Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с icon

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с




НазваРуководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с
Сторінка4/44
В. Н. КОПЕЙКИНА
Дата21.05.2013
Розмір9.63 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44
из




Рис. 6. Клыковый (а) и групповой (б) пути при смещении нижней челюсти по Гроссу—Мэтью-су. Объяснение в тексте.
положения центральной окклюзии, через опосредованную окклюзию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части — фаза дробления и расти­рания пиши. Пищевые комки пере­мешаются от моляров к премоля­рам и обратно.



Боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуще­ствляются за счет попеременного сокращения латеральной крыло-видной мышцы. Сокращение мыш­цы слева приводит к смещению челюсти вправо, а правой — в ле­вую сторону. При этих движениях увеличивается тонус жевательных, медиальных крыловидных и височ-но-теменных мышц. Сторону, в ко­торую произошло смещение ниж­ней челюсти, называют рабочей стороной, сторону, противополож­ную рабочей,—балансирующей, или нерабочей.

При боковом окклюзионном смещении нижней челюсти харак­тер окклюзионных контактов (рис. 5), путь смещения суставных голо­вок, сокращение мышц на рабочей и балансирующей сторонах раз­личны. Суставная головка на ра­бочей стороне, совершая враща­тельное движение вокруг верти­кальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наруж­ный полюс головки смещается кза­ди и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади суста­ва. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному ска­ту суставного бугорка, что обус­ловливает неравномерность дав­ления на диск.

Суставная головка на балансирующей стороне смещается вниз, вперед и несколько к середине, проходя определенный путь, именуемый боковым сустав­ным путем. Этот путь определяется медиальной и верхней стенками суставной ямки, скатом суставного бугорка. Угол отклонения головки к середине (угол Бенета) равен 15—17 °. Сложные смещения суставной головки сопровождаются сложным смещением суставного диска. При ряде заболеваний нарушается синхронность смещения головки и диска, вследствие чего при движениях челю­сти возникают болевые ощущения.

Боковое смещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии направляется окклюзионными поверхностями зубов рабочей стороны. Разли­чают следующие рабочие направляющие функции окклюзионных поверхностей:


^ Руков. по ортоп. стон.


33




«клыковый путь», «групповой» (рис. 6). Последний встречается реже. При наличии «клыкового пути» в начале движения нижней челюсти все верхние и нижние задние зубы и клыки на рабочей стороне остаются в контакте, скользя скатами щечных бугров нижних по направляющим поверхностям медиальных и дистальных небных скатов щечных бугров верхних зубов. При дальнейшем смещении челюсти в одно из положений боковой окклюзии контакты в области боковых зубов нарушаются, сохраняясь в области клыков (иногда и резцов), щечные скаты нижнего клыка скользят вдоль небной (окклюзионной) поверхно­сти верхнего клыка. По мере смещения челюсти из положения центральной окклюзии и приближения к положению в крайней боковой окклюзии разобщение премоляров и моляров увеличивается. Степень разобщения зависит от уровня перекрытия верхним клыком нижнего: чем больше перекрытие, тем больше разобщение, и выраженности бугров задних зубов: чем больше выражены бугры, тем меньше разобщение. На величину разобщения влияет также путь смещения челюсти из центральной окклюзии до крайней боковой окклюзии, т. е. когда щечные бугорки задних (жевательных) зубов нижней челюсти устанавли­ваются в одной плоскости со щечными бугорками верхних.

При перемещении нижней челюсти вправо и влево как центральные резцы, так и каждый бугорок нижнего зуба по отношению к верхнему зубному ряду описывают индивидуальный путь, сходящийся под углом к центральной сагит­тальной линии. Этот угол называют готическим, он равен в среднем 110° и открыт кпереди.

При групповой направляющей функции отмечается наличие контактов между всеми или большинством зубов рабочей стороны, режущие края резцов и вестибулярный скат клыков скользят вдоль небных (окклюзионных) поверх­ностей передних зубов верхней челюсти. Одновременно вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров перемещаются по небным скатам щечных бугров верхних боковых зубов, а щечные скаты язычных бугров зубов нижней челюсти скользят по небной поверхности небных бугров зубов верхней челюсти.

Вследствие смещения суставной головки на нерабочей стороне вниз и впе­ред, определяющего пространственное смещение челюсти, окклюзионных кон­тактов при интактных зубных рядах, как правило, не бывает (рис. 7). В некото­рых наблюдениях можно обнаружить контакты между язычными скатами щеч­ных бугров нижних зубов со щечными скатами небных бугров верхних зубов. Если при этом одновременно имеются контакты зубов на рабочей стороне, то такое соотношение следует отнести к случаю сбалансированной окклюзии, при которых наиболее равномерно распределяется жевательное давление по зубным рядам и более равномерно нагружаются элементы височно-нижнечелюстного сустава (рис. 8).

К созданию таких контактов следует стремиться при всех видах протези­рования: при несъемных видах протезов для предотвращения перегрузки опор­ных зубов, а при съемных с целью предотвращения сбрасывания их при разЯЮ'-вывании пищи.

В тех случаях, когда окклюзионные контакты на нерабочей стороне ведут к разобщению зубов на рабочей стороне (преграждающие контакты), возникает дисгармония окклюзионных соотношений, что в свою очередь может вызвать патологические состояния в различных элементах зубочелюстной системы:

в периодонте, мышцах, суставе, при снижении компенсаторных возможностей в последних. ;

Преждевременные контакты при перемещении нижней челюсти в положеЮ»е центральной окклюзии и преграждающие контакты при ее боковых смещениях могут возникнуть при интактных зубных рядах из-за патологических процессов в пародонте, неравномерном стирании твердых тканей зубов, частичной адентии

34


^ Рис. 7. Соотношение группы жевательных зубов при боковых смещениях нижней че­люсти.

Рис. 8.
Перемещение нижней челюсти при разжевывании пиши. Схема поперечного среза по Гизи (вид спереди).

а, г - центральная окклюзия; б — смещение че-лйсти вниз и влево; в — левая боковая окклюзия.


вследствие перемещения зубов и дистальном смещении нижней челюсти, дефор­мации окклюзионных кривых из-за стираемости или разрушения пломбировоч­ного материала, нелеченом кариесе окклюзионных поверхностей. Преграждаю­щие контакты отмечаются также при протезировании из-за неточности фикса­ции моделей в окклюдаторе (артикуляторе), неправильной фиксации централь­ной окклюзии, неточного создания окклюзионной поверхности, увеличения на воссозданных зубных рядах перекрытия буграми верхних зубов бугров нижних.

Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух моментов: вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава. принято различать две группы прикусов — физиологические и аномалийные. 1ри развитии в зубных рядах и костной ткани челюстей патологических процес­сов, ведущих к изменению окклюзионных контактов у данного индивидуума прикус называют патологическим. '

К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, "ипрогнатическии, физиологическую прогению и физиологическую прогнатию г<ак правило, при физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуоа мудрости верхней челюсти, которые имеют одного антагониста Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами верхней и нижней челюсти.


1


2*


35




Для ортогнатического прикуса характерны следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздках верхних. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти являются одно­именный зуб нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти.

Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры — щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти—именуют направляющими.

Соотношение резцов и клыков характеризуется степенью вертикального и горизонтального перекрытия нижних зубов верхними. Вертикальное перекры­тие чаще находится в пределах трети коронок нижних резцов. Горизонтальное обусловлено углом наклона длинной оси верхних резцов и измеряется расстоя­нием от их режущих краев до вестибулярной поверхности нижних резцов.

Вертикальное перекрытие нижних резцов более чем на треть коронки харак­терно для ортогнатического прикуса с глубоким резцовым перекрытием. Значи­тельный наклон верхних зубов кпереди при вертикальном положении нижних является признаком физиологической прогнатии, а одновременный наклон кпе­реди верхних и нижних — бипрогнатии.

Для прямого прикуса характерно отсутствие перекрытия в группе передних зубов и смыкания их режущих поверхностей встык. Смыкание боковых зубов не отличается от смыкания их при ортогнатическом прикусе, но, как правило, эта группа зубов имеет слабовыраженные бугры.

Физиологическая прогнатия отличается от ортогнатического прикуса большим наклоном режущих поверхностей фронтальной группы верхней челюс­ти кпереди, в результате чего увеличивается горизонтальное перекрытие.

В группе жевательных зубов окклюзионные контакты характеризуются смыканием одноименных шечных бугров, наблюдаются также случаи, когда медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти размещается между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти.

При физиологической прогении наблюдается вестибулярное смещение фронтальной группы зубов нижней челюсти, а режущие поверхности фронталь­ных зубов верхней челюсти находятся в контакте с язычной поверхностью ниж­них зубов. Окклюзионное соотношение в группе жевательных зубов характери­зуется тем, что медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти кон­тактирует с дистально-щечным бугром первого моляра нижней челюсти или рас­полагается на дистальном скате этого бугра. Такое соотношение как бы харак­теризует смещение зубного ряда нижней челюсти кпереди.

При бипрогнатическом соотношении зубных рядов отмечается наклон пе­редних зубов верхней и нижней челюстей кпереди с сохранением в группе жева-. тельных зубов окклюзионных контактов, свойственных ортогнатии. .

Таким образом, в группе жевательных зубов можно выделить, как это делаЛ| Angle, три разновидности соотношения первых моляров и шесть разновидностей! соотношений группы передних зубов. При смещении нижней челюсти из полоЖС-j ния центральной окклюзии кпереди характер окклюзионных контактов опреде*| ляется именно этими соотношениями передних зубов.

При ортогнатии, глубоком резцовом перекрытии и бипрогнатии движен

36

нижней челюсти кпереди сочетается со смещением челюсти вниз и направляется окклюзионными поверхностями передних зубов — передний направляющий компонент. Одновременно с контактом и смещением резцов суставные головки смещаются вниз и кпереди, находясь в контакте с суставным диском, который скользит по поверхности суставных бугорков. Наличие контакта между элемен­тами сустава на всем пути смещения позволяет говорить о наличии дистального направляющего компонента.

Гармоничное взаимодействие между передним и дистальным направляющи­ми компонентами обеспечивает равномерную нагрузку на передние зубы и су­ставы. При этих видах прикуса, как правило, в области жевательных зубов кон­такты отсутствуют. В ряде случаев на отдельных участках резцового пути в кон­такт могут вступать дистальные щечные бугры зубов нижней челюсти с медиаль­ными щечными буграми зубов верхней челюсти.

При соотношении передних зубов по типу физиологической прогнатии выд­вижение нижней челюсти определяется суставным путем и контактирующими поверхностями бугров жевательных зубов. С момента достижения контакта между передними зубами направляющим компонентом становятся резцы, а же­вательные зубы размыкаются. При физиологической прогении направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие скаты жеватель­ных зубов. При прямом прикусе резцовый путь отсутствует, смещение нижней челюсти направлено горизонтально и кпереди. Направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие поверхности задних зубов,

^ Методика изучения движения нижней челюсти в индивидуальном артику-ляторе «Гнатомат». С целью изучения окклюзионных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях можно использовать индивидуальный артикуля-тор «Гнатомат», разработанный фирмой «Jvoclar» (ФРГ). «Скользящий» арти-кулятор «Гнатомат» (см. рис. 129) имеет свободно-подвижную ось (суставные головки) и допускает беспрепятственную функциональную окклюзию соответ­ственно окклюзионным поверхностям зубов. «Гнатомат» предусматривает уста­новление моделей в пространстве артикулятора и регистрацию суставных путей без применения лицевой дуги. Индивидуальные особенности скольжения зуб­ных рядов записываются внутриротовым методом—восковыми базисами с ок­клюзионными валиками, фиксирующими переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Отсутствие лицевой дуги облегчает работу с прибором и позволяет точнее воспроизводить индивидуальные окклюзионные движения пациента.

Высота обеих моделей в положении центральной окклюзии должна быть 5—8 см. Модели могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре которой находится магнит.

Установка моделей в «Гнатома т». Суставные элементы «Гнатомата» фиксируют так, чтобы можно было осуществить только шар­нирные движения нижней челюсти. В верхнюю часть прибора вместо держателя модели верхней челюсти вставляют балансир для ориентации нижней модели в пространтстве артикулятора по камперовской плоскости. Вилка балансира обращена вниз трехгранным концом, а крылья развернуты кзади. В нижнюю часть артикулятора фиксируют модель нижней челюсти вместе с держателем мо­дели. Винты держателя нижней модели ослабляют, и ее устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного штифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между цент-, ральными резцами, а дистальные щечные бугры нижних вторых моляров сим­метрично касались крыльев балансира. Этого достигают с помощью симмет­рично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагитталь­ной плоскости. После установки нижней модели ее фиксируют, закручивая сна­чала большой нижний винт, а затем маленький передний винт.

Затем балансир снимают с верхней части артикулятора, ослабив для этого боковые верхние винты. Вместо балансира в верхней части прибора устанав­ливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя вер­хней модели, соединяют ее с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю мо­дель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели. Это положение фиксируют вертикальными пружинами.

Настройка «Гнатомата» на индивидуальную функцию. С целью настройки «Гнатомата» на индивидуальную функцию зубочелюст-ной системы для каждого пациента изготавливают три восковых базиса с ок-клюзионными валиками в жевательных отделах. Базисы укрепляют металличе­ской проволокой. Окклюзионные валики разогревают, вводят в полость рта пациента и попеременно фиксируют переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Боковую окклюзию фиксируют в положении максимального смыка­ния бугров клыков, премоляров и моляров на рабочей стороне.

Все направляющие элементы «Гнатомата» должны быть открыты, чтобы ось прибора была свободна. Один из восковых валиков, фиксирующий правую боковую окклюзию, накладывают на модель нижней челюсти и устанавливают, модель верхней челюсти в положение, определяемое этим валиком. Затем на сто-| роне, противоположной направлению смещения нижней челюсти, устанавлива-1 ют сагиттальный суставной путь, поднимая гайку сагиттального суставного! пути вверх и фиксируя ее винтом. Настраивают боковой суставной элемент, фик­сируя угол Беннета. '

Затем устанавливают восковой базис, фиксирующий боковую окклюзию с другой стороны, и настраивают сагиттальный и боковой суставные пути. Уста­новив валик, фиксирующий переднюю окклюзию, уточняют углы сагиттальных суставных путей. Во время настройки «Гнатомата» вертикальные пружины:

должны быть подвешены, так как они обеспечивают правильное положение' моделей челюстей. ,

При оценке окклюзионных контактов в боковой окклюзии обращают внима-1 ние на количество окклюзионных контактов на рабочей стороне — контакт клы-| ков, премоляров, моляров, наличие контактов зубов на балансирующей стороне., В передней окклюзии отмечают количество контактирующих фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, наличие окклюзионных контактов зубов в жеватель­ных отделах.

При дефектах зубных рядов смещение в вертикальном направлении можно установить при сомкнутых зубных рядах, когда зубы, потерявшие антагонистов, находятся ниже окклюзионной поверхности антагонирующего зубного ряда! (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным кри­терием вертикального смещения зубов при сомкнутых челюстях является умень­шение или даже полное отсутствие промежутка между зубами и слизистой обо­лочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти. Иногда можно уста-! новить на слизистой оболочке альвеолярного отростка отпечатки бугров или всей жевательной поверхности сместившегося зуба антагонирующей челюсти.' На этих участках слизистой оболочки встречаются изъязвления, что обуслов­ливает необходимость проявить онкологическую настороженность.

В случаях установления стирания зубов, имеющих антагонистов, и отсут­ствия стирания зубов, лишенных антагонистов, пересечение этими зубами ок­клюзионной линии не является доказательством смешения зуба (зубов), так как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной поверхности за счет патологической стираемости. Симптомом деформации зубных рядов является смещение зубов в медиодистальном направлении при частичных дефектах зуб­ных рядов, именуемое конвергенцией. Для таких деформаций характерен комп­лекс симптомов: изменение оси наклона коронковой части, уменьшение расстоя­ния между зубами, ограничивающими дефект, появление трем между зубами.

:i8



Рис. 9. Дисталыгое смещение нижней челюсти и развитие глубокого резцового пере­крытия. а -- вторичная центральная окклюзия; б — исходная (до заболевания) центральная окклюзия.

граничащими с дефектом (чаще тремы возникают между зубами, расположен­ными медиально от дефекта), нарушение окклюзионных контактов зубов, гра­ничащих с дефектом. Иногда дефекты зубных рядов обусловливают ротацион­ное смещение зубов, т. е. перемещение вокруг длинной оси зуба с весьма вариа-бельным нарушением окклюзионных контактов.

Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной потере зубов, особенно жевательных, их патологической стираемости обусловливает дисталь-ное смещение нижней челюсти. Так. при изучении соотношений зубных рядов в окклюзионном соотношении врач устанавливает увеличение резцового перек­рытия, а также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). Диагности­ческую ценность для установления дистального смещения имеют также умень­шение резцового перекрытия и установление в правильное противостояние клы­ков нижнего зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам верхней челюсти при нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при медленном смыка­нии зубных рядов вначале происходит смыкание группы фронтальных зубов (при внимательном исследовании контакт происходит по фасеткам смыкания), а в последующем — смещение нижней челюсти кзади и увеличение резцового перекрытия (рис. 9).

С диагностической целью необходимо выделить центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию — вынужденное положение нижней челю­сти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для Достижения максимального контакта между сохранившимися зубами и разже-вывания пищи вследствие патологических процессов в окклюзионной поверх­ности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери.

Важным диагностическим приемом, применяемым для определения ди­стального смещения нижней челюсти, является визуальное и измерительное линейное сопоставление взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Поскольку смещение нижней челюсти и уменьшение окклюзионной высоты могут вызвать поражения мышеч-''"й системы или височно-нижнечелюстных суставов, необходимо определять

39

глубину резцового перекрытия и различия в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти и положении центральной окклюзии Определяют также межокклюзионное пространство (МОП)— расстояние меж­ду зубными рядами при физиологическом покое нижней челюсти, которое в нор­ме равно 2—4 мм. При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может отсутствовать, а в области жевательных зубоз может быть увеличено до 11— 13 мм.

Одновременно следует изучить характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максималь­ном открывании рта равно 40—50 мм. Затруднения при открывании рта возмож­ны при острых воспалительных процессах, невралгиях, миопатиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по пространственному смещению ли­нии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном открывании и закрывании рта. Отклонение от ли нейного смещения свидетельствует о наличии патологии в системе.

Несовпадение при центральной окклюзии линий центра (вертикальной ли нии между центральными резцами верхней и нижней челюсти) может быть симп­томом разных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелю-стного сустава, перелома челюстей, патологической перестройки в зубных рядах вследствие частичной потери зубов, наличия жевательных зубов на одной сто­роне. Так, например, при остром и хроническом артрите правого височно-нижне-челюстного сустава происходит смещение нижней челюсти влево, что позволяет при таком положении мыщелка снять давление на внутрисуставный диск. Несов­падение линии центра в редких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей.

Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы, медленно отк­рывать и закрывать рот, врач может определить следующие варианты верти­кального перемещения нижней челюсти: 1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без толчков перемешается вниз точно вертикально, без откло­нений в сторону и при закрывании рта проходит этот же путь; 2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо или влево в самом начале открывания


Рис. 10. Исследование окклюзионных контактов и получение окклюзиограмм.

а — на зубном ряде фиксированы восковые пластинки;^ б — пластинка после смыкания зубных рядов; в — плас­тинка выведена из полости рта и размещена на диагно­стической модели, по участкам продавленное™ отмеча-! ются контактные пункты.


Ill

рта, на середине или в конце пути. При этом, как правило, смещение не плавное, а точкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще затруднено и также отмечается отклонение нижней резцовой точки от строго вертикальной линии.

При установлении таких отклонений необходимо провести аускультацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суставов. Особое внимание следует уделять определению равномерного и одновременного смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первыми вступают в контакт, проводят визуа­льно при медленном смыкании зубных рядов и поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых и левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение.

Уточненные данные об участках концентрации давления устанавливают с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом ок-клюзиограммы (рис. 10). В случаях обнаружения неравномерности контактов можно, основываясь также на других выявленных симптомах, установить источ­ник возникновения заболевания или один из патогенетических факторов паро-донтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Концентрация окклюзионных контактов на отдельных зубах, именуемая как преждевременные контакты, возникает за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов, неравно­мерной стертости естественных зубов, а также из-за стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Наличие преждевременных контактов характерно для таких заболеваний зубочелюстной системы, как вторичные де­формации вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта.

Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто приводят к смещению нижней челюсти в момент окклюзион-ного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в цент-рально-окклюзионном соотношении. Они обусловливают также перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансированной сторонах, смещение в сторону приводит к разобщению зубных рядов на другой стороне. Разжевыва-ние пищи на одной стороне или некоторых зубах может отмечаться не только при ранее упомянутых дефектах зубных рядов, но и при нелеченом кариесе, пульпите, периодонтите, локализованных хронических заболеваниях слизистой оболочки.

В процессе диагностики важно установить причины изменения окклюзион­ных соотношений на момент обследования, так как преждевременные контакты или локализованные очаги боли приводят к рефлекторному изменению характе­ра разжевывания пищи и сократительной способности мышечной системы, вы­нужденному положению нижней челюсти [Рубинов И. С., 1970]. Эти условно-рефлекторные реакции вследствие сохранения источника раздражения со вре­менем могут закрепиться, обусловить новые топографоанатомические взаимоот­ношения органов зубочелюстной системы и развитие в ней патологических состояний.

Проводя исследование зубных рядов и определяя характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и выраженность клини­ческого экватора зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора вслед­ствие аномалийного развития зуба или его исчезновение из-за наклона или изменения положения может обусловить развитие воспалительных процессов в маргинальном пародонте.

Приведенные выше данные позволяют дать основные рекомендации по изу-

41

чению окклюзионных соотношений зубных рядов. С целью получения достовер­ной информации необходимо определить: 1) количество и положение зубов в зубной дуге верхней и нижней челюстей; 2) соотношение зубов и зубных рядов при относительном физиологическом покое нижней челюсти, нахождении ее в по­ложении вторичных окклюзионных соотношений и первичной (исходной) окклю­зии; 3) окклюзионную высоту, высоту физиологического покоя, размер межок-клюзионного пространства, величину минимального и максимального разобще­ния зубных рядов при речевой функции (речевая высота и артикуляционное разобщение); 4) топографию дефекта в зубных рядах; 5) наличие, степень и форму истирания оставшихся зубов; 6) подвижность оставшихся зубов, степень, амплитуду и направление наибольшего смещения зубов при пальпаторном ис­следовании; 7) состояние зубов и количество контактов на рабочей стороне во время плавных движений из положения центральной окклюзии; 8) соотношение зубов на балансирующей стороне — наличие и количество контактов, величину разобщения; 9) соотношение передних зубов и степень перекрытия в группе передних зубов, характер контактов при выдвижении нижней челюсти вперед.

Исследование зубных дуг, определение величины и топографии дефектов, характера окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти позволяют определить уровень функциональных соотношений основных органов зубочелюстной системы.

^ Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элемен­ты поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, кото­рое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия ха­рактерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отме­чавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повы­шенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.

Исследование слизистой оболочки должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторах, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут послужить: 1) меха­ническая травма; 2) нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов' пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта); 6) ми­козы.

На слизистой оболочке могут определяться эрозии — поверхностный дефект слизистой, афты — изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми края­ми, покрытым серым налетом дном, гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. В этих случаях при обследовании больных следует применить все поликлинические и лабораторные методы для выявления причин поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным боль­ным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), не исключая одну из весьма вероятных причин — травму этого участка острым краем зуба, наклонен­ным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое пов-

42

оеждение тканей вследствие применения для лечения (при изготовлении про­тезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом следует помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированной области языка или теки вследствие смещения тканей или языка в момент разговора или приема пиши При обследовании необходимо попросить больного открывать и закры­вать рот. перемещать язык, что позволит уточнить локализацию поврежденного участка и причину поражения.

Травматические повреждения—язвы—необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы — доброкачественные опухо­ли из волокнистой соединительной ткани, папилломы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверх­ностью, папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлянием) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизи­стой оболочке возникают участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелко­точечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет. Следует помнить о возможном химическом и электрохи­мическом повреждении слизистой оболочки, а также аллергической реакции на базисный материал.

Предположив при обследовании ту или иную форму заболевания, необхо­димо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические и иммуно-логические исследования) или направить обследуемого к терапевту-стоматоло­гу, хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение кли­нического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показа­нием не только к повторному обследованию, но и к расширению исследований.

Установление характера поражения слизистой оболочки полости рта, при­чин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают основное место в комплексной терапии.

Увеличение размеров десневых сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженная гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем искусственной коронки или пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травмировании вслед­ствие этого слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут отмечаться при различных формах гингивита, пародонте. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка указывает на нали­чие воспалительного процесса в пародонте. На десне, а также на переходной складке могут наблюдаться болезненные зоны поражения, припухлости (выбу-хания), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым, которые возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки и языка в некоторых случаях можно отметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний, образующиеся вследствие прикусывания слизистой во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания слизистой языка и щек можно обнаружить при

43

уменьшении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов и во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройст­во координированных двигательных актов, заключающихся в нарушении про­странственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки. Ее сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как следствие заболеваний околоушных и подъязычных желез соб­ственно слизистой оболочки, а также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель проз­рачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения сли­зистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследо­вании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, имеет изучение топо-графоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ло­жа. Особое значение оно приобретает при выборе слепочных материалов, приме­нении съемных конструкций зубных протезов, диспансерном наблюдении за ли­цами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

В преддверии полости рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней и нижней губ. Как правило, уздечки заканчиваются на слизи­стой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края обычно на 5—8 мм. Другой их конец соединяется со слизистой оболочкой и апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прик­репляясь к сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикреп­ление, как правило, приводит к образованию промежутка между центральными резцами — диастемы, а со временем — и к ретракции десневого края у этих зубов. С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте. При потере зубов место прикрепле­ния уздечек и складок на десне не изменяется, но из-за атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие полости рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней определить границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая—участок слизистой оболочки, имеющий;

выраженный подслизистый слой, благодаря чему он может смещаться в различ­ных направлениях при приложении внешней силы (не следует путать понятия! «подвижная» и «податливая» слизистая. Слизистая оболочка всегда податлива,» однако степень податливости весьма различна и податливая слизистая не всегда•• подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой получила название нейтраль-Д ной зоны. Активно-подвижная слизистая — участок слизистой оболочки, покры-Д вающий мышцы и смещающийся при сокращении последних. »|

Место перехода активно-подвижной слизистой альвеолярного отростка BJ слизистую щеки называют переходной складкой, которая является верхней (для| верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверияД рта. Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности: как прави--;

ло, он узкий во фронтальном отделе и расширяется в дистальном направлении, При открывании рта уменьшается как объем свода, так и его вертикальный раз, мер, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к аль-f веолярному отростку. В ортопедической стоматологии принят специальный тер-i мин — «клапанная зона», которая простирается от места перехода неподвижной' слизистой в пассивно-подвижную до активно-подвижной слизистой на щеке.

44

С целью определения границ различных участков слизистой оболочки про­водят пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, обследуе­мого просят медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц, а для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти — перемещать язык (данные пробы подробно описаны в раз­деле «Полное отсутствие зубов»). Далее за бугром верхней челюсти определяют крылонижнечелюстную складку, которая идет от крючка крыловидного отростка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широко открытом рте. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая складка слизистой, которая, как и все перечисленные выше, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при опре­делении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, по размеру точно соответствующие складке. В преддверии полости рта на слизистой оболоч­ке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

Осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба, при этом определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезнен­ность) резцового сосочка и поперечных складок срединного шва. У некоторых лиц может быть значительно выражен небный валик, но это не является патоло­гией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от уровня развития челюсти и вертикального размера альвеолярного отростка. Так, при сужении челюсти свод неба почти всегда высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод неба плоский. Эта величина изменяется при потере зубов.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного шва распо­лагаются небные ямки, служащие ориентиром для определения границ съемных протезов. В месте расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта много­слойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении (аль­веолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него) плотно соединена с надкостницей. На этих участках слизистая оболочка непо­датлива и неподвижна. В переднем отделе твердого неба на некоторых участках в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее смещение по вертикали. Небные складки и резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго — третьего моляра находится боль­шое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, нап­равляющиеся кпереди. В этой зоне от основания альвеолярного отростка до об­ласти небных складок и срединного шва расположен значительный слой жиро­вой ткани, что обусловливает значительную податливость слизистой оболочки.

Таким образом, исходя из строения подслизистого слоя в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой выделяют следующие зоны в зависимости от степени ее податливости область альвеолярного отростка, срединного шва, небных поперечных складок и резцового сосочка, средней и задней трети неба.

Изменения, происходящие после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке: слизистая по цент­ру альвеолярного отростка разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствитель­ности, а также участки подвижной слизистой по центру отростка (болтающийся альвеолярный гребень по Суппли). Эти изменения возникают при плохом гигие­ническом уходе за полостью рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

45

На нижней челюсти в собственно полости рта осматривают уздечку языка, дно полости рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Уздеч­ка языка — вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней по­верхности языка к дну полости рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо выражена при движении языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая дефект речи. При приб­лижении места прикрепления складки к десневому краю резцов может произой­ти его ретракция. После потери резцов вследствие атрофии костной ткани место прикрепления уздечки как бы перемещается в центр альвеолярного отростка. По сторонам от уздечки открываются протоки подъязычной слюнной железы, от которых дистально идут возвышения (валик), образованные протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является наличие хоро­шо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами (челюстно-подъязычная и подборочно-подъязычная), что и обусловливает значительную подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничивается задним краем челюстно-подъязыч-ной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внут­ренней поверхностью нижней челюсти. Эта область характеризуется тем, что в ней нет мышечного слоя, чем можно воспользоваться для фиксации съемного протеза.

Нижнечелюстной бугорок—образование слизистой оболочки по центру альвеолярного отростка сразу же за зубами мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы под­нимается кверху при широком открывании рта. Если зона прикрепления уздечки перекрыта съемным протезом, то слизистая нижнечелюстного бугорка в этом месте может быть травмирована. Слизистый бугорок имеет различную форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44

Схожі:

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Копейкина В. Н. М.: Медицина, 1993. 496 с
Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Ортопедическая стоматология. М.: Мед. Пресс-информ, 2002. 576 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей: в 3-х т.,Т. 1, под общей редакцией Ф. И. Комарова Г. М.: Медицина, 1997
Внутренние болезни под ред проф. Г. И. Бурчинского. – Киев, „Вища школа”, 1987. – 576 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для практического психолога / Под ред. Л. А. Венгера. М., 1993
Блонский П. П. Избранные педагогические и психологические произведения. М., 1979. Т. 1, 2
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconДокументи
...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство по анестезиологии под редакцией профессора
П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconМедицинская литература
Р85 Руководство к практическим занятиям по анатомии человека: учеб пособие / ред. Л. Н. Малоштан; уклад. В. А. Волковой. Харьков:...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей интенсивная терапия
Интенсивная терапия/В. Д. Малышев, И. В. Веденина, И73 xt. Омаров и др.; Под ред проф. В. Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. 584...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей/П. Ар-жанцев, В. А. Виссарионов, Б. Н. Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н. А. Плотникова. М.: Медицина, 1997. 288 с. I5Вn 5-225-01065-2
Охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей. Спб.: СпецЛит, 2002. 351 с. Долецкий С. Я.,Исаков Ю. Ф. Детская хирургия. M.,Медицина, 1970,I-II том
Волков М. В., Тер-Егизарова. Ортопедия и травматология детского возраста. M., Медицина,1993. 398 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconАлгоритм практического навыка
Базовий уровень знаний (из анатомии, физиологии, биохимии, гистологии, патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи