Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова icon

Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова




НазваСправочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова
Сторінка2/10
Г.А. Рябова
Дата22.05.2013
Розмір1.48 Mb.
ТипСправочник
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Шаг 6. Электрический разряд


После введения лидокаина продолжают основные реанимационные мероприятия по крайней мере 1-2 мин, чтобы препарат достиг центральных артерий. Затем вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).


^ Шаг 7. Искать устранимую причину ФЖ

Если ФЖ на этом этапе сохраняется, необходимо срочно исключить некоторые факторы, способные вызывать ее рефрактерность. Иногда рефрактерность обусловлена трудностями или ошибками при проведении основных реанимационных мероприятий (нарушение проходимости дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких, неэффективность непрямого массажа сердца). Нужно помнить также об устранимых причинах ФЖ, к которым относятся: метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, гиперкалиемия), гипотермия, гиповолемия, отравление или передозировка (кокаин, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики), осложнения СОТ (клапанный пневмоторакс, тампонада сердца).

Разумеется, ФЖ может возникнуть и при других патологических состояниях, например при кардиогенном шоке (вследствие обширного инфаркта миокарда) или разрыве аорты, но распознавание данных состояний менее важно, так как в этих случаях лечение ФЖ обречено на неудачу. Чаще всего выявить устранимую причину рефракторной ФЖ не удается.


^ Если ФЖ сохраняется после шагов 1-7

Шаг 8. Высокие дозы адреналина


Если перфузионное давление в коронарных артериях во время СЛР остается низким (ниже 15 мм рг. ст.), то полное восстановление жизненных функций после продолжительной остановки кровообращения маловероятно. Чтобы достичь приемлемого перфузионного давления (15 мм рт. ст. и выше), необходимы высокие дозы адреналина. Мы считаем, что адреналин следует применять в подобных случаях без обычных ограничений, а именно вводить в/в с интервалом не более 3-5 мин.


^ Шаг 9. Бикарбонат натрия

Хотя бикарбонат натрия прежде широко применяли при остановке кровообращения, данные современных исследований ставят целесообразность подобной практики под сомнение. Независимо от рН артериальной крови, ацидоз корректируют с помощью вентиляции легких, особенно в начале СЛР, когда он имеет в основном респираторный характер.

Через 10-15 мин после начала реанимации можно эмпирически ввести бикарбонат натрия (1 мэкв/кг в/в), поскольку за это время уже проявляется метаболический компонент ацидоза. Вводя бикарбонат, важно не передозировать его, чтобы не вызвать алкалоз. Организм значительно хуже адаптирован к алкалозу, чем к умеренному ацидозу. При остановке кровообращения приемлемо рН от 7,25 до 7,35. Таким образом, вопрос о введении бикарбоната актуален только в случаях длительной остановки кровообращения или рН крови ниже 7,15-7,20.


Шаг 10. Второе струйное введение лидокаина

Если ФЖ сохраняется, можно второй раз ввести лидокаин в/в струйно (1,5 мг/кг), прежде чем обратиться к другим антифибрилляторным мероприятиям. Однако единого мнения на этот счет нет.

Как уже отмечалось, при остановке кровообращения резко уменьшается клиренс лидокаина; в результате даже однократное струйное введение обеспечивает его терапевтическую концентрацию в крови во время СЛР. Если первое струйное введение лидокаина неэффективно, то повторное - нецелесообразно и, по некоторым данным, даже вредно (Jaffe, 1993). Поэтому при рефракторной ФЖ лучше не повторять струйное введение лидокаина, а прибегнуть к другим мерам.


^ Шаг 11. Повторные электрические разряды

Количество разрядов для устранения ФЖ не ограничено. Пока сохраняется ФЖ, остается шанс на восстановление сердечной деятельности. После каждого разряда основные реанимационные мероприятия выполняют по крайней мере в течение 1-2 мин, чтобы лекарственные вещества достигли центральных артерий, затем повторяют разряд (360 Дж) до восстановления сердечной деятельности либо возникновения асистолии. После каждого лечебного мероприятия или изменения ритма (по монитору ЭКГ) проверяют пульс. В случае непредвиденного отсоединения электродов ЭКГ это страхует от нанесения разряда при синусовом ритме.


^ Шаг 12. Дополнительные антифибрилляторные мароприятия

Неудачные попытки устранить ФЖ требуют дополнительных антифибрилляторных мероприятий (см. ниже).


^ Как только ФЖ устранена


Немедленно начинают введение лидокаина для предупреждения повторной ФЖ. Если лидокаин не вводился ранее или прошло более 5 мин после последнего введения, его назначают в/в струйно.

Как только восстанавливается самостоятельное кровообращение, фармакокинетика лидокаина меняется, и необходима его постоянная в/в инфузия; поддерживающая доза - около 2 мг/мин.

После устранения ФЖ вновь оценивают состояние бального. Дальнейшее зависит от ритма сердца и гемодинамики.


^ Дополнительные антифибрилляторные мероприятия (см. Приложение, рис. 3)

Когда мы писали эту книгу, не существовало рекомендаций АКА относительно дополнительных антифибрилляторных мероприятий, поэтому тактика, описанная ниже, отражает наше собственное мнение и данные литературы.


^ Шаг 12а. Сульфат магния

Роль сульфата магния не вполне ясна, и его применяют большей частью эмпирически. Хотя, казалось бы, при низком содержании магния в сыворотке его введение должно давать эффект, это не всегда так, поскольку сывороточная концентрация этого иона слабо коррелирует с общим содержанием его в организме; в ряде случаев сульфат магния дает явный антиаритмический эффект несмотря на исходно нормальную концентрацию магния в сыворотке.

Риск токсического действия сульфата магния при остановке кровообращения ничтожно мал даже при нормальном сывороточном уровне магния, поэтому в случаях, когда общепринятые антифибрилляторные меры неэффективны, мы рекомендуем эмпирически вводить препараты магния. Если же известно, что остановка кровообращения наступила на фоне гипомагниемии, то сульфат магния совершенно необходим. Гипомагниемию можно предполагать при изменении уровня других электролитов у больных, принимавших дигоксин, диуретики или злоупотребляющих алкоголем.

Начальная доза сульфата магния - 1-2 г в/в в течение 1-2 мин. Если эффекта нет, введение повторяют через 5-10 мин.


^ Шаг 12б. Бретилий

Бретилия тозилат - эффективное антифибрилляторное средство. Его введение само по себе редко устраняет ФЖ, но значительно повышает эффективность последующей электрической дефибрилляции. Бретилий обычно оказывает антифибрилляторное действие в течение нескольких минут, иногда через 10-15 мин после введения. В этот период продолжают основные реанимационные

Начальная доза бретилия при ФЖ - 5 мг/кг в/в струйно. Учитывая эмпирический характер подбора дозы при остановке кровообращения (и чтобы избежать лишних расчетов), мы рекомендуем струйно вводить 500 мг бретилия.

Бретилий распространяется с током крови, поэтому сначала в течение 1-2 мин проводят основные реанимационные мероприятия затем повторяют дефибрилляцию. Если препарат не дал эффекта, через несколько минут в/в струйно вводят еще 10 мг/кг бретилия; введение повторяют до общей дозы 30-35 мг/кг.

Действие препарата при струйном введении длится 2-6 ч, что позволяет предупредить немедленное рецидивирование ФЖ. Большинство реаниматологов начинают профилактическое поддерживающее введение бретилия, лидокаина или их сочетания сразу после восстановления ритма в надежде обеспечить дополнительный антиаритмический эффект.


^ Шаг 12в. Введение бета-адреноблокаторов

Бывают случаи, когда только в/в введение В-адреноблокаторов спасает жизнь. Сформулировать четкие показания к использованию В-адреноблокаторов при остановке кровообращения довольно трудно. Оно наиболее перспективно в ситуациях, когда остановка кровообращения связана с резко повышенным симпатическим тонусом (при ишемии и инфаркте миокарда, особенно если остановке кровообращения предшествовала тахикардия или артериальная гипертония; при передозировке кокаина, тяжелом стрессе). При рефракторной ФЖ и наличии перечисленных факторов показано эмпирическое введение В-адреноблокаторов.

При остановке кровообращения чаще всего используют пропранолол, что объясняется простотой его введения и тем, что он хорошо известен врачам. Препарат вводят в/в струйно в дозе 0,5-1,0 мг в течение 5 мин; при необходимости введение в той же дозе повторяют (общая доза - 5 мг). Используют и другие b-адреноблокаторы (метопралол, эсмалол).


^ Шаг 12г. Амиодарон

Амиодарон относится к классу III антиаритмических средств. Хотя он очень эффективен в качестве средства для приема внутрь при длительном лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий, опыт введения его при остановке кровообращения недостаточен. По данным небольшого, но очень обнадеживающего исследования, проведенного Willialns и соавт. (1989 г.), амиодарон как антифибрилляторное средство значительно эффективнее, чем лидокаин и бретилий.


^ Предупреждение рецидива ФЖ

После устранения ФЖ немедленно начинают профилактическое антиаритмическое лечение. Чаще всего назначают лидокаин; его могут заменять другие препараты (бретилий, амиодарон).


^ Вопросы - Ответы


Какова оптимальная энергия импульса для дефибрилляции?


При первой попытке дефибрилляции используют разряд 200 Дж, имея в виду, что дефибрилляция далеко не безвредна. Разряды большой энергии иногда оказывают побочное действие (в виде дополнительных нарушений проводимости или трансформации ФЖ в асистолию).

Если трансторакальное сопротивление низкое, то для устранения ФЖ может хватить 100 Дж. В подобных случаях импульсы высокой энергии (300 Дж и более), по-видимому, оказывают неблагоприятное влияние и уменьшают шансы на восстановление ритма (КеДег, 1988). При высоком чрансторакальном сопротивлении, напротив, успех дефибрилляции обеспечивается разрядом большой энергии (по меньшей мере 300-360 Дж). Проблема в том, что способов определения трансторакального электрического сопротивления в момент проведения дефибрилляции не существует. Пока не станут общедоступными дефибрилляторы, мгновенно измеряющие трансторакальное сопротивление и автоматически устанавливающие необходимую энергию импульса, эмпирическое применение разряда 200 Дж при первой попытке дефибрилляции - наиболее разумное решение.


^ Что делать, если ФЖ рецидивирует?

Эксперты АКА рекомендуют повторять последний эффективный разряд. Однако мы советуем вернуться к разряду 200 Дж, поскольку разряды большей энергии могут вызвать дополнительные нарушения проводимости и трансформацию ФЖ в асистолию.

Нередки случаи, когда первоначально реакция на разряд 200 Дж отсутствует, но повторение его на более позднем шаге алгоритма лечения оказывается эффективным. Это объясняется радам факторов, в том числе уменьшением трансторакального электрического сопротивления (кумулятивный эффект предшествующих разрядов), действием лекарственных средств. Если реакции на 200 Дж нет, энергию сразу увеличивают до 360 Дж.


^ Нужно ли использовать прекордиальный удар?

Прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ и ЖТ, но чаще всего он бесполезен и даже вреден (может вызвать асистолию). Это происходит потому, что удар не может быть синхронизирован с фазами сердечного цикла. Мы расцениваем прекордиальный удар как процедуру, приемлемую в ситуации, когда нечего терять (например в отсутствие пульса), но мы против его использования в случае устойчивой ЖТ, при которой определяется пульс: в такой ситуации безусловное предпочтение отдают синхронизированной кардиоверсии.

Применение прекордиального удара целесообразно при ЖТ без пульса и ФЖ. Однако если в распоряжении реаниматора имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекордиального удара лучше воздержаться.


^ Может ли экстренная дефибрилляция вызвать асистолию?

Действительно, воздействие электрического разряда при ФЖ может привести к асистолии, особенно если ФЖ сохранялась относительно долго. Однако в целом шансы на выживание при ФЖ значительно повышаются, если дефибрилляцию производят немедленно (до интубации трахеи и введения лекарственных средств) (Martin, 1986).

В случаях, когда остановка кровообращения вызвана ФЖ, возникшей вне стационара, шансы на длительную выживаемость (с полным восстановлением функций ЦНС) относительно малы.


^ Что еще нужно помнить об основных реанимационных

мероприятиях?


Основные реанимационные мероприятия не предотвращают перехода ФЖ в асистолию (Elms, 1983). Однако они могут на короткое время (на 1-2 мин) отсрочить этот переход и тем самым продлить период жизнеспособности реанимируемого.

Хотя механизмы воздействия основных реанимационных мероприятий остаются не вполне ясными (несколько механизмов может функционировать одновременно), известно, что эффективность их возрастает при соблюдении следующих четырех условий:


- непрямой массаж сердца нужно проводить строго по правилам и с достаточной (но не избыточной, ведущей к переломам ребер) силой;


- частота надавливаний на грудную клетку должна приближаться к 100/мин;


- нужно как можно раньше ввести адреналин, так как это основной препарат, улучшающий кровоток по коронарным и мозговым сосудам;


- ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем глубокое и медленное наполнение легких.


^ Какой путь введения лекарственных препаратов лучше?

Оптимальный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения - через катетер, установленный в центральной (подключичной или внутренней яремной) вене. Реаниматолог должен уметь быстро катетеризировать центральные вены с минимальным риском вызвать пневмоторакс. Катетер в бедренной вене - неэффективный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения (если только не используется достаточно длинный катетер, который можно провести выше диафрагмы).

Прекрасный альтернативный путь введения - эвдотрахеольный, применяемый в случаях, когда интубация трахеи произведена до того, как налажен венозный доступ. При эндотрахеольном введении нужны более высокие, чем обычно, дозы лекарственных средств.

Если катетер в центральной вене не установлен, то лекарственные средства вводят в периферические вены; при этом:

  1. используют катетер с большим просветом;

  2. для установки катетера выбирают проксимальный участок конечности, в частности локтевую ямку, чтобы улучшить распространение препарата из периферической вены;

  3. промывают катетер сильной струей жидкости (50-100 мл);

  4. после введения руку, в которую вводился препарат, поднимают.


Маленький катетер (типа бабочки) на тыльной поверхности запястья - неэффективный путь введения лекарственных средств приостановке кровообращения.

Вначале имеет смысл использовать уже имеющийся путь введения. Если это центральная вена, то лекарственные средства продолжают вводить в нее на всем протяжении СЛР. Если же это периферическая вена, то вслед за введением в нее первой дозы (например адреналина) переходят на эндотрахеальное введение. Напротив, если в первую очередь оказался доступен эндотрахеальный путь, следующую дозу адреналина лучше ввести в периферическую вену.


^ Какие лекарственные средства можно вводить эндотрахеольно?


Их легко запомнить с помощью мнемонических приемов:


АЛКА: Атропин, Лидокаин, Кислород и Адреналин;


ЛАДАН: Лидокаин, Адреналин, Диазепам (при судорогах), Атропин, Налоксон (при передозировке наркотических веществ).


^ Как вводить адреналин?


Способы подбора индивидуальной дозы адреналина при остановке кровообращения не разработаны. Известно лишь, что адреналин необходим для повышения перфузионного давления в коронарных артериях.

Первоначально вводят не менее одной-двух стандартных доз адреналина - 1 мг (1 мл в разведении 1 : 1000 или 10 мл в разведении 1:10 000); можно повторять инъекции каждые 3-5 мин. Это относится прежде всего к случаям ФЖ, когда есть основания считать, что остановка кровообращения была кратковременной. Если стандартные дозы адреналина не дают эффекта, дозу увеличивают. При асистолии и в случаях, когда с момента остановки кровообращения до начала СЛР прошло относительно много времени (остановка сердца во внебольничных условиях) сразу используют высокие дозы.


^ Как запомнить способы приготовления растворов для в/в введения?


Так называемое “правило 250 мл” помотает рассчитать начальную скорость введения большинства препаратов, используемых в СЛР. Корректировка дозы проводится в зависимости от эффекта. Правило следующее: развести одну единицу (1 ед) любого лекарственного средства в 250 мл 5% глюкозы и установить скорость в/в введения 15-30 мл/ч.


^ Что значит “одна единица”?


- Для антиаритмических средств:

1 единица = 1 г лидокаина

1 единица = 1 г прокаинамида

1 единица = 1 г бретилия


- Для катехоламинов:

1 единица = 1 мг изопротеренала


1 единица = 1 мг адреналина (1 мл в разведении 1:1000 или 10

мл в разведении 1:10 000)


- Для дофамина:


1 единица = 200 мг дофамина

Приготовление растворов для в/в введения:

Лидокаин. Развести 1 г (1 ед) лидокаина в 250 мл 5% глюкозы,

вводить со скоростью 30 мл/ч (2 мг/мин).


Прокаинамид. Развести 1 г (1 ед) прокаинамида в 250 мл 5%

глюкозы, вводить со скоростью 30 мл/ч (2 мг/мин).


Бретилий. Развести 1 г (1 ед) бретилия в 250 мл 5% глюкозы,

вводить со скоростью 15 мл/ч (1 мг/мин).


Изопротеренол. Развести 1 мг (1 ед) изопротеренола в 250 мл

5% глюкозы, вводить со скоростью 30 мл/ч (2 мет/мин).


^ Стандартные дозы адреналина. Развести 1 мг (1 ед) адреналина

(1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) в 250 мл

5% глюкозы, вводить со скоростью 30 мл/ч (1 мг/мин).


Дофамин. Развести 200 мг (1 ед) дофамина в 250 мл 5% глюкозы, вводить со скоростью 15-30 мл/ч (2-5 мкг/кг/мин).


^ Сколько разрядов можно наносить?

Предельного числа дефибрилляций не существует. Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения обратима. Антифибрилляторные мероприятия нужно продолжать, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия.


^ Когда прекращать реанимационные мероприятия?

Если остановка кровообращения продолжается более 30 мин несмотря на применение соответствующих лечебных мероприятий, вероятность того, что реанимированный выживет и в конечном счете будет выписан из стационара без стойких неврологических нарушений, практически равна нулю. Поэтому по истечении этого периода мы считаем целесообразным констатировать “ареактивность” сердечно-сосудистой системы и прекратить СЛР.

Если правильно проводимые реанимационные мероприятия не дают эффекта более 20 мин, то шансы на выживание без неврологических нарушений очень малы. Существует, однако, ряд исключений из этого правила, когда имеет смысл продолжать реанимационные мероприятия более 20-30 мин:


- реанимация детей;


- гипотермия (при которой констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания);


- утопление (особенно в холодной воде);


-рецидивирующая ФЖ (когда ФЖ многократно устраняется и рецидивирует).


Вероятно ли длительное выживание при внебольничной остановке кровообращения, если усилиями парамедицинского персонала не удалось восстановить самостоятельное кровообращение?


Нет. Шансы на это крайне малы. Целесообразнее проведение реанимации парамедицинским персоналом (санитары и водители скорой помощи, полицейские, пожарные), чем попытка быстро доставить реанимируемого, у которого нет пульса, в стационар.

Противоположной тактики придерживаются при тяжелой травме; в этом случае немедленная транспортировка в специализированное отделение дает наибольшие шансы на выживание и полное отсутствие психоневрологических нарушений.

^ Желудочковая тахикардия


Распознавание ЖТ и оценка гемодинамики

Если имеется устойчивая ЖТ (пароксизм длительностью более 30 с), то лечебную тактику определяет состояние гемодинамики (см. Приложение, рис. 4). Таким образом, первый (и наиболее важный) отправной пункт для принятия решений - наличие или отсутствие пульса.

При ЖТ без пульса лечебные мероприятия обычно такие же, как при ФЖ: немедленное применение несинхронизированного электрического разряда (200 Дж).

Из этого правила есть одно исключение. Если врач настолько хорошо владеет техникой работы с оборудованием, что может наладить синхронизацию за то же время, которое необходимо для применения несинхронизированного электрического разряда, целесообразно начать с синхронизированной кардиоверсии. Несинхронизированный разряд используют, если синхронизированный оказался неэффективным.

Здесь нужно предупредить об опасности. Одно из соображений, по которым рекомендуют применять несинхронизированный разряд в отсутствие пульса, состоит в том, что при ЖТ с высокой ЧСС становится трудно различить зубцы R и Т. В этой ситуации синхронизированный разряд может попасть на зубец Т (уязвимый период сердечного цикла). Несинхронизированная кардиоверсия избавляет от необходимости различать зубцы и, самое главное, она может быть выполнена без задержки.

Если пульс определяется, надо выяснить, стабильна ли гемодинамика. При нестабильной гемодинамике требуются экстренные меры, при стабильной времени больше.

Считают, что гемодинамика стабильна, если систолическое АД выше 90 мм рт. ст. и отсутствуют боль в грудной клетке, одышка и изменения психического статуса. Далеко не всегда при устойчивой ЖТ гемодинамика нестабильна: некоторые больные остаются в сознании и сохраняют достаточное АД в течение нескольких часов и даже суток. Это наиболее вероятно при не слишком высокой ЧСС (140-170 мин-1).

Если пульс определяется и сознание сохранено, можно попытаться восстановить ритм, попросив больного покашлять. Механизм действия кашля неизвестен, но, возможно, опосредован улучшением коронарного кровоснабжения (вследствие увеличения внутригрудного давления), активацией вегетативной нервной системы или преобразованием механической энергии кашля в энергию элопрической деполяризации миокарда. Кашель восстанавливает синусовый ритм в неожиданно большом числе случаев. На практике этот кашлевой прием используют слишком редко.

В отличие от кашлевого приема, целесообразность применения прекордиального удара при ЖТ сомнительна. Хотя он в отдельных случаях и восстанавливает синусовый ритм, эта манипуляция с равной (если не с большей) вероятностью трансформирует ЖТ в ФЖ, асистолию или гемодинамически неэффективный идиовентрикулярный ритм. Синхронизированная кардиоверсия намного предпочтительнее прекордиального удара, энергия которого не превышает 2-5 Дж и который нельзя синхронизировать с ЭКГ.

Если пульс определяется, но гемодинамика нестабильна, немедленно производят кардиоверсию (до начала антиаритмической терапии). Задержка на несколько минут, нужная для подготовки и введения лекарственных средств, в этой ситуации недопустима. При экстренной кардиоверсии используют энергию по меньшей мере 100 Дж.

Появление нарушений гемодинамики во время проведения антиаритмической терапии требует немедленной синхронизированной кардиоверсии.

Хотя кардиоверсия с малой энергией импульса (20 Дж) бывает эффективна в лечении ЖТ, при нестабильной гемодинамике предпочитают разряды более высокой энергии (по меньшей мере 100 Дж). Если гемодинамика относительно стабильна, то небольшая потеря времени не столь актуальна, и потому целесообразно попытаться применить разряд меньшей энергии (50 Дж).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconPrinciples and practice of psyсhopharmacotherapy
Перевод с английского канд мед наук С. А. Малярова Научный редактор д-р мед наук, проф. Г. К. Дзюб
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconГосударственный стандарт союза сср система стандартов безопасности труда шум общие требования безопасности гост 12 003-83
Г. И. Варнашов; А. А. Меньшов, д-р мед наук; В. Н. Сога; Ю. П. Пальцев, канд мед наук; А. В. Колесникова, канд мед, наук; Ш. Л. Злотник,...
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconБиология под редакцией академика рамн профессора В. Н. Ярыгина в двух книгах
Ижевской государственной медицинской академии (зав кафедрой — проф. В. А. Глумова)
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconБиология под редакцией академика рамн профессора В. Н. Ярыгина в двух книгах
Ижевской государственной медицинской академии (зав кафедрой — проф. В. А. Глумова)
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconУчебно-методическое пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
Охватывает довольно большую группу населения, после 30 лет обнаруживается у 30-40%, мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина, проф. В. С. Погосов, акад. Амн СССР...
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconГосударственный стандарт союза сср система стандартов безопасности труда работы электросварочные требования безопасности гост 12 003-86 государственный комитет
В. И. Киреев, канд биол наук; Л. А. Наумова, канд мед наук; М. М. Иваненко; А. Н. Фортунатов; Г. Н. Лащук, канд мед наук; А. В. Рязанов;...
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconВплив опіатонегативного засобу налоксону на морфофункціональний стан еритроцитів о. М. Важнича, д-р мед наук*; Р. В. Луценко, канд мед наук*; Н. О. Олійник*
О. М. Важнича, д-р мед наук*; Р. В. Луценко, канд мед наук*; Н. О. Олійник*; Н. В. Деміхова**
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconРуководство по анестезиологии под редакцией профессора
П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В. В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288...
Справочник К. Гроер Д. Кавалларо Перевод с английского канд мед наук Е. Б. Клейменовой под редакцией академика рамп, профессора Г. А. Рябова iconУчебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
«Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней»: Учебное пособие для студентов и преподавателей...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи