Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" icon

Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей "Универсум Паблишинг"




НазваУчебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей "Универсум Паблишинг"
Сторінка1/5
Дата22.05.2013
Розмір0.94 Mb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4   5

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей

"Универсум Паблишинг"

1997



Содержание

Авторы:

доцент кафедры фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова ^ И.В. Богадельникова




академик РАМН заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова ^ М.И. Перельман


Содержание




Предисловие




Введение

Глава I

^ Историческая справка

Глава II

Основные принципы лечения туберкулеза

Глава III

^ Противотуберкулезные лекарственные средства

Глава IV

Дозы и пути введения противотуберкулезных лекарственных средств

Глава V

^ Взаимодействие противотуберкулезных средств с другими лекарствами

Глава VI

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и методика антибактериальной терапии

Глава VII

^ Режимы антибактериальной терапии

Глава VIII

Побочное действие противотуберкулезных лекарственных средств

Глава IX

^ Контроль за эффективностью антибактериальной терапии

Глава X

Стационарная и амбулаторная антибактериальная терапия

Глава XI

^ Десять основных положений по антибактериальной терапии туберкулеза




Литература


Предисловие

Туберкулез - вечная проблема. Лет 8-10 назад казалось, что с ним все скоро будет покончено. Однако в настоящее время в России ежегодно заболевают около 100 тысяч человек. Ситуация с заболеваемостью туберкулезом остается весьма серьезной и во многих других странах мира.

Кафедра фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова совместно с Российским научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии и несколькими крупными противотуберкулезными диспансерами Москвы преподает основы фтизиатрии студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, а также слушателям факультетов повышения квалификации преподавателей медицинских вузов. При этом на фоне имеющихся руководств, монографий, журнальных статей и методических указаний отмечается дефицит компактных учебных пособий, которые суммируют самые последние достижения фтизиатрии с учетом отечественного и мирового опыта.

^ Настоящее учебное пособие является попыткой восполнить этот пробел в вопросе об антибактериальной терапии туберкулеза.

Все разумные критические замечания будут восприняты авторами с пониманием и благодарностью.


Введение

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении. В 1960 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозировали возможность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания к концу нашего века. Аналогичные планы были и у Министерства здравоохранения бывшего СССР. К сожалению, эти прогнозы не оправдались.

Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития.

Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира.

Туберкулезом ежегодно заболевают около 8 млн человек и 3 млн умирают от этого заболевания. Туберкулез стал самой распространенной инфекцией, убивающей взрослых. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн. человек. Основные причины столь бурного роста заболеваемости туберкулезом в настоящее время связывают с широким распространением полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза, появлением СПИДа, оживлением миграционных процессов, военными конфликтами, а также ослаблением внимания к организации борьбы с ним. Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой, экономическим спадом и недостаточностью питания: 95% всех больных туберкулезом проживают в экономически слаборазвитых странах.

В России, как и во всем мире, также наблюдаются неблагоприятные сдвиги в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинике туберкулеза легких. Эпидемиологическая обстановка в последние годы существенно ухудшилась и оценивается как весьма напряженная. В 1994 г. по сравнению с 1991 г. заболеваемость туберкулезом возросла на 41,8%, а заболеваемость бациллярными формами - на 50,3%. За этот же период на 44,5% увеличилась смертность от туберкулеза. По предварительным данным, в 1995 г. заболеваемость туберкулезом составила 57,4, а смертность достигла 14,4 на 100 тыс. населения. В настоящее время на учете в противотуберкулезных учреждениях Российской Федерации состоит 300 тыс. больных активным туберкулезом. Всего же, по мнению специалистов, в противотуберкулезной помощи в России сегодня нуждается около 3 млн человек.

Осложнение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в России обусловлено прежде всего экономическими и социальными факторами - локальными и региональными войнами, неконтролируемыми потоками беженцев и вынужденных переселенцев из территорий, неблагополучных по туберкулезу. Отрицательное влияние на эпидемиологическую обстановку оказывает ухудшение работы общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулеза, а также ослабление контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий.

В 1970-1980 гг. в нашей стране большинство больных туберкулезом выявляли при профилактическом обследовании населения. В настоящее время туберкулез в основном выявляется при обращении за помощью к врачу в связи с выраженными признаками заболевания легких. Эти больные в большинстве являются бактериовыделителями и представляют значительную опасность для окружающих неинфицированных людей. В результате у большого числа заболевших - не менее чем у 20-30 % - туберкулез выявляется несвоевременно. Соответственно на эти же цифры оказывается заниженным реальный уровень заболеваемости.

Раннее выявление туберкулеза практически невозможно у некоторых появившихся новых социальных групп - лиц без определенного места жительства, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев. Обследование этих групп населения и оказание им медицинской помощи существенно затруднены. Туберкулез у них часто диагностируется лишь посмертно при патологоанатомическом исследовании, а при анализе эпидемиологической ситуации он находит отражение только в одном показателе - смертности.

Объективные трудности в организации массовых профилактических флюорографических обследований с целью раннего выявления туберкулеза обусловливают высокий удельный вес распространенных и тяжелых форм заболевания среди впервые выявленных больных. Увеличивается число больных с деструктивными формами заболевания и особенно с трудно излечимым фиброзно-кавернозным туберкулезом. За последние годы число таких больных в России увеличилось почти в 2 раза.

Существенно возросло число больных с казеозной пневмонией, а также с диссеминированными формами туберкулеза легких. При других формах заболевания также выявляется тенденция к быстрому прогрессированию туберкулеза - слиянию и укрупнению очагов в легких, их некротизации и деструкции.

Более чем у половины больных наблюдается острое течение туберкулеза с гектической температурой, выраженными изменениями в гемограмме периферической крови и гипоальбуминемией. Участились осложнения туберкулеза легких: обострение на фоне лечения, туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, кровохарканье. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.

Большой проблемой в клинике туберкулеза стало частое обнаружение патогенной неспецифической микрофлоры в дыхательных путях и ее устойчивость к рифампицину и аминогликозидам. Соответственно примерно на 30% увеличилось число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Увеличилась частота внелегочных поражений: туберкулеза мягкой мозговой оболочки и центральной нервной системы, гортани, лимфатических узлов, кишечника и т.д.

Изменение клинико-морфологической характеристики туберкулеза в сторону его утяжеления, нарастания массивности бактериовыделения и вирулентности микобактерий туберкулеза, рост лекарственной резистентности привели к снижению эффективности лечения. Показатель закрытия каверн за последние 3 года снизился на 12,3%, прекращения бактериовыделения - на 8,9%. Лишь 44,6% больных после стационарного лечения в течение 6-10 мес выписываются со значительным улучшением, т.е. без бактериовыделения и деструкции в легких.

Позднее выявление и трудности антибактериальной терапии ухудшают общие результаты лечения и приводят к высокой инвалидизации больных. По сравнению с данными 1991 г. клиническое излечение туберкулеза снизилось на 26,7%, абациллирование - на 11,7%. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивацией туберкулезного процесса за последние годы возросло на 24,2% и составляет 8,2 на 100 тыс.

В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеет раннее выявление методами флюорографии и бактериологического исследования мокроты. Сразу же после постановки диагноза необходимо начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия.

Для эффективной терапии туберкулеза прежде всего необходимо применение основных противотуберкулезных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении больных. Таковыми являются изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.

Расширение возможностей антибактериального лечения основными противотуберкулезными препаратами связано с разработкой новых схем химиотерапии, которые позволяют в течение 14-20 дней добиться прекращения бактериовыделения у большинства больных и сделать их не опасными для окружающих.

В ряде случаев эффективность воздействия на микобактерии туберкулеза может быть повышена путем использования новых препаратов широкого спектра действия, обладающих также противотуберкулезным эффектом. К таким препаратам относятся фторхинолоны. Они положительно зарекомендовали себя при лечении больных с впервые диагностированными тяжелыми казеозно-некротическими формами туберкулеза легких, особенно при наличии лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам и сопутствующих неспецифических воспалительных заболеваний.

Возможности антибактериальной терапии туберкулеза расширяют также разработка и более широкое применение новых форм многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. Они высоко эффективны, обычно хорошо переносятся и значительно удобнее в использовании для больных и медицинского персонала. Применение комбинированных многокомпонентных препаратов может стать надежным способом проведения контролируемой комбинированной антибактериальной терапии туберкулеза.

Обеспечение противотуберкулезных учреждений основными антибактериальными препаратами остается недостаточным. Практическое применение комбинированных противотуберкулезных препаратов, а также новых препаратов широкого спектра действия, обладающих противотуберкулезным эффектом, еще более ограничено. Основными причинами этого являются недостаточная информированность врачей и отсутствие необходимой инициативы и предприимчивости со стороны медицинской администрации. Предпринимаются попытки организации централизованного снабжения медицинскими препаратами, однако в новых экономических условиях рациональным представляется и другой общеизвестный путь обеспечения лекарствами. Он заключается в закупках необходимых лекарств регионами и лечебными учреждениями у конкретных фирм. Для успеха необходимы инициатива, информированность и предприимчивость региональной медицинской администрации и ее поддержка органами местной власти.

^ Глава 1

Историческая справка

Туберкулез известен с древних времен. Для лечения туберкулеза долгое время использовали в основном климатические факторы, гигиенические мероприятия и диетотерапию. Благоприятно влияло на течение туберкулеза пребывание больных в условиях Южного берега Крыма, морских курортов Италии, высокогорных курортов Швейцарии. Необходимым условием борьбы с туберкулезом являлись хорошие жилищные условиях, полноценное питание и отсутствие стрессов. Методы лечения и профилактики носили неспецифический характер и, конечно, не могли существенно повлиять на прогрессирующее и часто фатальное течение заболевания, хотя определенный положительный эффект они безусловно оказывали. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый туберкулезный диспансер. В этом новом учреждении пациентам оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь. Она была направлена на улучшение условий жизни больных туберкулезом людей за счет пожертвований и благотворительных фондов. Позднее диспансеры были созданы и в других европейских странах. Эти медицинские учреждения стали организационными центрами борьбы с туберкулезом. В них безвозмездно работали врачи и медицинские сестры. Наряду с лечением больных они проводили профилактическую работу среди населения.

В 1882 г. в Риме К.Форланини предложил использовать для лечения больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Это был первый реальный метод лечения больных, особенно при деструктивных формах туберкулеза легких. Однако для применения лечебного пневмоторакса было много ограничений. У значительного числа больных его использование не давало положительного эффекта. В ряде случаев возникали тяжелые осложнения.

В том же 1882 г. произошло научное событие, которое в последующем предопределило принципиально новый этап в лечении туберкулеза: германский бактериолог Р.Кох установил инфекционную этиологию этого заболевания. Возбудитель туберкулеза был обнаружен при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом. Его стали называть бациллой Коха (БК). В последующем было установлено, что возбудитель туберкулеза принадлежит к классу микобактерий и его назвали микобактерией туберкулеза (МБТ).

Прошло еще 62 года, прежде чем было получено первое специфическое противотуберкулезное лекарственное средство. В 1944 г. в США бактериолог С.Ваксман получил антибиотик стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина С.Ваксману была присуждена Нобелевская премия. Наступила новая эра в лечении больных туберкулезом - эра антибактериальной терапии. Стрептомицин получил широкое распространение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты: парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид), пиразинамид, этионамид, циклосерин, этоксид. В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены новые высокоэффективные препараты рифампимцин, этамбутол. Современная этиологическая терапия - основной метод лечения больных туберкулезом. Антибактериальная терапия эффективна при любой локализации туберкулезного процесса и во всех возрастных группах. Рациональное использование антибиотиков и химиопрепаратов позволяет получить высокий эффект как при начальных, так и при распространенных и осложненных формах заболевания. Благодаря антибактериальной терапии стало возможным стойкое клиническое излечение большинства больных. Кроме того, применение антибактериальных препаратов создает дополнительные возможности для хирургического лечения туберкулеза. Комплексное использование химиотерапевтических и хирургических методов улучшает общие результаты лечения больных туберкулезом и в ряде случаев значительно сокращает его сроки.

^ Глава 2

Основные принципы лечения туберкулеза

В лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Для эффективного лечения необходимо быстрое уничтожение болезнетворных микроорганизмов и одновременно предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

Основной курс антибактериальной терапии можно разделить на два этапа. Первый этап - интенсивное лечение. Его проводят для подавления размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции. Проводимая терапия устраняет острые проявлений болезни, позволяет достигнуть абациллирования и в ряде случаев закрытия полостей распада в легких. Второй этап лечения - закрепление достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся микобактерии туберкулеза, чтобы предупредить их размножение. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении рецидива туберкулеза. Основные положения двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза следующие.

^ 1. Раннее начало лечения

Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления. Эффективность антибактериальной терапии может быть существенно повышена при своевременной диагностике туберкулеза и начале антибактериальной терапии до формирования необратимых морфологических изменений в легких и других органах. В этих условиях наиболее реально относительно быстрое и стойкое излечение больного туберкулезом.

^ 2. Оптимальная длительность лечения

Продолжительность приема противотуберкулезных препаратов оказывает существенное влияние на эффективность лечения. Преждевременный, ранний отказ от антибактериальной терапии обычно не позволяет достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются частые обострения и рецидивы туберкулезного процесса. В то же время не оправдано слишком длительное применение антибактериальных препаратов. Оно таит опасность развития побочных реакций и может привести к снижению чувствительности к препаратам у микобактерий туберкулеза.

При определении сроков антибактериальной терапии учитывают характеристику туберкулезного процесса, его динамику, а также особенности избранного терапевтического режима. Первый этап лечения - фаза интенсивной антибактериальной терапии - занимает обычно 2-4 мес, второй этап - фаза стабилизации - 4-8 мес. Суммарно основной курс антибактериальной терапии туберкулеза занимает от 6 до 12 мес. У больных с несвоевременно выявленными гиперхроническими формами заболевания длительность химиотерапии, как правило, должна быть значительно увеличена. В таких случаях ее проводят в течение нескольких лет.

Существует правило - чем последовательнее проводится терапия, тем меньше времени она занимает. Это всегда следует иметь в виду при лечении больного туберкулезом. Часто через несколько недель лечения состояние пациента улучшается настолько, что он сомневается в целесообразности продолжения терапии и прерывает прием противотуберкулезных препаратов. Поэтому в начале лечения совершенно необходимы обстоятельная беседа с больным туберкулезом и предоставление ему полной медицинской информации об особенностях специфического воспаления. В процессе лечения эти беседы следует повторять, сообщая пациенту сведения о динамике заболевания. Такая тактика создает благоприятные предпосылки для сотрудничества врача и пациента, позволяет избежать многих деонтологических и организационных трудностей. Пациент осознанно сохраняет уверенность в необходимости достаточно длительной терапии и помогает проведению полноценного курса лечения.

^ 3. Применение эффективных режимов антибактериальной терапии

Это положение включает применение оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов, соответствующих доз, выбор оптимальных методов введения препаратов в организм пациента, а также регулярный прием лекарств.

Использование комбинации противотуберкулезных препаратов для лечения больного туберкулезом уже давно считают важнейшим правилом антибактериальной терапии. При приеме двух и более препаратов возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект. Он возникает, с одной стороны, в результате одновременного воздействия препаратов на разные клеточные структуры микроба, с другой - вследствие повышения бактериостатической активности крови и соответственно тканей больного. Комбинация препаратов, имеющих различные механизмы действия, эффективна в отношении микобактерий с разной биологической активностью, с внутри- и внеклеточной локализацией. Результат воздействия комбинации препаратов на бактериальную популяцию максимально высокий, а вероятность формирования лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза - минимальная. На первом этапе лечения назначают одновременно, как правило, 3 или 4 противотуберкулезных препарата. В редких случаях при малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения ограничиваются 2 препаратами. При туберкулезе легких большой протяженности, гиперхронических формах заболевания и (или) при наличии лекарственной устойчивости антибактериальная терапия может включать 5 противотуберкулезных средств.

Наиболее эффективной комбинацией противотуберкулезных препаратов является сочетание изониазида, рифампицина и пиразинамида. При составлении плана лечения эту комбинацию препаратов рассматривают как основную. Вопрос о включении в комбинацию этамбутола, стрептомицина или протионамида решают, учитывая характер туберкулезного процесса и индивидуальные особенности пациента. Комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида и при необходимости четвертого препарата обычно назначают на первом этапе лечения. На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух противотуберкулезных препаратов, причем лучшими комбинационными партнерами считают изониазид и пиразинамид.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различная переносимость больными противотуберкулезных препаратов не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого пациента, безусловно, творческий процесс. Поэтому врачу необходимо не только знание существующих схем антибактериальной терапии, но и умение при необходимости их усовершенствовать в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Антибактериальная терапия эффективна только при соблюдении правильной дозировки противотуберкулезных препаратов и при регулярном их приеме. Наибольший эффект может быть достигнут при ежедневном одноразовом приеме суточной дозы каждого противотуберкулезного препарата, включенного в схему лечения. Интервалы между приемом этих препаратов по возможности должны быть минимальными. При соблюдении этого требования препараты по достижении пика их концентрации в крови и затем в тканях почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма туберкулезных микобактерий. С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулеза такую методику приема антибактериальных препаратов считают оптимальной. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в методике приема лекарств. Можно использовать ежедневный дробный прием суточной дозы препарата или прерывистый однократный ее прием (2-3 раза в неделю), увеличить интервал между приемом разных препаратов, изменить путь введения препарата.

Для достижения максимального эффекта ежедневный однократный прием суточной дозы лекарств особенно важен на первом этапе лечения. На втором этапе можно назначать препараты 2-3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций, его хорошо воспринимают пациенты. По своей эффективности на заключительном этапе лечения интермиттирующий прием химиопрепаратов не уступает ежедневному их приему.

Пути введения должны по возможности обеспечивать высокую концентрацию препарата в зоне поражения. Для этого на первом этапе лечения более широко может быть использовано парентеральное введение лекарственных средств. На втором этапе лечения предпочтительнее прием препаратов внутрь. Регулярный прием лекарств - ежедневный или прерывистый - также необходимое условие эффективной антибактериальной терапии. Необоснованные перерывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возможность излечения больного туберкулезом и способствуют формированию лекарственной устойчивости микобактерий. При перерывах в лечении велика вероятность обострения и рецидива туберкулезного процесса.

^ 4. Использование комплекса лечебных мероприятий

Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находиться в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни. Если эти требования не выполнены, то результат антибактериальной терапии часто оказывается неудовлетворительным. Возникают повторные обострения и постепенно формируются тяжелые и трудноизлечимые формы туберкулеза.

Иногда успешное лечение больного туберкулезом невозможно без присоединения к антибактериальной терапии лекарственных средств неспецифического патогенетического и симптоматического воздействия. В ряде случаев необходимо применение коллапсотерапии или хирургического вмешательства. Для определения показаний и противопоказаний к этим методам лечения, как правило, нужны специальные инструментальные или лабораторные исследования. Использование дополнительных лекарств или медицинских манипуляций всегда должно быть обосновано. Важно , чтобы они излишне не обременяли больного и не создавали препятствий для полноценной антибактериальной терапии - основного метода лечения больного туберкулезом.

^ 5. Преемственность лечения

Это положение обусловлено особенностями течения туберкулезного процесса и необходимостью контроля за стойкостью клинического излечения. Для лечения больного туберкулезом может потребоваться его госпитализация в круглосуточный или дневной стационар. На завершающем этапе лечения полезно пребывание больного в санаторно-курортных условиях. Во всех случаях необходима четкая взаимосвязь между лечебными учреждениями, участвующими в лечении пациента. Вся информация о пациенте должна поступать в противотуберкулезный диспансер по месту его жительства или работы. В целом же преемственность лечения больного туберкулезом заключается во взаимодействии диспансера - стационара - санатория. Контакт между этими медицинскими учреждениями обеспечивает своевременное обследование, последовательное проведение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и в результате - стойкое клиническое излечение туберкулеза.

Во многих случаях лечение больного туберкулезом проводят амбулаторно. При этом лучшим организационным вариантом является наличие одного лечащего врача, обладающего высокой квалификацией во фтизиатрии и имеющего возможность прибегать к необходимым консультациям со смежными специалистами.


  1   2   3   4   5

Схожі:

Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconЕ. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие
Учебное пособие предназначено для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconУчебное пособие для студентов и врачей-интернов высших медицинских учебных заведений III-IV уровня аккредитации
Данное учебное пособие составлено на основании материалов Американской Межведомственной Комиссии по раку (American Joint Committee...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconCulture & communication
Учебное пособие предназначено для студентов 3-4 курсов специальности «Менеджмент организации» лингвистического университета. Пособие...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconУчебное пособие предназначено для студентов младших курсов горных и металлургических специальностей, изучающих дисциплины «Основы горного дела»
Учебное пособие предназначено для студентов младших курсов горных и металлургических специальностей, изучающих дисциплины «Основы...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconУчебное пособие для студентов старших курсов гуманитарных факультетов, аспирантов и соискателей материалы к спецкурсу
Охватывают важнейшие категории не только лингвистики, но и всей современной научной методологии. Этот термин, употребленный в широком...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconУчебное пособие для студентов старших курсов и аспирантов Тверь 1999 оглавление учебника введение
Ближнего Востока (3-е — 1-е тыс до н э.) Китайская языковедческая традиция Индийская языковедческая традиция Арабская языковедческая...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" icon616. 053 Г 56 Гнатюк А. И
Книга предназначена для детских врачей, семейных врачей, педиатров-интернов, аспирантов, магистрантов, студентов медицинских вузов,...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconУчебное пособие для интернов и врачей. Изд третье (исправленное и дополненное). К. Зао „Віпол, 2010. 328 с
Губергриц Н. Б. Хроническая абдоминальная боль. Боль при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки / Н. Б. Губергриц....
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconТ. П. Волкова Математические методы в экологической геологии Учебное пособие
Разработаны задачи и вопросы для самостоятельной работы студентов. В приложении размещены наиболее широко используемые статистические...
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей \"Универсум Паблишинг\" iconМетодические указания для врачей-интернов министерство здравоохранения украины харьковский национальный медицинский университет
Современные предметы и средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта: Метод указ для врачей-интернов / Сост. И. И. Соколова,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи