|
ДОДАТОК 3
до п.5.7 Правил медичної сертифікації
авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу
ЗАЯВКА НА ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОГО СЕРТИФІКАТА АВІАЦІЇ
Заповніть цю сторінку повністю великими друкованими літерами – За вказівками звертайтеся до інструкції
МЕДИЧНА ІНФОРМАЦІЯ КОНФІДЕНЦІЙНА
( 1) Країна:
|
(2) Клас мед. сертифіката, на який подається заявка
перший другий інший
|
(3) Прізвище:
|
(4) Попереднє прізвище(а):
|
(12) Заявка початкова
поновлення/перевизнання
|
(5) Ім‘я, по-батькові:
|
(6) Дата народження:
|
(7) Стать
Чол.
Жін.
|
(13) Номер посилання:
|
(8) Місце і країна народження:
|
(9) Національність:
|
(14) Тип ліцензії для отримання:
|
(10) Адреса постійного проживання:
Країна:
Тел.:
|
(11) Поштова адреса (якщо відмінна):
Країна:
Тел.:
|
(15) Рід занять (основний):
|
(16) Роботодавець:
|
(17) Останній мед. огляд
Дата:
Місце:
|
(18) Авіаційна ліцензія(ї), якою володієте (тип): Номер: Країна видання:
|
(19) Умови/обмеження/зміни
ліцензії/мед. сертифіката Ні
Так Вкажіть:
|
(20) Чи було вам коли-небудь відмовлено у виданні мед. сертифіката авіації, припинено дію ліцензії або анульовано адміністрацією?
Ні Так Дата: Країна:
Деталізуйте:
|
(21) Загальний льотний час (год.):
|
(22) Льотний час з останнього мед. огляду (год):
|
(23) Літак, на якому працюєте в даний час:
|
(24) Чи траплялися катастрофи або аварії після останнього мед. огляду?
Ні Так Дата: Місце:
Деталізуйте:
|
(25) Тип польотів:
|
(26) Нинішня льотна робота
Однопілотна Багатопілотна
|
(27) Алкоголь – вкажіть тижневий прийом в одиницях:
|
(28) Чи приймаєте зараз ліки?
Ні Так Вкажіть препарат, дозу, дату початку і причину прийому:
|
(29) Ви палите? Ніколи Ні Дата припинення:
Так Вкажіть тип і кількість:
|
^ Чи ви маєте (коли-небудь мали) щось з наступного? Відмітьте ТАК або НІ в кожному запитанні. Деталізуйте позитивні відповіді в розділі приміток.
Так Ні Так Ні Так Ні ^ Так Ні
101 Хвороби очей/операції на очах
|
|
|
112 Розлади мови, хвороби носа, горла
|
|
|
123 Малярія, інші тропічні хвороби
|
|
|
150 Гінекологічні захворювання, порушення менструального циклу
|
|
|
102 Чи носили ви окуляри/контактні лінзи
|
|
|
113 Травма голови або струс мозку
|
|
|
124 Позитивна ВІЛ-проба
|
|
|
114 Часті або сильні головні болі
|
|
|
125 Венеричні захворювання
|
|
|
151 Ви вагітні?
|
|
|
103 Чи змінювалося лікарське призначення окулярів/конт. лінз після останнього мед. огляду
|
|
|
115 Запаморочення/втрата свідомості
|
|
|
126 Лікування в лікарні
|
|
|
^
|
116 Втрата свідомості з будь-якої причини
|
|
|
127 Будь-які інші захворювання або травми
|
|
|
104 Сінна лихоманка, інша алергія
|
|
|
117 Неврологічні розлади; інсульт, епілепсія, конвульсії, параліч тощо
|
|
|
128 Відвідання лікаря після останнього мед. огляду
|
|
|
170 Серцеві захворювання
|
|
|
105 Астма, хвороби легень
|
|
|
171 Високий кров‘яний тиск
|
|
|
106 Хвороби серця, судин
|
|
|
118 Психологічні/психіатричні розлади
|
|
|
129 Відмова у страхуванні життя
|
|
|
172 Високий рівень холестерину
|
|
|
107 Високий/низький кров‘яний тиск
|
|
|
130 Відмова у виданні льотної ліцензії
|
|
|
173 Епілепсія
|
|
|
108 Камені в нирках або кров у сечі
|
|
|
119 Зловживання алкогольними напоями/наркотичними речовинами
|
|
|
|
|
|
174 Психічні захворювання
|
|
|
109 Діабет, гормональні порушення
|
|
|
120 Спроба самовбивства
|
|
|
175 Діабет
|
|
|
110 Розлади роботи шлунку, печінки, кишечника
|
|
|
121 Укачування, яке потребує медикаментозного лікування
|
|
|
132 Медичне комісування з або до військової служби
|
|
|
176 Сухоти
177 Алергія/астма/екзема
|
|
|
111 Глухота, хвороби вух
|
|
|
122 Анемія/серповидно-клітинна анемія/інші захворювання крові
|
|
|
133 Призначення пенсії або коипенсації за травму або хворобу
|
|
|
178 Спадкові захворювання
|
|
|
|
|
|
179 Глаукома
|
|
|
(30) Примітки: зазначте, якщо вказувалося раніше і з того часу не відбулося змін.
|
(31) Свідчення: Я цим свідчу, що уважно вказав вище наведені дані і на мою думку вони повні і правильні і що я не приховав відповідної інформації і не дав спеціально неправдивих даних. Я розумію, що якщо я надав неправдиві дані в зв‘язку з цією заявкою або приховав необхідну медичну інформацію, то адміністрація може відмовити у виданні мені медичного сертифікату або припинити дію будь-якого виданого сертифіката, не вдаючись до наступних дій, передбачених державним законодавством. ЗГОДА ВИГОЛОШЕННЯ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ: Я дозволяю всю інформацію, яка міститься в цьому бланку, а також будь-які або всі додатки, передати до Аеромедичної секції та, при необхідності, до Аеромедичної секції іншої країни; я визнаю, що ці документи або дані, які зберігаються в електронному вигляді, використовуватимуться для проведення медичної оцінки, стануть і залишатимуться власністю адміністрації за умови, що я або мій лікар зможемо мати доступ до них згідно з державним законодавством. Медична конфіденційність дотримуватиметься постійно.
Дата Підпис заявника Підпис АМЕ (свідка)
|
^
СЕРТИФІКАТА АВІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ
Бланк заявки, всі додані бланки звітів та звіти потребуються згідно з інструкціями ІКАО і будуть передані адміністрації (відділу авіаційної медицини). Медична конфіденційність дотримуватиметься постійно.
^ повністю заповнити всі пункти бланка заявки. Записи повинні виконуватися великими друкованими літерами кульковою ручкою і бути розбірливими. Докладіть зусиль, щоб зробити чіткі (розбірливі) копії. Якщо потрібно більше місця для відповідей на запитання, додайте чистий аркуш паперу, на якому повинна бути інформація, ваш підпис і дата підписання. Наступні пронумеровані інструкції відповідають пронумерованим запитанням бланка заявки.
ПРИМІТКА: Неповне заповнення бланка заявки і нерозбірливість записів означає те, що заявка не буде прийнятою. Подання неправдивої інформації або приховування відповідної інформації при заповненні бланка заявки може призвести до кримінальної відповідальності, анулювання цієї заявки і/або припинення дії будь-якого виданого медичного сертифікату.
1. Країна-член ОАВ, до якої подається заявка:
Вкажіть назву країни, до якої повинна бути надісланою ця заявка
|
^
Вкажіть дату (день, місяць, рік) і місце (місто, країну); початківці вказують “НЕ БУЛО”
|
2. Клас медичного сертифікату:
Відмітьте відповідне місце
Клас 1: професійний пілот
Клас 2: приватний пілот
Інші: всі інші застосування, напр. ДС, члени екіпажу
|
^
Вкажіть типи ліцензій, якими володієте, як відповідали в пункті 14. Вкажіть номер кожної ліцензії та країну, яка її видала. Якщо не володієте жодною ліцензією, вкажіть “НЕ МАЮ”
|
3. Прізвище:
Вкажіть своє прізвище
|
19. Умови/обмеження/зміни ліцензії/медичного сертифікату:
Відмітьте відповідне місце і деталізуйте умови / обмеження/ зміни вашої ліцензії / медичного сертифікату, напр. зір, кольоровий зір, запасний пілот тощо
|
^
Якщо ваше прізвище змінилося з будь-якої причини, вкажіть попереднє прізвище
|
20. Відмова у виданні медичного сертифіката або його анулювання:
Відмітьте “ТАК”, якщо вам було коли-небудь відмовлено у виданні мед. сертифікату або його анульовано, навіть якщо тимчасово. Якщо “ТАК”, вкажіть дату (дд/мм/рррр) і країну, де це сталося
|
5. Ім‘я, по-батькові:
Вкажіть своє ім‘я і по-батькові
|
^
Вкажіть свій загальний льотний час
|
6. Дата народження:
Вкажіть у порядку: день (дд), місяць (мм), рік (рррр),
напр. 22-08-1950
|
^
Вкажіть свій льотний час з часу проходження останнього мед. огляду
|
7. Стать:
Відмітьте відповідне місце
|
23. Літак, на якому нині працюєте:
Вкажіть назву свого літака, напр. Boeing 737, Cessna 150 тощо
|
^
Вкажіть місто і країну свого народження
|
24. Катастрофи/аварії літака:
Якщо “ТАК”, вкажіть дату (дд/мм/рррр) і країну, де сталася аварія/катастрофа
|
9. Національність:
Вкажіть назву країни свого громадянства
|
25. Тип польотів:
Напр. авіалінії, чартерні, сільськогосподарські, розважальні …
|
^
Вкажіть поштову адресу постійного проживання, а також місцевий телефонний код і номер телефону
|
26. Нинішня льотна робота:
Вкажіть, чи ви літаєте САМІ (соло) чи ні
|
11. Поштова адреса:
Якщо відмінна від постійної адреси, вкажіть повну поштову адресу з телефонним кодом і номером телефону. Якщо ні, напишіть “ТА Ж”
|
^
Відмітьте потрібне місце. Ті, що палять, вказують тип (цигарки, сигари, люльки) і кількість (напр. 2 сигари в день, люлька – 1 унція на тиждень)
|
12. Заявка:
Відмітьте потрібне місце
|
28. Чи приймаєте зараз ліки?
Якщо “ТАК”, вкажіть детально назву, кількість і час прийому тощо. Додайте всі непризначені лікарем препарати
|
^
Вкажіть номер посилання, наданий вам адміністрацією національної авіації. Початківці вказують “НЕ МАЮ”
|
29. Алкоголь:
Вкажіть тижневе вживання алкогольних напоїв, напр. 2 літри пива
|
^
Вкажіть тип ліцензії, яку ви хотіли б отримати, виходячи з наступного списку:
Ліцензія транспортного пілота Пілот, що навчається
Ліцензія комерційного пілота/оцінка роботи з приладами
Ліцензія комерційного пілота
Ліцензія приватного пілота/оцінка роботи з приладами
Приватний пілот
Фіксоване крило/крило, що обертається/обидва
Інше – вкажіть
|
^
Всі пункти під номерами 101-159 включно повинні мати відповідь “ТАК” або “НІ”. Ви ПОВИННІ відмітити “ТАК”, якщо ви коли-небудь мали захворювання, і описати це захворювання і вказати приблизну дату в пункті 30. Примітки. Всі запитання важливі з медичної точки зору, навіть якщо вони здаються недоцільними. Пункти 101-159 стосуються безпосередньо сімейної мед. інформації, а пункти 170-173 повинні заповнюватися заявниками-жінками. Якщо інформація була вказана в попередній заявці і ваш стан не змінився, вкажіть “Попередньо зазначено. Змін немає”. Однак, ви можете знову відмітити “ТАК”. Не вказуйте випадкових звичайних хвороб, таких як простуда
|
^
Вкажіть рід своїх занять (роботи)
|
16. Роботодавець:
Якщо ви на даний момент працюєте пілотом, вкажіть назву країни, в якій ви працюєте. Якщо ви працюєте самостійно, вкажіть “самостійно”
|
^
Не ставте свій підпис і дату на цьому свідченні без вказівки АМЕ, який повинен діяти як свідок і відповідно поставити свій підпис
|
ЗАЯВНИК МАЄ ПРАВО ВІДМОВИТИСЯ ВІД ПРОХОДЖЕННЯ БУДЬ-ЯКИХ ТЕСТІВ І ВИМАГАТИ ЗВЕРНЕННЯ ДО АДМІНІСТРАЦІЇ (АМС).
ОДНАК, ЦЕ МОЖЕ ПРИЗВЕСТИ ДО ТИМЧАСОВОЇ ВІДМОВИ У ВИДАННІ МЕДИЧНОГО СЕРТИФІКАТА.
Директор департаменту
сертифікації авіаційного персоналу
та навчальних закладів О.І.Лісняк
|
