Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії icon

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії




Скачати 300.3 Kb.
НазваВінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії
Дата22.04.2013
Розмір300.3 Kb.
ТипДокументи

Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова

Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії


“ Затверджую”

Завідувач кафедрою,

доктор медичних наук, доцент

__________________ С.П.Московко

Завідувач курсом нейрохірургії,

кандидат медичних наук, доцент

__________________ В.М.Ольхов

“_____” ________________ 2009 р.

Обговорена і затверджена на


засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії “_____” ______________ 2009 р. протокол № ______

^
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття


^ Навчальна дисципліна


Нейрохірургія


Модуль № 1





Змістовий модуль № 3


Судинні захворювання головного та спинного мозку


^ Тема заняття


Судинна патологія головного мозку, що супроводжується ПМК за ішемічним типом


Курс

5


Факультет

медичні


Годин

2



ВІННИЦЯ 2009

І.Актуальність теми

Останні 10 роки XX сторіччя були за ініціативою Американської академії неврології оголошені «Декадою мозку». Нейрохірургія як прикладна наука, яка є хірургією захворювань і різноманітних уражень центральної і периферичної нервової системи, внесла вагомий внесок в розв'язання проблем, пов'язаних з судинною патологією головного мозку. Судинні захворювання мозку відносяться до найбільш серйозних медико-соціальних проблем сучасності, що обумовлено їх значною часткою в структурі захворюваності, інвалідності і смертності населення. Поширеність цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) у всіх регіонах світу така велика, що вони наприкінці XX сторіччя увійшли в індустріально розвинених країнах, включаючи Україну, в число головних причин смертності населення, а в деяких країнах посідають третє і навіть друге місце.

Щорічно в світі реєструється близько 6 млн. випадків інсульту — 0,2 % населення земної кулі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, від інсульту вмирає 4,6 млн. чоловік на рік, що складає 9-12 % всієї смертності.

В Україні, згідно офіційній статистиці Міністерства охорони здоров'я, в 2000 р. було зареєстровано близько 125 тисяч випадків мозкових інсультів, тобто 307,6 на 100 тисяч населення. При цьому, останніми роками ці показники неухильно зростають, В структурі мозкових інсультів провідне місце займають ішемічні порушення мозкового кровообігу. У більшості розвинених країн світу питома вага різних типів інсульту складає: ішемічний інсульт — 80-85%; внутрішньомозкові геморрагії — 10 %; субарахноїдальні геморрагії — 5%.


ІІ. Головна мета навчання

Для засвоєння теми студенти повинні мати достатні знання з анатомії та фізіології кровообігу головного мозку, патологічної фізіології та патологічної анатомії порушень кровообігу, вміти оцінити дані анамнезу, клінічного та допоміжних методів обстеження. В процесі розгляду теми студенти повинні засвоїти основні причини розвитку порушень кровообігу головного мозку за ішемічним типом, навчитися ставити попередній діагноз при гострих та хронічних порушеннях мозкового кровообігу, проводити диференціальний діагноз, засвоїти тактику обстеження та ведення хворих з цим видом патології, знати можливості основних методів діагностики судинної патології. Також студенти повинні засвоїти основні методи лікування ЦВЗ.

В результаті вивчення теми студенти повинні

1. Ознайомитися з:

  • основними видами порушень мозкового кровообігу;

  • принципами організації нейрохірургічної допомоги хворим з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу в Україні;

  • методологією постановки діагнозу, сучасними об’єктивними методами дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;

  • невідкладними станами при гострих порушеннях мозкового кровообігу, які потребують термінової лікарської допомоги;

  • принципами трудової та судової експертизи хворих з порушеннями мозкового кровообігу за ішемічним типом

  • принципами медико-соціальної реабілітації хворих


2.Знати:

  • методи обстеження хворих з патологією судин головного мозку, що супроводжуються ГПМК за ішемічним типом;

  • класифікацію основних видів ПМК за ішемічним типом;

  • алгоритми надання невідкладної медичної допомоги при ГПМК за ішемічним типом;

  • клініку, сучасні методи діагностики та хірургічного лікування хворих з ГПМК за ішемічним типом;


3.Вміти:

  • Провести клінічний огляд хворого з клінікою ПМК за ішемічним типом та оцінити його загальний стан, визначити план обстеження.

  • Оцінити дані допоміжних методів дослідження (рентгенографія черепа, хребта, огляд окуліста, ЕХО, ЕЕГ, УЗДГ, комп'ютерна томографія, МРТ, ангіографія та ін.).

  • Надати кваліфіковану допомогу хворим з ГПМК за ішемічним типом.

  • Провести люмбальну пункцію, оцінити отримані дані.



Конкретні цілі заняття:

  • визначити етіологію, патогенез, класифікацію, клінічну картину судинних захворювань головного та спинного мозку;

  • визначити методи клінічної та інструментальної діагностики в залежності від виду судинних захворювань головного та спинного мозку

  • оцінювати результати лабораторного та інструментального дослідження хворих з патологією судин головного та спинного мозку

  • провести попередню оцінку важкості стану хворих з патологією судин головного

  • диференціювати різні види судинної патології нервової системи;

  • визначити алгоритми невідкладної допомоги хворим з судинною патологією нервової системи

  • визначити алгоритми консервативного та хірургічного лікування гострих та хронічних порушень мозкового кровообігу

  • визначити покази до невідкладних оперативних втручань при порушеннях кровообігу головного мозку та пояснити основні принципи цих втручань;

  • визначити прогноз при судинних захворюваннях головного та спинного мозку, пояснити розвиток основних ускладнень та наслідків судинних уражень нервової системи

  • пояснити принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих з патологією судин нервової системи

  • продемонструвати володіння методами відновного лікування хворих з патологією судин нервової системи

  • продемонструвати вміння надавати невідкладну медичну допомогу при невідкладних станах у хворих з патологією судин головного та спинного мозку


ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)


дисципліна

необхідно знати

необхідні вміти

Анатомія

Магістральні судини, що кровопостачають головний мозок, топографічну анатомію цих судин.


Осоливості кровопостачання окремих відділів головного мозку, можливості компенсації порушень кровопостачання (наявність анастомозів, вілізієве коло та ін.)





Фізіологія

Механізми регуляції мозкового кровообігу





Патологічна фізіологія

Особливості та види порушень кровообігу





Патологічна анатомія

Основні морфологічні зміни при різних типах порушень мозкового кровообігу


Основні вади розвитку судин





Оперативна хірургія

Види оперативних втручань на судинах


Провести поперекову пункцію

Неврологія

Неврологічні симптоми при різних видах порушень мозкового кровообігу

Диференціальний діагноз інсультів

Класифікація ГПМК

Оцінка важкості стану хворих з ГПМК


Провести неврологічний огляд хворого

Оцінити лікворологічні показники

Провести диференційний діагноз ГПМК

Оцінити важкість стану хворих з ГПМК

Рентгенологія

Методи дослідження судин головного мозку

Визначити на ангіограмі стенотичні ураження екстракраніальних судин головного мозку

Визначити рентгенологічні ознаки остеохондрозу шийного відділу хребта



ІV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)

  1. Вивчити

  • етіологію, патогенез та епідеміологію порушень мозкового кровообігу за ішемічним типом

  • класифікацію порушень мозкового кровообігу

  • основні клінічні прояви гострих та хронічних ПМК за ішемічним типом

  • шкалу оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)

  • алгоритм діагностики гострих та хронічних ПМК за ішемічним типом

  • алгоритм надання допомоги хворим з гострими та хронічними ПМК за ішемічним типом

  • покази до нейрохірургічного лікування хворих з гострими та хронічними ПМК за ішемічним типом

  1. Засвоїти

  • принципи організації нейрохірургічної допомоги хворим з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу в Україні;

  • методологію постановки діагнозу, сучасні об’єктивні методи дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;

  • принципи термінової лікарської допомоги хворим з невідкладними станами при гострих порушеннях мозкового кровообігу;

  • базисну терапію хворих з ГПМК

  • основні принципи нейрохірургічних втручань при

  • принципи трудової та судової експертизи хворих з порушеннями мозкового кровообігу за ішемічним типом

  • принципи медико-соціальної реабілітації хворих

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки

Термін

Визначення

^

Гострі порушення мозкового кровообігу (інсульт)


До інсульту відносяться гострі порушення мозкового кровообігу, що характеризуються раптовою (протягом хвилин, рідше – години) появою вогнищевої неврологічної симптоматики (рухових, мовних, чутливих, координаторних, зорових і ін. порушень) і/або загальномозкових порушень (зміни свідомості, головний біль, блювота і ін.), які зберігаються більше 24 годин або призводять до смерті хворого в коротший проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження.
^

Ішемічний інсульт


Гостре порушення мозкового кровообігу, причиною якого є зниження мозкового кровотоку внаслідок уражень магістральних судин шиї і артерій головного мозку у вигляді стенозу і оклюзивних уражень

^ Стеноз судин

Локальне звуження просвіту судини внаслідок набутих внутрішньосудинних (напр., атеросклероз), вроджених анатомічних (патологічна звитість, петлеутворення, агенезія, вроджені стенози) або зовнішніх факторів (пухлини, остеофіти і т.п.).

^ Оклюзивні ураження судин

Тромбози, емболії, тромбемболії

Ангіопластика

Оперативне втручання, метою якого є відновлення кровопостачання по магістральній судині шляхом реконструкції останньої.

^ Стентування (внутрішньосудинна ангіопластика)

Оперативне втручання, метою якого є відновлення кровопостачання по магістральній судині шляхом внутрішньосудинної реконструкції її просвіту за допомогою спеціального «каркасу».


^ Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1.Назвати магістральні судини, що кровопостачають головний мозок, та вказати особливості їх топографічної анатомії.

2.Які основні патогенетичні механізми ішемічних уражень головного мозку? Перерахувати основні причини оклюзійно-стенотичних уражень судин головного та спинного мозку.

3.Які методи клінічної та інструментальної діагностики патології судин головного мозку?

4.Які дані додаткових методів обстеження свідчать про стенотично-оклюзивні ураження судин головного мозку?

5.Які шкали застосовуються при оцінці тяжкості стану хворих з ГПМК за ішемічним типом?

6.Які критерії використовують для диференційної діагностики видів ГПМК?

7.Що включає поняття базової терапії та невідкладного лікування хворих з ГПМК?

8.Які покази до невідкладних оперативних втручань при порушеннях кровообігу головного мозку та пояснити основні принципи цих втручань?

9.Який прогноз при ішемічних судинних захворюваннях головного та спинного мозку, пояснити розвиток основних ускладнень та наслідків судинних уражень нервової системи?

10.Принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих з патологією судин нервової системи.


^ V. Зміст теми

Серед судинних захворювань мозку найбільш поширеним і тяжким по своїм наслідкам є інсульт.

Слід підкреслити, що у значного числа людей гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) розвиваються в період творчої активності і професійної майстерності, тобто наголошується значне їх «омолоджування». Розвиток ГПМК за ішемічним типом пов'язаний з ішемічним ураженням мозку (ішемічний інсульт або інфаркт мозку). Розрізняють також транзиторні розлади мозкового кровообігу, при яких неврологічна симптоматика утримується не більше доби.

Серед ішемічних порушень мозкового кровообігу (ІПМК) значна частина припадає на транзиторні ішемічні атаки (ТІА), лакунарний інфаркт мозку, які ведуть до прогресування хронічних форм церебральної судинної патології типу дисциркуляторної енцефалопатії. Згідно Міжнародної класифікації хвороб, основною причиною ішемічного інсульту є зниження мозкового кровотоку внаслідок уражень магістральних судин шиї і артерій головного мозку у вигляді стенозу і оклюзивних уражень (тромбози, емболії, тромбемболії і т.п.). У розвитку ішемічного інсульту важлива роль належить закупорці мозкових судин мікротромбами, які утворюються внаслідок відриву атеросклеросклеротичних бляшок і переміщення їх по судинах.

До основних етіологічних чинників, що ведуть до ураження як позачерепних, так і внутрішньочерепних судин, відносяться атеросклероз, гіпертонічна хвороба, ревматизм. Значно рідше причиною порушення прохідності сонних артерій стають рубцеві травматичні і зовнішні запальні ураження судин, фіброзно-м’язові дисплазії, а також патологічні вигини, петлеутворення судин. Оклюзія хребетних артерій в більшості випадків спостерігається в місці відходження їх від підключичних артерій. Крім склеротичного процесу фактором стенозу хребетних артерій часто є остеофіти, які мають місце при остеохондрозі шийного відділу хребта. Стеноз і тромбоз передньої і середньої мозкових артерій виникають, як правило, в ділянці розгалуження внутрішньої сонної артерії. При ураженні судин системи сонних артерій часто розвивається інфаркт мозку, а в вертебробазилярному басейні — в основному транзиторні розлади мозкового кровообігу.


^ Класифікація гострих порушень мозкового кровообігу


ІНСУЛЬТ













ГЕМОРАГІЧНИЙ
ІНСУЛЬТ

ЗМІШАНИЙ

ІНСУЛЬТ

ІШЕМІЧНИЙ
ІНСУЛЬТ







  • Паренхіматозний тип Геморагічний інфаркт

просякання мозкової речовини кров’ю

утворення внутрішньомозкової гематоми

крововилив у великі півкулі мозку

медіальний тип

латеральний тип

крововилив у мозочок

  • Субарахноїдальна кровотеча 

  • Cубарахноїдально-паренхиматозний тип

  • Вентрикулярний і паренхиматозно-вентрикулярний крововилив

  • Тромботичний 

  • Емболічний 

  • Нетромботичний
     


Клінічна картина при ішемічному інсульті мозку залежить від локалізації вогнища ураження, а вираженість і стійкість симптомів — від розмірів і стану колатеральних систем. Особливості колатерального кровообігу такі, що можуть виникати ситуації, коли при закупорці однієї або навіть декількох магістральних судин порушення функції мозку не виявляються, і, навпаки: при стенозі однієї судини може формуватися вогнище розм'якшення з подальшим розвитком стійкої симптоматики ураження головного мозку. Найчастіше розвиток ішемічного інсульту поступовий, в основному переважає вогнищева симптоматика.

^ Основні етіологічні чинники, що призводять до зниження кровотоку

  • атеросклеротичні та атеротромботичні стенози та оклюзії екстракраніальних артерій шиї і великих артерій основи мозку;

  • артеріо-артеріальні емболії з тромботичних нашарувань на поверхні атеросклеротичної бляшки, або внаслідок її розпаду, що призводять до оклюзії інтракраніальних артерій атероматозними емболами;

  • кардіогенні емболії (при наявності штучних клапанів серця, фібриляції передсердь, дилатаційної кардіоміопатії, інфаркту міокарда та ін.);

  • ліпогіаліноз дрібних артерій, що призводить до розвитку мікроангіопатії і формування лакунарного інфаркту мозку;

  • розшарування стінок магістральних артерій шиї;

  • гемореологічні зміни крові (при васкулітах, коагулопатіях).

  • значно рідше причиною порушення прохідності сонних артерій стають рубцеві травматичні і зовнішні запальні ураження судин, фіброзно-м’язові дисплазії, а також патологічні вигини, петлеутворення судин



^ Особливості розвитку ГПМК за ішемічним типом

  • Оклюзія хребетних артерій в більшості випадків спостерігається в місці відходження їх від підключичних артерій.

  • Крім склеротичного процесу фактором стенозу хребетних артерій часто є остеофіти, які мають місце при остеохондрозі шийного відділу хребта.

  • Стеноз і тромбоз передньої і середньої мозкових артерій виникають, як правило, в ділянці розгалуження внутрішньої сонної артерії.

  • При ураженні судин системи сонних артерій часто розвивається інфаркт мозку, а в вертебробазилярному басейні — в основному транзиторні розлади мозкового кровообігу.



Діагностика

^ Диференційна діагностика ГПМК

Ішемічний інсульт

Геморагічний інсульт

Похилий, старечий (рідше молодий) вік

Початок переважно поступовий у вісні чи зранку

Свідомість збережена чи порушується по типу сопору

Артеріально нормо-, гіпо або гіпертензія

Тахікардія, аритмія, ослаблення пульсу

Обличчя бліде

Менінгеальні с-ми відсутні

Судоми нехарактерні

Ліквор переважно прозорий

Середній, молодий вік

Початок гострий під час фізичного або психічного навантаження

Часто втрата свідомості, сопор, коматозний стан

Переважно артеріальна гіпертензія

Тахікардія, брадикардія, напружений

Обличчя багряне

Виражений менінгеальний с-м

Досить часто судоми

Кров у лікворі


Для вибору методу лікування, особливо хірургічного, місця і часу його проведення важливу роль відіграє точна і об'єктивна діагностична інформація. Лікувально-діагностичні можливості сучасної нейрохірургії зростають швидкими темпами завдяки новій діагностичній апаратурі. Разом з тим зберігають свою актуальність і традиційні діагностичні методи.

Діагностична люмбальная пункція — інформативний метод для визначення субарахноїдального крововиливу, який нерідко має місце при розриві внутрічерепної аневризми.

За допомогою ехоенцефалографії (ЕхоЕГ) при розриві аневризми з утворенням гематоми уточнюють сторону її розміщення по вираженому (більше 4-6 мм) зміщенню М-еха.

Ультразвукова доплерографія дозволяє неінвазивно визначити лінійну швидкість і напрям потоку крові, ступінь і рівень порушення кровообігу в магістральних артеріях.

Дуплексне (подвійне) ультразвукове сканування дає можливість синхронно визначити зміну кровотоку і отримати зображення самої судини, виявити стеноз сонної артерії (менше 50 %), я також місцеположення і структуру атеросклерозної бляшки.

Дослідження регіонарного мозкового потоку крові по кліренсу радіоактивного ізотопу методом однофотонної емісійної томографії (ОФЕКТ) дозволяє визначити ступінь зменшення мозкового кровообігу, який в нормі складає 40-50 мл/100 г в хвилину. Окрім погіршення кровообігу в уражених півкулях враховуються і вогнищеві зміни в ішемізованих ділянках мозку.

Швидкий прогрес наукових досліджень і практичних розробок в галузі цереброваскулярних захворювань пов'язаний з впровадженням в нейрохірургію методу церебральної ангіографії, яка значно розширила можливості діагностики судинної патології головного мозку, її характеру і локалізації. Ангіографія не лише виявляє наявність аневризми, але і дозволяє уточнити її розташування, розміри, характер судинної патології, а також судити про зміну мозкового кровообігу, стан колатерального кровообігу при стенозах судин.

Удосконаленням методу ангіографії є обчислювальна (дігітальна) субтракційна ангіографія (ДСА). Програмне управління дає можливість вибірково проглядати окремі судини, фази контрастування, васкуляризацію певних ділянок мозку.

Комп'ютерна томографія (КТ) дозволяє диференціювати вогнищеву ішемію мозку від геморрагії. Чітко визначаються розмір і розташування внутрічерепної гематоми і вогнища інфаркту мозку, стан навколишнього мозкового простору.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість навіть без застосування контрастної речовини оцінити не тільки анатомічні структури, але і рівень енергетичного, ферментативного і метаболічного процесів в мозку. Ще більші діагностичні можливості має неінвазивна ядерно-магнітно-резонансна ангіографія (МРА), яка дозволяє отримати ангіограми в будь-якій проекції і виявити не тільки аневризми, але і атеросклеротичні бляшки в артеріях.

Останнім часом застосовується ядерний-магнітно-резонансна спектроскопія, яка дає можливість робити висновок про динаміку вогнищевих уражень мозку як в ділянках незворотних змін, так і в зоні «ішемічної півтіні».

Найбільш сучасним і інформативним методом діагностики судинної патології є 3D комп’ютерна ангіографія (3D КТАГ), яка має переваги навіть у порівнянні з МРА, особливо при невеликих аневризмах судин.


Лікування

У зв'язку з тим, що медикаментозне лікування при прогресуючих формах судинної церебральної патології далеко не завжди досягає мети, в останні десятиліття значно ширше стали використовувати можливості нейрохірургічної корекції даної патології. Оперативні втручання при судинній патології проводять або за класичною (відкритою) методикою, або з використанням ендоваскулярних методів.

Головна мета хірургічного лікування при стенотических ураженнях магістральних артерій, які забезпечують кров'ю головний мозок, полягає в усуненні місцевих чинників . що викликають стеноз цієї ділянки судини. При оклюзуючих ураженнях хірургічне лікування спрямоване на ліквідацію джерела тромбозу і емболії, корекцію змін гемодинаміки і, таким чином, на попередження ГПМК. Хворим проводять ендартеректомію, дилатацію стенозованих сегментів сонних і хребетних артерій за допомогою балон-катетерів, при патологічній звитості в ділянці шиї — їх хірургічну корекцію.

При транзиторних порушеннях мозкового кровообігу, обумовлених зміщенням або деформаціями артерій, проводять скаленотомію, артеріоліз. У більш виражених випадках оклюзії виконують ангіопластику стенозованої ділянки артерії або її реімплантацію в інші артерії. При гострих тромбозах і тромбоемболіях показана внутрішньосудинна реканалізація мозкових артерій, а також внутрішньоартеріальна пролонгована фармакотерапія у вигляді селективного введення вазоактивних препаратів.

Новим і перспективним є впровадження в практику способу мініінвазивної черезшкірної транслюмінальної ангіопластики за допомогою спеціальних судинних ендопротезів — стентів. Якщо значне звуження або тромбоз локалізується в ділянці сифона або супракліноідного відділу артерії, виконують операцію перемикання кровотоку із зовнішньої сонної артерії в басейн гілок ВСА, тобто екстраінтракраніальний мікроанастомоз.


^ VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)

Завдання

Вказівки

Примітки

Знати анатомію судин головного мозку

Назвати магістральні судини, судини Вілізієва кола, синуси твердої мозкоавої оболонки




Знати механізми регуляції мозкового кровообігу та його порушень

Перерахувати основні зміни, що відбуваються при ішемії мозку, крововиливах в головний мозок, субарахноїдальних кровотечах




Вивчити класифікацію ГПМК, види патології судин головного мозку, що призводять до ПМК.

Знати клініку ПМК, вміти проводити диференційний діагноз ГПМК

Вміти зібрати анамнез захворювання, оцінити стан хворого, визначити основні загальномозкові, вогнищеві та менінгеальні симптоми.




Знати основні діагностичні методи

Вміти скласти план обстеження, оцінити комплекс отриманих результатів




Вивчити тактику ведення хворих з ЦВЗ

Визначити послідовність надання медичної допомоги, знати основні покази до нейрохірургічного лікування та орієнтуватися у виборі методу хірургічного втручання






^ VIІ. Задачі для самостійного контролю

Задача 1.

Хвора 63 років на протязі останніх 15 років знаходиться на обліку у терапевта з приводу гіперлепідемії ІІ типу, атеросклерозу аорти, атеросклерозу коронарних судин. Вранці не змогла піднятися з ліжка, відмічався глибокий парез в лівій половині тіла (переважно в руці), лівобічна гемігіпестезія. При обстеженні виявлені підвищенні сухожильні рефлекси ліворуч, патологічні рефлекси ліворуч, артеріальний тиск 130/70 мм рт. ст.

Найбільш імовірним діагнозом є:


А) пухлина лівої скроневої частки;

^ В) ішемічний інсульт;

С) геморагічний інсульт;

Д) хвороба Альцгеймера;

Е) абсцес головного мозку.


Задача 2.

Хвора 63 років на протязі останніх 15 років знаходиться на обліку у терапевта з приводу гіперлепідемії ІІ типу, атеросклерозу аорти, атеросклерозу коронарних судин. Вранці не змогла піднятися з ліжка, відмічався глибокий парез в правій половині тіла (переважно в руці), порушення мови у вигляді моторної афазії. При обстеженні виявлені підвищенні сухожильні та патологічні рефлекси праворуч, артеріальний тиск 130/70 мм рт. ст.

Який з допоміжних методів діагностики є найбільш інформативним в даному випадку:


А) електроенцефалографія;

^ В) доплерографія судин головного мозку;

С) бакпосів крові;

Д) огляд очного дна;

Е) ЕХО енцефалографія.


Задача 3.

Хвора 63 років на протязі останніх 15 років знаходиться на обліку у терапевта з приводу гіперлепідемії ІІ типу, атеросклерозу аорти, атеросклерозу коронарних судин. Вранці не змогла піднятися з ліжка, відмічався глибокий парез в правій половині тіла (переважно в руці), порушення мови у вигляді моторної афазії. При обстеженні виявлені підвищенні сухожильні та патологічні рефлекси праворуч, артеріальний тиск 130/70 мм рт. ст.

Який з допоміжних методів діагностики є найбільш інформативним в даному випадку:

А) електроенцефалографія;

^ В) ангіографія судин головного мозку;

С) бакпосів крові;

Д) огляд очного дна;

Е) ЕХО енцефалографія.


Задача 4.

Хворий 48 років, водій, скаржиться на головокружіння, похитування при ходінні, періодично виникає двоїння в очах, нудота. Періодично відмічається підвищення артеріального тиску до 160/95 мм.рт.ст. Крім того мають місце скарги на постійний ниючий біль в шийній ділянці хребта, відчуття дискомфорту в шийному відділі. При поворотах та нахилах голови головокружіння посилюється, виникає «потемніння» в очах. Хворіє приблизно 4 роки з прогресуванням симптоматики.


Найбільш імовірним діагнозом є:


^ А) остеохондроз шийного відділу хребта, ХНМК в вертебро-базилярному басейні;

В) ішемічний інсульт в вертебро-базилярному басейні;

С) пухлина мосто-мозочкового кута;

Д) атеросклероз, стеноз правої ВСА, ХНМК в басейні правої ВСА;

Е) гіпертонічна хвороба ІІ ст., дисциркуляторна енцефалопатія, астеновегетативний синдром


Задача 4.

Хворий 48 років, водій, скаржиться на головокружіння, похитування при ходінні, періодично виникає двоїння в очах, нудота. Періодично відмічається підвищення артеріального тиску до 160/95 мм.рт.ст. Крім того мають місце скарги на постійний ниючий біль в шийній ділянці хребта, відчуття дискомфорту в шийному відділі. При поворотах та нахилах голови головокружіння посилюється, виникає «потемніння» в очах. Хворіє приблизно 4 роки з прогресуванням симптоматики.


Який з допоміжних методів діагностики є найбільш інформативним в даному випадку:


А) електроенцефалографія;

В) рентгенографія шийного відділу хребта;

С) діагностична люмбальна пункція;

Д) огляд очного дна;

Е) ЕХО енцефалографія.

^ VIІ. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

  1. Атлас операции на головном мозге / А.П.Ромоданов, Ю.А.Зозуля, Н.М.Мосийчук, Г.С.Чушкан.-М.: Медицина, 1986.-384 с.

  2. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы /А.П.Ромоданов , Н.М.Мосийчук, Д.И. Холопченко. — Вища шк., — 1987. —231с.

  3. Беленькая Р. М. Инсульт и варианты артерий мозга. - М., 1979.

  4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н. и др. Неврология и нейрохирургия. .Учебник.— М.Медицина, —2000.— 656с. :ил.

  5. Диагностика стенозирующих и окклюзирующих процессов сосудов головного мозга и показання к их хирургическому лечению: Метод, рекомендации / Ю.А.Зозуля, Н.М.Мосийчук, Ю.Д.Соснов и др. - Киев, 1988. -16 с.

  6. Инсульт; Практ. руководство для ведения больных: Пер. с англ. / Ворлоу Ч. П., Деннис М. С, ван Гейн Ж. и др. - СПб., 1998.

  7. Лебедев В. В., Крылов В. В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-3. - С. 4-12.

  8. Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М., 2000.

  9. Неврология / Под ред. М. Самуэльса . - М.: Практика , 1997 . -640 с.

  10. Нейрохирургия: учебник/ В.И.Цымбалюк, Б.Н.Лузан, И.П.Дмитерко и др.; под ред. проф. В.И.Цымбалюка.— К.:Медицина, 2008.— 160с.

  11. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1975.

  12. Handbook of Cerebrovascular Diseases, edited by Harold P. Adams, Jr. Marcel Dekker. New York- Basel. 2005

  13. K.W.Lindsay, I.Bone./ Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone, London, New York, Edinburgh. 1997


Додатки

Шкали для оцінки стану хворих з мозковими інсультами та прогнозування подальшого перебігу захворювання


Шкала оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)

Проба шкали

Оціночний бал „Так”

1.Відкривання очей

  • самостійно

  • у відповідь на вимогу

  • у відповідь на біль

  • відсутність


4

3

2

1

2. Рухова реакція кінцівок (менше ураженої сторони)

  • за командою

  • локалізована – цілеспрямоване відсмикування

  • нецілеспрямоване відсмикування згинанням кінцівок

  • патологічне згинання

  • патологічне розгинання

  • відсутність реакції



6

5

4

3

2

1

3.Мовна реакція

  • орієнтовний

  • сплутана мова

  • слова невпопад або окремі незрозумілі слова

  • звуки нечленороздільні

  • відсутність реакції


5

4

3

2

1

Всього за шкалою коми Глазго: вищий бал – 15;

Нижчий бал – 3.






^ Рівні свідомості у співставленні із тяжкістю стану хворих за ШКГ

Рівні свідомості

ШКГ (в балах)

Ясна свідомість

15

Помірне приглушення

13 – 14

Глибоке приглушення

11 – 12

Сопор

9 – 10

Кома І ст. (помірна)

7 – 8

Кома ІІ ст. (глибока)

5 – 6

Кома ІІІ ст.(термінальна)

3 – 4



^ Фактори ризику ускладнень при хірургічному лікуванні хворих із стенотичними ураженнями судин головного мозку


Фактори ризику розвитку ускладнень при каротидній ендартеректомії:

І - відсутність факторів ризику, вік хворих до 70 років;

ІІ- локалізація і множинність оклюзійно-стенотичних уражень за результатами агіографічного обстеження: високе розташування біфуркації СА, протяжна бляшка, оклюзія протилежної ВСА, поєднане стенотичне ураження одноіменної ВСА у інтракраніальній ділянці;

ІІІ - супутня соматична патологія: атеросклероз коронарних артерій, неконтрольована (резистентна форма) артеріальна гіпертензія;

ІV – нестабільність неврологічного статусу: наростаючі ТІА, прогресуючий інсульт з вираженою вогнищевою і загальномозковою симптоматикою.



  1. Хворі, яким показано проведення операції аорто-коронарного шунтування, у 5-12% випадків мають високий ризик стенотичного ураження каротидних артерій; при цьому після АКШ ризик інсульту до 7%, летальність до 16%.

  2. Хворі з високим ризиком стенотичного ураження каротидних артерій, яким показана каротидна ендартеректомія, у 35-40% випадків мають виражені оклюзійно-стенотичні ураження коронарних артерій; у хворих із стенокардією після каротидної ендартеректомією ризик інфаркту міокарда до 15%, летальність до 18%.


Фактори ризику летальності з високим ризиком стенотичного ураження каротидних артерій при безсимптомному перебігу у чоловіків (зростання ризику при поєднанні зазначених факторів) при спостереженні протягом 4-х років (середній рівень летальності 37%, від 30 до 53%):

- патологічні зміни на ЕКГ,

- цукровий діабет,

- облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок,

- серцева, легенева, ниркова або печінкова недостатність, які мають виразний (некомпенсований) характер, або прогресуючий характер перебігу,

- супутнє дистальне стенотичне ураження одноіменної СА (тандемні стенози), яке за свою вираженістю подібне або перевищує ступінь звуження у проксимальному сегменті ВСА,

- рестеноз після операції каротидної ендартеректомії.


^ Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу

(Методичні рекомендації “Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу”)



Приймальне відділення неврологічного або інсультного відділення







Обстеження:

Життєво важливі функції (дихання, кровообіг)

Тяжкість стану хворого та ступінь порушення свідомості (ШКГ)

Неврологічний та соматичний статус

При безсвідомому стані хворого та невиясненому анамнезі - рентгенографія

шийного відділу хребта

Загальний та біохімічний аналіз крові (рівень глюкози, електроліти, креатинін, коагулограма)



^

Оцінка тяжкості стану хворого (ШКГ)


Відносно задовільний - 13-15 б.

Середнього ступеня

тяжкості - 9-12 б.

Тяжкий стан <8 б.



Дихання

Звільнення дихальних шляхів

Воздуховід

Інгаляція кисню

Оцінка ефективності дихання

Моніторинг оксигенації крові (за показаннями)

Інтубація трахеї (за показаннями)

ШВЛ (за показаннями)


Критерії ефективності самостійного дихання: РаО2 >70 mmHg чи

SрО2 94%;

PaCО2 30-40 mmHg



Кровообіг

Моніторинг АТ, серцевого ритму (ЕКГ) , ЦВТ

Інфузійна терапія і вазопресори (за показаннями)



Стабілізація стану пацієнта

Дихальні шляхи вільні

Контрольовані параметри дихання

Контрольовані параметри артеріального тиску

SрО2 94%


Антиконвульсанти при судомних нападах

Седативні – при психомоторному збудженні



KT головного мозку

Алгоритм діагностичних заходів і лікування в гострому періоді ішемічного інсульту

(Методичні рекомендації “Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу”)



КТ головного мозку

Ознаки крововиливу (див. алгоритм для геморагічного інсульту)


Дислокаційний синдром, ознаки вклинення, набряк мозкової речовини

Стан стовбурових структур (компресія і дислокація)

Басейн ішемічного ураження, зона суміжного кровопостачання

Ознаки геморагічної імбібіції







^ Хірургічне лікування (за відсутності протипоказань):

Ургентне хірургічне лікування:

Тромбектомія, тромбендартеректомія – при гострих оклюзійних ураженнях ВСА

^ Ендартеректомія, ангіопластика і стентування при стенотичному ураженні магістральних церебральних судин;

Інтраартеріальний селективний тромболізиз при гострій тромботичній оклюзії магістральних артерій або їх інтракраніальних гілок (ангіопластика і стентування за показаннями);

^ Ангіопластика і стентування при артеріальній дисекції;

Декомпресивна трепанація при оклюзії СМА з прогресуючим дислокаційним синдромом;

Декомпресивна трепанація ЗЧЯ при інфаркті мозочка.

Планове хірургічне лікування:

Ендартеректомія, ангіопластика і стентування при стенотичному ураженні магістральних церебральних артерій;

^ Реваскуляризаційні операції на мозкових судинах (екстра-інтракраніальний мікроанастомоз);

Усунення анатомічних деформацій магістральних церебральних артерій;

Ендартеректомія, ангіопластика і стентування при стенотичному ураженні підключичної артерії (синдром підключичного обкрадання)

^ Протипоказання до хірургічного лікування: грубий неврологічний дефект поєднаний з поширеними ішемічними змінами у відповідних мозкових структурах, тяжкий загальний стан хворого, супутня хронічна соматична патологія у стадії декомпенсації і т.д.



Визначення етіології ішемічного інсульту

Інструментальні методи дослідження:

УЗ-дослідження судин (дуплексне сканування, ТКДГ),

Спіральна КТ-ангіографія,

МР-ангіографія,

Селективна церебральна ангіографія

^ Розшарування стінок магістральних церебральних артерій

Гостра тромботична оклюзія ітракраніальних гілок магістральних церебральних артерій


Гостра тромботична оклюзія магістральних церебральних артерій екстракраніально


^

Консервативна терапія


Системний тромболізиз (внутрішньовенний), антикоагулянти, дезагреганти та інше.



Стенотичне ураження магістральних церебральних артерій

Визначення лікувальної тактики

Інші причини

Схожі:

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconМіністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова запрошує Вас взяти участь у роботі ІV міжнародної науково-практичної...
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconМіністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова запрошує Вас взяти участь у роботі ІV міжнародної науково-практичної...
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconМіністерство освіти і науки, молоді та спорту України Сумський державний університет Медичний інститут Кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією та курсом мікробіології, вірусології та імунології
Кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією та курсом мікробіології, вірусології та імунології
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconВінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова
Вища школа в Україні: здобутки та досягнення : бібліографічний покажчик / уклад. Г. М. Старчеус; відп за вип. Л. І. Шпукал. – Вінниця...
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconСхема історії хвороби по травматології та ортопедії
Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, кафедра травматології, ортопедії та хес
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconВінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова Графік проведення пмк у студентів 6 курсу на 2012-2013 н р

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconМетодичне об’єднання бібліотек вищих навчальних закладів м. Вінниці Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Наукова бібліотека Серія: «На допомогу бібліотечному фахівцю»
Організація І проведення конкурсів у бібліотеці (з досвіду роботи наукової бібліотеки Вінницького національного медичного університету...
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconЯ україни буковинський державний медичний університет кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка (Курс психіатрії та медичної психології)
Кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка (Курс психіатрії та медичної психології)
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconЯ україни буковинський державний медичний університет кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка (Курс психіатрії та медичної психології)
Кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка (Курс психіатрії та медичної психології)
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії iconЯ україни буковинський державний медичний університет кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка (Курс психіатрії та медичної психології)
Кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка (Курс психіатрії та медичної психології)
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи