Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с icon

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с




НазваРуководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с
Сторінка1/44
В. Н. КОПЕЙКИНА
Дата21.05.2013
Розмір9.63 Mb.
ТипРуководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44

РУКОВОДСТВО

ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

Под редакцией

члена-корреспондента АМН СССР

профессора

В. Н. КОПЕЙКИНА

МОСКВА • МЕДИЦИНА • 1993

ББК 56.6 Р85 УДК 616.314+616.716.1/4] -089. 23(035)

Авторы: В. Н. КОПЕЙКИН, чл.-кор. АМН СССР, проф.;

М. Г. БУШАН, проф.; А. П. ВОРОНОВ, канд. мед. наук;[Б~К"КОСТУР| , проф.; И. Ю. ЛЕБЕДЕНКО, канд. мед. наук; М. 3. МИРГАЗИЗОВ, проф.; В. А. ХВАТОВА, проф.; Ф. Я. ХОРОШИЛКИНА, проф.

Р е ц е н з е и т: В. Ю. МИЛИКЕВИЧ, проф., зав. кафедрой ортопеди­ческой стоматологии Волгоградского медицинского института.

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина.— М.: Медицина, 1993.—496 с.:

[4] л. ил. ISBN 5-225-01073-3

В руководстве описаны этиология, патогенез, основы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний зубочелюстной систе­мы, подлежащих ортопедическому лечению. Даны рекомендации по выбору врачебной тактики и оперативной ортопедической техники. Описаны современные методы лечения и новейшие конструкции орто­педических лечебных аппаратов и протезов.

Руководство рассчитано на стоматологов.

4108120000-262 • 039(01 )-93— 143-91

ISBN 5-225-01073-3

ББК 56.6 @ Коллектив авторов, 1993

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ....................... 5

ГЛАВА 1 Методы обследования больного и симптоматология заболеваний

зубочелюстной системы. В. Н. Копейкин ......... •]

Функциональная зубочелюстная система ......... f

Особенности диагностического процесса и обоснования диагноза 13

^ ГЛАВА 2 Лечение различных нозологических форм зубочелюстно-лицевых

аномалий у подростков и взрослых. Ф. Я. Хорошилкина .... 74

Аномалии положения зубов ............. 82

Аномалии зубных рядов ............... 91

Аномалии прикуса ................. 95

^ ГЛАВА 3 Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей

зуба. М. Г. Бушан ................. 113

Краткие сведения о процессе минерализации и ультраструктуре твердых тканей зуба ................ 113

Функциональная морфология зубов ........... 122

Частичное и полное разрушение коронковой части зуба .... 125

^ ГЛАВА 4 Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зуба.

М. Б. Бушан, В. Н. Копейкин . ............. 129

Лечение с помощью вкладок и полукоронок ........ 129

Лечение с помощью искусственных коронок ........ 143

^ ГЛАВА 5 Восстановление коронковой части зуба штифтовыми зубами.

М. Г. Бушан ................... 179

ГЛАВА 6 Лечение патологической стираемости зубов и ее осложнений.

М. Г. Бушан ................... 187

Патологическая стираемость ............. 187

Снижающийся прикус ............... 197

ГЛАВА 7^ Частичная вторичная адентия. В. Н. Копейкин ....... 209

Лечение частичной адентни несъемными протезами . . . . . 216

Лечение частичной адентии съемными протезами. В. Н. Копей­кин. И. Ю. Лебеденко ................ 230

Вторичные деформации зубных рядов и нарушение окклюзион-ных соотношений ................. 267

ГЛАВА 8^ Заболевания пародонта. В. Н. Копейкин ......... 278

Гингивиты ................... 283

Пародонтиты .................. 288

Основы выбора методов лечения и конструктивных особенностей ортопедических аппаратов и протезов .......... 304

Показания к применению и конструктивные особенности шини-рующих лечебных аппаратов постоянного пользования .... 310

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах .............. 316

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, ослож­ненного вторичной адентией ............. 320

Ортопедическое лечение очагового пародонтита ...... 325

^ Г.ЧАВА 9 Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, обусловленные

нарушениями в зубочелвдстной системе, и. Л. Кватова .... 332 I .'1ЛВЛ 10 Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов.

Л. П. Воронов .................. 350

Анлтомо-топографические особенности строения беззубых че­люстей ..................... 350

Классификация беззубых челюстей ........... 354

Методы достижения фиксации протезов ......... 360

Изготовление и применение индивидуальных ложек из пластмассы ................. 361

Получение функционально-присасывающихся слепков (оттисков) ................. 364

Понятие о стабилизации протезов ........... 368

Определение центрального соотношения челюстей . . . 370 Искусственные зубы .............. 377

Конструирование искусственных зубных рядов ..... 378

Постановка зубов по стеклу ......... 379

Постановка зубов по сферическим поверхностям . . 380 Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям .............. 382

Постановка зубов в артикуляторе «Гнатомат» 384 Конструирование базисов протезов для нормализа­ции речевой функции ............ 386

Проверка конструкции протезов .......... 389

Наложение протезов. Правила пользования, коррекция и адаптация к пластиночным протезам .......... 395

Перебазировка пластиночных протезов ....... 399

Починка пластмассовых протезов ......... 400

Протезы с двухслойными базисами ......... 401

Особенности повторного протезирования ......... 404

^ ГЛАВА 11 Ортопедическое лечение адентии с использованием имплантатов.

М. 3. Миргазизов ................. 406

Теоретические основы имплантации ........... 407

Особенности обследования больных . .......... 410

Противопоказания и показания ............ 412

Материалы, применяемые в имплантологии ........ 415

Конструкции имплантатов .............. 419

Методы имплантации . ................ 424

Особенности конструирования зубных протезов с использованием имплантатов ................... 428

Способы ортопедического лечения с использованием имплантатоп 431 Технологические особенности изготовления имплантатов . . . 440 Организационные аспекты ортопедического лечения с использо­ванием имплантатов .... ...... ...... 442

ГЛАВА 12^ Челюстно-лицевая ортопедия. 5. К. Kocryp ...... 444

Переломы челюстей и их ортопедическое лечение ...... 447

Дефекты челюстно-лицевой области и их ортопедическое лечение 457 Устранение врожденных дефектов верхней челюсти . . . 457 Замещение приобретенных дефектов верхней челюсти . . 4fi0 Устранение дефектов и деформаций нижней челюсти . . . 465 Устранение дефектов лица и сочетанных повреждений . . 470 Ортопедическое лечение при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода .......... ^. . 475

Миогимнастика и механотерапия при лечении больных с дефекга-ми челюстно-лицевой области ............. 476

ГЛАВА 13 Организация ортопедической стоматологической помощи населе­нию. М. 3. Миргазизов ............... ^78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................... 494

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ортопедическая стоматология — раздел клинической меди­цины, изучающий этиологию и патогенез болезней, поврежде­ний и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстно-лицевой области, разрабатывающий на основе систем­ного подхода методы диагностики протекающих в функциональ­ных системах физиологических и патологических процессов. Опираясь на достижения различных отраслей медицины, биоло­гии и фундаментальных наук — физики, высокомолекулярной химии, материаловедения, сопротивления материалов, метал­лургии, ортопедическая стоматология разрабатывает тактику лечения нарушений целости органов и восстановления функции зубочелюстной системы и методы профилактики конкретных за­болеваний и патологических состояний, технологию изготовле­ния различных видов лечебных аппаратов и протезов.

Значительные достижения в изучении этиологии и патогене­за заболеваний, углубленная разработка методов их диагностики и семиологии позволили перейти от чисто заместительной тера­пии — протезирования, к проведению функциональной терапии и мероприятий по профилактике нарушений функций зубоче­люстной системы. Разработан и продолжает совершенствовать­ся комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на предупреждение или устранение функциональных нарушений.

Необходимость в обобщении последних достижений ортопе­дической стоматологии и освещения уровня ее развития на сов­ременном этапе послужила основанием для написания данного руководства.

В специальном разделе руководства описаны функциональ­ные методы лечения зубочелюстных аномалий у подростков и взрослых, что способствует предупреждению заболеваний орга­нов и систем челюстно-лицевой области. Большое внимание уде­лено определению показаний к применению современных лечеб­ных ортопедических аппаратов и материалов, новых врачебных технологий. Впервые в отечественной литературе освещены воп­росы ортопедического лечения с применением различных видов имплантатов.

Однако как бы хорошо не был подготовлен врач, его практи­ческая деятельность зависит от уровня материальной оснащен­ности поликлиники. Настала пора модернизации материальной базы стоматологических учреждений и зуботехнических лабора­торий, которая позволила бы обеспечить их всем необходимым

для осуществления лечебной помощи на самом современном уровне. Необходимо коренным образом пересмотреть отношение регионального руководства к стоматологической службе, ее ра­циональной организации, исходя из нужд региона, так как высо­кий уровень специализированной стоматологической помощи может гарантировать сохранение здоровья народа. Практиче­скому здравоохранению, особенно в сельской местности, необ­ходим врач-стоматолог широкого профиля, который смог бы не только диагностировать заболевание, но и осуществить ком­плексное лечение, включая терапевтические, хирургические и ортопедические приемы.

Авторы попытались изложить материал в руководстве с об­щестоматологических позиций, поэтому m^i адресуем его не только ортопедам-стоматологам, но и стоматологам всех профи­лей и надеемся, что изложенные в руководстве материалы помо­гут врачам в их повседневной практической деятельности. На­сколько это удалось — судить читателям. Авторы будут призна­тельны за пожелания по дальнейшему совершенствованию дан­ного руководства.

ГЛАВА f

^ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ СИСТЕМА

При изучении деятельности живого организма первосте­пенное значение имеют данные о динамическом взаимодействии частей целого, определение понятия части организма — органа, системы, изучения организации деятельности органов, состав­ляющих систему, и их функций.

С точки зрения морфологии, организм условно поделен на органы, ткани и тканевые элементы, что предопределило разви­тие органной и тканевой физиологии и патологии. Такой подход не способствует в полной мере раскрытию функции целостного организма и интегративных функций систем, органов в их нераз­рывной связи с внешней и внутренней средой. Понимание функ­циональных особенностей построения организма и его систем необходимо для установления правильного диагноза, выработки плана и выбора методов лечения.

. С течением времени совершенствовалась методология на­учного познания и диагностики, в основе которой лежит рас­смотрение сложного организма человека как целостного мно­жества элементов со всеми отношениями и связями между ними, а также между ними и внешней средой. Это направление полу­чило название «теория систем», «системный подход» или, благо­даря работам П. К. Анохина, «теория функциональных систем». Исходным моментом системного исследования является поло­жение о целостности изучаемого объекта (системы), который неотделим от условий существования и функционирования. Вто­рым моментом является то, что свойства целого складываются их характеристик элементов, а свойства элементов развиваются из характеристик целого. Элемент — это минимальный компо­нент, способный к выполнению определенной функции.

С точки зрения системного подхода, важно не то, каков субстрат элемента системы, а его функция и функциональные связи в рамках целого. Это означает, что элемент, орган не может быть изучен вне его функциональных характеристик. Эле­мент, орган, система могут быть описаны и по морфофункцио-нальным признакам.

В 1935 г. П. К. Анохин сформулировал первое определение функциональной системы: «Под функциональной системой мы понимаем круг определенных физиологических проявлений, свя­занных с выполнением какой-то определенной функции (акты дыхания, глотания, локомоторный акт и т. д.). Каждая такая функциональная система представляет собой до некоторой сте­пени замкнутую систему и имеет определенный комплекс эффе-

«

рентных сигнализаций, который направляет и коррелирует выполнение этоУ функции. Отдельные афферентные импульсы в данной функциональной системе могут исходить от самых разнообразных и часто топографически удаленных друг от друга органов». В последующем он дал следующее определение: «Функ­циональная система — единица интеграции целостного организма, складываю­щаяся динамически для достижения любой его приспособительной деятельности и всегда на основе циклических взаимоотношений избирательно объединяющая специальные центрально-периферические образования». Позднее П. К. Анохин определяет функциональную систему как динамическую саморегулирующуюся, состоящую из различно локализованных структур и протекающих в них физио­логических процессов, все составные компоненты которой содействуют достиже­нию определенного результата, полезного для системы и организма.

И. В. Блауберг (1969) характеризует систему следующими признаками:

1 _ система представляет собой целостный комплекс взаимосвязанных элемен­тов; 2 — образует особое единство со средой; 3 — является элементом системы более высокого порядка.

В организме постоянно и непрерывно действуют различные функциональ­ные системы, сменяя друг друга или действуя одновременно. Представление о системе должно быть конкретизировано через понятие связи и характера этих связей. Функциональные системы избирательно объединяют различные органы ткани для обеспечения результативной деятельности, причем происходит по­стоянная оценка результата с помощью обратной афферентации. При недоста­точности или отклонении от необходимого уровня и результата действия проис­ходит мобилизация дополнительных механизмов, других органов и тканей, дея­тельность которых обеспечит достаточный уровень выполнения намеченных результатов (например, усиление слюноотделения и увеличение продолжитель­ности разжевывания пищи различными группами зубов при ее плохой смачи-ваемости и большой твердости).

Следовательно, система строится по принципу саморегуляции. Рефлектор­ная оценка достигнутых на определенный момент результатов позволяет провес­ти сравнение с запрограммированными на основе предшествующего опыта свой­ствами и качеством результата и своевременно корригировать целенаправлен­ный акт, включив в систему дополнительные механизмы отдельных элементов. Например, в последовательном процессе приема пищи можно наблюдать смену действий различных функциональных систем с их определенным в каждом слу­чае конечным результатом. Деятельность функциональной системы, определяю­щей характер пищи и специфику ее приема, сменяется деятельностью другой функциональной системы — зубочелюстной, назначение которой — обработка принятой пищи в полости рта. Последовательно осуществляемая механическая и химическая обработка пищи во рту направлена на ее измельчение и формиро­вание пищевого комка, и деятельность этой функциональной системы заверша­ется актом глотания. Программирование последовательной или одновременной деятельности зубочелюстной функциональной системы осуществляется по опе­режающему принципу.

Система зрительного и обонятельного анализаторов на основе обратной связи оценивает соответствующими механизмами качество пищи, после чего происходит настрой другой системы и ее функционирование, т. е. деятельность одной функциональной системы сменяется деятельностью другой. Так, напри­мер, консистенция и форма пищи обусловливают расположение ее при откусы-вании мягкой пищи в группе передних зубов, жесткой (орех) — в области пре-моляров. Рецепторы рта информируют центральную нервную систему о свой­ствах пищевого комка, и на основе предшествующего опыта определяется харак­тер разжевывания пищи, изменяются зоны жевания и величина нагрузки на пародонт за счет регулирования силы и частоты мышечных сокращений. Одно­

временно в работу на основе причинных связей включаются на различных уров­нях элементы морфологической структуры зубочелюстной системы — субкле­точные, клеточные, тканевые, органные. Рецепторные поля позволяют оценить степень обработки пищи и подключить к этому процессу различные группы или отдельные зубы с учетом состояния их пародонта.

Любая система может быть подразделена на подсистемы. Зубочелюстная система имеет разветвленную сосудистую сеть, обеспечивающую питание тка­ней и органов. Звенья сосудистой системы находятся в тесном функциональном единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окончаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции функции органа и всей системы. Вследствие этого и в каждом органе зубочелюстной системы существуют весьма мобильные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающие поддержание об­мена веществ на определенном уровне. Под влиянием импульсов, приходящих с интерорецепторов (барорецепторы), хемо- и экстерорецепторов, в сосудодви-гательном центре стволовой части мозга формируется возбуждение и по эффе­рентному звену (компонент рефлекторной дуги) передается к сосудам, в резуль­тате чего возникает сосудосуживающий или сосудорасширяющий эффект. Регу­ляция кровообращения в органах зубочелюстной системы, как и во всем орга­низме, осуществляется благодаря рефлекторной деятельности нервной системы.

Нервная система обеспечивает активное взаимодействие организма и внеш­ней среды, регуляцию всех процессов жизнедеятельности. Сеть нервных окон­чаний позволяет воспринимать разнообразные раздражители: механические, температурные, химические. К хеморецепторам относят вкусовые рецепторы, раздражение которых вызывает вкусовые ощущения и которые в комплексе с другими рецепторами позволяют определять качество пищи. Обилие рецептор-ных полей позволяет через центральную нервную систему регулировать функ­цию мускулатуры, пародонта, трофику (питание) тканей, секреторный цикл и координировать деятельность всех органов системы при жевательной, речевой и мимической функциях.

Каждый орган зубочелюстной системы выполняет определенную функцию, проявляющуюся своеобразным физиологическим процессом, обеспечивающим оптимальный уровень функционирования, который контролируется нервной сис­темой. Она обеспечивает целесообразное приспособление зубочелюстной систе­мы к постоянно меняющимся условиям деятельности путем анализа и синтеза различных раздражителей внешней и внутренней среды, выработку наиболее совершенных реакций каждого органа и координирование функций всей сис­темы.

Рецепторы, воспринимающие раздражители внутренней и внешней среды, располагаются в слизистой оболочке, мягких тканях лица, мышцах, структурных элементах зуба, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, языка, связках, сухожилиях. Сенсорная (ощущаемая) информация поступает от:

1) элементов височно-нижнечелюстных суставов: перемещении и изменении пространственного взаимоотношения элементов суставов (головка, диск, связ­ка, капсула) в движении, различном при переднем и боковых смещениях челюсти;

2) мышц зубочелюстной системы: о скорости, степени и силе их сокращений, степени расслабления, соотношении деятельности мышц — синергистов и анта­гонистов;

3) структурных элементов пародонта в зависимости от степени и направ­ления жевательного давления на зуб или группу зубов при опосредованной окклюзии;

4) структурных элементов пародонта при окклюзионных контактах;

5) различных анализаторов: о консистенции, величине, вкусе и запахе вво­димых в полость рта веществ, характере и степени их воздействия — физическо­го и химического-

Независимо от вида прикуса движения нижней челюсти при жевании имеют циклический характер, физиологическая последовательность их строго регла­ментирована нервными импульсами, поступающими с рецепторных полей как зри­тельного анализатора, так и различных участков зубочелюстной системы. Ин­формация, воспринимаемая рецепторами, передается по афферентным нейронам в мозг, там анализируется, координируется и по эфферентным волокнам спус­кается к исполнительным органам. И. С. Рубинов (1970), описывая механизм взаимодействия элементов зубочелюстной системы, отмечает, что от рецепторов по второй и третьей ветвям тройничного нерва импульсы поступают в продолго­ватый мозг, где находятся чувствительные ядра. От них начинается второй нейрон тройничного нерва, который проходит к зрительному бугру. От бугра берет начало третий афферентный нейрон, который идет к чувствительной зоне коры головного мозга. Здесь начинается афферентное звено — компонент реф­лекторной дуги, осуществляющее передачу возбуждения из центральной нерв­ной системы к исполнительным органам, их элементам и различным тканям.

Следовательно, в процессе приема пищи в действие вступает паттерн реф­лексов — последовательность нервных импульсов, имеющих строго определен­ное и дифференцированное информационное значение, анализируемых в цент­ральной нервной системе и вызывающих ответные реакции. Эти реакции воз­никают в мышечной, нервной, сосудистой, секреторной системах органов и тка­ней. Именно паттерн рефлексов и определяет механизм движения нижней челюс­ти, возникающий как результат сочетания безусловных и условных рефлексов. Скоординированность функций всех элементов зубочелюстной системы позволя­ет с диагностической целью разделить сенсомоторную функцию системы на опре­деленные фазы и рассматривать их с позиций функциональной целесообразно­сти и приспособительных механизмов (адаптации).

Узловыми механизмами в любой функциональной системе являются стадий­ные процессы: на что, как, когда и в какой последовательности прореагирует система. Саморегулирование системы осуществляется на основе афферентаций корковых нейронов — доминирующей мотивации, остановочной и пусковой аф­ферентаций и аппарата памяти. На основе синтеза этих компонентов происходит выбор оптимальной программы действия (рис. 1, Soil). Обратная афферентация о результатах действия (рис. 1, 1st) сопоставляется с заготовленной в акцепторе действия моделью этих результатов. При их несовпадении возникает ориентиро­вочно-исследовательская реакция, в результате которой благодаря дополни­тельной афферентной информации вырабатывается новая программа действий.

«Акцептор (принимающий, воспринимающий) результатов действия» — термин, введенный П. К. Анохиным (1950) для обозначения физиологического аппарата продвижения и оценки действия, который формируется на основе пред­шествующего опыта в результате афферентного синтеза и принятия решения.

Эта программа позволяет достигать наибольшего эффекта действия, более полно приспособить организм и его подсистемы к условиям конкретного момента времени. При возникновении патологических состояний в зубочелюстной систе­ме или аномальном ее развитии сенсорная информация изменяется. Измененные сигналы, поступающие с одного или нескольких участков системы, нарушают, иногда значительно, всю кинетику движений нижней челюсти.

Сформулированные П. К. Анохиным основные положения теории функцио­нальной системы (ТФС) позволяют правильно анализировать и объяснять ме­ханизм регуляции функции внутренних органов, механизмы выработки условных рефлексов, компенсации нарушенных функций или срыва компенсаторных ре­акций. ТФС позволяет определить, что считать информацией и информативным в системе. Циркулирующая по компонентам системы информация всегда спе­цифична для данного конкретного элемента системы и определенна для данной конкретной ситуации.

^———-______________, ,,


Рис. 1. Схема зубочелюстной функ­циональной системы по Граберу. Объяснение в тексте.


Зубочелюстную систему следует рассматривать как сложную иерархиче­скую функциональную систему. В эту систему функционально объединены спе­цифично организованные в процессе филогенеза органы и ткани, функция кото­рых направлена на обеспечение полезного результата деятельности каждого органа и ткани. Каждая функционально ориентированная подсистема обеспечи­вает конечный результат деятельности всей зубочелюстной системы и в итоге жизнедеятельность организма человека. В зубочелюстной системе можно выде­лить (естественно, методологически условно) множество сложных процессов управления и обработки информации о состоянии и функциональной деятель­ности каждого элемента, клетки, органа.

Под функцией понимают деятельность и свойство клетки, органа и всей системы, проявляющиеся как физиологический процесс или совокупность про­цессов. Это значит, что при изучении зубочелюстной системы необходимо ис­следовать функцию пародонта, суставов, слюнных желез, функцию жевания, речевую функцию и др. В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. Структура орга­на и системы всегда имеет функциональный характер. В то же время в процессе онтогенеза последовательность морфологических, физиологических и биохими­ческих преобразований органов и всей зубочелюстной системы во многом зави­сит от функции всех элементов, ее составляющих, в частности от одной из основ­ных функций зубочелюстной системы — функции жевания. При этом внутри-органная связь является примером целесообразной целевой функции, которая может быть нарушена при воздействии неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Закономерности течения физиологических процессов в организме, функцио­нирования отдельных органов систем, имеющие единые отправные моменты деятельности обобщенной системы живого человеческого организма, могут быть правильно определены только через понятие целостного организма и раскрытие его индивидуальных особенностей.

Наряду с изучением целостного организма в практической медицине боль­шое значение имеет анализ отдельных физиологических параметров функцио-

11

нальной деятельности органов и тканей систем с последующим обобщением;

полученных данных,

Функциональная система, связанная с организмом и расцениваемая как са­морегулирующаяся, не может быть изолирована от всей системы организма. Однако утверждение, что система и подсистема целиком зависят от состояния всего организма, ошибочно, так как аффекты могут воздействовать не только на организм в целом, но и избирательно на его подсистемы,

Полностью сформированная зубочелюстная система и ее отдельные под­системы и органы продолжают находиться под влиянием жевательной функции. Воздействие на зубочелюстную систему разнообразных факторов внешней и внутренней среды обусловливает развитие приспособительных (адаптацион­ных) реакций в ее отдельных органах. Адаптация — свойство организма и его систем реагировать на воздействие различных факторов внешней и внутренней среды морфофизиологическими изменениями, способствующими сохранению деятельности и постоянства внутренней среды.

С понятием адаптации тесно связано понятие устойчивости системы. Систе­ма — организм и его подсистемы устойчивы к изменениям внешней и внутренней среды, если они происходят в пределах некоторых границ. В случаях поврежде­ния зубочелюстной системы, например, после удаления части зубов, в ней раз­вивается компенсаторный процесс, выражающийся совокупной реакцией воз­мещения нарушенной функции за счет деятельности отдельных неповрежденных органов и их составных частей: изменяется характер разжевывания пищи, т. е. функция жевания, а это влечет за собой своеобразные нарушения в мышеч­ной системе, суставах, пародонте оставшихся зубов, компенсаторно изменяется характер слюноотделения и состав слюны.

Рассматривая системы живого организма, важно понять, что целое не равно сумме слагаемых. Это правило относится и к зубочелюстной системе, в которой сумма свойств составляющих ее органов и тканей (зубы, челюсти, мышцы, железы и т. д.) не характеризует всех свойств, качеств и функциональных осо­бенностей системы, ее роли и взаимосвязи с другими системами и со всем.орга­низмом человека.

Независимо от причины отклонение результата деятельности функциональ­ной системы и ее элементов от уровня, обеспечивавшего до этого нормальную жизнедеятельность организма, обусловливает мобилизацию необходимых эле­ментов данной и другой систем для достижения нужного результата. Благодаря мобильной саморегуляции функциональных систем и существующим системным связям различные физиологические показатели удерживаются на определенном уровне, что обеспечивает постоянство внутренней среды — гомеостаз. Констан­ты гомеостаза динамичны, например рН слюны. Сигнализация от рецепторов поступает в соответствующие нервные центры, которые вовлекают в конкретную функциональную систему элементы различного уровня для выполнения опреде­ленной деятельности, способствующей восстановлению результатов действия или необходимого уровня метаболизма.

Как адаптационные реакции, так и компенсаторный процесс имеют предел, за которым происходит срыв приспособительно-компенсаторных реакций и раз­вивается болезнь. Установив специфику физиологических параметров органов и тканей, врач получает ключ к пониманию взаимосвязей и взаимодействий выявленных процессов в системе, к пониманию значения отдельных факторов и обусловленных ими механизмов и явлений в изменении характера функций как подсистемы, так и всех систем. Это в свою очередь позволит определить причину изменения физиологических процессов в организме, установить пато­генез заболевания (заболеваний), его (их) течение, уровень функциональных нарушений, определить врачебную тактику как в период обследования и обосно­вания диагноза, так и во время лечения.

^ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социаль­ных и т. д. Ряд болезней связан с генетическими факторами.

Существуют различные определения понятия «болезнь». Одно из них сфор­мулировано так: болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности ор­ганизма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими измене­ниями. Другое звучит следующим образом: болезнь — это нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в ка­чественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных меха­низмов. Болезнь характеризуется полным или частичным снижением приспо­собляемости к среде того или иного органа либо всего организма и ограничением их функций. Нозологическая форма—это определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения) и патогенеза (ме­ханизма развития), а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма является единицей номенклатуры и классификации болезней.

Поскольку человек может одновременно заболеть несколькими болезнями, то необходимо установить ведущее заболевание — наиболее тяжелое по тече­нию или последствиям. Следует выделить также понятие «осложнение» — обоб­щенное название патологических процессов, присоединившихся к основному заболеванию, не обязательно развившихся при данном заболевании, но воз­никших в связи с ним.

Применяемый на практике термин «заболевание» означает факт возникно­вения болезни у отдельного человека. Выделяют и понятие «патологическое состояние» — относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биоло­гически отрицательное значение для организма (норма — оптимальный уровень функционирования и развития организма).

«Познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее реальное значение биологических закономерно­стей, которым физиология и патология полностью субординированы. Такой под­ход к понятиям «здоровье» и «болезнь» оправдан, так как «патологические процессы» и болезни — это всего лишь особенности приспособительных про­цессов...» [Давыдовский И. В., 1962].

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой при­знаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют симптомом. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим боль­ным изменения, наступившие при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы, например задержка пищи между зубами, смещения передних зубов. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обсле­дования-осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратного исследова­ния, например увеличение подвижности зуба.

Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объек­тивными симптомами, часть из которых специфичны только для данного заболе­вания, а остальные наблюдаются и при других.

Выявление симптомов заболеваний, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния, степени, характера морфо­логических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном,

тщательном клиническом обследовании. Выявление этиологических моментов и патогенеза способствует установлению диагноза '.

Учение о методах распознавания болезней носит название «диагностика» и является разделом любой медицинской специальности. В ортопедической сто­матологии этот раздел с каждым годом приобретает все большее значение и обогащается новыми диагностическими приемами. Медицинская диагностика основывается на различных методах исследования и распознавания заболева­ний, их тяжести и состояния организма больного с целью выбора и проведения необходимого лечения и эффективных профилактических мероприятий, предот­вращающих развитие осложнений или повторных заболеваний. Диагностика — это сложный познавательный процесс. Для правильного проведения диагностиче­ского процесса необходимо изучить и уметь применять на практике различные методы исследований. Нужно знать основные и специфические признаки заболе­ваний зубочелюстной системы, а также их классификацию. Важно развивать врачебное мышление, знать основы анализа и синтеза установленных субъектив­ных и объективных симптомов, применять логически обоснованные методы лабо­раторного исследования для установления и уточнения этиологии заболевания и его патогенеза.

Диагностический процесс состоит из следующих, тесно связанных между собой этапов: 1) выявление субъективных симптомов (анамнез); 2) установле­ние объективных симптомов с помощью различных методов обследования; 3) об­наружение морфологических изменений с помощью поликлинических и лабора­торных методов исследования; 4) определение функциональных нарушений с помощью лабораторных исследований; 5) установление нозологической формы заболевания; 6) выявление этиологических моментов, вызвавших заболевание;

7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного,

8) определение прогноза.

Методичность врачебного исследования заключается в проведении последо­вательного обследования больных, рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их взаимосвязи, наблюдении за выявленными симптомами в дина­мике, изучении и логическом осмыслении причин возникновения и развития симптомов. В процессе обследования больного выявляют симптомы, характери­зующие отклонения от физиологической нормы и ее вариантов. В связи с этим без знания физиологических норм и возможных физиологических вариантов функционирования отдельных органов, составляющих зубочелюстную систему, их топографических и функциональных взаимоотношений невозможно детально освоить семиологию, весь процесс диагностики, а следовательно, и правильно сформулировать диагноз и выполнить все необходимые лечебные манипуляции.

Умение логически осмыслить обнаруженные проявления (симптомы) забо­левания, связать их в единую цепочку, определить ведущие (основные) симпто­мы, даже на первый взгляд слабо выраженные, как и способность не преувели­чивать значение наиболее ярко протекающих, но не основных симптомов харак­теризует опытного врача-клинициста.

Первым условием правильного распознавания заболеваний является четкое знание клинической картины различных заболеваний зубочелюстной системы в их классическом проявлении. Это необходимо в связи с тем, что чисто класси­ческие проявления заболеваний встречаются редко, чаще наблюдаются раз­личные отклонения или сочетания заболеваний, в результате чего изменяется классическая схема течения заболевания. Существенно влияет на течение забо­левания индивидуальная реакция организма.


' Диагноз -

ме), выраженное мы) — ее формы,

14

- краткое письменное медицинское заключение об имеющемся заболевании (трав-с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни (трав-и определяющее индивидуальные особенности организма заболевшего.


Необходимо учитывать, что зубочелюстная система, как и другие системы/ часто отвечает ограниченным количеством реакций на воздействие различных раздражителей и этиологических факторов, например развитием сходно проте­кающих воспалительно-дистрофических процессов. И наоборот, в ответ на воз­действие одного и того же причинного фактора система может ответить разно­образными проявлениями.

Важно также отметить, что сходная в общих чертах клиническая картина может встречаться при различных по существу заболеваниях. Так, воспаление, подвижность зубов, гноетечение наблюдаются при пародонтитах различной этиологии и эозинофильной гранулеме. Это свидетельствует о том, что простое описание симптомов и их сочетания еще не обеспечивает правильного диагноза. Необходимо помнить также о том, что заболевания зубочелюстной системы могут протекать на фоне общесоматических зоболеваний. С учетом изложенного приводим более подробное описание каждого этапа диагностики.

Первый этап — собеседование с больным. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно постав­ленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что больные, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установ­ления правильного диагноза.

Врач должен задать больному такие вопросы, ответы на которые наряду с результатами лабораторных исследований позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и подтвердить или отвергнуть возникшее у врача предположение. Так, например, жалоба больного на боли, возникающие при приеме и разжевывании пищи, обусловливает необходимость уточнить вре­мя возникновения и локализацию этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При после­дующем осмотре уточняют причину этих ощущений.

На основании субъективных симптомов врач может лишь предположить характер заболевания (острое или хроническое воспаление, обострение процес­са) или ту либо иную форму заболевания, а также этиологический фактор. Одна­ко это только предположения, первые, часто ошибочные, шаги к диагнозу.

Боль — тягостное субъективное ощущение, которое возникает в результате воздействия раздражителей, вызывающих функциональные или органические изменения в пораженных органах или тканях. Часто боль возникает при ост­ром или хроническом воспалении, либо травме. Боль может быть острой, посто­янно усиливающейся, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется по­степенным началом и малозаметным увеличением интенсивности. Жжение мож­но отнести к болевым ощущениям небольшой интенсивности.

При собеседовании с больным врач выясняет, когда возникли болевые ощу­щения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникно­вения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются).

Острая боль в определенном зубе может быть связана с острым пульпитом или периодонтитом, причем этиологическим моментом при остром периодонтите может быть осложнение кариеса, осложнение после лечения пульпита, непра­вильно наложенной пломбы или коронки, завышающей центральную окклюзию, а также перегрузка (хроническая травма) при частичной адентии либо острой механической травме. Наконец, острый периодонтит, может возникнуть при не­правильно изготовленном мостовидном протезе или кламмере, оказывающем чрезмерное давление на зуб. Острый пульпит возникает как следствие не только

_________,_._„,„„..„, . ,, ..„„,..,..-,„.-.„,..^.... .. -..-.- | i•-л-ei -

осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и неправильного препарирова­ния зуба под коронку. Он может развиться и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. В развившейся стадии пародонтита может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возникают иррадиирующие боли, и при этом боль­ной может указывать совершенно на другой зуб, даже располагающийся на другой челюсти. Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вслед­ствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной ко­ронки, нарушении контактных пунктов, ведущим к хронической травме десне-вого сосочка пищевым комком.

Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием.

Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссалгии, уменьшении окклю-зионной высоты, аллергической реакции, а также и при непереносимости пласт­массы и разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов, так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных сплавов стали. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что локализованные боли могут быть вызваны различны­ми причинами. Механизм их возникновения должен быть проанализирован и выяснен у каждого больного.

В зависимости от типа нервной системы больные по-разному воспринимают и излагают свои ощущения, чаще концентрируя внимание на наиболее остро воспринимаемых проявлениях и упуская важные, но нередко слабо выраженные симптомы. Именно эта индивидуально проявляющаяся реакция на заболевание и обусловливает необходимость поставить ряд вопросов как во время беседы с больным, так и в последующем при осмотре, проведении поликлинических и лабораторных исследований. Как правило, задают следующие основные вопро­сы: когда и как началось заболевание, что, по мнению больного, явилось причи­ной его возникновения, применялось ли какое-либо лечение до обращения к вра­чу, дало ли оно эффект?

В настоящее время доказано, что удаление зубов часто является пусковым моментом в развитии некоторых заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях они развиваются быстро и протекают остро, в других медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь при врачебном обследовании. В то же время в некоторых случаях в схожих ситуациях даже по прошествии длительного периода после удаления зубов заболевания не развиваются. Оче­видно, в каждом случае большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние организма.

Иногда при опросе больных удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило на фоне общего заболевания или тотчас после выздоровления. Удаление же зубов у больных с такими сопутствующими заболе­ваниями, как диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др., быстро приводит к развитию или ухудшению течения имеющегося заболевания зубочелюстной системы.

Установив причину удаления зубов — кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов, врач в первом случае проведет исследование, с целью изучения последствий удаления, во втором попытается установить, вследствие чего появилась подвижность зуба и его пришлось удалить. Если зуб удален вследствие его подвижности, врач может выдвинуть несколько предположений («рабочих гипотез»): пародонтоз или травматические наслоения, пародонтит или заболевание организма, проявившееся развитием патологии зубочелюстной системы, или, наконец, следствие протекающих в этой системе патологических

16

процессов, обусловленных в свою очередь ее недостаточностью, связанной с ано-малийным развитием. Все эти предположения врач должен уточнить при даль­нейшем исследовании и принять одно из них за достоверное или выдвинуть новую гипотезу. Удаление нескольких зубов в развившейся стадии пародонтита из-за их выраженной подвижности часто приводит к образованию «болтающе­гося альвеолярного отростка». Зная это, врач обязан провести исследования слизистой оболочки протезного ложа.

Результаты опроса и объективного исследования как бы подсказывают вра­чу план дальнейших исследований, так как он, мысленно суммируя выявленные симптомы, предполагает то или иное заболевание и сопоставляет их с симптома­тикой известных ему заболеваний.

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, травматический узел, отложение зубного камня и гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функ­циональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на про­тивоположной стороне, где отсутствуют функциональные нагрузки, откладыва­ется зубной камень, так как на этом участке не происходит самоочищения. В свя­зи с этим врач должен уточнить, как больной разжевывает пищу, а в ряде слу­чаев провести дополнительные исследования.

Важным моментом опроса больного является выяснение сведений о перене­сенных заболеваниях и наличия общесоматических заболеваний в момент обсле­дования, так как они могут обусловить развитие заболеваний органов зубоче­люстной системы. Ряд инфекционных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и др.) сопровождается поражениями височно-нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугублять деструктив­ные процессы и проявляться такими субъективными ощущениями, как боли и хруст в височно-нижнечелюстных суставах. Болевые ощущения нередко отмечаются и в других суставах.

После излечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стено­кардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы

•^устранить такой травмирующий нервно-сосудистую систему фактор, как множе-В^ственное препарирование зубов. Если же врач решит использовать несъемные ^[протезы, получив на это разрешение соответствующего специалиста, то препа-д[}рнрование необходимо проводить обязательно с применением обезболивания, ^..включая и общий наркоз.

- Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиарт­рит, пиелонефрит, гломерулонефрит, признаков хронической инфекции невыяс­ненной этиологии обусловливает необходимость тщательной оценки состояния •периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их ^лечения. В случаях установления очагов хронического воспаления, не поддаю­щихся излечению, зубы не могут быть использованы для ортопедического лече­ния. Их необходимо удалить, чтобы устранить влияние на организм возможных очагов хронической инфекции.

Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противо­показана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вы­звать приступ астмы. Перед лечением необходимо выяснить, чем снимается при­ступ астмы у каждого конкретного больного.

Второйэтап обследования заключается в том, что врач исследует зубо-челюстную систему в определенном порядке. На этом этапе также уточняют общее состояние больного. Цель данного этапа — детальное изучение клини­ческой картины заболевания и выявдрнир пб-крктинныу симптомов.

| Впвяцхий ••дищаеввО у

I шетшт 1 17

Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположе­ния: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюст­ной системы.

Таким образом, на втором этапе врач оперирует несколькими предположе­ниями. Эти рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению даль­нейших исследований (поликлинические и лабораторные) для получения исчер­пывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на двух последующих нецелесообразно окончательно останавливаться ни на одном из предположений и устанавливать окончательный диагноз. Опыт показывает, что первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения и быть полностью или частично отвергнуты. Например, единственная жалоба больного на отсутствие в течение 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса, может послужить основанием для предвари­тельного предположения о наличии лишь частичной вторичной адентии (отсут­ствия зубов). В то же время при объективном исследовании врач, помимо от­сутствия зубов, может установить, например, значительное снижение высоты нижнего отдела лица, а также перемещение зубов. Ясно, что в этом случае диагноз и план лечения будут совершенно иными, чем при наличии лишь частич­ной вторичной адентии.

Выявленные при объективном исследовании симптомы, характерные для определенных заболеваний, способствуют определению формы заболевания. Конечно, это предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологиче­ских форм заболеваний и их осложнений, но и типичных для этих заболеваний признаков.

Объективное исследование включает осмотр, антропометрические измере­ния, пальпацию, перкуссию, аускультацию. К объективным методам относят также рентгенологические и лабораторные (миография, реография, анализ кро­ви, мочи, слюны, мазков и биоптатов и т. д.).

Задача второго этапа — детальное объективное исследование всех органов зубочелюстной системы с помощью поликлинических методов и определение необходимости применения комплекса лабораторных методов исследований. На этом этапе врач как бы собирает в определенной последовательности отдельные факты (симптомы) и анализирует их, с тем чтобы потом осуществить синтез собранных фактов, восстановив в сознании то или иное заболевание, и, опираясь на данные симптомы, перейти к обобщению, так как болезнь — совокупность явлений, повреждений и определенных реакций организма. Видимые проявления еще не составляют всей болезни, так как есть скрытые от наблюдения процессы, которые распознают на основании обнаруженных симптомов с применением раз­личных лабораторных методов.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44

Схожі:

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Копейкина В. Н. М.: Медицина, 1993. 496 с
Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Ортопедическая стоматология. М.: Мед. Пресс-информ, 2002. 576 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей: в 3-х т.,Т. 1, под общей редакцией Ф. И. Комарова Г. М.: Медицина, 1997
Внутренние болезни под ред проф. Г. И. Бурчинского. – Киев, „Вища школа”, 1987. – 576 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для практического психолога / Под ред. Л. А. Венгера. М., 1993
Блонский П. П. Избранные педагогические и психологические произведения. М., 1979. Т. 1, 2
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconДокументи
...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство по анестезиологии под редакцией профессора
П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconМедицинская литература
Р85 Руководство к практическим занятиям по анатомии человека: учеб пособие / ред. Л. Н. Малоштан; уклад. В. А. Волковой. Харьков:...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей интенсивная терапия
Интенсивная терапия/В. Д. Малышев, И. В. Веденина, И73 xt. Омаров и др.; Под ред проф. В. Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. 584...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей/П. Ар-жанцев, В. А. Виссарионов, Б. Н. Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н. А. Плотникова. М.: Медицина, 1997. 288 с. I5Вn 5-225-01065-2
Охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей. Спб.: СпецЛит, 2002. 351 с. Долецкий С. Я.,Исаков Ю. Ф. Детская хирургия. M.,Медицина, 1970,I-II том
Волков М. В., Тер-Егизарова. Ортопедия и травматология детского возраста. M., Медицина,1993. 398 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconАлгоритм практического навыка
Базовий уровень знаний (из анатомии, физиологии, биохимии, гистологии, патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи