Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз icon

Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз




Скачати 492.04 Kb.
НазваТуберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз
Сторінка2/4
Дата31.08.2012
Розмір492.04 Kb.
ТипДокументи
1   2   3   4

^ Лімфогенна (лімфозалозиста) форма прогресування (генералізації) при первинному туберкульозі проявляється втягненням до специфічного запалення бронхіальних, біфуркаційних, навколотрахеальних, над- і підключичних, шийних та інших лімфатичних вузлів. Особливо велике значення у клініці має туберкульозний бронхаденіт. У тих випадках, коли пакети лімфатичних вузлів нагадують пухлину, говорять про пухлиноподібний бронхаденіт. При цьому казеозно змінені збільшені лімфатичні вузли передавлюють просвіти бронхів, що призводить до розвитку вогнищ ателектазу легень і пневмонії.

При первинному туберкульозі кишки лімфогенна (лімфозалозиста) генералізація призводить до збільшення всіх груп мезентеріальних лімфатичних вузлів. Розвивається туберкульозний мезаденіт, який може домінувати в клінічній картині захворювання.

^ Ріст первинного афекту – найбільш важка форма прогресування первинного туберкульозу. При ній наступає казеозний некроз зони перифокального запалення, навколо первинного афекту утворюються свіжі ділянки ексудативного запалення, які піддаються змертвінню і зливаються між собою. Первинне вогнище з ацинозного перетворюється в лобулярне, потім сегментарне лобарне – виникає лобарна казеозна пневмонія. Це найважча форма первинного туберкульозу, яка швидко закінчується смертю хворого. В минулому таку форму називали “швидкоплинна чахотка”. Деколи первинне вогнище лобулярної або сегментарної лобарної казеозної пневмонії розплавляється, і на його місці утворюється первинна легенева каверна. Процес набуває хронічного перебігу, розвивається первинна легенева чахотка, яка нагадує вторинний фіброзно-кавернозний туберкульоз, але відрізняється від нього наявністю казеозного бронхаденіту. Первинний туберкульозний афект в кишках росте за рахунок збільшення розмірів туберкульозної виразки в основному в області сліпої кишки. Появляються обмежений туберкульозний перитоніт, спайки, пакети казеозно-змінених ілеоцекальних лімфатичних вузлів. Утворю­ється щільний конгломерат тканин, який іноді клінічно приймають за пухлину (пухлиноподібний первинний кишковий туберкульоз). Процес має в основному хронічний перебіг.

^ Змішана форма прогресування при первинному туберкульозі спостерігається при ослабленні організму після перенесених гострих інфекцій, наприклад, кору, при авітамінозах, голодуванні тощо. У таких випадках виявляють великий первинний афект, казеозний бронхаденіт, нерідко ускладнений розплавленням некротичних мас і утворенням свищів. В легенях і внутрішніх органах видно багаточисленні туберкульозні запальні вогнища.

Виходи прогресуючого первинного туберкульозу різні. В несприятливих випадках смерть може настати від інтоксикації (при генералізації процесу) і туберкульозного менінгіту. При сприятливому перебігові захворювання і застосуванні ефективних лікар­сь­ких препаратів прогресування первинного туберкульозу може бути призупинено, вда­єть­ся перевести ексудативну реакцію в продуктивну, викликати інкапсуляцію і звапніння вогнищ первинного комплексу та рубцювання його відсівів.

^ Хронічний перебіг (хронічно перебігаючий первинний туберкульоз). Виникає перш за все у тих випадках, коли при загоєному первинному афекті запальний специфічний процес в лімфозалозистому компоненті первинного комплексу набуває повільно прогресуючого перебігу з чергуванням спалахів і затишшя. При цьому настає сенсибілізація організму – підвищується його чутливість до всякого роду неспецифічних дій. Підвищена реактивність організму клінічно проявляється шкірними туберкуліновими пробами і появою в тканинах та органах параспецифічних змін, під якими розуміють різні мезенхімальні клітинні реакції у вигляді дифузної або вузликової проліферації лімфоцитів і макрофагів, гіперпластичних процесів у кровотворній тканині, фібриноїдних змін сполучної тканини і стінок артеріол в органах, диспротеїноз, інколи розвиток амілоїдозу. Про хронічно перебігаючий первинний туберкульоз говорять навіть тоді, коли утворюється первинна легенева каверна, і розвивається первинна легенева чахотка.

Гематогенний туберкульоз об’єднує ряд проявів захворювання, яке виникає і розвивається в організмі людини через значний термін після перенесеної первинної інфекції. Його ще позначають як післяпервинний туберкульоз. У цих випадках мова йде про людей, які клінічно одужали від первинного туберкульозу, але зберегли підвищену чутливість до туберкуліну і виробили значний імунітет до туберкульозної мікобактерії. Гематогенний туберкульоз виникає у тих хворих, у яких первинна інфекція залишила зміни у вигляді вогнищ відсівів у різні органи або фокусів у лімфатичних вузлах, які не повністю загоїлися. Ці вогнища довгий час можуть залишатися латентними, їх загострення виникає під дією яких-небудь несприятливих чинників при наявності підвищеної реактивності. Тому при гематогенному туберкульозі переважає продуктивна тканинна реакція (туберкульозний горбик), виражена схильність до гематогенної генералізації, яка призводить до ураження різних органів і тканин.

Виділяють три різновиди гематогенного туберкульозу:

– генералізований гематогенний туберкульоз;

– гематогенний туберкульоз із переважним ураженням легень;

– гематогенний туберкульоз із переважними позалегеневими ураженнями.

^ Генералізований гематогенний туберкульоз. Зустрічається рідко, являє собою найважчу форму захворювання з рівномірним висипанням у багатьох органах туберкульозних горбків. В одних випадках у всіх органах формуються некротичні вогнища без проліферативної або зі слабовираженою ексудативною реакцією (так званий некротичний вид генералізованого туберкульозу). Це 1) дуже гострий туберкульозний сепсис. В інших випадках у всіх органах з’являються дрібні міліарні продуктивні горбки. Цю форму позначають як 2) гострий дисемінований міліарний туберкульоз. Вона часто закінчується менінгітом. Нарешті, у деяких випадках спостерігається 3) гострий дисемінований крупновогнищевий туберкульоз, який зустрічається в основному в ослаблених хворих і характеризується утворенням у різних органах значних (діаметром до 1 см) туберкульозних вогнищ. У кожному випадку генералізованого гематогенного туберкульозу необхідно знайти вогнище, яке є джерелом обсіменіння; в основному ним є вогнище, яке цілком не загоїлося, періоду первинної інфекції в лімфатичному вузлі, статевих органах, кістковій системі, тощо.

^ Гематогенний туберкульоз із переважним ураженням легень. В інших органах туберкульозні горбки можуть бути відсутніми або поодинокими. При наявності в легенях безлічі дрібних міліарних горбків говорять про міліарний туберкульоз легень, який за перебігом може бути як гострим, так і хронічним.

При гострому міліарному туберкульозі легені бувають роздутими, пухнастими, в них, як піщинки, прощупуються дрібні горбки, котрих особливо багато у верхніх сегментах легені. Нерідко ця форма туберкульозу закінчується менінгітом. При хронічному міліарному туберкульозі можливе рубцювання горбків і розвиток стійкої емфіземи легень, у зв’язку з чим посилюється навантаження на серце і спостерігається гіпертрофія правого шлуночка (легеневе серце). Крім того, виділяють хронічний крупновогнищевий, або гематогенно-дисемінований туберкульоз легень, який зустрічається у дорослих людей. Для нього характерні переважно кортико-плевральна локалізація вогнищ в обидвох легенях і продуктивна тканинна реакція, розвиток сітчастого пневмосклерозу, емфіземи, легеневого серця і наявність позалегеневого туберкульозного вогнища.

^ Гематогенний туберкульоз із переважними позалегеневими ураженнями. Розвивається з вогнищ відсівів, занесених у той чи інший орган гематогенним шляхом у періоді первинної інфекції. Уражаються переважно кістки скелета (кістково-суглобовий туберкульоз) і сечостатева система (туберкульоз нирок, статевих органів), шкіра та інші органи.

^ Туберкульоз кісток і суглобів зустрічається частіше у дітей, рідше у дорослих. Розвивається з вогнищ відсівів у кістковому мозку (туберкульозний остеомієліт). Улюбленою локалізацією є тіла хребців (туберкульозний спондиліт), епіфізи кісток, які утворюють тазостегновий (туберкульозний коксит) і колінний (туберкульозний гоніт) суглоби. Діафізи уражаються рідко. Синовіальні оболонки втягуються у процес вторинно при переході його з епіфіза кістки на тканини суглоба. Найнебезпечнішими при туберкульозі кісток і суглобів є утворення секвестрів. Секвестри - це ділянки змертвіння кістки. Відбувається руйнування тіл хребців з утворенням горба. Може спостерігатися деформація суглобів. З кістки специфічний процес поширюється на прилеглі до суглобів м’які тканини, що призводить до появи “холодних” абсцесів і свищів

^ Туберкульоз нирок буває в основному одностороннім, частіше виявляється у молодих людей у період статевого дозрівання, а також в пристаркуватому віці. Ранні вогнища виникають у кірковій речовині, при прогресуванні процесу вони з’являються і в сосочках пірамід; тут починається деструктивний процес з утворенням порожнин. Поза кавернами інтерстицій ниркової тканини інфільтрований лімфоцитами, гістіоцитами з домішкою епітеліоїдних клітин - хронічний інтерстиціальний нефрит. Закриття просвіту сечівника казеозними масами призводить до розвитку піонефрозу. Поступово специфічний запальний процес переходить на сечовивідні шляхи, сечовий міхур, передміхурову залозу, придаток яєчка. У жінок уражаються слизова оболонка матки, труби, рідко яєчники.

При гематогенному туберкульозі уражаються також ендокринні залози, ЦНС, печінка, серозні оболонки. Відповідно в клініці можливі ускладнення, зумовлені туберкульозним процесом цих органів. Знання морфологічного субстрату цих ускладнень допомагають клініцисту в їхній діагностиці. Наприклад, при туберкульозі наднирників може змінюватися колір шкіри. Оскільки порушений обмін меланіну, шкіра набуває характерного виду, і позначається як “бронзова засмага”.


Вторинний туберкульоз

Цю фазу туберкульозної інфекції нерідко називають “дорослий” або “реінфекційний” туберкульоз. Проте його можна спостерігати у дітей і, що важливо, первинний туберкульоз може розвиватися в дорослих частіше, ніж постпервинний. Реінфекція - термін непідходящий, тому що більшість випадків вторинного туберкульозу є реактивацією асимптомної первинної інфекції. Щоб бути точним, вторинний туберкульоз - це та фаза туберкульозної інфекції, яка знову з’являється в осіб, переважно сенсибілізованих, носіїв туберкульозних бацил екзо– або ендогенного походження. Ця інфекція частіше розвивається в організмі дорослої людини, яка перенесла раніше первинну інфекцію, що забезпечила їй відносний імунітет, але не захистила від можливості повторного захворювання.

Для нього характерні:

– вибірково легенева локалізація процесу;

– контактне та інтраканалікулярне (бронхіальне дерево, шлунково-кишковий тракт) поширення;

– зміна клініко-морфологічних форм, які є фазами туберкульозного процесу в легенях.

У відношенні походження вторинного туберкульозу існують дві теорії: екзогенного походження, тобто нового зараження, і ендогенного походження. Той факт, що анатомічні знахідки дозволяють простежити довгий ланцюг подій, починаючи від вогнищ первинної інфекції до утворення свіжих вогнищ реінфектів, дозволяє більшості дослідникам приєднатися до теорії їхнього ендогенного походження.

^ Патологічна анатомія. Розрізняють 8 форм вторинного туберкульозу, кожна з них являє собою подальший розвиток попередньої форми. У зв’язку з цим форми вторинного туберкульозу є одночасно і фазами його розвитку. Розрізняють такі форми вторинного туберкульозу:

1) гострий вогнищевий;

2) фіброзно-вогнищевий;

3) інфільтративний;

4) туберкулома;

5) казеозна пневмонія;

6) гострий кавернозний;

7) фіброзно-кавернозний;

8) циротичний.

^ Гострий вогнищевий туберкульоз морфологічно характеризується наявністю в I і II сегментах правої (рідше лівої) легені одного або двох запальних вогнищ. Вони одержали назву вогнищ Абрикосова. Набагато рідше, особливо в ранених, вторинний туберкульоз може локалізуватися в області кореня легені. Вогнища верхівки (найменші) діаметром від 1 до 3 мм, в основному розташовані на 1 або 2 см від плеври. У сенсибілізованих хворих фагоцитоз і руйнування макрофагами мікро­бів відбувається швидко, проте лімфангіт розвивається значно рідше, ніж при первинному афекті. Частіше такі ушкодження залишаються локальними, вони схильні до швидкого розвитку казеозного некрозу із наступним фіброзуванням при відносно успішному результаті. Початкові прояви вторинного туберкульозу складаються зі специфічного ендо-, мезо- або внутрішньочасточкового панбронхіту. Мікроскопічно виникає продуктивна запальна реакція з формуванням типових туберкульозних горбків. При прогресуванні специфічний процес по бронхіолах переходить на легеневу паренхіму, внаслідок чого розвивається ацинозна або лобулярна сироподібна бронхопневмонія, навколо якої швидко формується вал епітеліоїдних клітин із домішкою лімфоїдних і гігантських клітин Пирогова - Лангханса. У лімфатичних вузлах кореня легені розвивається реактивний неспецифічний процес. Процес може також поширитися на плевру (фібринозний плеврит) із наступним фіброзом і розвитком спайок. При своєчасному лікуванні процес затихається, ексудативна тканинна реакція замінюється на продуктивну, вогнища казеозного некрозу інкапсулюються і петрифікуються, і процес на цьому може закінчитися.

^ Фіброзно-вогнищевий туберкульоз являє собою фазу перебігу гострого вогнищевого туберкульозу, коли після періоду затихання хвороби процес спалахує знову. При загоєнні цих туберкульозних вогнищ відбувається їхня петрифікація. Такі петрифіковані вогнища називаються “ашофф-пулевськими вогнищами” ­— іменем німецьких учених Л Ашоффа і X. Пуля, які вперше їх описали. При загостренні процесу виникають ацинозні, лобулярні вогнища казеозної пневмонії, які знову інкапсулюються. Проте схильність до загострення зберігається. Процес залишається одностороннім, не виходить за межі I і II сегментів.

Інфільтративний туберкульоз розвивається при прогресуванні гострого вогнищевого або загостренні фіброзно-вогнищевого туберкульозу, причому ексудативні зміни навколо казеозних вогнищ виходять за межі часточки і навіть сегмента. Перифокальне запалення переважає над казеозними змінами, які можуть бути незначними. Неспецифічне перифокальне запалення може розсмоктуватися, і тоді в періоді загоєння залишаються тільки один або два невеличкі казеозні вогнища, які не розсмокталися і в подальшому інкапсулюються, захворювання знову набуває характеру фіброзно-вогнищевого туберкульозу.

Туберкулома форма вторинного туберкульозу, яка виникає як своєрідна фаза еволюції інфільтративного туберкульозу, коли перифокальне запалення розсмоктується і залишається вогнище сирнистого некрозу, оточене капсулою. Туберкулома досягає 2-5 см у діаметрі, розташована в I або II сегменті, частіше справа. Нерідко при рентгенологічному обстеженні внаслідок досить добре окреслених меж її помилково приймають за периферичний рак легені.

^ Казеозна пневмонія в основному спостерігається при прогресуванні інфільтративного туберкульозу, в результаті чого казеозні зміни починають переважати над перифокальними. Утворюються ацинозні, лобулярні, сегментарні і часткові казеозно-пневмонічні вогнища. Казеозна пневмонія нерідко виникає в термінальному періоді будь-якої форми туберкульозу, чому сприяє ослаблення захисних сил організму. Легеня при казеозній пневмонії збільшена, щільна, на розтині жовто-сірого забарвлення. Ця пневмонія поєднується з фібринозним плевритом.

^ Гострий кавернозний туберкульоз - форма вторинного туберкульозу, для котрої характерне швидке утворення порожнини розпаду, а потім каверни на місці вогнища-інфільтрату або туберкуломи. Порожнина розпаду виникає в результаті гнійного розплавлення і розрідження казеозних мас, які з мікобактеріями виділяються разом з мокротою. Це створює велику небезпеку бронхогенного обсіменіння легень, а також виділення мікобактерій у навколишнє середовище. Каверна, яка при цьому утворюється, локалізується в основному в I або II сегменті (на місці вогнищ, з яких вона розвивається), має овальну або круглу форму, діаметром 2-5 см, має вихід до сегментарного бронха. Стінка каверни неоднорідна: внутрішній її шар складається з казеозних мас, зовнішній - з ущільненої в результаті запалення легеневої тканини.

^ Фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає з гострого кавернозного туберкульозу в тих випадках, коли процес приймає хронічний перебіг. Стінка каверни щільна і має три прошарки: внутрішнійпіогенний, багатий лейкоцитами, які розпадаються; середній — прошарок туберкульозної грануляційної тканини; зовнішній - представлений щільною волокнистою сполучною тканиною. Внутрішня поверхня нерівна, являє собою облітерований бронх або тромбовану судину з вогнищами некрозу. Зміни більше виражені в одній, частіше у правій, легені. Каверна може займати один або обидва сегменти. По сусідству виявляються бронхоектази. Процес поступово поширюється в апіко-каудальному напрямку, спускається з верхніх сегментів на нижні, займаючи все нові ділянки легені. Тому найстаріші зміни при фіброзно-кавернозному туберкульозі спостерігаються у верхніх відділах легені, а най­свіжіші - у нижніх. З часом процес переходить по бронхах на протилежну легеню.

^ Циротичний туберкульоз розглядається як варіант розвитку фіброзно-кавернозного туберкульозу. Каверни рубцюються, і на місці загоєної каверни утворюється лінійний рубець. У плеврі формуються щільні зрощення.

Ускладнення. При первинному туберкульозі можуть розвинутися туберкульозний менінгіт, плеврит, перикардит, перитоніт. При кістковому туберкульозі спостерігаються секвестри, деформації, ураження м’яких тканин, абсцеси і свищі. При вторинному легеневому туберкульозі може розвиватися специфічне ураження бронхів, трахеї, гортані, порожнини рота, кишки. Гематогенне поширення відзначається рідко, воно можливе в термінальному періоді хвороби і при імунодефіцитних станах. У цих випадках виявляють туберкульозний менінгіт, органні позалегеневі та інші ураження. Здебільшого при вторинному туберкульозі найбільше число ускладнень пов’язане з каверною: кровотечі, прорив вмісту каверни в плевральну порожнину, що призводить до пневмотораксу і гнійного плевриту (емпієма плеври). У зв’язку з тривалим перебігом захворювання будь-яка форма хронічного туберкульозу може ускладнитися амілоїдозом (особливо часто він спостерігається при фіброзно-кавернозному і кістково-суглобовому туберкульозі).

^ Причина смерті хворих на туберкульоз легень:

– легенево-серцева недостатність;

– легенева кровотеча;

– вторинний амілоїдоз (уремія).

^ Патоморфоз туберкульозу За останні роки клінічна і морфологічна картина туберкульозу у всіх країнах значно змінилася. Зміни зумовлені, головним чином, індукованим патоморфозом. Його складовими є особливості епідеміології, клініки і патологоанатомічних проявів.

До основних епідеміологічних особливостей туберкульозу в сучасних умовах варто віднести негативну динаміку епідеміологічних показників, підвищення ролі екзогенної інфекції при збільшенні резервуара інфекцій, ріст епідеміологічного значення груп ризику у відношенні захворюваності на туберкульоз і особливості мікобактерій туберкульозу, ріст частоти первинної і вторинної лікарської стійкості і частоти мікробних асоціацій.

^ Клінічні прояви туберкульозу відрізняють ріст гострих, деструктивних і поширених форм, зниження ефективності терапії, зміна структури його контингентів і форм, ріст частоти хронічних супутніх захворювань, у тому числі токсикоманій.

Серед патологоанатомічних особливостей туберкульозу варто виділити переважання серед тканинних реакцій ексудативних і некротичних, які перебігають на основі гіперчутливості негайного типу, неповноцінність репаративних процесів, як правило на фоні імунодефіциту. Головним у танатогенезі туберкульозу є прогресування специфічного процесу. Відзначається роль ятрогенної патології, пов’язаної з ускладненнями специфічної протитуберкульозної вакцинації (БЦЖ) у вигляді виразок, абсцесів, лімфаденітів, оститів, генералізації вакцинної інфекції. Крім того, в умовах загального збільшення числа гранульоматозних захворювань зростають диференційно-діагностичні труднощі.


СИФІЛІС


^ Актуальність проблеми

Сифіліс – це класичний представник групи захворювань, які передаються сексуально. Збудник сифілісу – Treponema pallidum — відноситься до трьох патогенних для людини видів спірохет. Дві інші, близько пов’язані трепонеми — Treponema pertenue і Treponema carateum викликають подібні захворювання, які поширені в Центральній і Південній Америці.

У літературі висловлюється припущення, що сифіліс був завезений на Європейський континент моряками експедиції Христофора Колумба, які заразилися цим захворюванням від місцевого населення острова Гаїті. Перший спалах сифілісу у Європі відзначений у 15 сторіччі. Захворювання описувалося під назвою “іспанська хвороба”, “французька хвороба”. У 16 сторіччі італійський лікар і поет Д. Фракасторо написав поему за мотивами давньогрецької міфології про свинопаса на ім’я Сифілус, якого покарали боги хворобою статевих органів. Пізніше “французьку хворобу” стали називати сифілісом.

Сифіліс має особливе значення внаслідок своєї скритої і підступної поведінки. Ні твердий шанкр, як прояв першої стадії, ні шкірні висипання, які з’являються через декілька місяців при вторинному сифілісі, не мають насторожуючих і клінічних проявів, які б турбували. Хвороба може також увійти в латентну фазу, приховану протягом декількох років і навіть десятиріч. Після цього може розвинутися третинна стадія з дуже важкими, навіть смертельними ураженнями. Біль­шість пізніх проявів порушують відносно обмежене число систем, головним чином, кардіоваскулярну і центральну нервову. Інші органи і системи уражаються значно рідше. Непередбачлива, незвичайна локалізація пошкоджень у третинному періоді призводить до ускладнення клінічних синдромів. Тому багато клініцистів характеризують цю хворобу як “велику імітаторку”.
1   2   3   4

Схожі:

Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconТуберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз
Туберкульоз являє собою гостре або хронічне інфекційне захворювання, яке викликається мікобактерією туберкульозу І при якому можуть...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconМетодична розробка
В зв’язку з тим, що соціально-економічні умови в нашій країні сприяють збільшенню кількості хворих на туберкульоз, більш важливим...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconГематогенний туберкульоз. Вторинний туберкульоз. Актуальність теми
Мета (загальна): Уміти класифікувати та розпізнавати морфологічні прояви гематогенного І вторинного туберкульозу, визначати їх патогенез,...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconДекан медичного факультету іфнму професор Р.І. Яцишин
Туберкульоз. Рання туберкульозна інтоксикація. Первинний туберкульозний комплекс. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу (N 29. 1)" Область застосування „Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу"
Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу” призначається на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні,...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз чоловічих статевих органів (N 51)" I. Область застосування „Протокол лікування хворих. Туберкульоз чоловічих статевих органів"
Протокол лікування хворих. Туберкульоз чоловічих статевих органів” призначається для застосування на 2-му та 3-му рівні (районні...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура (N 33. 0)
Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечового міхура” призначається для застосування на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconТема: Загальна морфологія туберкульозу. Первинний туберкульоз. Актуальність теми
Знання морфології туберкульозу будуть потрібні при вивченні цього захворювання на кафедрах фтізіатрії, інфекційних та нервових хвороб,...
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconДопоможи собі сам ! Туберкульоз інфекційне захворювання людини, тварин, риб, яке викликається бактерією туберкульозу (паличкою Коха)
Туберкульоз інфекційне захворювання людини, тварин, риб, яке викликається бактерією туберкульозу (паличкою Коха)
Туберкульоз актуальність проблеми Туберкульоз iconДопоможи собі сам ! Туберкульоз інфекційне захворювання людини, тварин, риб, яке викликається бактерією туберкульозу (паличкою Коха)
Туберкульоз інфекційне захворювання людини, тварин, риб, яке викликається бактерією туберкульозу (паличкою Коха)
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи