Міністерствоосвітиінауки україни державний департамент інтелектуальної власності
Скачати 94.39 Kb.
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказом Держдепартаменту від 06.02.2002 № 8 (із змінами) М І Н І С Т Е Р С Т В О О С В І Т И І Н А У К И УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ Україна, МСП 03680, Київ-35, вул. Урицького, 45 Тел.: (044) 494-06-06. Факс: (044) 494-06-67. ЗАЯВА про реєстрацію авторського права на твір  Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►
Прошу зареєструвати авторське право на службовий твір ^ _____________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ _______________________________________________________ Наука, література чи мистецтво 3. До якого об’єкту авторського права належить твір _____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ^ (Публікується в офіційному бюлетені) ___________________________________________________________________________________ Рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ ► Число ____ Місяць ________ Рік ________ 6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо) _________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ 7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним ____________________________ ___________________________________________________________________________________ Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ ___________________________________________________________________________________ Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ □; Так – □, _________________________________ Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації ___________________________________________________________________________________ та назву реєстру ^ 9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________ Громадянин ► _______________________ ^ ► _______________________ Назва держави Назва держави Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон _________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
 * Необхідне позначити “X” ** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви ^ ___________________________________________________________________________________ Повне ім’я фізичної та/або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ^ 11.1. Автор(и), роботодавець ▼ ___________________________________________________________________________________ Повне ім’я фізичної та/або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________________________________________________________ ^ ▼ ___________________________________________________________________________________ Повне ім’я фізичної та/або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________________________________________________________ ^ Надіслати за вказаною адресою _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ^ ____________________________________________________________________ Прізвище, ініціали
^ Заявник __________________________________________________________________________ Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається ___________________________________________________________________________________ з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою М.П. Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________  Примітки:_____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ^ права автора підлягають реєстрації – □ відмова у реєстрації – □ заявку відхилено – □ Заявку опрацював: ______________________________________________________________ Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації Лист подовження до бланку заяви про реєстрацію авторського права на твір ^ другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________ Громадянин ► _______________________ ^ ► _______________________ Назва держави Назва держави Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
^ третього автора (псевдонім, за наявності вказати в дужках) ▼ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________ Громадянин ► _______________________ ^ ► _______________________ Назва держави Назва держави Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
* Необхідне позначити “X” | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
омер заявки ▼