Повідомлення
Касир
|
Поточний рахунок Ідентифікацйний код
|
|
|
31113096700002
|
|
23246436
|
|
Одержувач платежу: ^ __________________________
|
|
Код установи банку
|
|
856135
|
|
Найменування установи банку: ГУДКУ в Чернівецькій області____________________
Прізвище, ім’я, по батькові платника:
Призначення платежу: заявка № _____________Державне мито за видачу патенту на корисну модель (зарахування до держбюджету 17,0 грн)
Дата:_____________
|
|
Код виду платежу
|
17 гривень 00 копійок
|
|
|
22090300
|
|
|
|
|
|
|
Пред’явлений *______________________________________________________________
|
|
(назва документа: паспорт, або документ, що його замінює)
|
|
серія ____№ ______, виданий __________________________________________________
|
|
(ким виданий)
|
|
дата народження ______________, адреса __________________________________
|
|
дата видачі __________________________________________________________________
|
|
підпис платника _________________________________________________
(прізвище, ініціали)
|
|
