Є. Б. Радзішевська, В. Г. Кнігавко icon

Є. Б. Радзішевська, В. Г. Кнігавко




Скачати 90.51 Kb.
НазваЄ. Б. Радзішевська, В. Г. Кнігавко
Дата24.10.2012
Розмір90.51 Kb.
ТипДокументи

Доповідь/ Біостатистика у доказовій медицині
УДК 681.3+519.2:616.006-73.916
Є.Б. Радзішевська, В.Г. Кнігавко


Приклад використання актуаріальних розрахунків в клінічній практиці


Методи аналізу виживаності спочатку були розроблені для медико-біологічних досліджень і страхування, але потім стали широко застосовуватися в соціальних і економічних науках, а також в інженерних завданнях (аналіз надійності й часів відмов).

Тривалість життя є, мабуть, однією з найважливіших характеристик, які описують перебіг хвороби, ефективність нових методу лікування, що використовується в критичній (термінальній) стадії захворювання, ефективність нових лікарських засобів для лікування практично невиліковних хворих тощо [1,2]. У принципі, для опису середніх часів життя й порівняння нового методу лікування зі старими, можна було б використовувати стандартні параметричні й непараметричні статистичні методи, однак дані про виживаність мають специфіку, яку не можна не враховувати. Справа в тому, що в медичній практиці ми часто маємо справу з неповними даними. Це пов'язане з тим, що важко спостерігати увесь час життя всіх пацієнтів після завершення лікування. Можуть знайтися пацієнти, які вижили протягом усього періоду спостереження, зокрема, серед тих, хто надійшов у клініку пізніше інших; є також пацієнти, контакт із якими був загублений до завершення експерименту (наприклад, їх перевели в інші клініки). Природно, лікареві не хотілося б втрачати зібрану про них інформацію, оскільки більшість цих пацієнтів є "ті, що вижили" протягом часу спостереження і, тим самим, свідчать на користь нового методу лікування. Спостереження, які містять неповну інформацію, називаються цензурованими спостереженнями.

Спостереження від моменту початку лікування до летального результату називаються повними. Використання повних (complete) і цензурованих (censоred) спостережень становить специфіку методів аналізу виживаності, або актуаріальних методів. Якщо використовувати тільки повні часи життя, тоді в розпорядженні дослідника буде занадто мало спостережень і оцінки будуть неточними.

Методи аналізу виживаності, в основному, не відрізняються від інших статистичних розрахунків. Єдиною їхньою особливістю є використання цензурованих даних. Відзначимо також, що замість звичайної функції розподілу, у цих методах частіше використовується, так звана, функція виживання, що є ймовірністю того, що пацієнт (об'єкт) проживе час більший за t. Основними описовими методами дослідження виживаності є: таблиці часів життя, визначення розподілу виживаності, оцінювання функції виживання за допомогою процедури Каплана-Мейера.

Найприроднішим способом опису виживаності у вибірці є побудова таблиць часів життя - одного з найстаріших методів аналізу даних про виживаність (часів відмов). Таку таблицю можна розглядати як "розширену" таблицю частот. Ділянка можливих часів настання критичних подій (смертей, відмов і ін.) розбивається на деяке число інтервалів. Для кожного інтервалу обчислюється:

  • число досліджуваних об'єктів;

  • частка померлих;

  • частка тих, що вижили;

  • кумулятивна частка тих, що вижили (функція виживання);

  • щільність імовірності;

  • функція інтенсивності відмов або функція миттєвого ризику.

Число досліджуваних об'єктів. Це число пацієнтів, які були "живі" на початку розглянутого тимчасового інтервалу, мінус половина числа вилучених або цензурованих об'єктів.

^ Частка померлих. Це відношення числа об'єктів, що вмерли у відповідному інтервалі, до числа об'єктів, досліджуваних на цьому інтервалі.

Частка тих, що вижили. Ця частка дорівнює одиниці мінус частка померлих.

^ Кумулятивна частка об'єктів, що вижили (функція виживання). Це - оцінка функції виживання, тобто ймовірність того, що пацієнт переживе даний часовий інтервал. Вона дорівнює добутку часток об'єктів, що вижили, по всіх попередніх інтервалах. Отримана частка як функція від часу називається також виживаністю або функцією виживання (точніше, оцінкою функції виживання).

^ Щільність імовірності. Це оцінка щільності ймовірності на даному інтервалі, коли з функції виживання на даному інтервалі віднімається функція виживання на наступному інтервалі та ділиться на довжину інтервала.

^ Функція інтенсивності відмов, або функція миттєвого ризику. Функція інтенсивності визначається як імовірність того, що об'єкт, що вижив до початку конкретного інтервалу, відмовить (умре) протягом цього інтервалу. Оцінка функції інтенсивності обчислюється як число відмов, що припадають на одиницю часу у відповідному інтервалі, поділене на середнє число об'єктів, що дожили до моменту часу, що перебуває в середині цього інтервалу.

Використання сучасних інформаційних технологій в біології та медицині, в тому числі, актуаріальних розрахунків, дає можливість суттєво підвищити коефіцієнт вилучення інформації з масивів даних про життєдіяльність об’єктів живої природи, зокрема, даних, які вже є в наявності та які, здавалося б, уже вичерпали себе як джерела нових знань. Так, наприклад, великий обсяг відомостей, що міститься в історіях хвороби, потенційно являє собою потужну базу нових знань для виявлення часових піків ризику появи вторинних пухлинних вузлів – метастазів або рецидивів - (ВПВ), що у термінології методів аналізу виживаності можна розглядати як «критичну подію».

Використання актуаріальних розрахунків дозволило розглянути особливості й спільні риси віддалених наслідків лікування злоякісних пухлин (метастази та рецидиви) у жінок, хворих на онкопатології статевої сфери (рак тіла матки (РТМ), рак шийки матки (РШМ)) та рак грудної залози (РГЗ) [4,5]. Одержані результати було використано у розробці базового алгоритму обстеження даного контингенту хворих після проведеного спеціального лікування. Впровадження такого алгоритму у клінічну практику дозволить здійснювати ефективний моніторинг за пацієнтами та знизити кількість необґрунтованих досліджень і променеве навантаження на пацієнтів, збільшити вчасне виявлення рецидивів і метастазів.

Електронні дані, на підставі яких було проведено розрахунки, накопичували за допомогою спеціально розробленого програмного комплексу «База даних хворих» з архівних паперових історій хвороби та додатково брали з бази даних «Стаціонар» медичної інформаційної системи ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України» [3].

Методами актуаріальних розрахунків аналізувалися дані про перебіг захворювання 229, хворих на РГЗ. Для оцінки часових піків ризику появи пізніх метастазів було використано технологію таблиць доживання, де замість тривалості життя оцінювали час появи ВПВ. З метою скорочення обсягу доповіді нижче наводиться лише функція ризику (рис. 1) — ймовірність появи метастазів у наступному інтервалі за умови, що спочатку їх не було.




Рис. 1. Графік функції ризику появи ВПВ у хворих на РГЗ.


З графіка функції ризику для хворих на РГЗ видно, що піки ризику появи ВПВ припадають на 3, 5, 9-й та 12-й роки після оперативного втручання. Горизонтальна вісь — кількість діб після оперативного втручання, вертикальна — функція ризику. Розрахунки проведено у середовищі Statistica.

Рецидиви захворювання майже постійно з’являлися до 9 років, переважно — протягом перших 7 років.

Загальна кількість хворих на РТМ, дані про перебіг захворювання яких було проаналізовано, становила 482 особи. Графік функції ризику наведено на рис. 2.




Рис. 2. Функція миттєвого ризику появи ВПВ у хворих на РТМ


Рецидиви захворювання з’являлися переважно в термін до 4 років після лікування, окремі випадки траплялися на 9-му та 12-му роках.

Функцію ризику появи ВПВ у хворих на РШМ (259 пацієнток) наведено на рис. 3. Горизонтальна вісь віддзеркалює час (кількість діб), що минув після операції.




Рис. 3. Графік функції ризику появи ВПВ у хворих на РШМ

На відміну від попередніх нозологій, для РШМ не є характерними піки спалаху підвищеного ризику метастазування. Як можна бачити з рис. 3, перші три роки спостерігається повільний спад кількості випадків появи ВПВ. На наш погляд, це свідчить про те, що, насправді, це є випадки не ВПВ, а «довиявлення» первинних метастазів. Починаючи з 8-го року (100 місяців), фіксуються окремі випадки появи ВПВ, що дозволяє висунути гіпотезу про активацію процесу.

Згідно зі стандартним підходом до диспансерного нагляду хворих, що проходили спеціальне лікування з приводу онкологічного захворювання, обстеження повинно проводитися 1 раз на квартал протягом 1-го року, 1 раз у півріччя протягом 2-го й 3-го років спостереження й, надалі, 1 раз на рік до кінця життя.

Одержані результати дозволяють конкретизувати загальні рекомендації та стверджувати, що для жінок, яким проводили спеціалізоване лікування з приводу пухлин грудної залози та статевої сфери, диспансерний нагляд має тривати до 12 років після закінчення лікування із обов’язковим повним обстеженням на «критичних точках»: 3, 5, 7, 9 та 12 роках.

Дані періоди часу є оптимальними також для виявлення рецидивів захворювання.

Для проведення додаткових розрахунків нами було об’єднано інформаційні масиви всіх нозологій та проведено розрахунки на розширеній вибірці (рис. 4).




Рис. 4. Графік функції ризику появи віддалених за часом метастазів

у хворих об’єднаної вибірки


З графіку функції ризику випливає, що точки 1732 доба (5-й рік) та 4042 доба (12-й рік) є вірогідними безумовними термінами ризику появи ВПВ у хворих на РГЗ, РТМ та РШМ.

Згідно із отриманими результатами, можна рекомендувати такий алгоритм післяопераційного скринінгу. На час виписки зі стаціонару, де хвора перебувала з приводу лікування РГЗ, РТМ або РШМ, пацієнтка отримує календарний план проведення моніторингу за такою формою.

К А Л Е Н Д А Р Н И Й П Л А Н П Р О В Е Д Е Н Н Я

М О Н І Т О Р И Н Г У

ПІБ_______________________________________________________

Рік народження_____________________________________________

№ історії хвороби___________________________________________

Дата проведення спеціального лікування з_________ по___________

Схеми проведення моніторингу (заповнити потрібну таблицю)


Часова точка скринінгу (років після лікування)

3

5

7

9

12

Дата проведення (місяць, рік)
















Види досліджень:

обов’язково:

за необхідності:

додатково:


1

2,3

4,5


1,4,5,6



1

2,3

4,5


1

2,3

4,5


1,4,5,6



Перелік досліджень:

1.дослідження пухлинних маркерів___________________________;

назва маркерів

2. рентгенологічне дослідження легень;

3. ультразвукове дослідження печінки;

4. консультації онкохірурга __________________________________;

прізвище онкохірурга

5. консультації онкогінеколога.________________________________;

прізвище онкогінеколога

6. остеосцинтиграфія;



Рис. 5. Бланк календарного плану проведення моніторингу


Жінка має бути поінформована про можливе продовження захворювання та про необхідність її обстеженням на 3, 5, 7, 9-й та 12-й роки після спеціального лікування.

На кожному етапі обстеження необхідне проведення дослідження пухлинних маркерів. Якщо результат позитивний або за якихось умов дослідження є неможливим, проводять рентгенівське дослідження легень та ультразвукове дослідження печінки, у разі будь-яких сумнівів — остеосцинтиграфію, консультації онкохірурга та онкогінеколога.

На п’ятому та дванадцятому роках, незалежно від результатів інших досліджень, консультації онкохірурга, онкогінеколога та остеосцинтиграфію проводять обов’язково.

Впровадження запропонованого алгоритму та програми дозволить:

  • зменшити кількість необґрунтованих досліджень

  • скоротити променеве навантаження на пацієнтів

  • збільшити вчасне виявлення рецидивів та метастазів

  • здійснювати ефективний моніторинг за пацієнтами.

Перелік літератури

1. Боровиков В.П., Боровиков И.П. «STATISTICA» – Статистический анализ и обработка данных в среде Windows.– М.:Филин, 1998.– 608 с.

2. Бююль Ахим, Цефель Петер Б. 89 SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей.– СПб.: ДиаСофтЮП, 2001.– 608 с.

3. Н.И. Пилипенко, В.Г. Книгавко, Е.Б. Радзишевская. Автоматизированный комплекс “База данных онкологических больных” как метод научного анализа медицинской клинической // Тез. докл. на конф. “Комп’ютерна Меди-цина-2004”

4. Дворин В.В. Информативность показателей состояния онкологической помощи, рассчитаных по данным статистической отчетности / В.В. Дворин, Н.М. Бармена, Н.М. Зайченко; под ред. В.И. Чибисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровской. — М.: ОНЦ РАМН, 2004. — 174 с.

5. Parkin D.M. Global cancer statistics / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani // CA Cancer J. Clin. – 2005. – Vol. 552. – P. 74–108.


Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи