Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп icon

Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп




НазваСухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп
Сторінка1/5
Дата18.01.2013
Розмір0.88 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5

Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України

Міністерство охорони здоров′я України

Сумський державний університет

Медичний інститут

Кафедра акушерства і гінекології


СУХОСТАВЕЦЬ НАТАЛІЯ ПЕТРІВНА

УДК: 618.177(477.52)(043.3)

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ СТАРШИХ ВІКОВИХ ГРУП

14.01.01- АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ


Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра


Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор завідуючий кафедри акушерства та гінекології

Бойко В.І.


Суми 2012

Зміст

Перелік умовних скорочень……………………………………………………….3

Вступ. Актуальність теми…………………………………………………………4

Розділ 1. Огляд літератури

    1. Лейоміома матки у жінок старших вікових груп..………………..................8

    2. Генітальний пролапс у жінок старших вікових груп…………………….....15

1.3 Гіперплазія ендометрія у жінок старших вікових груп………………….....28

1.4 Гнійно-запальні ускладнення у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій………………………………………...……..32

1.5 Тромбоемболічні ускладнення у гінекологічних хворих старших вікових груп………………………………………………………………………………...37

1.6 Роль вагінальної екосистеми у профілактиці післяопераційних ускладнень у жінок старших вікових груп……………………………………………………42

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження………………………………….....46

Розділ 3. Основний зміст роботи

Результати дослідження та їх обговорення…..……………………………….. ..51

Висновки………………………………………………………………………….. 60

Практичні рекомендації…………………………………………………………...61

Список використаної літератури………………………………………………….62


^ ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров'я

ГП – генітальний пролапс

ГПЕ - гіперплазія ендометрію

ГнРГ – гонатотропін релізинг гормони

ДСТ – дисплазія сполучної тканини

ЕМС – ендометріально-маткове співвідношення

НС – нетримання сечі

НФГ – нефракціонований гепарин

НМГ – низькомолекульний гепарин

ООН – Організація Об'єднаних Націй

СНД – співдружність незалежних держав

ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії

ТЕУ – тромбоемболічні ускладнення

ТЧ – тромбіновий час

ТГВ – тромбоз глибоких вен

ЦНС – центральна нервова система

ШКТ – шлунково-кишковий тракт


^ Вступ

Актуальність теми

Сучасна демографічна ситуація і дані статистичних прогнозів свідчать про те, що у найближчі десятиріччя буде наростати кількість людей похилого та зрілого віку у загальній популяції, це вимагає від суспільства вирішення нових завдань щодо забезпечення потреб старіючого організму і соціально-економічних наслідків старіння населення. За даними Міністерства статистики України категорія людей від 60 років і старше склали 20,1% від загальної чисельності населення.

Демографічне старіння населення пояснюється поєднанням комплексу факторів – досягненнями медицини та успіхами охорони здоров’я, які дозволяють покращити здоров’я старіючого населення (А.С. Мелеїт’єв і співав., 2000 р.). Ці ж автори підкреслювали, що важливо жити довго, зберігаючи здоров’я, працездатність та творчу активність.

Відома давньогрецька приказка «Semestus ipra ests morbus» - старість сама по собі хвороба. В наш час це положення суперечливе, однак із віком кількість хвороб лише зростає.

Як відзначали Н.М. Емануель і співвав. (1999 р.), старіння, не являючись хворобою, створює передумови для розвитку різної вікової патології і може бути представлене як поступовий перехід від оптимального стану здоров’я до стану з очевидними ознаками патології.

А.С. Мелеїт’єв, Є.І. Гусєв та ін.. (2000 р.) відмічали, що особливостями стану здоров’я осіб старших вікових груп є:

1. Патологічна враженість: за даними асамблеї ООН у 80-86 % осіб старшого віку є хронічні захворювання, серед яких виділяються захворювання серцево-судинної системи, органів дихання, ШКТ, діабет, хвороби центральної нервової системи, у гінекологічних хворих окрім цього – остеопороз на фоні гормональних порушень.

2. Чисельність хвороб із хронічним перебігом.

3. Поєднаний вплив вікових та патологічних змін в організмі, що призводить до «атиповості» клінічних проявів захворювання.

4. Виражене зниження адаптаційних та функціональних резервів організму, яке викликає хронічний перебіг захворювання.

Завдяки прогресивному розвитку сучасної медицини біологічний вік часто не відповідає хронологічному. Це призвело до того, що у всіх галузях хірургії виконуються оперативні втручання у осіб старших вікових груп. За даними ВООЗ, за останні 10 років їх питома вага збільшилася з 3,5 до 8 % та продовжує зростати. Будь-які операції, у тому числі й гінекологічні, в осіб старших вікових груп пов’язані з певним ризиком, при цьому частіше мають значення не лише вікові зміни, але й тягар екстрагенітальних захворювань, який збільшується у міру збільшення віку.

В умовах сьогодення у структурі різних методів лікування генітальної патології хірургічний складає близько 40% (И.Б. Вовк и соавт., 2005;

И.З. Гладчук и соавт., 2007). Зважаючи на це профілактика післяопераційних тромбогеморагічних та гнійно-запальних ускладнень була й залишається однією з найактуальніших проблем оперативної гінекології.


^ Мета та завдання дослідження

Мета дослідження: знизити частоту післяопераційних ускладнень у жінок старших вікових груп на основі розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

  1. Вивчити клінічні особливості розвитку і плину гнійно-запальних і тромбогеморагічних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій.

  2. З'ясувати мікробіологічні особливості операційного матеріалу та стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій.

  3. Установити зв'язок між клінічними, біохімічними, гемостазіологічними й мікробіологічними даними в жінок старших вікових після порожнинних і піхвових операцій.

  4. Розробити й впровадити практичні рекомендації зі зниження частоти післяопераційних запальних і тромбогеморагічних ускладнень у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій.

^ Об’єкт дослідження: 1 група – 30 жінок, прооперованих із приводу різної генітальної патології та які одержували розроблені лікувально-профілактичні заходи; 2 група – 30 жінок, прооперованих із приводу різної геніальної патології та які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; контрольна група – 30 гінекологічно і соматично здорових жінок старших вікових груп.

^ Предмет дослідження: клініко-ехо-морфофункціональні та лабораторні показники у динаміці лікування та профілактика ускладнень у разі оперативного лікування жінок із лейоміомою матки та генітальним пролапсом.

^ Методи дослідження: анамнестичний, клініко-лабораторний, функціональний, соціологічний та статистичний.

^ Наукова новизна дослідження: вперше вивчені основні фактори ризику й клінічні особливості гнійно-запальних і тромбогеморагічних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій; встановлений взаємозв'язок між клінічними, біохімічними, гемостазіологічними й мікробіологічними показниками у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій, що дозволяє розширити наявні дані про патогенез цієї патології й науково обґрунтувати розроблення нового комплексу лікувально- профілактичних заходів.

^ Практичне значення дослідження: вивчені основні клінічні прояви гнійно-запальних і тромбогеморагічних ускладнень після різних варіантів хірургічного лікування генітальної патології у жінок старших вікових груп. Запропоновані прогностичні критерії для жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій, які дозволяють вчасно вирішувати питання про проведення лікувально-профілактичних заходів.

Розроблені й впроваджені практичні рекомендації зі зниження частоти післяопераційних ускладнень у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій на основі використання медикаментозної корекції.

^ Очікувані результати: зниження частоти післяопераційних ускладнень у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій.


Розділ 1

Огляд літератури

    1. ^ Лейоміома матки у жінок старших вікових груп.

На сьогодні загальновизнано, що лейоміома – це гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію [8, 6], що складається із гладком'язової і сполучної тканини та развивається у м'язовій оболонці матки.

Розповсюдженість лейоміоми матки в останнє десятиріччя неухильно зростає.

Лейоміома матки більш характерна для жінок пізнього репродуктивного періоду та перименопаузи [1, 3, 8]. Проте нині в загальній популяції гінекологічної патології збільшилася кількість випадків захворюваності на лейоміому серед молодих пацієнток, які ще не виконали свою репродуктивну функцію. Високою також залишається частка жінок постменопаузального періоду, в яких проявляється прогресуючий ріст вузлів матки [2, 4, 8].

За результатами масових профілактичних оглядів серед міських жителів відмічена значно більша частота виявлення лейоміоми матки, ніж серед жінок сільської місцевості. У жінок старших вікових груп лейоміома матки зустрічається з частотою - 15,51% [24, 45, 54].

Основні ланки патогенезу лейоміоми матки [3, 12].

1. Дія етіологічного фактора (дисгормональний стрес, венозний застій, інфекційне запалення, механічна травма та ін.) призводить до локальної активації камбіальних елементів судинної системи міометрію.

2. Несприятливий гормональний фон спричиняє утворення навколо дрібних маткових судин так званих зон росту, в яких відбуваються процеси активної проліферації камбіальних елементів.

3. При досягненнні проліфератом достатньої маси відбувається диференціація клітин у гладенькі міоцити. Формуються вузлики лейоміоми матки, обмежені від прилеглого міометрію, у центрі яких знаходяться зрілі клітини, а по периферії – множинні зони росту.

4. У залежності від шару міометрію, в якому утворилися вузли пухлини, вони можуть рости у бік порожнини матки, у бік черевної порожнини чи розміщуватись у товщі маткової стінки.

5. Вузли, які утворилися активно включаються у процес локальної

гуморальної регуляції, тобто у значній мірі підтримують процес власного розвитку, а також створюють фон для патологічних проліферативних процесів у сусідньому ендометрії.

6. Подальший ріст веде до розвитку гіпертрофії прилеглого міометрію і дистрофічних та некротичних змін у центральних відділах вузла. Особливо схильні до порушення живлення, у міру своєї рухливості, вузли на ніжці
(підслизові та субсерозні).

7. У постменопаузальному періоді на тлі згасання функції яєчників проліферація міогенних елементів припиняється, вузли лейоміоми матки втрачають обсяг - у них переважають дистрофічні процеси.
8. Ріст лейоміоми матки у постменопаузі пов'язують із аномальним стероїдогенезом у яєчниках, який може бути зумовлений функціональними причинами або розвитком гормонпродукуючих новоутворень.

Класифікація лейоміоми матки.

Згідно Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду, що враховує переважно локалізацію пухлини щодо товщі міометрія виділяють:

- Підслизову лейоміому матки - пухлину, яка росте у бік порожнини матки, деформуючи її.

- Інтрамуральну лейоміому матки – пухлина  розташована у товщі маткової стінки та не деформує порожнину  матки.

- Субсерозну лейоміому матки – пухлина росте у бік черевної порожнини.

Клінічна картина.

Як свідчить клінічний досвід лише від 20 до 50% пацієнток подають ті чи інші скарги, тобто лейоміома матки здебільшого має асимптомний перебіг. У той же час, поява мено- і метрорагій, болю внизу живота, дискомфорту, частого сечовипускання, болю у попереку є підставою до обстеження пацієнтки для виключення лейоміоми. Першими симптомами

лейоміоми можуть бути її ускладнення, зокрема некроз та інфаркт вузла, перекручення ніжки вузла, коли у хворої з’являються блювота, різкий біль внизу живота, у попереку, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, ознаки подразнення очеревини [1, 4, 6, 8].

Слід пам’ятати, що пацієнтки із лейоміомою не завжди звертаються у першу чергу саме до гінеколога: наявність болю у попереку та порушень функції прямої кишки і сечового міхура можуть стати причиною звернення до відповідного спеціаліста (невропатолога, травматолога, нейрохірурга, уролога тощо). Зокрема, це відбувається внаслідок розвитку мієлопатичного та радикулалгічного синдромів при пухлині матки розмірами понад 14 тижнів вагітності [8,29,36,42,78]. Так, у випадку мієлопатичного варіанту, що виникає внаслідок спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які проявляються через 10–15 хвилин від початку ходіння і зникають після короткочасного відпочинку; при радикулалгічному синдромі, що розвивається внаслідок здавлювання маткою сплетінь малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють біль у попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій [6]. Проте значна кількість хворих на лейоміому через маткові кровотечі відразу потрапляють до кола зору гінеколога.

Найважливішим фактором розвитку маткових кровотеч при лейоміомі матки вважають локальні судинні порушення: надмірна гіпертрофія венозної системи, порушення відтоку за рахунок підвищення тонусу міометрія, зниження резистентності артерій матки. Також маткові кровотечі зумовлені порушенням скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію, збільшенням порожнини матки та площини ендометрія, порушенням процесів розташування ендометрію та нерівномірністю його морфофункціональних змін. Клінічними варіантами аномальних кровотеч у жінок старших вікових груп є метрорагії - ациклічні кровотечі з матки [15,29,36].

Біль і важкість у нижніх відділах живота.

Біль, як правило, ниючого характеру і локалізується над лоном, клубовою або поперековою областю. Походження болю може бути зумовлене як тиском лейоміоми матки на сусідні органи і нервові елементи малого тазу, так і розтягуванням зв'язкового апарату. Гострий біль виникає значно рідше при перекруті ніжки лейоміоми матки і при гострому порушенні живлення вузла. Переймоподібний біль характерний для підслизового вузла, що народжується.
Порушення сечовипускання і дефекації .

Походження цих порушень також пов'язане із тиском лейоміоми матки на сусідні органи. Залежать від розмірів і локалізації вузлів лейоміоми матки: зазвичай матка збільшена більш ніж як до 12 тижнів вагітності, вузли розташовані інтралігаментарно або субсерозно і частіше виходять з перешийка або нижніх відділів тіла матки [17,38,52,74].

Симптоми загального залізодефіциту, асоційовані з хронічною крововтратою.

Залізодефіцитна анемія розвивається у результаті хронічної крововтрати. При цьому відмічається слабкість, головний біль, миготіння "мушок" перед очима, ортостатизм, задишка і серцебиття при фізичному навантаженні, підвищена чутливість до холоду, спотворення смаку, біль і печіння язика, нестійкий стілець, карієс зубів, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів [24,31,57].

Діагностика лейоміоми матки базується на результатах ретельно зібраних скарг та анамнезу захворювання, бімануального й інструментального досліджень із обов’язковою оцінкою стану ендометрію.

Фізикальний огляд

Основною, але не обов᾽язковою клінічною ознакою лейоміоми матки є збільшення матки і зміни її форми, яке визначається при бімануальному дослідженні (матка більша від норми, асиметрична або вузлувата, із чіткими контурами, рухлива). У зв'язку з тим, що симптоми лейоміоми матки часто відсутні, та жоден з них недостатньо специфічний, для своєчасної діагностики лейоміоми матки та її ускладнень застосовують інструментальні та лабораторні методи дослідження [36,53,72].

Інструментальні та лабораторні дослідження

При встановленні на основі скарг, даних анамнезу і фізикального обстеження первинного діагнозу лейоміоми матки необхідно підтвердити його інструментально. Топічний діагноз, де уточнюється розмір вузлів, їх локалізація, кількість та ехогенність, наявність супутньої гіперплазії ендометрія та патології додатків матки, проводять на підставі ультразвукового дослідження. Використовують як транс піхвове так і трансабдомінальне ультразвукове дослідження. Трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню слід віддавати перевагу при розмірах

лейоміоми понад 12 тижнів (450 куб. см) [6]. Ехографічний об'єм матки дорівнює сумі її довжини, ширини і передньозаднього розміру (в см), зведену до третього ступеню і розділену на 60,79 (емпірично встановлена константа). У решті випадків показане транспіхвове дослідження, що є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрія, визначенні локалізації субмукозних вузлів та поліпів [6, 7]. Із тією самою метою, хоча з меншою діагностичною значущістю, може бути використана гістероскопія. Безсумнівною перевагою її над усіма іншими методами діагностики є

можливість одночасної біопсії ендометрія, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрія [4, 6]. Поряд з гістероскопією для діагностики субмукозних вузлів та поліпів може бути застосована також гістеросальпінгографія, що до сьогодні не знайшла широкого використання у практичній роботі [6, 7]. На підставі даних, отриманих під час ультразвукового дослідження та гістероскопії, розрізняють підслизову (субмукозну), інтрамуральну (міжм’язову) і субсерозну (підочеревинну) лейоміому [1, 6,8]. Ріст вузла може відбуватися у листок широкої зв’язки (інтралігаментарно), назовні (ексцентрично), усередину (центрипетально) та з розмежуванням тканин (експансивно). Виділяють також атипові форми лейоміоми, коли вузли розташовані і ростуть зашийково, передшийково, заочеревинно, надочеревинно та парацервікально [4, 6, 7]. При обранні методу лікування виправданою та доцільною вважається клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки, запропонована D.Wildemeersch та E.Schacht (2002) [6]: тип I – один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см), відсутні субмукозні вузли; тип II – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3–6 см), відсутні субмукозні вузли; тип III – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (понад 6 см), відсутні субмукозні вузли; тип IV – один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли з підозрою або наявністю доведеного субмукозного вузла. Для глибшого з’ясування вищевказаних даних, а також для оцінки топографічного стану суміжних органів в окремих випадках проводиться магнітно-резонансна томографія, хоча широкого застосування в практичній діяльності у хворих на лейоміому матки цей метод діагностики не знайшов.

На характер лікування, що його має бути проведено пацієнтці з лейоміомою матки, вельми впливає вихідний стан ендометрія (гіперплазія, аденоматоз, аденокарцинома тощо). Його оцінку здійснюють шляхом проведення гістологічного дослідження зіскрібку з цервікального каналу та порожнини матки, який отримуєть під час лікувального (з метою гемостазу) або спеціального діагностичного вишкрібання матки. Після отримання результатів морфологічного дослідження зіскрібку приймають рішення про можливість оперативного лікування в умовах гінекологічного відділення [39,45,63].

^ Хірургічне лікування лейоміоми.

Вперше повне видалення матки з лейоміомою було виконане у 1846 році В.А. Караваєвим у м.Києві.

Показання до хірургічного лікування лейоміоми у жінок старших вікових груп:

1. Симптомна лейоміома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2. Величина лейоміоми 13-14 тижнів вагітності та більше.

3. Наявність субмукозного вузла.

4. Підозра на порушення живлення вузла.

5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв`язку з можливістю перекрута вузла).

6. Швидкий ріст (на 4-5 тижнів за рік та більше).

7. Лейоміома у сполученні з передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8. Наявність супутньої патології додатків.

Показання та умови для виконання черезпіхвової екстирпації матки:

- відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

- достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

^ Протипоказання до проведення черезпіхвової екстирпації матки:

- розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

^ Стани, при яких надається перевага застосуванню абдомінальної гістеректомії:

- обов’язкове виконання оваріоектомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої зв’язки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.

^ 1.2 Генітальний пролапс у жінок старших вікових груп.

Опущення та випадіння внутрішніх статевих органів – проблема, що часто зустрічається у гінекологічній практиці, вона хоч і не загрожує життю, але може суттєво погіршити якість його у жінок, особливо старших вікових груп.

„Проциденція" (випадіння) була вперше описана в 1497 році Benedetti як повний утеровагінальний пролапс [23].

Згідно даних літератури, опущення і випадіння стінок піхви та матки зустрічається у 5-30% жінок старших вікових груп [9, 11, 12, 13, 14, 17, 28], причому в 10-20% відмічаютьс ті чи інші його симптоми [23, 29]. У структурі гінекологічних захворювань опущення і випадіння геніталій складають 1,7 - 28% [7, 11, 12, 15, 17, 28].

Опущення та випадіння внутрішніх статевих органів – захворювання поліетіологічне, а в його розвитку важливу роль відіграють фізичні, генетичні та психологічні фактори.

Однією із основних причин генітального пролапсу (ГП) є травма тазової діафрагми у пологах, особливо, якщо промежина не ушита чи загоюється вторинним натягом [13, 20].

На жаль, тазове дно у дорослих жінок - від природи слабка структура. Це пов'язано з вертикальним положенням тіла людини, вмістом більшої частини фасцій, ніж м'язів. Якщо в пологах фасції травмуються, то вони потім можуть ніколи не відновити свою колишню структуру та функцію. Саме про це говорять Landon і співавтори (1989) [23].  При вагітності фасція стає більш еластичною та більш схильною до функціональної неповноцінності. Припускають, що це пов'язане з аутоендокринними змінами фасції у період вагітності. Не виключено, що підвищеною еластичністю зумовлена  слабкість тазового дна, оскільки сила фасції зменшується [23].

Для вивчення причин пролапсу були проведені широкі дослідження процесу денервації дна тазу у зв'язку з пологами. Причому, у жінок, які не народжували при відсутності пролапсу чи стресового нетримання сечі виявили поступову денервацію м'язів тазового дна по мірі старіння; у жінок, що народжували та ще не мають симптомів пролапсу чи стресового нетримання сечі, денервація також підсилювалась з віком,але була виражена набагато сильніше, ніж у жінок, які не народжували [7, 11, 12, 15, 17, 28]. У жінок зі стресовим нетриманням сечі чи пролапсом, денерваційні враження у м'язах тазового дна були більш виражені. Гістологічне дослідження м'язів тазового дна виявили зміни у типах та розподілі м'язових волокон, а також міопатичні зміни, котрі є типовими для денерваційних вражень. Зроблено висновок, що часткова денервація м'язів тазового дна є частиною природного процесу старіння, але цей процес посилюється у жінок, що народжували, та він суттєво підвищений при наявності сечостатевого пролапсу та стресового нетримання сечі [2, 14, 23].

Головну роль у розвитку опущення та випадіння внутрішніх статевих органів відіграє також наявність у жінки декількох пологів в анамнезі. Різні автори  [12, 15, 27] відмічають суттєве зміщення внутрішніх статевих органів у багатонароджуючих жінок. Однак багато із них вказують, що на виявлення опущення та випадіння геніталій впливає не лише кількість пологів, але й їх характер (нормальні чи патологічні, наявність ускладнень у пологах: слабкість пологової діяльності, стрімкі пологи, великий плід), інструментальна допомога під час пологів (накладання акушерських щипців, ручне відділення та виділення посліду, епізіо- та перинеотомії, екстракція плода за тазовий кінець та ін.), наявність післяпологових травм м᾽яких тканин пологових шляхів і промежини [2, 6, 12, 13, 29].

При розривах промежини відбувається порушення цілісності м'язів тазового дна. Це призводить до порушення рівноваги між м'язовим апаратом передньої черевної стінки і органами черевної порожнини, що проявляється змінами внутрішньочеревного тиску, слабкістю зв'язкового апарату матки та додатків. Поєднання цих факторів при підвищенні внутрішньочеревного тиску веде до порушення топографії внутрішніх статевих органів та проявляється у вигляді опущення стінок піхви та матки, яке з часом призводить до повного випадіння матки та стінок піхви [2, 4, 11, 12, 14]. Одним із факторів, що сприяє прогресуванню опущення та випадіння внутрішніх статевих органів, також є тяжка фізична праця [4, 13, 14, 15, 18].

За даними літератури останніх років [20, 24, 29],  серед причин розвитку пролапсу внутрішніх статевих органів особливе місце займають генералізована недостатність чи дисплазія сполучної тканини. Під терміном „дисплазія сполучної тканини" (ДСТ) розуміють генетично детерміновану, з домінантним характером успадкування аномалію структури сполучної тканини, зумовлену зниженням вмісту окремих видів колагену чи порушенням їх співвідношення [26]. Це спричиняє зниженню щільності сполучної тканини багатьох органів і систем. Частіше на ДСТ страждають жінки (53%) [19]. Опущення та випадіння внутрішніх статевих органів нерідко поєднується із пролапсом клапанів серця, нетравматичними звичними вивихами та дисплазіями кульшових суглобів, міопією, килами різної локалізації, варикозним розширенням вен. Це дозволяє припустити, що ця патологія є частковим проявом системної ДСТ на рівні репродуктивної системи [4, 19, 20].

Велика роль у розвитку ГП належить також порушенню синтезу стероїдних гормонів. Дані досліджень гормонального фону у жінок із опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів дозволяють зробити висновок, що при пролапсі гениталій у жінок має місце порушення гормонального статусу, яке полягає у дисбалансі статевих гормонів, гонадотропінів та кортикостероїдів [21]. Основна роль у розвитку урогенітальних порушень належить дефіциту естрогенів, який зумовлює атрофічні процеси в естрогензалежних тканинах нижніх відділів сечостатевої системи - нижньої третини сечостатевих шляхів, м'язовому шарі та слизовій оболонці стінки піхви, а також зв᾽язковому апараті органів малого тазу та м'язах тазового дна [3, 5, 7, 14].

Таким чином, під дією одного чи декількох із перерахованих факторів виникає функціональна неспроможність зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів та тазового дна. При підвищеннні внутрішньочеревного тиску органи починають «видавлюватись» за межі тазового дна. При цьому розрізняють декілька механізмів патогенезу. Наприклад, повне випадіння за межі килового отвору органа, розміщеного у центрі порожнини таза, у випадку функціональної недостатності всіх груп зв'язок, які формують підвішувальний, фіксуючий та підтримуючий апарат. Якщо частина органа лежить посередині, а частина – поза киловими воротами, то перша частина його витісняється, друга ж притискується до підтримуючої основи. Таким чином, та частина, котра лежить поза киловими воротами, утримує від витіснення іншу. У результаті піхвова частина шийки матки може опуститися, та під дією постійного тиску всередині килових воріт розтягнутися (elongacio coli), у той же час як тіло матки, яке лежить поза грижовими воротами та прилягає до ще частково функціонуючому m. levator ani, такому повному випадінню протидіє. Матка тільки тоді опускається до стадії випадіння, коли її вісь співпадає з віссю піхви, а це буває лише при ретроверсії. Тому вважається, що ретроверсія є попередньою стадією опущення та випадіння матки [11, 14].

Вивчення патогенезу урогенітального пролапсу стимулювало пошук та розробку найпростішої і водночас повної класифікації, як у державах СНД, так і у державах Заходу. На сьогодні існує декілька класифікацій зміщення матки та піхви.

Згідно класифікації М.С. Малиновського [13],  якщо склепіння піхви наближаються до входу у піхву та спостерігається опущення матки (зовнішнє вічко знаходиться нижче спінальної площини), то має місце випадіння матки І ступеню. При випадінні ІІ ступеню шийка матки виходить за межі статевої щілини, а тіло матки знаходиться вище неї. У випадках випадіння  ІІІ ступеню (повне випадіння) вся матка знаходиться нижче статевої щілини. Деякі автори пропонують визначати ІІ ступінь як неповне (часткове) випадіння [25].

На думку В.І. Краснопольського [11], найбільш вдалою є класифікація І.Ф. Славянського, згідно якої окремо враховується зміна положення піхви та матки:

1. Зміщення піхви вниз:

І ступеню - опущення передньої стінки піхви, задньої чи обох разом; у всіх випадках стінки не виходять за межі входу у піхву;

ІІ ступеню - часткове випадіння передньої стінки піхви та частини сечового міхура, задньої та частини передньої стінки прямої кишки чи комбінація обох випадінь; стінки виходять назовню від входу у піхву;

ІІІ ступеню - повне випадіння піхви, яке частково супроводжується і випадінням матки.

2. Зміщення матки вниз:

І ступеню - опущення матки чи її шийки - шийка матки опущена до рівня входу у піхву;

ІІ ступеню - часткове випадення матки чи її шийки - шийка матки при натужуванні виступає за межі статевої щілини;

ІІІ ступеню - неповне випадіння матки – поза статевою щілиною знаходиться не тільки шийка матки, але й частина тіла матки;

ІV ступеню - повне випадіння матки - поза статевою щілиною (між стінками піхви, що випали) знаходиться вся матка.

Більш сучасною, але не такою розповсюдженою, є класифікація, запропонована М. Боулінгом, під назвою „система профілей малого тазу", котра дає більш повну характеристику стану підтримуючого апарату внутрішніх статевих органів [11]. У цій класифікації використовується 6-розрядна система оцінок: 1-й розряд позначає уретру; 2-й - дно сечового міхура ; 3-й - шийку матки; 4-й - дугласів простір; 5-й - стінку прямої кишки; 6-й - промежину. Перші 5 розрядів оцінюються однаково. Оцінка „0" відповідає нормальним анатомічним взаємозв'язкам органів малого таза; „1" - зміщення менш ніж на половину відстані від їх нормального рівня до входу у піхву; „2" - опущення, яке перевищує половину цієї відстані; „3" - опущення до рівня вульварного кільца; „4" - виворіт піхви з виходом матки за межі малого таза. Стан піхви оцінюється за іншою шкалою: „0" - наявність інтактної дівочої пліви; „1" - потовщена промежина; „2" - відсутність тканини промежини при збереженгому сфінктері прямої кишки; „3" - порушений сфінктер прямої кишки; „4" - наявність клоаки.

У Європейських державах перша стандартизація термінології порушення функції нижніх сечовивідних шляхів була запропонована Internacional Continence Society (ICS) у 1973 році [22]. В 1994 гроці ICS запропоновано стандартизовану систему POP-Q, що дозволило детально описувати анатомічні зміни органів малого таза та проводити об᾽єктивне динамічне спостереження. У 1996 році ця модифікація була прийнята професійними асоціаціями гінекологів та урологів Заходу як стандартна система термінології та визначення пролапсу жіночих статевих органів та дисфункції тазового дна [22, 27].

Опущення і випадіння внутрішніх статевих органів характеризується повільним прогресуванням процесу, хоча розвиток може бути й порівняно швидким [11, 13, 14].

Багаточисленні обстеження хворих із опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів показали, що майже завжди у них мають місце функціональні порушення практично всіх органів малого таза, що зобов'язує до їх виявлення та лікування. Слід відмітити, що при опущеннях та випадіннях внутрішніх статевих органів часто развивається симптомокомплекс, де поряд із порушенням функції статевих органів на перший план виступають урологічні, проктологічні ускладнення, які змушують хворих звертатись за допомогою до відповідних спеціалістів [7]. 

Найчастішими скаргами є: тяжкість низом живота (67-70%), часті позиви на акт сечовипускання, ускладнене сечовипускання (37,5-42,6%), нетримання сечі (НМ) (7,1-16,1%), закрепи (24,2-31,5%), проноси (до 39%), тенезми (до 32%), біль у попереку (22-25%), відчуття чужорідного тіла у піхві (9-16,4 [1, 7, 11, 14, 17].

Анатомічні зв'язки, зумовлені близьким розташуванням органів тазу і сукупністю підтримуючих структур, є причиною розвитку урологічних ускладнень навіть до обструкції сечівників, трофічних змін у м'язах сечового міхура, його шийці та уретрі [3, 16]. Опущення передньої стінки піхви спочатку призводить до развитку пульсаційного цистоцеле, потім при розриві латеральних зв'язок піхви виникає тракційне цистоцеле, при якому стінка піхви інтактна, але вже існують дизуричні явища. Згідно з Д.В. Каном [9], при пролапсі геніталій порушення функції і стану сечовивідної системи виявляються у 74,1% хворих та проявляються затримкою чи частим сечовипусканням, частковим НC, чи нетриманням сечі при напруженні, а також дискінезіями верхніх сечовивідних шляхів. Згідно літературних даних [8], стресове нетримання сечі діагностується у 25% пацієнток с ГП. Особливо необхідно вказати на схильність хворих із опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів до приєднання інфекції сечовивідних шляхів та нирок. Статистичні дані з цього приводу різні, середні цифри відповідають 60-70%. Цей показник збільшується при великих цистоцеле, коли у сечовому міхурі постійно присутній залишок сечі [3, 7, 9, 10, 16, 17, 18].

Тяжкими проявами хвороби є нетримання газів та кала, які з'являються внаслідок травматичного порушення тканини промежини, стінки прямої кишки та її сфінктера, чи у результаті глибоких функціональних порушень м'язів тазового дна. За даними різних авторів, нетримання кала присутнє у 21% пацієнток із генітальним пролапсом та нетриманням сечі, і в 7% випадків пролапсу без супутніх дизуричних порушень [7, 29].

Частота нетримання кала збільшується при приєднанні наступних факторів: будь-який ступінь опущення та випадіння внутрішніх статевих органів, нетримання сечі, менопауза, похилий вік, синдром „подразненої кишки", гістеректомія в анамнезі. У 30,9% жінок із ректоцеле акт дефекації неможливий без допомоги пальця, введеного у піхву чи пряму кишку. Затримка калових мас веде до розтягнення кишки, що провокує прогресування ректоцеле [7, 11].

Опущення та випадіння стінок піхви та матки негативно впливає також на психоемоційний стан жінки [7].

Таким чином, особливістю хворих з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів є більш вища частота обтяженого преморбідного фону, що зумовлено, з однієї сторони, віком хворих, а з іншої, етіопатогенетичними механізмами захворювання, що й необхідно враховувати як при виборі методу корекції генітального пролапса, так і при визначенні об'єму хірургічного втручання. 

Корекція пролапсу внутрішніх статевих органів передбачає загальні заходи, консервативні та хірургічні методи.
  1   2   3   4   5

Схожі:

Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconПрофілактика гнійно-септичних ускладнень після порожнинних оперативних втручань у гінекологічних хворих старших вікових груп

Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconОсобливості гемостазу у хворих старших вікових груп при тяжкій черепно-мозковій травмі
Активований частковий тромбопластиновий час (ачтч) є тестом на "внутрішній" шлях згортання І залежить від усіх чинників, за винятком...
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconСпеціальність: медична психологія) (лекції читаються: вул. Головна, 129)
Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань, методи обстеження гінекологічних хворих у різні вікові періоди
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconГаманков дмитро володимирович удк [368. 021: 33. 012. 23(477)](043. 3)
Робота виконана на кафедрі фінансів двнз «Київський національний економічний університет імені Вадима Гетьмана» Міністерства освіти...
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconНаскрізний план лекцій по кафедрі акушерства І гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології на осінній семестр 2010-2011 н р. для студентів ІV та V курсів медичних факультетів
Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань, методи обстеження гінекологічних хворих у різні вікові періоди
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconПогуда наталія вікторівна удк 330. 322. 01: 338. 24 (043. 3) Застосування ефектометричних методів у державному регулюванні інвестиційної діяльності
Державний вищий навчальний заклад “Київський національний економічний університет імені Вадима Гетьмана”
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconПорівняльний аналіз cтруктури патології диспансерної групи гінекологічних хворих
Нами було проведено вивчення 2890 амбулаторних карт гінекологічних хворих диспансерної групи за 2005-2008 роки лікувальних закладів...
Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп icon№1: методи обстеження гінекологічних хворих

Сухоставець наталія петрівна удк: 618. 177(477. 52)(043. 3) Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп iconЖитомирський державний університет імені івана франка гуцал людмила антонівна удк 373. 1: 50(477. 4)“18”/“19”(043) розвиток шкільної природничої освіти на правобережній україні
Робота виконана в Кам’янець-Подільському національному університеті імені Івана Огієнка, Міністерство освіти І науки, молоді та спорту...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи