Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность icon

Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность




Скачати 200.37 Kb.
НазваVii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность
Дата05.11.2012
Розмір200.37 Kb.
ТипДокументи

VII. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРОЗНЫХ И ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ. ОНГМ. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ


Продолжительность – 2 часа.


1.Актуальность темы. Менингококковую инфекцию в виде спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах. В 80 % случаев первичный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию.

Вследствие высокой чувствительности к менингококку болеют преимущественно дети и молодые люди. Высокая степень контагиозности благоприятствует возникновению эпидемий, а следствием этого являются огромные экономические затраты. Заболевание может протекать тяжело с высокой летальностью.

Менингококковая инфекция пока что остаётся неполностью контролируемой, так как вакцины созданы не против всех групп менингококков.

Остаётся недостаточно изученным вопрос патогенеза, а именно причин формирования фульминантной и хронической форм. Учитывая лёгкость распространения инфекции, непредсказуемость её течения, регистрации подлежат все её формы - от носительства до фульминантной.


^ 2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения, который планируется)

2.1 Студент должен знать:

а-2

  • этиологию серозных и гнойных менингитов (вирусных и бактериальных), менингококковой инфекции, факторы патогенности возбудителя;

  • эпидемиологию серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции;

  • патогенез менингитов, менингококковой инфекции, отека-набухания головного мозга (ОНГМ);

  • клинические проявления менингококковой инфекции при типичном течении;

  • клинико-эпидемиологические особенности менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ;

  • патогенез и клинические проявления осложнений менингококковой инфекции;

  • лабораторную диагностику менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ;

  • принципы лечения менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ;

  • принципы профилактики;

  • тактику в случае возникновения неотложных состояний ;

  • прогноз менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ;

  • правила выписки реконвалесцентов из стационара;

  • правила диспансеризации реконвалесцентов.


2.2 Студент должен уметь:

а-3

  • соблюдать основные правила работы у постели больного;

  • собирать анамнез заболевания с оценкой эпидемических данных;

  • обследовать больного и выявить основные симптомы менингита, менингококковой инфекции, ОНГМ, обосновать клинический диагноз для своевременного направления больного в стационар;

  • провести дифференциальную диагностику менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ;

  • на основании клинического обследования своевременно распознать возможные осложнения менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ и другие неотложные состояния;

  • оформить медицинскую документацию по факту установления предварительного диагноза «менингит», «менингококковая инфекция» (экстренное извещение в СЭС);

  • составить план лабораторного и дополнительного обследования больного;

  • интерпретировать результаты лабораторного обследования;

  • составить индивидуальный план лечения с учетом клинических данных, наличия осложнений, тяжести состояния, аллергологического анамнеза, сопутствующей патологии; оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе;

  • составить план противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге инфекции;

  • дать рекомендации, касающиеся режима, диеты, обследования, наблюдения в периоде реконвалесценции.


3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы

3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Дисциплина

Знать

Уметь

Предыдущие дисциплины

1

2

3

Микробиология

Свойства менингококка, других возбудителей менингитов, методы специфической диагностики

Интерпретировать результаты специфических методов диагностики менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ



1

2

3

Физиология

Параметры физиологической нормы органов и систем человека; показатели лабораторного обследования в норме (клинический анализ крови, мочи, биохимия крови, ликвор, параметры КОС, электролитов и др.)

Оценить данные лабораторного обследования

Патофизиология

Механизм нарушения функций органов и систем при патологических состояниях различного генеза

Интерпретировать патологические изменения по результатам клинического и лабораторного обследования

Иммунология и аллергология


Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека

Оценить данные иммунологического исследования

Эпидемиология

Эпидемический процесс (источник, механизм заражения, пути передачи) при менингитах, менингококковой инфекции; распространенность заболевания в Украине и в мире

Собрать эпидемический анамнез, провести противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге инфекции



1

2

3

Неврология

Патогенез, клинические симптомы и синдромы менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ

Провести клиническое обследование больного с поражением нервной системы

Пропедевтика внутренних болезней

Основные этапы и методы клинического

обследования больного


Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, выявить патологические симптомы и синдромы. Проанализировать полученные данные

Клиническая фармакология

Фармакокинетику и фармакодинамику, побочные эффекты средств специфической и патогенетической терапии

Назначить лечение в зависимости от степени тяжести заболевания, индивидуальных особенностей больного. Выписать рецепты

^ Последующие дисциплины

Семейная медицина

Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений, возможные осложнения инфекционных болезней. Принципы профилактики и лечения

Проводить дифференциальную диагностику болезней разного генеза. Распознать инфекционное заболевание, его осложнение; интерпретировать данные лабораторного обследования. Своевременно госпитализировать больного в инфекционный стационар. Оказать неотложную помощь в случае необходимости

1

2

3

Внутрипредметная интеграция

Инфекционные болезни

Особенности инфекционных болезней. Принципы диагностики, лечения, профилактики инфекционных болезней. Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений, лабораторную диагностику, возможные осложнения инфекционных болезней

Проводить дифференциальную диагностику болезней разного генеза. Распознать инфекционное заболевание, его осложнение; интерпретировать данные лабораторного обследования. Назначить лечение. Оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе



^ 3.2 Структурно-логическая схема содержания темы занятия

Схема диагностики и лечения менингококковой инфекции (Morbus meningococceus)

Эпидемиологический анамнез:




нет

да. Клинические признаки:




да, менингококковая инфекция. Верификация диагноза: нет


да. Диагноз подтвержден: нет


Лечение:


Выздоровление: выписка

Диспансеризация:


^ Схема диагностики и лечения лимфоцитарного хориоменингита (Choriomeningitis limphocitaris)

Эпидемиологический анамнез:




да. Клинические признаки: нет


да, лимфоцитарный хориоменингит. Верификация диагноза: нет


да. Диагноз подтвержден: нет


Лечение:


^ Патогенез отёка-набухания головного мозга





Бактериемия, вирусемия


Усиление образования биологически активных веществ (гистамина, серотонина, системы комплимента и др.)


Повышение проникновения гематоэнцефалитического баръера (ГЭБ)




Проникновение возбудителя через ГЭБ в сосудистое сплетение, эпендиму желудочков мозга, в подпаутинное пространство


Возбуждение рецепторов мягкой мозговой оболочки, ликворообразующих систем токсическими факторами и воспалительным процессом


Повышение секреции цереброспинальной жидкости с увеличением её клеточных и белковых составных частей


Нарушение циркуляции крови в мозговых и оболочечных сосудах, задержка резорбции цереброспинальной жидкости


Увеличение количества цереброспинальной жидкости, накопление жидкости в межклеточном пространстве, увеличение жидкости внутри клетки


Ликворная гипертензия


Отёк-набухание мозга


^ 3.3. Список рекомендованной литературы

Основная:

1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – К.: Здоров’я, 2000. - В 3 Т. – Т 1. - С. 234 – 274.

2. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб.: Фолиант, 2003. - 1040 с.

3. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - Ростов н/Д.: Феникс, 2001. – 953 с.


Дополнительная

4. Гавришева Н. А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. - СПб.: Специальная литература, 1999. – 255 с.

5. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2001. – 384 с.


^ 3.4 Материалы для самоконтроля

3.4.1 Вопросы для самоконтроля

1 Особенности возбудителей серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции.

2 Характеристика токсинов.

3 Источник инфекции и факторы передачи.

4 Патогенез серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции.

5 Классификация менингококковой инфекции.

6 Основные клинические симптомы серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ.

7 Клинические проявления в зависимости от тяжести течения.

8 Специфические осложнения серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции.

9 Дифференциальный диагноз менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ.

10 План обследования больного с менингитом, менингококковой инфекцией, ОНГМ.

11 Методы специфической диагностики серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции.

12 Интерпретация результатов лабораторного исследования.

13 Специфическая терапия серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ: дозы, пути введения, длительность лечения.

14 Неотложная помощь больному менингококковой инфекцией, ОНГМ.

15 Правила выписки реконвалесцентов из стационара.

16 Профилактика и мероприятия в очаге.


^ 3.4.2 Тесты для самоконтроля

Выбрать правильные ответы

1 К какой группе инфекций относится менингококковая инфекция?

а – инфекциям дыхательных путей;

б - кровяным инфекциям;

в - кишечным инфекциям;

г - инфекциям кожных покровов;

д - пищевым интоксикациям.


2 Периодичность менингококковой инфекции:

а – каждые 5 лет;

б – каждые 20 лет;

в – каждые 10-12 лет;

г – каждые 6-7 лет;

д – периодичности нет.


3 Какая температура необходима для культивирования менингококка?

а – 36-37 0С;

б – 38-39 0С;

в – 0 0С;

г – 40-42 0С;

д – 10-15 0С.

4 Какие симптомы составляют менингеальний синдром при менингококковой инфекции?

а – головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц;

б – головная боль, экзантема, рвота;

в – гепатолиенальный синдром, тахикардия;

г – судороги, миалгии, диарея;

д – тошнота, рвота, диарея.


5 Характерные осложнения при менингококковой инфекции:

а – гломерулонефрит;

б – лабиринтит;

в – парезы и параличи;

г – некротическая ангина;

д – ИТШ, ДВЗ синдром.


6 Характерен ли нейтрофильный плеоцитоз для менингококкового менингита?

а – да, у некоторых больных;

б – нет;

в – да, в конце болезни;

г – да, на протяжении всей болезни;

д – да, в начале болезни.


7 Длительность инкубационного периода при менингококковой инфекции:

а - 2 недели;

б - 1 месяц;

в – 1-10 дней;

г - 20-30дней;

д – 45-90 дней.


8 Характерные изменения в ликворе при менингококковом менингите:

а – наличие свежих и выщелоченных эритроцитов;

б – белок в норме;

в – белок (0,7-1,9) г/л, нейтрофильный плеоцитлоз;

г – лимфоцитарный плеоцитоз;

д – белок (0,22-0,33) г/л.


9 Суточная доза пенициллина больному менингококковым менингитом:

а – 200 000- 500 000 ЕД/кг массы в сутки;

б – 50 000- 100 000 ЕД/кг массы в сутки;

в – 500 000-1 000 000 ЕД/кг массы в сутки;

г – 10 000- 50 000 ЕД/кг массы в сутки;

д – 1 000 000- 2 000 000 ЕД/кг массы в сутки.


10 Сроки наблюдения за эпидемическим очагом менингококковой инфекции:

а – 10 дней после начала первого заболевания;

б – 10 дней после изоляции больного;

в – 12 дней после изоляции последнего больного;

г – 12 дней после начала заболевания;

д – 24 дня после изоляции больного.


Эталоны правильных ответов

1. а; 2. в; З. а; 4. а; 5. д; 6. г; 7. в; 8. в; 9. а; 10. б.


^ 3.4.3 Задачи для самоконтроля

Задача 1


В больницу машиной "скорой помощи" был доставлен больной. Со слов родных: заболел остро 2 дня назад, появилась головная боль, температура тела повысилась до 38,9 0С; на следующий день появилась рвота, которая не приносила облегчения. Общее состояние тяжелое, больной адинамичен, сознание нарушено. Отмечаются менингеальные знаки (с-мы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), рефлексы снижены, ассиметричны. На коже голеней, ягодиц и предплечья петехиальная сыпь неправильной звездчатой формы. АД-110/60 мм рт. ст., ЧСС-95 в мин., ЧД-24 в мин.

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2 Специфическая диагностика.

3 Осложнения заболевания.

4 Дифференциальная диагностика.

5 Этиотропное и патогенетическое лечение.

Задача 2


В стационар госпитализирован больной с жалобами на повышение температуры тела до 38,0 0С, слабость, головную боль в лобно-теменной области, боль в горле во время глотания, осиплость голоса, однократную рвоту. Общее состояние относительно удовлетворительное, обращают на себя внимание герпетическая сыпь на губах, заложенность носа с слизисто-гнойными выделениями. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фолликулов и «гнойной дорожкой». В клиническом анализе крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2 План обследования.

3 Лечение.


Задача 3

Больной К. заболел остро, температура тела повысилась до 39,4 0С; головная боль, артралгии, заложенность носа с гнойными выделениями. Объективно: кожные покровы бледные, на поверхности ягодиц, голеней, стоп имеется обильная сыпь неправильной звёздчатой формы, размерами от петехий до крупных экхимозов, диаметром до 4-7 см. Элементы плотные, немного выступают над поверхностью кожи. На слизистой оболочке ротовой поверхности, склер и конъюнктив кровоизлияния. АД-90/50 мм рт. ст., глухость сердечных тонов, аритмия, ЧСС-110 в мин.

1 Сформулируйте диагноз.

2 Классификация данного заболевания.

3 Специфическая профилактика.

^ Эталоны ответов к задачам

Задача 1

1 Острый менингококковый менингоэнцефалит, течение средней тяжести.

2 Бактериологическое исследование крови, мочи, спинномозговой, синовиальной, плевральной, перикардиальной жидкости, мазков из носа и ротоглотки. Серологическое исследование (РСК, РПГА, РА); ПЦР.

3 Отёк головного мозга, с-м церебральной гипертензии, эпендиматит, субдуральный выпот, гидроцефалия, глухота, смерть.

4 Туберкулезный менингит, субарахноидальное кровоизлияние, коматозное состояние.

5 Пенициллин 24 000 000 ЕД/сутки; ампициллин 400 мг/кг/сутки; раствор левомицетина сукцинат до 4 г/сутки; оксациллин 300 мг/кг/сутки; тетрациклин в/в; цефтриаксон, цефатоксим. Применение ГКК: дексаметазон 2-3 мг (8-10мг) в/в 4-6 дней. Диуретики 15 % р-р маннитола, 30 % р-р мочевины совмещают с 20 % р-ом альбумина. Парентеральная детоксикация солевыми растворами, коррекция КОС, оксигенотерапия.


Задача 2

1 Острый менингококковый назофарингит, средней тяжести.

2 Бактериоскопическое исследование мазков из носа и ротоглотки, РА, РСК, РПГА, ПЦР, ИФА.

3 Респираторные вирусы (гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы), гайморит, дифтерия ротоглотки.

4 Левомицетин 0,75 г 4 раза в день, ампициллин 0,5 г в день 5 дней. Полоскание горла раствором фурациллина, натрия гидрокарбоната.


Задача 3

1 Менингококкцемия, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ, острый миокардит.

2 А. Локализованные формы: менингококконосительство, назофарингит.

Б. Генерализованные формы:

а) менингококкцемия типичная,

б) менингококкцемия атипичная (без метастазов во внутренние органы, с метастазами во внутренние органы),

в) менингококковый менингит.

В. Комбинированные формы

Г. По степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая, очень тяжёлая (фульминантная форма; гипертоксическая).

3 Специфическую профилактику обеспечивают вакциной. Вводят однократно в/м, доза зависит от возраста.


^ 4 Материалы для аудиторной самостоятельной работы

4.1 Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии

  • Овладеть методикой обследования больного менингитом, менингококковой инфекцией, ОНГМ.

  • Провести курацию больного менингитом, менингококковой инфекцией, ОНГМ.

  • Провести дифференциальную диагностику серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции, ОНГМ.

  • Составить план лабораторного обследования.

  • Интерпретировать результаты специфического обследования больного менингитом, менингококковой инфекцией, ОНГМ.

  • Распознать осложнения серозных и гнойных менингитов, менингококковой инфекции.

  • Составить план лечения больного менингитом, менингококковой инфекцией, ОНГМ.

  • Определить врачебную тактику в случае возникновения неотложных состояний.

  • Оформить медицинскую документацию по факту установления диагноза «менингококковая инфекция».


^ 4.2 Профессиональный алгоритм относительно формирования навыков и умений диагностики менингококковой инфекции

п/п

Задача

Последовательность выполнения

Замечания, предупреждения относительно самоконтроля

1

2

3

4

1

Овладеть методикой клинического обследования больного менингитом, менингококковой инфекцией, ОНГМ

Жалобы.


Анамнез болезни.


Анамнез жизни.

Эпиданамнез

Выделить жалобы, которые характеризуют данное заболевание:

- повышение температуры тела;

- геморрагическая сыпь;

- менингеальные знаки;

- очаговые симптомы.

Обратить внимание на начало, срок, последовательность

возникновения симптомов.

Выявить перенесенные болезни.


Выявить данные, касающиеся воздушно-капельного механизма передачи

2

Провести курацию больного

Провести объективное обследование.

Общий осмотр.


Пищеварительная система.

Нервная система.


Выраженность, динамика симптомов обусловлены длительностью и тяжестью течения заболевания.

Обратить внимание на:

- сыпь, её характер, форму;

- температуру тела.

Обратить внимание на:

- рвоту, которая не приносит облегчения.

Обратить внимание на:

- менингеальные знаки;

- патологические симптомы

1

2

3

4









Сердечно-сосудистая система.


Дыхательная

система.

(Бабинского, Оппенгайма и др.);

- очаговые симптомы;

- общие клонические судороги;

- нарушение сердечной деятельности;

- нарушение дыхания.

Обратить внимание на:

- приглушенность тонов;

- тахикардию;

- аритмию;

-снижение АД.

Обратить внимание на:

- нарушение ритма дыхания (апноэ);

- учащение дыхания

3

Назначить лабораторные и дополнительные исследования

Общий анализ крови.


Бактериоскопическое исследование крови, мочи, спинномозговой, синовиальной, плевральной, перикардиальной жидкости, мазков с носа и рото-глотки

Обратить внимание на:

- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

- увеличение СОЭ;

-анэозинофилию.

Наличие возбудителя и его антигенов.

Материалы послеаудиторной самостоятельной работы

Тематика УИРС и НИРС

• Особенности течения менингококковой инфекции в современных условиях.

• Современные методы специфической диагностики менингококковой инфекции.

• Проблемы этиотропного лечения менингококковой инфекции.

• Современные взгляды на патогенез ОНГМ.


Схожі:

Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconМзо украины винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
Менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Менингококковая...
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность icon1 Актуальность темы
Диарейний синдром в клинике инфекционных болезней. СальмонеЛлез. Пищевые токсикоинфекции. Инфекционные болезни вирусной этиологии...
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconПродолжительность
Общая характеристика группы инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи. Грипп, Другие орви: парагрипп, аденовирусная...
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconДиагностика и клиническое мышление в клинике внутренних болезней
В том плане необходимо иметь ввиду, что современное обследование и ранняя диагностика заболеваний являются весьма сложнм, труднм...
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconВ. В. Захлебаева министерство образования и науки украины сумский государственный университет медицинский институт кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии методические указания
Методические указания к освоению практических навыков по диагностике и лечению инфекционных болезней
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconІі общая характеристика группы инфекционных болезней с фекально-оральнЫм механизмом передачи. Брюшной тиф. Паратифы а и в продолжительность
Общая характеристика группы инфекционных болезней с фекально-оральнЫм механизмом передачи. Брюшной тиф. Паратифы а и В
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconVI. дифтерия. Дифференциальная диагностика синдрома «ангина» Продолжительность
Советского Союза (свыше 95 всех заболеваний, зарегистрированных в Европе), максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину....
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconТематический план практических занятий
Дифференциальная диагностика синдрома кашля у детей. Диагностика и лечебная тактика при бронхитах у детей
Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconДокументи
1. /инфекционных болезней/RP-4-стом.rtf
2. /инфекционных...

Vii менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Дифференциальная диагностика серозных и гнойных менингитов. Онгм. Менингококковая инфекция продолжительность iconРуководство по клинической хирургии: Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней/ Под ред. П. Г. Кондратенко; Донецкий мед ун-т. Донецк,2005. 751 с
О-64 Організація медичного забезпечення військ: Підручник для студ вищих медичних (фарм.) навч закладів України III-IV рівнів акредитації/...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи