ДОДАТОК 3 до п.5.7 Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу ЗАЯВКА НА ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОГО СЕРТИФІКАТА АВІАЦІЇ Заповніть цю сторінку повністю великими друкованими літерами – За вказівками звертайтеся до інструкції МЕДИЧНА ІНФОРМАЦІЯ КОНФІДЕНЦІЙНА ( 1) Країна: | (2) Клас мед. сертифіката, на який подається заявка перший другий інший | (3) Прізвище: | (4) Попереднє прізвище(а): | (12) Заявка початкова поновлення/перевизнання | (5) Ім‘я, по-батькові: | (6) Дата народження: | (7) Стать Чол. Жін. | (13) Номер посилання: | (8) Місце і країна народження:
| (9) Національність: | (14) Тип ліцензії для отримання: | (10) Адреса постійного проживання:
Країна: Тел.: | (11) Поштова адреса (якщо відмінна):
Країна: Тел.: | (15) Рід занять (основний):
| (16) Роботодавець:
| (17) Останній мед. огляд Дата: Місце: | (18) Авіаційна ліцензія(ї), якою володієте (тип): Номер: Країна видання:
| (19) Умови/обмеження/зміни ліцензії/мед. сертифіката Ні Так Вкажіть: | (20) Чи було вам коли-небудь відмовлено у виданні мед. сертифіката авіації, припинено дію ліцензії або анульовано адміністрацією? Ні Так Дата: Країна: Деталізуйте:
| (21) Загальний льотний час (год.): | (22) Льотний час з останнього мед. огляду (год): | (23) Літак, на якому працюєте в даний час: | (24) Чи траплялися катастрофи або аварії після останнього мед. огляду? Ні Так Дата: Місце: Деталізуйте:
| (25) Тип польотів:
| (26) Нинішня льотна робота Однопілотна Багатопілотна | (27) Алкоголь – вкажіть тижневий прийом в одиницях:
| (28) Чи приймаєте зараз ліки? Ні Так Вкажіть препарат, дозу, дату початку і причину прийому: | (29) Ви палите? Ніколи Ні Дата припинення: Так Вкажіть тип і кількість: | ^ Чи ви маєте (коли-небудь мали) щось з наступного? Відмітьте ТАК або НІ в кожному запитанні. Деталізуйте позитивні відповіді в розділі приміток. Так Ні Так Ні Так Ні ^ Так Ні 101 Хвороби очей/операції на очах |
|
| 112 Розлади мови, хвороби носа, горла |
|
| 123 Малярія, інші тропічні хвороби |
|
| 150 Гінекологічні захворювання, порушення менструального циклу |
|
| 102 Чи носили ви окуляри/контактні лінзи |
|
| 113 Травма голови або струс мозку |
|
| 124 Позитивна ВІЛ-проба |
|
| 114 Часті або сильні головні болі |
|
| 125 Венеричні захворювання |
|
| 151 Ви вагітні? |
|
| 103 Чи змінювалося лікарське призначення окулярів/конт. лінз після останнього мед. огляду |
|
| 115 Запаморочення/втрата свідомості |
|
| 126 Лікування в лікарні |
|
| ^ | 116 Втрата свідомості з будь-якої причини |
|
| 127 Будь-які інші захворювання або травми |
|
| 104 Сінна лихоманка, інша алергія |
|
| 117 Неврологічні розлади; інсульт, епілепсія, конвульсії, параліч тощо |
|
| 128 Відвідання лікаря після останнього мед. огляду |
|
| 170 Серцеві захворювання |
|
| 105 Астма, хвороби легень |
|
| 171 Високий кров‘яний тиск |
|
| 106 Хвороби серця, судин |
|
| 118 Психологічні/психіатричні розлади |
|
| 129 Відмова у страхуванні життя |
|
| 172 Високий рівень холестерину |
|
| 107 Високий/низький кров‘яний тиск |
|
| 130 Відмова у виданні льотної ліцензії |
|
| 173 Епілепсія |
|
| 108 Камені в нирках або кров у сечі |
|
| 119 Зловживання алкогольними напоями/наркотичними речовинами |
|
|
|
|
| 174 Психічні захворювання |
|
| 109 Діабет, гормональні порушення |
|
| 120 Спроба самовбивства |
|
| 175 Діабет |
|
| 110 Розлади роботи шлунку, печінки, кишечника |
|
| 121 Укачування, яке потребує медикаментозного лікування |
|
| 132 Медичне комісування з або до військової служби |
|
| 176 Сухоти 177 Алергія/астма/екзема |
|
| 111 Глухота, хвороби вух |
|
| 122 Анемія/серповидно-клітинна анемія/інші захворювання крові |
|
| 133 Призначення пенсії або коипенсації за травму або хворобу |
|
| 178 Спадкові захворювання |
|
|
|
|
| 179 Глаукома |
|
|
(30) Примітки: зазначте, якщо вказувалося раніше і з того часу не відбулося змін.
|
(31) Свідчення: Я цим свідчу, що уважно вказав вище наведені дані і на мою думку вони повні і правильні і що я не приховав відповідної інформації і не дав спеціально неправдивих даних. Я розумію, що якщо я надав неправдиві дані в зв‘язку з цією заявкою або приховав необхідну медичну інформацію, то адміністрація може відмовити у виданні мені медичного сертифікату або припинити дію будь-якого виданого сертифіката, не вдаючись до наступних дій, передбачених державним законодавством. ЗГОДА ВИГОЛОШЕННЯ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ: Я дозволяю всю інформацію, яка міститься в цьому бланку, а також будь-які або всі додатки, передати до Аеромедичної секції та, при необхідності, до Аеромедичної секції іншої країни; я визнаю, що ці документи або дані, які зберігаються в електронному вигляді, використовуватимуться для проведення медичної оцінки, стануть і залишатимуться власністю адміністрації за умови, що я або мій лікар зможемо мати доступ до них згідно з державним законодавством. Медична конфіденційність дотримуватиметься постійно.
Дата Підпис заявника Підпис АМЕ (свідка) | ^ СЕРТИФІКАТА АВІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ Бланк заявки, всі додані бланки звітів та звіти потребуються згідно з інструкціями ІКАО і будуть передані адміністрації (відділу авіаційної медицини). Медична конфіденційність дотримуватиметься постійно. ^ повністю заповнити всі пункти бланка заявки. Записи повинні виконуватися великими друкованими літерами кульковою ручкою і бути розбірливими. Докладіть зусиль, щоб зробити чіткі (розбірливі) копії. Якщо потрібно більше місця для відповідей на запитання, додайте чистий аркуш паперу, на якому повинна бути інформація, ваш підпис і дата підписання. Наступні пронумеровані інструкції відповідають пронумерованим запитанням бланка заявки.
ПРИМІТКА: Неповне заповнення бланка заявки і нерозбірливість записів означає те, що заявка не буде прийнятою. Подання неправдивої інформації або приховування відповідної інформації при заповненні бланка заявки може призвести до кримінальної відповідальності, анулювання цієї заявки і/або припинення дії будь-якого виданого медичного сертифікату. 1. Країна-член ОАВ, до якої подається заявка: Вкажіть назву країни, до якої повинна бути надісланою ця заявка | ^ Вкажіть дату (день, місяць, рік) і місце (місто, країну); початківці вказують “НЕ БУЛО” | 2. Клас медичного сертифікату: Відмітьте відповідне місце Клас 1: професійний пілот Клас 2: приватний пілот Інші: всі інші застосування, напр. ДС, члени екіпажу | ^ Вкажіть типи ліцензій, якими володієте, як відповідали в пункті 14. Вкажіть номер кожної ліцензії та країну, яка її видала. Якщо не володієте жодною ліцензією, вкажіть “НЕ МАЮ” | 3. Прізвище: Вкажіть своє прізвище | 19. Умови/обмеження/зміни ліцензії/медичного сертифікату: Відмітьте відповідне місце і деталізуйте умови / обмеження/ зміни вашої ліцензії / медичного сертифікату, напр. зір, кольоровий зір, запасний пілот тощо | ^ Якщо ваше прізвище змінилося з будь-якої причини, вкажіть попереднє прізвище | 20. Відмова у виданні медичного сертифіката або його анулювання: Відмітьте “ТАК”, якщо вам було коли-небудь відмовлено у виданні мед. сертифікату або його анульовано, навіть якщо тимчасово. Якщо “ТАК”, вкажіть дату (дд/мм/рррр) і країну, де це сталося | 5. Ім‘я, по-батькові: Вкажіть своє ім‘я і по-батькові | ^ Вкажіть свій загальний льотний час | 6. Дата народження: Вкажіть у порядку: день (дд), місяць (мм), рік (рррр), напр. 22-08-1950 | ^ Вкажіть свій льотний час з часу проходження останнього мед. огляду | 7. Стать: Відмітьте відповідне місце | 23. Літак, на якому нині працюєте: Вкажіть назву свого літака, напр. Boeing 737, Cessna 150 тощо | ^ Вкажіть місто і країну свого народження | 24. Катастрофи/аварії літака: Якщо “ТАК”, вкажіть дату (дд/мм/рррр) і країну, де сталася аварія/катастрофа | 9. Національність: Вкажіть назву країни свого громадянства | 25. Тип польотів: Напр. авіалінії, чартерні, сільськогосподарські, розважальні … | ^ Вкажіть поштову адресу постійного проживання, а також місцевий телефонний код і номер телефону | 26. Нинішня льотна робота: Вкажіть, чи ви літаєте САМІ (соло) чи ні | 11. Поштова адреса: Якщо відмінна від постійної адреси, вкажіть повну поштову адресу з телефонним кодом і номером телефону. Якщо ні, напишіть “ТА Ж” | ^ Відмітьте потрібне місце. Ті, що палять, вказують тип (цигарки, сигари, люльки) і кількість (напр. 2 сигари в день, люлька – 1 унція на тиждень) | 12. Заявка: Відмітьте потрібне місце | 28. Чи приймаєте зараз ліки? Якщо “ТАК”, вкажіть детально назву, кількість і час прийому тощо. Додайте всі непризначені лікарем препарати | ^ Вкажіть номер посилання, наданий вам адміністрацією національної авіації. Початківці вказують “НЕ МАЮ” | 29. Алкоголь: Вкажіть тижневе вживання алкогольних напоїв, напр. 2 літри пива | ^ Вкажіть тип ліцензії, яку ви хотіли б отримати, виходячи з наступного списку: Ліцензія транспортного пілота Пілот, що навчається Ліцензія комерційного пілота/оцінка роботи з приладами Ліцензія комерційного пілота Ліцензія приватного пілота/оцінка роботи з приладами Приватний пілот Фіксоване крило/крило, що обертається/обидва Інше – вкажіть | ^ Всі пункти під номерами 101-159 включно повинні мати відповідь “ТАК” або “НІ”. Ви ПОВИННІ відмітити “ТАК”, якщо ви коли-небудь мали захворювання, і описати це захворювання і вказати приблизну дату в пункті 30. Примітки. Всі запитання важливі з медичної точки зору, навіть якщо вони здаються недоцільними. Пункти 101-159 стосуються безпосередньо сімейної мед. інформації, а пункти 170-173 повинні заповнюватися заявниками-жінками. Якщо інформація була вказана в попередній заявці і ваш стан не змінився, вкажіть “Попередньо зазначено. Змін немає”. Однак, ви можете знову відмітити “ТАК”. Не вказуйте випадкових звичайних хвороб, таких як простуда | ^ Вкажіть рід своїх занять (роботи) | 16. Роботодавець: Якщо ви на даний момент працюєте пілотом, вкажіть назву країни, в якій ви працюєте. Якщо ви працюєте самостійно, вкажіть “самостійно” | ^ Не ставте свій підпис і дату на цьому свідченні без вказівки АМЕ, який повинен діяти як свідок і відповідно поставити свій підпис | ЗАЯВНИК МАЄ ПРАВО ВІДМОВИТИСЯ ВІД ПРОХОДЖЕННЯ БУДЬ-ЯКИХ ТЕСТІВ І ВИМАГАТИ ЗВЕРНЕННЯ ДО АДМІНІСТРАЦІЇ (АМС). ОДНАК, ЦЕ МОЖЕ ПРИЗВЕСТИ ДО ТИМЧАСОВОЇ ВІДМОВИ У ВИДАННІ МЕДИЧНОГО СЕРТИФІКАТА. Директор департаменту сертифікації авіаційного персоналу та навчальних закладів О.І.Лісняк |