Схема історії хвороби по травматології та ортопедії

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ПО ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Історія хвороби

Клінічний діагноз: основне захворювання

супутнє захворювання

ускладнення

Загальні відомості про хворого

1. 
   Прізвище, ім."я по батькові
   
2. 
   Вік
   
3. 
   Професія
   
4. 
   Адреса
   
5. 
   Діагноз закладу, який направив хворого
   
6. 
   Діагноз, який встановлено при поступленні в клініку
   
7. 
   Клінічний діагноз: основне захворювання супутнє захворювання ускладнення
   
8. 
   Дата поступлення
   
9. 
   Дата і назва операції
   
10. 
    Дата виписки
    
11. 
    Наслідок
    

2. 
   Скарги хворого: (при поступленні і на момент ку рації у тих хворих, які лікуються в стаціонарі більше 10 днів.)
   
3. 
   Анамнез хвороби (час травми, обставини, перша допомога, ким надана, строки доставки в стаціонар, імобілізація, транспорт.)
   
4. 
   Анамнез життя: для ортопедичних хворих вроджені і спадкові захворювання, хвороби родичів.
   
5. 
   Об"єктивне обстеження хворого:
   
   1. 
      Зовнішній огляд: загальний вигляд, свідомість, положення хворого, шкіра, слизові оболонки, підшкіряна клітковина, лімфовузли, молочні залози, м"язова система, кісткова система (суглоби) об"єм рухів в суглобах ( за виключенням пошкодженого сегмента тіла )
      
   2. 
      Дослідження органів дихання
      
   3. 
      Дослідження серцево-судинної системи
      
   4. 
      Дослідження органів травлення
      
   5. 
      Дослідження сечево-статевої системи
      
   6. 
      Дослідження ендокринної системи
      
   7. 
      Дослідження нервової системи
      
6. 
   Status localis
   
7. 
   Попередній діагноз
   
8. 
   План обстеження
   
9. 
   Дані додадкових досліджень (скіаграма)
   
10. 
    Клінічний діагноз і його обґрунтування (основне захворювання, супутне, ускладнення)
    
11. 
    План лікування. Обґрунтування показань і протипоказань до консервативного лікування – показання і протипоказання, види можливих методів лікування, схеми операцій. Доопераційна підготовка. Знеболення. Профілактика післяопераційних ускладнень. Вид імобілізації після операції.
    
12. 
    Реабілітаційні міроприємства в пізні періоди лікування.
    
13. 
    Експертно- трудовий висновок ( строки імобілізації, непрацездатності, прогноз для життя, для роботи, для остаточного одужання)
    

В додатку - температурний лист

14. 
    Література, яка використовувалась (автор, назва роботи, джерела, видав-