Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников icon

Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников




НазваОтчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников
Сторінка7/12
Дата02.09.2012
Розмір1.98 Mb.
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


Таким образом, когнитивная дезинтеграция у больных с поражением головного мозга клинически проявлялась как селективными (замедлением психических процессов, снижением активного внимания, отвлекаемостью, ограничением способности к запоминанию и активному воспроизведению словесной и зрительной информации, снижением скорости реакции на стимулы), так и тотальными нарушениями, что коррелировало с приведенными выше данными нейрофизиологического исследования ВПСС.

Изменения ВП не отражают этиологическую природу и нозологическую принадлежность заболевания, сопровождающегося поражением головного мозга. Однако клиническое приложение мультимодальных ВПСС дает информацию и обеспечивает данными относительно нормального и девиантного развития ребенка, патофизиологии мозговых нарушений, помогает предположить уровень когнитивной дезинтеграции.

Ранние компоненты ВП выявляют модально-специфические нарушения познавательных функций, являются прогностическим индикатором у больных с тяжелым поражения мозга разной этиологии и уровнем сознания. Углубленное изучение ВПСС при различных нозологиях дает возможность установить патологические механизмы и специфичные когнитивные дефициты в структуре заболевания и использовать наиболее эффективную терапевтическую тактику в лечении КР у детей.

Нейропластичность – это способность мозга на протяжении жизни реорганизовывать связи, изменять структуру и функцию в процессе обучения или как адаптивный механизм компенсации утраченной функции и/или способ максимализировать остатки функции после повреждения. Факт нейрогенеза доказан для трех областей мозга: субвентрикулярная область (боковые стенки боковых желудочков), субгранулярная зона - часть зубчатой извилины гиппокампа и кора мозжечка [48]. Оптимизируют нейрогенез, способствуя восстановлению когнитивных функций прокогнитивные препараты, которые условно можно разделить на следующие группы [48-50]:

  1. средства, воздействующие на специфические нейромедиаторные системы: (предшественники ацетилхолина – цитиколин и холинергические средства центрального действия - нейромидин, ГАМКэргические средства - олатропил, антиглутаматергические средства - неомидантан)

  2. средства с нейротрофическим действием (церебролизин, цереброкурин, кортексин)

  3. средства с нейрометаболическим действием (энцефабол, гопантеновая кислота, пирацетам, глицин, экстракт листьев гинго билоба)

Учитывая детский возраст, механизм поражения развивающегося мозга, клинические симптомы, степень тяжести и характер когнитивного дефицита, данные мультимодальных ВПСС наряду с дифференцированной этиопатогенетической терапией мы предлагаем следующий подход в лечении КР у детей.

1) При легких КР, которые сопровождались умеренными нейродинамическими нарушениями, снижением работоспособности, ослаблением концентрации внимания и нарушением одной из когнитивных функций регистрирются снижение амплитуды и селективное изменение габитуации и удлинение латентности Р300 при мультимодальном исследовании ВПСС не более 1 σ.

В терапии используется Цитиколин.

Цитиколин относится к группе нуклеотидов, является незаменимым предшественником фосфатидилхолина - основного структурного компонента всех клеточных мембран, играет важную роль в клеточном метаболизме, снижает освобождение арахидоновой кислоты; стимулирует синтез глутатиона и активность глутатионредуктазы; ослабляет пероксидацию липидов и восстанавливает активность Na(+)/K(+)-ATФазы. Цераксон является донором холина для синтеза нейротрансмиттера ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и способствует высвобождению дофамина [49-50]. Пероральный раствор Цераксона - оптимальная форма применения у детей. Назначается детям по 100 мг (1 мл суспензии) 3 раза в день. Курс лечения составляет 3 мес. Может назначаться в комбинации с другими прокогнитивными средствами: ингибиторами холинэстеразы, нейротрофическими препаратами.

2). При умеренных КР, которые проявляются нейродинамическими нарушениями и расстройством РФ, умеренным снижением памяти, регистрируется общее снижение амплитуды, изменение габитуации, особенно Р3b, удлинение тайминга комплекса Р300, селективную девиацию пика N400 при мультимодальном исследовании ВПСС не более 2 σ.

В терапии рекомендуется олатропил или нейромидин.

Олатропил® комбинированный препарат, содержит ГАМК и пирацетам. ГАМК активизирует энергетические процессы в ЦНС, улучшает усвоение глюкозы, усиливает кровоснабжение тканей головного мозга, улучшает динамику нервных процессов в головном мозгу, процессы мышления, память, повышает внимание, способствует восстановлению двигательной активности и речи. Пирацетам усиливает синтез дофамина, повышает содержание эпинефрина, а также увеличивает количество ацетилхолина на синаптическом уровне и плотность холинорецепторов, оказывает положительное влияние на процессы метаболизма и кровообращение, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, улучшает регионарное кровообращение в ишемизированных участках мозга, повышает энергетический потенциал нейроцитов за счет участия АТФ и аденилатциклазы. Легко проникает через ГЭБ. Пирацетам улучшает интегративную деятельность мозга, способствует консолидации памяти, улучшает процесс обучения. Максимальные его концентрации достигаются в коре больших полушарий головного мозга, в мозжечке и базальных ганглиях [49-50].

Олатропил назначается детям от 3 до 7 лет – по 1 капсуле 2 раза в день; от 7 до 18 лет – по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения - 3 месяца. Повторный курс лечения через 6-8 недель, который также длится в течение 3 месяцев.

Нейрофизиологическая динамика ВПСС предъявляемых паттернов при применении Олатропила® заключалась в глобальном повышении скорости сенсомоторных реакций и концентрации внимания, уменьшении латентных периодов диагностически значимых компонентов нейронального ответа, появление волны Р3b, что соответствовало улучшению перевода информации в кратковременную память с принятием решения, появлением позитивного сдвига поздних "когнитивных" волн с латентностью около 400 - 700 мс ( p< 0,05).

Эти показатели соответствовали клиническому улучшению мнестической деятельности пациентов, родители которых отмечали повышение умственной работоспособности, успеваемости в школе и приобретению новых навыков в повседневной деятельности.

3). Тяжелые КР, проявляющиеся множественным когнитивным дефицитом с нарушением повседневной деятельности и социальной адаптации, демонстрируют тотальное снижение амплитуды с нарушением габитуации, девиантные пики N100, MMS, Р250-270; Р300, Р3а, Р3b; N400; Р500-Р800.

В терапии показано использование сочетание олатропила и нейромидина.

В симптоматике и прогрессировании нейродегенеративных когнитивных расстройств, важную роль играет нарушение глутаматергической нейромедиации, особенно при участии NMDA-рецепторов. Больным с дегенеративными заболеваниями нервной системы с наличием в их клинической картине паркинсонического синдрома назначали препарат Неомидантан (амантадина гидрохлорид). Неомидантан способствует высвобождению дофамина из депо и повышает чувствительность рецепторов к дофамину. Он блокирует глутаматные рецепторы, обладая таким образом нейропротекторным действием [49-50]. Препарат назначали больным в возрасте от 3-х до 10 лет по 100 мг (одна капсула) в сутки, в возрасте от 10 до 18 лет – по 100 мг два раза в сутки.

Дополнительная терапия нейропластического действия показана курсами при нарушении декларативной и процедурной памяти, поражении гиппокампальных структур, мозжечка, девиации N400, P500-700.

Церебролизин и его аналоги назначаются при органических, метаболических нарушениях и нейродегенеративных заболеваниях головного мозга, различных типах КР и деменций; инсульте; задержке умственного развития и дефиците внимания у детей. Благодаря нейротрофической активности (подобно действию фактора роста нервов, глиального и цилиарного нейротрофических факторов, инсулиноподобного фактора I и II типов) Церебролизин значительно замедляет, а в некоторых случаях и останавливает прогрессирование нейродегенеративных процессов[48-50]. Доза составляет 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл в/м. Курс лечения - от 10 до 20 дней.

После такой лекарственной терапии отмечено уменьшение выраженности лобно-подкорковой дисфункции (повысилось внимание, инициация, беглость речи, концептуализация), улучшился конструктивный праксис, зрительно-пространственные функции, кратковременная и долговременная память (р < 0,05), что статистически значимо коррелировало (r = 0,61; р < 0,05) с динамикой исследуемых электрофизиологических параметров сигнала ВПСС. Кроме полной в 15% и частичной в 28% нормализации формы волны и высоты амплитуды сигнала в 64%; у всех детей с легкими и УКР на фоне терапии увеличилась скорость сенсомоторных реакций и процент правильных ответов.

Ухудшения когнитивных функций, осложнений и побочных явлений во время проводимой терапии у детей не отмечалось.

Таким образом мы можем, констатировать что:

  1. Изменения ВП не отражают этиологическую природу и нозологическую принадлежность заболевания, сопровождающегося поражением головного мозга, однако клиническое приложение мультимодальных ВПСС дает информацию и обеспечивает данными относительно нормального и девиантного развития ребенка, патофизиологии мозговых нарушений, помогает определить уровень когнитивной дезинтеграции и позволяет направлено диагностировать селективные и "клинически немые" когнитивные нарушения.

  2. Ранние компоненты ВП выявляют модально-специфические нарушения познавательных функций, являются прогностическим индикатором у больных с тяжелым поражения мозга разной этиологии и уровнем сознания.

  3. Непрерывное вейвлет-преобразование дает возможность получить локальные корковые характеристики и изучить фокальные энергетические свойства мнестического процесса.

  4. Анализ локальных и глобальных энергетических спектров сигналов ВПСС, рассчитываемых на основе НВП, показал возможность их использования в качестве информативных признаков в выявлении ранних когнитивных расстройств и определении уровня дезинтеграции процесса мышления при деменции.

  5. Проведенные исследования могут быть использованы для построения экспертной системы принятия решений в диагностике степени нарушений когнитивных функций.

  6. Сравнительное исследование ахроматических и хроматических ЗВП реверсивного шахматного паттерна указывает на нарушение цветового восприятия и высокую уязвимость визуального красно-синего (магно-целлюлярного) пути на ранних стадиях РС. Наиболее чувствительным при исследовании хроматического С-К РШП является компонент Р200.

  7. Олатропил обладает достоверным и устойчивым ноотропным эффектом, улучшая показатели когнитивной работы мозга подтверждённую в различных системах памяти и решении мультимодальных когнитивных задач при исследовании длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов. Доказанная эффективность олатропила и благоприятный профиль безопасности и переносимости позволяют рекомендовать препарат для лечения когнитивных расстройств при заболеваниях нервной системы у детей.

  8. Улучшение качественных характеристик сигналов КВП у больных с болезнью Вильсона на фоне лечения нейромидином и неомидантаном позволяют предположить об адекватности терапии когнитивных расстройств данными препаратами.

  9. Применение схем адекватной комплексной терапии, с использованием цитиколина, нейромидина, олатропила, церебролизина, неомидантана сопровождается достоверным улучшением электрофизиологических параметров сигнала ВПСС, повышением обучаемости, внимания, улучшением кратковременной и долговременной памяти, скорости реакции, речевой активности, двигательного контроля, осмыслением задачи и выработкой последовательности действий, соблюдением запрещающих инструкций.

  10. Динамическое исследование мультимодальных ВПСС и ЗВП на обращение реверсивного шахматного паттерна при различных нозологиях дает возможность установить патологические механизмы и наиболее специфичные когнитивные дефициты в структуре заболевания, мониторировать когнитивный статус, оценить эффективность терапии и прогноз.


^ 4 ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ


Прогрессирующие дегенеративные заболевания относятся к тяжёлым органическим заболеваниям ЦНС у детей являются одними из наиболее трудно диагностируемых и курируемых в современной неврологии [51]. Диагностика их нередко затруднена из-за присущего данным болезням (внутри- и межсемейного) клинического полиморфизма, гетерогенности и существованию разнообразных фенокопий. Большинство из этих страданий характеризуются преимущественным поражением экстрапирамидной, мозжечковой или пирамидной системы. Все эти заболевания характеризуются различными типами нарушений движений и обьединяются в литературе термином "movement disoders". Изменения формулы движений нередко сопровождаются тяжёлыми нарушениями интеллектуально–мнестических функций и психики [51]. Большинство этих тяжёлых недугов манифестируют в детском и подростковом возрасте и имеют неуклонно прогрессирующий характер, приводя больных к тяжёлой инвалидности. В связи с этим данная проблема имеет не только медицинское, но огромное медико-социальное значение [52].

По данным клиники детской неврологии (областная детская клиническая больница, г. Донецк) отмечен рост числа прогрессирующих дегенеративных заболеваний, в т. ч. с дистоническими расстройствами.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано за отчётный период 81 ребенок с подозрением на дегенеративное заболевание нервной системы.

Возраст наблюдаемых больных: 3 года – 18 лет

Проводилась дифференциальная диагностика с основными дегенеративными заболеваниями, встречающимия в детском возрасте [51, 53, 54]:

- Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона)

- Хорея Гетингтона (ювенильный вариант)

- Болезнь Галлервордена-Шпатца (ювенильный вариант)

- Дофа-зависимая дистония (мутантный ген на хромосоме 14q21-22, ген ГЦГ-1)

- Дофа-независимая дистония (генерализованные и фокальные формы)

- Пароксизмальные дискинезии

- Ювенильный паркинсонизм

- Спинно-церебеллярные атаксии

- Изолированная спастическая параплегия и параплегии "плюс"

- Лейкодистрофии

- Аномалии (дизгенезии) мозга

- Объёмные образования головного и спинного мозга

Согласно выделенным нозологиям, с нейродегенеративными заболеваний нервной системы были диагностированы:

- Болезнь Коновалова-Вильсона - 2 чел.

- Наследственные спиноцеребеллярные дегенерации - 7 чел.

- Наследственные спастические параплегии - 7 чел.

- Наследственные невропатии – 5 чел.

- Эссенциальный распространённый тремор – 2 чел.

- Идиопатические прогрессирующие дегенеративные заболевания нервной системы заболевания с преимущественным поражением подкорковых структур - 14 чел.

Выделены особенности течения дегенеративных заболеваний, а также трудности диагностики, лечения, характерные для детского возраста:

- Затруднён "контроль" над прогредиенцией;

- Флуктуация и трансформация симптомов;

- Курация под видом другой нозологии;

- Отсутствие действенных методов терапевтического контроля над основными синдромами заболевания.

Анализируя клиническую картину, были выделены основные симптомы и синдромы идиопатических дегенеративных поражений нервной системы у детей:

 Прогрессирующие когнитивные расстройства (нарушение памяти, внимания, речи, практических навыков и т.д.)

 Прогрессирующие двигательные расстройства:

 Дистонический гиперкинез

 Пароксизмальная кинезигенная дискинезия (хореоатетоз)

 Атаксия

 Миоклонический гиперкинез

 Тики

 Паркинсоноподобный синдром

 Тремор


Среди клинических синдромов у детей выделен паркинсоноподобный синдром. Основой для его диагностики послужили критерии диагностики синдрома паркинсонизма у взрослых [54-62]:

обязательное наличие у больного гипокинезии и по меньшей мере одного из следующих симптомов:

- мышечная ригидность

- тремор покоя 4-6 Гц

- постуральные нарушения (неустойчивость)

Разработаны критерии паркинсоноподобного синдрома у больных детей с идиопатическими дегенеративными заболеваниями [54]:

- Отсутствие паркинсонического тремора

- Олигобрадикинезия: гипомимия, гипокинезия, брадилалия, (брадифрения?)

- Мышечная ригидность

- Асимметрия симптоматики

- Наличие гипокинезии у родителей больных

- Отсутствие чувствительности к препаратам леводопы

Выявлено, что паркинсоноподобный синдром у больных с идиопатическими дегенеративными расстройствами сочетался преимущественно с когнитивными расстройствами, дистониями и пароксизмальными дискинезиями.

Изучены клинические особенности дистонического синдрома у больных с идиопатическими нейродегенеративными расстройствами. Синдром дистонии относится к группе экстрапирамидных синдромов. Дистония – постуральное двигательное расстройство, характеризующееся патологическими позами и насильственными, чаще вращательными, движениями в той или иной части тела. Выделяют первичную дистонию (наследственную) и вторичные дистонические синдромы, как проявление или осложнение других заболеваний. Классификация дистонии по особенностям распределения предусматривает 5 возможных вариантов: фокальная, сегментарная, мультифокальная, генерализованная и гемидистония [55, 56].

Успехи молекулярной генетики приводят к постепенному внедрению в классификацию наследственных дистоний геномного принципа, что является общей закономерностью для всех наследственных заболеваний нервной системы [77-82].

Наиболее часто встречали сочетание различных форм дофанезависимой дистонии с медленно прогрессирующим течением. Среди больных наблюдали особый вид краниальной дистонии – дистонический спазм круговой мышцы рта (иммитирующий логоневроз), сочетающийся с писчим спазмом, торсионной дистонией, гемидистонией. Прослежен феномен антиципации у некоторых больных.

Выделены редкие для детского возраста формы заболеваний: пароксизмальная некинезогенная дистония, сочетающаяся с паркинсоноподобным синдромом и пароксизмальный кинезогенный хореоатетоз с паркинсонизмом [54-57].

Проведено исследований:

- МРТ головного и спинного мозга - 36 чел.,

- Исследование церулоплазмина в крови и уровня меди в суточной моче – 14 чел.,

- ЭЭГ – 42 чел.,

- ЭНМГ- 22 чел.

- КВП – 6 чел.

Основная задача терапии нейродегенеративных расстройств нервной системы у детей - выработка стратегических направлений лечения с соблюдением принципа "разумной достаточности" препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болезни.

Проведена оценка применения терапии у детей с нейродегенеративными заболеваниями.

Согласно современным взглядам на терапию паркинсонмзма существуют следующие варианты начальной стадии лечения паркинсонического синдрома [53-57]:

- Повышение синтеза дофамина (ДА) в мозге (мадопар, наком)

- Стимуляция процесса выброса ДА из пресинаптической терминали (мидантан, вирегит, симметрел)

- Стимуляция рецепторов, чувствительных к ДА (парлодел, мирапекс, ропинирол, апоморфин)

- Торможение процесса обратного захвата ДА пресинаптическими структурами (трициклические антидепрессанты)

- Торможение катаболизма ДА (депренил, юмекс, селегилин, эльдеприл)

Нами применялось раздельное и сочетанное лечение, направленное на:

- Повышение синтеза дофамина (ДА) в мозге - наком

- Торможение катаболизма ДА - юмекс

При наличии дистонического и паркинсонического синдрома для выявления ювенильного паркинсонизма и дофазависимой дистонии в терапию включали дофасодержащие препараты – наком, левоком. С этой целью препарат больные принимали в течение 5 суток.

При отсутствии эффекта от приёма дофасодержащих препаратов больным с дистоническим, миоклоническим и паркинсоноподобными синдромами в терапию включали стимулятор дофаминергических рецепторов Неомидантан (Олфа) по разработанной методике: 100 мг в сутки – 1 неделя, затем по 100 мг два раза в день. Максимальная доза – 200 мг в сутки. Лечение проводили курсами (1-2 месяца) с перерывом на 2-3 недели.

С нейропротекторной целью в терапию больным с дегенеративными расстройствами нервной системы включали ингибиторы NMDA-рецепторов. Больные получали курсовое лечение Юмексом или Сеганом по 5 мг в сутки в течение 1 месяца с перерывом на 2 месяца.

В структуре идиопатических дегенеративных заболеваний с преимущественным поражением подкорковых структур выделены два основных синдрома: гиперкинетический и когнитивных расстройств.

Гиперкинетический синдром у детей с идиопатическими дегенеративными заболеваниями с преимущественным поражением подкорковых структур проявлялся следующими видами гиперкинезов: дистоническим, миоклоническим, тремором.

Как правило, изолированных подкорковых гиперкинезов нет, они сочетаются друг с другом. Часто миоклонии сопровождаются тремором. Эссенциальный темор в руках сопровождался тремором головы, гипокинезией, нарушением фонации за счёт тремора мышц, производящих звуки.

В структуре нейродегенеративных заболеваний у детей можно выделить паркинсоноподобный синдром, имеющий отличия от паркинсонического синдрома у взрослых. Для паркинсоноподобного синдрома в детском возрасте разработаны критерии.

Дегенеративные заболевания нервной системы (преимущественно с поражением корково-подкорковых структур) у детей сопровождаются когнитивными расстройствами разной степени выраженности.

Обследовано 6 больных с когнитивными расстройствами при следующих дегенеративных заболеваниях:

  1. Болезнь Коновалова-Вильсона – 2 человека

  2. Спинно-церебеллярная атаксия -2 человека

  3. Эссенциальный распространённый тремор – 2 человека

С целью обьективизации когнитивных расстройств всем 6 больным исследованы вызванные потенциалы Р300.

Гиппокамп и память – одна из ведущих проблем науки о мозге, нейронауки, от решения которой зависит психическое здоровье человека, а также проблемы нейроинформатики. Изучены литературные источники о роли гиппокампа в запоминании новой осознанной информации. Т.о. гиппокамп играет важную роль в научении и памяти.

С целью обьективизации нарушения работы гиппокампа всем 6 больным исследованы вызванные потенциалы N 400.

За основу лечения когнитивных расстройств у данной категории больных взята международная модель изучения и лечения когнитивных расстройств – болезнь Альцгеймера (БА). Важнейшими изменениями в мозге лиц с БА являются гибель нейронов и утрата синапсов, формирование амилоидных бляшек, уменьшение содержания ацетилхолина. Основным направлением в терапии БА является применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), что способствует повышению концентрации ацетилхолина в мозге. Той же цели служит и введение предшественников ацетилхолина. С этой целью в терапию введён нейромидин по 20 мг два раза в сутки на длительный период – 3 мес.

С нейропротекторной целью, как ингибитор глютаматных рецепторов в терапию введён препарат мидантановой группы – неомидантан по 1 таб (100) мг один раз в сутки - 3 месяца.

С целью нейропротекции и улучшения когнитивных функций в терапию введён олатропил по 1 таб. три раза в сутки – 3 месяца.

Для проведения радиологической диагностики поражения подкороковых стуктур рутинные режимы Т1 и Т2 неинформативны. Их проведение необходимо только для дифференциальной диагностики дегенеративных расстройств с аномалиями головного мозга. Для проведения диффдиагноза дегенеративных расстройств с демиелинизирующими расстройствами необходимо проводить МРТ головного мозга в режиме FLAIR.

Изолированный паркинсоноподобный синдром не встречали, только в сочетании с дистонией и пароксизмальной дискинезией.

В настоящее время бесспорным является тот факт, что глобальное загрязнение среды обитания человека токсическими химическими веществами приводит к значительному накоплению их в биосфере и дальнейшему поступлению в организм с продуктами питания, водой и воздухом. В промышленном регионе Украины - Донбассе существует потенциальная опасность экологических поражений населения солями тяжёлых металлов и нитратами. Установлено превышение ксенобиотических нагрузок свинца, кадмия, меди. Это создаёт реальные предпосылки и условия для возникновения экологических поражений населения, проявляющихся в различных специфических эффектах действия (эмбриотоксическом, гонадотоксическом, тератогенном, мутагенном, аллергогенном и др.), ослабении иммунной защиты организма, повышенной заболеваемости и смертности.

По нашим данным паркинсонический синдром, ранее считавшимся редким в детской неврологической практике, всё чаще стал встречаться у детей, вызывая у них ограничение физических возможностей.

Диоксины - побочные продукты многих промышленных процессов и горения - были обнаружены в крови почти всех протестированных на них людей. Токсикологические исследования показывают, что контакт с малым количеством диоксинов в важные моменты развития организма может привести к серьезным воздействиям на здоровье. Понимание механизма воздействия токсинов может оказаться ключевым для борьбы с ними.

Впервые у детей с нейродегенеративными заболеваниями произведена детекция металлов в ЦСЖ методом эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной плазмой на приборе “Spectroflame Modula” (Германия).

Определены наиболее токсичные элементы в ЦСЖ у данной категории больных: Pb и V.

Токсические элементы Pb и V присутствовали у всех исследуемых больных с нейродегенеративными заболеваниями: идиопатическом подкорковом энцефалите, идиопатическом корково-подкорковом энцефалите, прогрессирующей гидроцефалии и прогрессирующей энцефаломаляции.

Мы не исключаем, что ранее установленный нами рост нейродегенеративных заболеваний происходит за счёт спонтанных мутаций вследствие неблагоприятного воздействия экосреды.


^ 5 ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННЫХ ИНФУЗИЙ ИММУНОГЛОБУЛИНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ


Относительно недавно нервная система (НС) стала рассматриваться как иммунно привилегированный орган, но есть еще много контроверсий в на- шем понимании роли и функции иммунной системы в гомеостазе и патологии мозга. Сегодня уже не подлежит сомнению, что при прогрессирующих заболе- ваниях нервной системы у детей роль аутоиммунного процесса достаточно ве- лика. Нервная система ребенка стала плацдармом для многих заболеваний с аутоиммунным конфликтом, включая развитие демиелинизации и ангиитов [63-64, 66].

Эти методические рекомендации разработаны на основании обследова- ния и применения ВИГ у 92 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с идиопа- тической или криптогенной эпилепсией (59 чел.), энцефалитом Расмуссена (2 чел.), туберозным склерозом с эпилепсией (7 чел.), демиелинизирующими полиневропатиями (3 чел.), рассеянным склерозом (8 чел., в том числе 3 ребенка с КИС), прогрессирующими мышечными дистрофиями (10 чел.), миастенией (3 чел.)

Разработанная иммуномоделирующая терапия продемонстрировала свою эффективность при этих заболеваниях в виде уменшения среднего срока гос- питализации больных острой воспалительной полиневропатией на 2,4 дня, снижения частоты приступов на 50% и более у 65% детей с тяжелыми формами эпилепсий, улучшения функционального состояния у больных миодистрофией Дюшена в среднем на 2,1 балла, улучшения состояния у детей с рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом (снижения оценки по шкале Куртцке), увеличения длительности ремиссии при миастении.

Применение иммуномодулирующей терапии у детей с прогрессирующим течением ряда заболеваний нервной системы, несмотря на различные нозологические формы, является обоснованным.

С 2003 по 2008 год мы применяли внутривенные иммуноглобулины раз- ных производителей (Веноиммун, Октагам, Сандоглобулин) в эквивалентной дозе 0,4 мг/кг сухого вещества на инфузию в разведении 1:4.

С начала 2008 года мы применяем препарат иммуноглобулина Биовен Моно® в дозировке 5–7 мл/кг на инфузию без разведения.

Инфузии проводились через сутки от 3 до 5 раз. Целевая суммарная доза иммуноглобулина составляла 2 г/кг.

Скорость инфузий определялась способностью больного их переносить, но была не большей чем 1 мл/мин для Биовена Моно® и 5 мл/мин для препаратов с разведением.

Значительное количество наблюдений свидетельствует о возможном участии иммунной системы в патогенезе отдельных форм эпилепсий. Эту точку зрения подкрепляет выявление патологических иммунологических показателей и сопутствующих аутоиммунных расстройств, эффективность кортикостероидов и внутривенных иммуноглобулинов (ВИГ). Достовернее всего задействование иммунных механизмов в патогенезе эпилепсии было показано при энцефалите Расмуссена, где антитела к антиглютаматным рецепторам 3 типа играют ведущую роль в патогенезе [67-68].

Те же самые антитела и антитела к другим церебральным белкам были найдены при других тяжелых фармакорезистентных формах эпилепсий, которые в литературе получили название "катастрофических" [66, 69].

Прежний "аллергический" подход к эпилепсии со временем был пересмотрен и трансформировался в "иммунологический". В опубликованных лабораторных исследованиях в пользу иммунных аспектов эпилепсии рассматриваются: поражения гуморального звена иммунитета – преимущественно дефицит IgA и IgG2; снижение соотношения каппа/лямбда IgG и IgМ; увеличение встречаемости антител к фронтальной коре; увеличение доли В-клеток и снижение доли Т-клеток; уменьшение соотношения CD4–CD8 среди Е-клеток; разница в HLA-антигенах по сравнению с общей популяцией. Дефицит IgA, имеющий место у 5–10% больных эпилепсией, обычно обусловлен ПЭП, но может быть выявлен и до начала терапии [69].

Кроме этого, непрямым свидетельством участия иммунологических меха- низмов в эпилепсии являются клинические наблюдения с экзацербацией или, наоборот, ремиссией тяжелых детских эпилепсий после перенесенных вирус- ных инфекций. О реципрокных связях нервной и иммунной систем свидетельствуют иммунологические изменения, индуцированные ПЭП (фенитоин, карбамазепин) и антиэпилептический эффект препаратов иммуносупрессивного действия (АКТГ, кортикостероиды). Лечение карбамазепином приводит к существенному снижению уровней IgA, IgG4. Вальпроевая кислота приводит к значительному снижению уровня IgA и повышению уровня IgG1.

Несмотря на расширение списка противоэпилептических препаратов (ПЭП), доступных сегодня, до 30% больных остаются резистентными к тера- пии и являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Альтернатив- ные лечебные стратегии с использованием ВИГ могут быть полезны для пациентов с возможным аутоиммунным компонентом в патогенезе заболевания, например при энцефалите Расмуссена. То же может быть справедливо и для других групп пациентов, нечувствительных к стандартным методам лечения.

Эффективность применения ВИГ при эпилепсии зависит от природы эпилептического синдрома. Наиболее склонным к этому считается синдром Веста. Другими факторами, делающими эффективность ВИГ более вероятной, являются симптоматическая этиология эпилепсии, короткая продолжительность болезни до начала лечения (менее 2 лет), дефицит IgA или IgG2.

Наибольшие терапевтические успехи при лечении синдрома Гиена-Барре пришли с внедрением ВИГ и плазмафереза. Сегодня ВИГ используются при нервно-мышечных заболеваниях, миастенических кризах, синдроме "скован- ного человека". В ряде работ, включая наши исследования, показана эффек- тивность ВИГ при рассеянном склерозе и рассеянном энцефаломиелите. ВИГ также целесообразны при рефракторном дерматомиозите или мультифокаль- ной моторной невропатии. Учитывая их незначительные побочные эффекты, ВИГ были испытаны при многих других поражениях НС, иногда с неожидан- ным позитивным действием, как, например, при постполиомиелитическом синдроме [71, 72]. Основные данные об эффективности ВИГ приведены в таблице 5.1.

Европейская федерация неврологических наук утвердила ВИГ как реко- мендованные при следующих заболеваниях: синдром Гиена-Барре (уровень А); хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (уровень А); мультифокальная мононевропатия (уровень А); обострение миа- стении гравис или краткосрочное лечение тяжелой миастении (уровень А); синдром "скованного человека" (уровень А); паранеопластические поражения НС (уровни А и В); терапия второй линии для дерматомиозита (уровень В); терапия второй линии для рассеянного склероза РС (уровень В); полимиозит (уровень С). Эта же организация рекомендует использование ВИГ для рефракторных эпилепсий детского возраста.


Таблица 5.1

Эффективность иммуноглобулина при заболеваниях нервной системы

^ Заболевания, при которых эффективность ВИГ убедительно доказана

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр)

Синдром Гиена-Барре

Хроническая демиелинизирующая воспалительная полиневропатия

^ Заболевания, при которых эффективность ВИГ показана

Энтеровирусный менингоэнцефалит

Тяжелая миастения

Мультифокальные невропатии

Антифосфолипидный синдром (ПМК, васкулопатии)

Рассеянный склероз

Синдром Веста

^ Заболевания, при которых ВИГ замедляет прогрессирование

Мышечная дистрофия Дюшена

Дерматомиозит

Диабетическая полиневропатия
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Схожі:

Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconОтчет о нир: 169 стр., 157 источников
Изучить роль цитокинов, медиаторов воспаления и врожденных дизгенезий мозга в развитии прогрессирующих органических заболеваний нервной...
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconРеферат отчёт о нир: 42 с., 10 рис., 15 табл., приложения, 11 источников
Цель работы – установление эмпирических зависимостей для расчёта константы скорости реакции гидролиза сахарозы при разных температурах...
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconРеферат отчет о нир: 39 с., 14 рис., 33 источника
Объект исследования – физические процессы в трибологических системах при режиме граничного трения, а именно, режимы прерывистого...
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconОтчет по нир: 44 с., 34 рис., 2 табл., 16 ист. Объекты исследования рабочий процесс вихревых компрессоров
Методы исследования – теоретические методы (термодинамический анализ, математические), физический эксперимент
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconОтчет по нир: «Изучить особенности возникновения, течения, эпидемиологии и патологические механизмы развития цереброваскулярных, демиелинизирующих и воспалительных заболеваний нервной системы в условиях крупного промышленного региона с учетом экстремальных факторов производства и разработать вопросы
Государственной премии, заслуженный деятель науки и техники Украины, д мед н., профессор
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconДокументи
1. /Обобщающие таблицы дополн/Ключов_ слова.doc
2. /Обобщающие...

Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconДокументи
1. /Обобщающие таблицы дополн/Ключов_ слова.doc
2. /Обобщающие...

Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconПрактикум по компьютерной технологии, стр. 269-304 Содержание отчёта: Ответы на вопросы, поставленные в пунктах описания последовательности выполнения работы
Тема: Работа с данными в ms excel. Фильтрация, промежуточные итоги, сводные таблицы и диаграммы
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников icon2. Классификация гомеопатических лекарственных форм и лекарственных средств
Нормирование изготовления гомеопатических лекарственных препаратов (дфуі изд стр. 489-493; приказ мз украины №165 от 03. 08. 1989;...
Отчет о нир: 165 стр. 23 таблицы, 19 рисунков, 109 источников iconПрактикум по компьютерной технологии, стр. 398-439. Содержание отчёта: Ответы на вопросы, поставленные в пунктах описания последовательности выполнения работы
Тема: Создание базы данных, состоящей из одной таблицы. Ввод данных в таблицу. Использование форм
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи