Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с icon

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с




НазваРуководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с
Сторінка5/44
В. Н. КОПЕЙКИНА
Дата21.05.2013
Розмір9.63 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44

^ Исследование челюстных костей. Осматривая и пальпируя слизистую обо­лочку, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. С по­мощью этих методов определяют границы костных образований, таких как внут­ренняя и наружная косые линии, топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (место прикрепления мышц). В случае отсутствия зубов необходимо уста­новить расположение этих образований относительно центра альвеолярной части челюсти и переходной складки слизистой оболочки. Следует также опре­делить высоту тела челюсти, особенно у лиц, утративших все зубы. В ряде слу­чаев при пальпации можно установить наличие костных выступов с язычной стороны на правой и левой половинах челюсти. Эти выступы располагаются в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно зат­рудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти обязательно проводят пальпацию зоны срединного шва с целью определения наличия, величины и границ небного валика, а также скулового отростка верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с расположением переходной складки. В том случае, если протез изготовлен таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на сли­зистой оболочке возникают пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить' острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания лунки зуба костной тканью. Эти выступы весьма болез­ненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень и равномерность атрофии костной ткани альвеолярного отростка

46




Рис. I! Строение височно-нижне-челюстного сустава (схема).

] _ головка; 2 — бугорок; 3 — ямка;

4 — задний полюс диска; 5 — передний ю.т-ис диска; 6 — центральный бессосу-

-,истый участок; 7, 8 — «задисковая по-душка» (7 — задняя дисковая связка;

а'—задняя дискочелюстная связка);

9 - капсула; 10 — передняя дискоче-

•цдстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12, 13—наружная крыловидная мышца (12—верхняя часть, 13—нижняя часть).

положены в основу классификации типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов. Эти варианты атрофии будут рассмотрены в специальных

разделах.

^ Исследование височно-нижнечелюстных суставов. Височно-нижнечелюст-ной сустав образован суставной головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой с суставным бугорком височной кости. Суставными элементами сустава являются также внутрисуставной диск, капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 11).

С целью исследования сустава проводят осмотр, пальпацию, аускультацию и рентгенологическое исследование. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе [В. Н. Копейкин, 1985], артрография [Курляндский В. Ю., Ковалев Ю. С., 1970], компьютерная томография. При исследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положения­ми клинической и функциональной анатомии.

1. Суставная головка, размещаясь в суставной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, сопри­касаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костных стенок суставной ямки.

3. При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком и может выходить на его вершину.

4. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением вну­трисуставного диска из-за синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы находится в прослой­ке соединительной ткани, включающей в себя жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и диску сустава.

6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в су­ставной ямке при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жева­тельных зубов, их патологической стираемости, заболеваниях пародонта изме­няется положение нижней челюсти, что в свою очередь обусловливает изменение положения суставной головки и топографоанатомических соотношений элемен­тов сустава.

7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная

47



Рис. 12. Экстраоральная пальпация височно-нижнечелюстного сустава (а) и пальпация передней стенки слухового прохода (б).

головка и суставной диск. Синхронность смещения нарушается при изменении центрально-окклюзионного положения нижней челюсти, поражениях мышечной системы (особенно латеральной крыловидной мышцы), заболеваниях централь­ной нервной системы, в частности вызывающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артрозы).

Следовательно, причин, обусловливающих заболевание суставов, достаточ­но много. Один из этиологических факторов действует вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут быть вторичными. В связи с этим при жалобах больных на различные ощущения в суставах необходимо провести комплексное исследование всей зубочелюстно-лицевой системы.

К основным жалобам при заболевании суставов относят припухлость в этой области, затрудненное открывание или закрывание рта, отмечающиеся при этом боли, щелканье и хруст; головную боль, понижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту. Часто у этих больных можно обнаружить явления бруксомании (периодическое скрежетание зубами в период бодрствования), бруксизма (скрежетание зубами во время сна).

При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить припух-лось, реже — покраснение. В дальнейшем проводят пальпацию области суста­вов, определяя амплитуду движения суставной головки, пальпацию жеватель­ных и надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из кост­ных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений нижней челюсти. Затем намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов. Пальпацию сустава проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук на передней поверх­ности козелка уха (рис. 12). Попросив больного медленно приоткрывать рот, пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсуляр-ную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и на­давливая на область проекции суставной щели, а затем суставной головки опре­деляют болевые точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в мо­мент открывания рта и при широко открытом рте, так как боли при легком давлении могут возникать не только в покое, но и на этапах открывания рта.

Сопоставляя момент возникновения болей и локализацию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотношений элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности. Таким же образом можно определить и причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются. Лучший эффект дает а\-скультация с помощью фонендоскопа. Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением суставных поверхностей, нарушением выделе­ния синовильной жидкости. Щелчок и хруст в начале открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок, боли в конце открывания и начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гиперетонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боли при любых движениях нижней челюсти указывают на дегенеративные изменения в диске.

Пальпаторное определение амплитуды и характера смещения головки про­водят, расположив указательный палец по проекции суставной головки, а затем введя мизинец в наружный слуховой проход. Постепенно перемещая указатель­ный палец кпереди без давления, только касаясь кожного покрова, можно опре­делить направление смещения головки и путь, который она при этом проходит. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить момент появления болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены суставная капсула, сосуды и нервы (ушно-височный, глубже—барабанная струна).

При болях любой степени выраженности, а также при шумах трения, щел-каньи и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгено­графия, реография, артрография).

^ Исследование мышечной системы. Мышцы принято делить на три группы:

1) жевательные, 2) мимические, 3) мышцы мягкого неба, языка, глотки.

Акт жевания осуществляется при тесной взаимосвязи всех этих мышц. а также в зависимости от состояния зубных рядов, пародонта, височно-нижне-челюстного сустава, проприорецепторов как самих мышц, так и пародонта, су­става, слизистой оболочки полости рта. Эта взаимосвязь осуществляется систе­мой тройничного нерва с чувствительными и двигательными нейронами, тесно связанным с корковым и подкорковыми центрами головного мозга. Корреляция деятельности мышц, выполняющих разнообразные функции, обеспечение синх­ронности движений челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мускулатуры осуществляется благодаря сложным рефлекторным связям. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к нарушению функции мышц и дискорреляции их сократительной деятельности. Помимо мышц поднимающих, выдвигающих и опускающих нижнюю челюсть, в обеспечении ее движений при­нимают участие мышцы шеи (грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная, затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки и гортани, смещают нижнюю челюсть.

Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе собеседо­вания с больным по движениям нижней челюсти и мимическими движениями. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц, что свидетель­ствует об одностороннем жевании (причину этого следует выяснить при опросе больного и исследовании полости рта).

Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии развития, отсут­ствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспалительные процессы и т. д.) нарушают сократительную деятельность мышц, вследствие чего снижается амп­литуда движения и изменяется характер смещения нижней челюсти.

Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (зоны).

49





Рис. 13. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и жевательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу—Хейесу (в).

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплот­нение, установить зоны отраженных болей. При пальпации медиальной крыло-видной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вести­булярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 13). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы и имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интрао-рально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный


156





1-1В




Рис. 14. Пальпация височных мышц.

Рис. 15. Пальпация затылочных (а), грудиноключично-сосцевидных (в) мышц и мышц дна полости рта (б).

палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально (рис. 14).

При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному сме­щению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпа­ция затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноклю-чично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы (рис. 15). Чри подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоноч­ника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользя­щими движениями пальпируют позвоночник.

^ Лабораторные и инструментальные методы исследования. Применяемые в ортопедической стоматологии лабораторно-инструментальные методы, кото­рые иногда называют дополнительными, поскольку их применяют не у всех обследуемых, достаточно разнообразны. При проведении основных исследова­ний нужно наметить и мысленно обосновать необходимость в использовании лабораторных исследований и каких именно. Рентгенологические и другие иссле­дования должны быть направлены на уточнение субъективных и объективных симптомов. Они позволяют подтвердить или отвергнуть предположения (рабо­чие гипотезы) врача, возникающие у него в процессе обследования или обязы­вают применить другие лабораторные и инструментальные исследования. В ряде случаев они способствуют пониманию морфологических и функциональных изменений в органе или системе, развившихся в результате болезни. Цель этих исследований — установление и подтверждение точного диагноза. В дан­ном разделе изложены общие принципы лабораторно-инструментальных иссле­дований, а более подробно они будут описаны при рассмотрении конкретных заболеваний.

Следует подчеркнуть, что в том случае, если врач не может провести необходимые, с его точки зрения, исследования, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение. Если же врач не может по результатам этих ис­следований уточнить диагноз, то он должен организовать консилиум или напра­вить больного в лечебное учреждение, где имеются соответствующие специали­сты. В этих случаях врач обязан высказать и зафиксировать свой предположи­тельный диагноз.

Рентгенологические исследования — исследование морфологических и от­части функциональных особенностей органов человека с целью диагностики, основанное на получении рентгеновских изображений разных участков тела. В ортопедической стоматологии применяют несколько рентгенологических мето­дик: внутри- и внеротовую рентгенографию, томографию, панорамную рентгено­графию и ее вариант — ортопантомография. Рентгенография — получение снимка на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами, после прохождения их через исследуемый орган.

Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костно-мозговые простран­ства, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. В 'тканях зуба содер­жится разное количество солей, следовательно, лучи через них проходят по-разному, поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и ден­тином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок, при наличии пломб в зависимости от материла — светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбированной). Полость зуба и периодонтальная щель выглядят как равномерная темная линия различной конфигурации по протяжению. Ограничи­вающая периодонтальную щель замыкательная пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость, поэтому она имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и в норме тянется непрерыв­ной линией по всему периметру лунки. Плотность твердых тканей зуба значи­тельно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рент­генограмме костной структуры по всей проекции корня (рис. 16).

Внутриротовая рентгенограмма позволяет установить кариозные полости на проксимальных поверхностях и под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), а также наличие ретенированных зубов, при патологиче­ской стираемости — ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Можно получить важные данные о степени пломби­рования каналов, состоянии околоверхушечной ткани (разряжение костной

52




Рис. 16. Схема, иллюстрирующая ог­раниченные возможности рентгено­графии в определении состояния кост­ной ткани стенок альвеол. а — уровень резорбции костной ткани сте­нок альвеол; б — рентгеновская пленка;

в — уровень костной ткани на пленке. Стрелками указано направление рентгенов­ских лучей.
ткани, гиперцементоз). Состояние перио-донтальной щели (ширина), а также кост­ной ткани альвеолярных отростков (стенок альвеол), включая замыкающую пластин­ку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (неб­ной) поверхности состояние периапикаль-ных тканей, периодонтальной щели и сте­нок лунок зубов выявить по рентгенограм­мам нельзя (редкое исключение составля­ют случаи остеосклероза этих участков).

Оценка рентгенограмм различных от­делов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и ус­ловий съемки, сопоставление теневого изо­бражения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональ­ных особенностей строения костной ткани от участков патологически измененной ко­сти. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, полученных с примене­нием излишне жестких лучей или «пере­держанных» при проявлении, участки тон­кой кости могут быть совсем ну видны (об этих недостатках снимка судят по темному тону пленки вне объекта исследования).

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани челюстей, особенно нижней неодинако­ва на разных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся более про­зрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантограммах. Следовательно, для того чтобы правиль­но интерпретировать теневое изображение необходимо знать анатомию данной области.

При обнаружении патологического очага его следует оценивать по следую­щим параметрам: протяженность зоны патологически измененной костной тка­ни, локализация очага в кости, его форма, контуры, интенсивность тени, состоя­ние костного рисунка на уровне очага и вокруг него.

Разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного количества тоновых проявлений: остеопороз, деструкция или остеолиз, остеосклероз, атрофия костной ткани. Остеопороз — дистрофия костной ткани, сопровождающаяся перестройкой ее стуктуры, харак­теризующаяся уменьшением количества костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов. Остеоскле­роз — перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением коли­чества костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, уменьше­нием костно-мозговых полостей вплоть до их полного исчезновения. Остеолиз — Рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения дру­гой тканью. Остеонекроз — некроз участка кости, характеризующийся лизисом фаспад, растворение) остеоцитов и некапсулированием этих участков с образо­ванием секвестров. Атрофия костной ткани — уменьшение массы и объема ор­гана, ткани, развивающееся вследствие нарушения физиологических соотноше­нии между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, харак­теризующихся исчезновением костных структур.

53

Рентгенологическая картина остеопороза характеризуется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диф­фузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более про­ницаема для рентгеновских лучей или ее трабекулярный рисунок исчезает со­всем, кортикальные пластинки истончены. Вторая форма — пятнистый остеопо-роз _ характеризуется наличием очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различную форму, величину и нечеткие, как бы смазанные контуры. Компактный слой в этих случаях либо совсем не изменен, либо несколько раз­рыхлен, а рисунок костно-мозговых пространств более расширен, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но на раз­ных фазах его развития.

При остеопорозе не происходит уменьшение размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологиче­скими процессами, связанными с разрушением ткани и заменой ее различным патологическим субстратом — грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т. д.

Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и объема кости. При резко выраженных склеро­тических процессах губчатая костная ткань становится гомогенной и приобре­тает черты компактного вещества. На рентгеновском снимке это выражается в появлении светлых участков, различных по площади.

Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетель­ствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентге­нологические данные не подтверждают этого. Несовпадение клинических и рент­генологических проявлений чаще всего отмечается при воспалительных пораже­ниях кости, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и раз­меров очагов поражения, регистрирующихся на рентгенограммах, с теми, кото­рые обнаруживают при удалении зуба и резекции верхушки корня.

Патологические процессы, изолированно поражающие губчатую костную ткань, не проявляются рентгенологически, их обнаруживают только после того, как в процесс вовлекается кортикальная пластинка. Прерывистая линия замы­кающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе темных участков, исчезновение костного рисунка, зональное или участками расширение (более 0,2 мм) периодонтальной щели свидетельствуют о наличии патологиче­ского процесса в тканях пародонта. Появление на светлом фоне корня зуба тем­ной линии указывает на перелом или перфорацию корня. Если в проекции поло­сти зуба (коронковой и корневой части) вместо темной линии выявляются раз­личной интенсивности светлые линии, то это свидетельствует о том, что канал зуба запломбирован (протяженность этой линии характеризует степень плом­бировки канала) или в него введен металлический штифт, возможно также наличие сломанных боров или корневых игл.

Электроодонтометрия — исследование состояния пульпы зуба и перио-донта путем определения возбудимости нервов зуба при воздействии электри­ческим током (минимальная сила тока, вызывающая неприятное или болевое ощущение). С этой целью используют аппарат ЭОМ-3 или ОД-2М. Этот метод исследования применяют для определения состояния пульпы зуба при патологической стираемости, после препарирования зубов под коронку, при клиновидных дефектах, расширении периодонтальной щели, вторичных дефор­мациях зубных рядов, конвергенции зубов и т. д.

Порог возбуждения здоровых зубов 2—6 мкА, при воспалении пульпы 20—40 мкА- Уменьшение порога возбудимости до 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, возникновению реакции на ток силой 60—90 мкА свидетель-

а4




1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   44

Схожі:

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Копейкина В. Н. М.: Медицина, 1993. 496 с
Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Ортопедическая стоматология. М.: Мед. Пресс-информ, 2002. 576 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей: в 3-х т.,Т. 1, под общей редакцией Ф. И. Комарова Г. М.: Медицина, 1997
Внутренние болезни под ред проф. Г. И. Бурчинского. – Киев, „Вища школа”, 1987. – 576 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для практического психолога / Под ред. Л. А. Венгера. М., 1993
Блонский П. П. Избранные педагогические и психологические произведения. М., 1979. Т. 1, 2
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconДокументи
...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство по анестезиологии под редакцией профессора
П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconМедицинская литература
Р85 Руководство к практическим занятиям по анатомии человека: учеб пособие / ред. Л. Н. Малоштан; уклад. В. А. Волковой. Харьков:...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей интенсивная терапия
Интенсивная терапия/В. Д. Малышев, И. В. Веденина, И73 xt. Омаров и др.; Под ред проф. В. Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. 584...
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей/П. Ар-жанцев, В. А. Виссарионов, Б. Н. Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н. А. Плотникова. М.: Медицина, 1997. 288 с. I5Вn 5-225-01065-2
Охватывает всю верхнюю губу и концевой отдел носа. При этом предусматриваются две основные цели
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconРуководство для врачей. Спб.: СпецЛит, 2002. 351 с. Долецкий С. Я.,Исаков Ю. Ф. Детская хирургия. M.,Медицина, 1970,I-II том
Волков М. В., Тер-Егизарова. Ортопедия и травматология детского возраста. M., Медицина,1993. 398 с
Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина. М.: Медицина, 1993. 496 с iconАлгоритм практического навыка
Базовий уровень знаний (из анатомии, физиологии, биохимии, гистологии, патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи