ вранці, плавання. При симпатикотонії рекомендуються ванни: хвойні, рослинні з настоями з материнки, шавлії, м'яти, валеріани, кисневі (100 мл 33%-ної перекису водню, 50 г соди, 25 мл 5%-ного мідного купоросу на 100 л води), вуглекислі, сульфідні, йодобромні і радонові. Крім того, застосовуються віяловий, циркулярний, пиловий і дощовий душ. При ваготонії використовуються солоні ванни (100 г куховарської або морської солі на 10 л води), а також соляно-хвойні, рослинні - з настоями білокопитника, березового, смородинового листа, кисневі і перлинні ванни, застосовуються циркулярний, голковий, струєвой, контрасний душ, підводний душ-масаж. 
У дітей з СВД ефективний лікувальний масаж. При нестабільності шийного відділу хребта, вертебро-базилярних порушеннях, головних болях, вестибулопатіі, дихальному неврозі рекомендується масаж хребта і шийно-комірцевої зони, при артеріальній гіпотензії - масаж нижніх кінцівок і живота. 
З фізіотерапевтичних методів лікування найбільш часто при симпатикотонії використовуються гальванізація, діатермія синокаротидної зони, загальний електрофорез по С.Б. Вермелю або електрофорез комірцевої зони по А.Є. Щербак з 5%-ним розчином бромистого натрію, 4%-ним розчином сульфату магнію, 2%-ним розчином еуфіліну, 1%-ним розчином папаверину. При ваготонії показаний електрофорез комірцевої зони з 5%-ним розчином хлориду кальцію, 1%-ми розчинами кофеїну, мезатону. Досить ефективні процедури електросну. У дітей з симпатикотонією застосовується імпульсний струм низької частоти (5-12 імп. / С), у дітей з ваготонією - струм з більш високою частотою (20-40 імп. / С).
Немедикаментозні методи: 
нормалізація режимів праці та відпочинку, з обов'язковими руховими навантаженнями, заняттями фізкультурою, обмеженням часу перегляду телепередач та перебування за комп'ютером, можливо заняття певними видами спорту (ігрові, динамічні, туризм), але без участі в змаганнях, зниження негативного впливу психоемоційного перенапруження, нормалізація сну ; 
дотримання певних дієтичних заходів залежно від клінічних проявів дисфункції; 
лікувальний масаж хребта, шийно-комірцевої зони, при гіпотензії: масаж нижніх кінцівок, живота курсом не менше 15-20 процедур; 
рефлексотерапія; 
фізіотерапевтичні методи з включенням в комплекс процедури електросну (10-15 процедур на курс лікування щоденно або через день); 
гідротерапія (ванни, душі, обтирання, обливання); 
психотерапія. 
Медикаментозна терапія 
Призначення лікарських засобів повинно бути індивідуальним, диференційованим, мінімально достатнім. У першу чергу слід застосовувати м'які, щадні, що володіють найменшим побічною дією препарати, до таких можна віднести фітозасобів, вітаміни, препарати калію, магнію та кальцію. 
При симпатикотонії пременяются фіто-засоби седативної дії (валеріана, собача кропива, звіробій, м'ята, Персен, Новопассит, Стрессплант, Дорміплант, Санасон), призначаються вітаміни А і Е, препарати калію і магнію. 
При ваготонії використовуються загальнотонізуючий препарати типу женьшеня, елеутерокока, лимонника, заманихи, призначаються вітаміни В6 і С, препарати кальцію. 
Профілактичні заходи з попередження вегетативної дисфункції повинні проводитися до народження дитини як самої вагітною жінкою (нормалізація режиму дня, виключення перевтоми, контроль ваги з корекцією харчування при необхідності, оптимізація психоемоційного оточення), так і медичним персоналом, що здійснює патронаж вагітних та ведення пологів. 
Важливими умовами профілактики СВД у дітей та підлітків є адекватне віку виховання та забезпечення гармонійного психічного і фізичного розвитку. Недопустимі як перевантаження дитини, особливо малорухомими заняттями, наприклад, музикою, так і гіперопікою із заохоченням бездіяльності. Для осіб будь-якого віку одним з найбільш значущих способів профілактики СВД є фізкультура, на відміну від занять спортом, до яких слід допускати не всіх дітей, навіть які досягли 14 років. У всіх вікових групах заняття спортом повинні забезпечуватися якісним і неформальним лікарським контролем. Важлива пропаганда здорового способу життя, що виключає, зокрема, куріння і інші шкідливі звички. У цілому проблема профілактики СВД виходить за рамки тільки медичних заходів, її рішення пов'язане з можливістю великих соціальних та екологічних перетворень, підвищенням добробуту і поліпшенням умов життя населення.
  1   2   3   4

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет
Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Клінічна фармакологія”
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Професійні хвороби”
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Пропедевтики внутрішньої медицини
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Військова терапія з терапією надзвичайних ситуацій”
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Науковий відділ направляє до друку (статтю, тези)
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Догляд та психологічне спостереження за хворими у хірургічному відділенні стаціонару (1 тиждень)
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи