Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие icon

Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие




НазваЕ. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие
Сторінка8/10
>Е.В.Смирнова<><><> ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ<><><> Учебн
Дата23.05.2013
Розмір1.31 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

рушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию,

акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию

полостей сердца, связанную с этим недостаточность клапанов.


- 42 -

 _СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

(Stenosis ostii atrio-ventricularis sinistri)

Cтеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный

стеноз) является наиболее распространенным приобретенным пороком

сердца. Практически во всех случаях он развивается вследствие

ревматического эндокардита.

Суть анатомических изменений заключается в сращении створок

клапана по свободному краю, склерозировании их и сухожильных ни-

тей. Клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с узким от-

верстием в середине.

 2И 0з 2менения гемодинамики.  0Площадь левого атрио-вентрикулярно-

го отверстия у здоровых лиц составляет 4-6 кв.см. Существенные

гемодинамические нарушения развиваются, когда поперечное сечение

отверстия уменьшается до 1,5 кв.см. Сужение митрального отверс-

тия создает препятствие для изгнания крови из левого предсердия,

которое переполняется кровью (оставшейся в предсердии и поступа-

ющей по легочным венам).

Для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудоч-

ка включается ряд компенсаторных механизмов. Из-за недостаточно-

го опорожнения левого предсердия развивается его тоногенная ди-

латация, затрудняется его систола. Компенсация за счет ускорения

тока крови через суженное отверстие обеспечивается гипертрофией

левого предсердия. Недостаточность механизма компенсации ведет к

миогенной дилатации предсердия и возрастанию давления в нем и

далее в легочных венах, капиллярах, артериолах и легочной арте-

рии. Развивается пассивная, ретроградная легочная гипертензия.

Дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных ве-

нах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное

сужение артериол (рефлекс Китаева). Функциональное сужение ле-

гочных артериол ведет к значительному повышению давления в ле-

гочной артерии, которое может достигать 180-200 мм рт.ст. Такая

легочная гипертензия называется активной. Градиент давления меж-

ду легочной артерией и левым предсердием у здоровых и при пас-

сивной легочной гипертензии равный 20-25 мм рт.ст., резко увели-

чивается. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капилляры от

чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови

в полость альвеол. Длительный спазм артериол ведет к развитию

пролиферации гладкой мускулатуры, утолщению средней оболочки,

сужению просвета и диффузным склеротическим изменениям разветв-

лений легочной артерии. Таким образом создается второй барьер на

пути кровотока.

Включение этого барьера увеличивает нагрузку на правый же-

лудочек, что вызывает его гипертрофию, а затем и дилатацию. Зна-

чительный подъем давления в легочной артерии и правом желудочке

затрудняет опорожнение правого предсердия, что приводит к росту

давления в его полости и развитию гипертрофии. В дальнейшем нас-

тупает ослабление правого желудочка и развивается декомпенсация

по большому кругу кровообращения.

 2Ж а л о б ы 0, предъявляемые больными с митральным стенозом,

связаны с развивающейся при этом сердечной недостаточностью.

Субъективные проявления данного порока (зависящие только от по-

ражения клапана и внутрисердечной гемодинамики) отсутствуют.

 2О с м о т р 0. При развитии порока в детском возрасте можно

отметить наличие сердечного горба. Гипертрофия правого желудочка

проявляется видимым на глаз сердечным толчком и эпигастральной

пульсацией.

 2П а л ь п а ц и я 0. При исследовании пульса часто обнаружи-

вается симптом Попова: меньшее наполнение пульса на левой руке


- 43 -

(pulsus differens) вследствие сдавления подключичной артерии

увеличенным левым предсердием. Пульс может быть неритмичным

(pulsus irregularis) - при этом пороке часто развивается мерца-

тельная аритмия.

При ощупывании прекордиальной области отмечается наличие

сердечного толчка, диастолическое дрожание ("кошачье мурлы-

канье") у верхушки сердца, как пальпаторный эквивалент низкочас-

тотного диастолического шума. В эпигастральной области обнаружи-

вается пульсация, связанная с гипертрофией правого желудочка.

 2П е р к у с с и я 0. Отмечается смещение правой границы отно-

сительной сердечной тупости кнаружи вследствие дилатации правого

желудочка и верхней границы вверх за счет увеличения левого

предсердия.

 2А у с к у л ь т а ц и я 0. Характерные аускультативные прояв-

ления митрального стеноза выявляются на верхушке сердца и в мес-

те прикрепления 4-ого ребра к грудине.

Наиболее постоянным признаком является усиление I тона

("хлопающий" I тон), что обусловлено малым диастолическим напол-

нением левого желудочка.

Патогномоничным признаком данного порока является "митраль-

ный щелчок" или тон открытия митрального клапана, обязанный сво-

им происхождением колебаниям сращенных и склерозированных ство-

рок клапана в начале наполнения левого желудочка. Иногда "мит-

ральный щелчок" лучше выслушивается не на верхушке сердца, а в

месте проекции митрального клапана. При резком ограничении под-

вижности клапана "митральный щелчок" может отсутствовать.

Сочетание "хлопающего" I тона, II тона и тона открытия мит-

рального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма

- "ритма перепела".

На верхушке сердца выслушивается шум, начинающийся вслед за

"митральным щелчком" и занимающий обычно всю диастолу. По конфи-

гурации он убывающенарастающий (седловидный). Начальная часть

шума (в протодиастоле) обусловлена прохождением крови через су-

женное митральное отверстие под влиянием градиента давления меж-

ду левым предсердием и желудочком. Шум ослабевает к середине ди-

астолы по мере выравнивания давления в полостях, затем вновь

усиливается (в пресистоле) в связи с ускорением кровотока во

время систолы предсердий. Необходимо отметить, что пресистоли-

ческая часть шума не выслушивается при наличии мерцательной

аритмии, т.к. в этом случае систола предсердий отсутствует.

На основании сердца отмечается акцент II тона на легочной

артерии, обусловленный гипертензией малого круга кровообращения,

и его расщепление вследствие удлинения систолы гипертрофирован-

ного правого желудочка.

На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум

Грехема-Стилла). Он возникает при значительном расширении ствола

легочной артерии вследствие выраженной гипертензии (развивается

относительная недостаточность клапана легочной артерии).

 2Диагностика порока 0. Диагноз митрального стеноза ставится на

основании достоверных (прямых) признаков: смещение верхней гра-

ницы относительной сердечной тупости вверх (увеличение левого

предсердия), "ритм перепела", диастолический шум на верхушке

сердца, акцент и расщепление II тона на легочной артерии.

 2Дополнительные методы исследования 0. При рентгенологическом

исследовании определяется "митральная конфигурация" сердца:

сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое

по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой

проекции (по дуге малого радиуса -менее 6 см); гипертрофия право-

го желудочка. Возможно обызвествление митрального клапана.


- 44 -

При электрокардиографическом исследовании выявляются приз-

наки гипертрофии левого предсердия: высокий, "двугорбый", широ-

кий зубец Р ("Р-mitrale"), признаки гипертрофии правого желудоч-

ка. Возможно наличие мерцательной аритмии, характеризующейся от-

сутствием зубцов Р, неодинаковыми интервалами R-R, наличием волн

фибрилляции предсердий в правых грудных отведениях.

Эхокардиографическое исследование выявляет уменьшение диас-

толического расхождения створок митрального клапана, снижение

амплитуды их движения, однонаправленное движение створок в диас-

толу (в норме задняя смещается кзади, а при стенозе атрио-вент-

рикулярного отверстия более массивная передняя створка тянет ее

за собой кпереди вследствие их сращения), удлинение времени ран-

него прикрытия митрального клапана. Можно видеть увеличение раз-

мера полости левого предсердия и гипертрофию его миокарда (а при

выраженном стенозе - увеличение размеров правого предсердия и

правого желудочка), уменьшение площади митрального отверстия.

При допплеровском исследовании определяется увеличение скорости

потока раннего диастолического наполнения левого желудочка.

 _НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

(Insufficientia valvulae mitralis)

Изолированная недостаточность митрального клапана встреча-

ется редко, чаще она сочетается с митральным стенозом. Этиологи-

ческими факторами органической недостаточности митрального кла-

пана может быть ревматизм, реже атеросклероз, инфекционный эндо-

кардит, сифилис, травматическое повреждение створок и хорд. Фор-

мирование ревматической недостаточности митрального клапана про-

исходит за счет укорочения створок клапана, а часто и сухожиль-

ных нитей, в последующем и благодаря сморщиванию клапана и отло-

жению солей кальция.

 2Изменения гемодинамики 0. Неполное смыкание створок клапана

обусловливает обратный ток крови из левого желудочка в предсер-

дие во время систолы. В результате такой регургитации в левом

предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови,

которое растягивает его стенки, приводя к тоногенной дилатации.

Оперируя большим, чем обычно, объемом крови, левое предсердие

опорожняется за счет ускорения тока крови через атрио-вентрику-

лярное отверстие во время собственной систолы, что обеспечивает-

ся компенсаторной гипертрофией миокарда камеры.

Во время диастолы большое количество крови поступает в ле-

вый желудочек. В результате этого происходит и его тоногенная

дилатация, а затем и гипертрофия. При этом пороке дилатация ле-

вого желудочка заметно преобладает над гипертрофией, т.к. от-

сутствует большое сопротивление (во время систолы левый желудо-

чек выбрасывает кровь в двух направлениях: в аорту и в левое

предсердие).

Далее в патологический процесс вовлекается малый круг кро-

вообращения и правый желудочек, как было описано в разделе "Мит-

ральный стеноз". Однако при митральной недостаточности для лево-

го предсердия гемодинамическая ситуация более благоприятна: не

испытывая большого сопротивления во время диастолы, оно в мень-

шей степени гипертрофируется. Повышение давления в предсердии, а

следовательно и в малом круге, не достигает такого уровня, как

при стенозе, и поражение правых отделов сердца наступает позд-

нее.

 2Ж а л о б 6, с 0пецифических для этого порока 6,  0не отмечается.

 2О с м о т р 0. Иногда может визуализироваться смещенный кна-

ружи верхушечный толчок. Реже можно отметить наличие сердечного

толчка и эпигастральной пульсации.


- 45 -

 2П а л ь п а ц и я 0. Характерно обнаружение смещенного и рас-

ширенного верхушечного толчка, возможно сердечного толчка и эпи-

гастральной (правожелудочковой) пульсации.

 2П е р к у с с и я 0. Увеличение левого предсердия проявляется

смещением верхней границы относительной сердечной тупости вверх,

а увеличение левого желудочка приводит к смещению кнаружи левой

границы сердца. Иногда возможно смещение кнаружи и правой грани-

цы относительной тупости сердца (увеличение правого желудочка).

 2А у с к у л ь т а ц и я 0. На верхушке 2  0 сердца выслушивается

ослабление I тона (вплоть до полного его исчезновения), которое

связано с отсутствием периода замкнутого клапана и большим диас-

толическим наполнением левого желудочка.

Иногда на верхушке сердца выслушивается III тон, возникаю-

щий вследствие ослабления тонуса миокарда левого желудочка. Он

по тембру глуше, чем тон открытия митрального клапана.

Наиболее характерным аускультативным признаком митральной

недостаточности является систолический шум, начинающийся вместе

с I тоном или сразу после него и проводящийся в подмышечную об-

ласть. Этот шум возникает в связи с обратным током крови в сис-

толу через неполностью закрытое митральное отверстие.

На основании сердца выслушивается обычно умеренно выражен-

ный акцент II тона на легочной артерии, что связано с повышением

давления в малом круге кровообращения.

 2Диагностика порока 0. Диагноз митральной недостаточности ста-

вится на основании смещения верхней и левой границ сердечной ту-

пости, ослабления I тона и систолического шума на верхушке, про-

водящегося в подмышечную область.

 2Дополнительные методы исследования 0. При рентгенологическом

исследовании определяется гипертрофия левого желудочка; "мит-

ральная конфигурация" сердца - сглаженность левого контура серд-

ца в передней проекции; увеличение левого предсердия по дуге

большого радиуса (более 6 см), выявляемое в левой боковой проек-

ции. При значительной регургитации крови во время рентгеноскопии

можно заметить выбухание левого предсердия в систолу желудочков.

На электрокардиограмме отмечаются признаки гипертрофии ле-

вого предсердия (Р "mitralae"). Обнаруживаются признаки гиперт-

рофии левого желудочка. При выраженной гипертензии малого круга

возможно появление признаков гипертрофии правого желудочка.

Эхокардиографическое исследование выявляет отсутствие пол-

ного смыкания створок митрального клапана, увеличение амплитуды

их диастолического движения, увеличение размеров полостей левого

желудочка и левого предсердия, гиперкинезию стенок левого желу-

дочка. При допплеровском исследовании регистрируется обратный

систолический ток крови в полость левого предсердия (митральная

регургитация).

 _СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ

(Stenosis ostii aortae)

Данный порок встречается в изолированном виде реже, чем в

сочетании с аортальной недостаточностью. Причиной аортального

стеноза может быть ревматизм, а также атеросклероз, редко - ин-

фекционный эндокардит.

Анатомические изменения сводятся к сращению фиброзно изме-

ненных створок аортального клапана, рубцовому сужению устья аор-

ты. Возможно обызвествление створок клапана.

 2Изменения гемодинамики 0. Препятствие нормальному току крови

из левого желудочка в аорту вызывает включение ряда компенсатор-

ных механизмов. Прежде всего удлиняется систола левого желудоч-

ка, что способствует более полному его опорожнению. Увеличивает-

ся давление в полости желудочка, обусловливая развитие выражен-


- 46 -

ной его гипертрофии. Большого увеличения объема левого желудочка

при этом не происходит. Так как в компенсации ведущую роль игра-

ет именно эта, в функциональном отношении сильная камера сердца,

порок длительное время протекает без расстройств кровообращения.

В дальнейшем наступает ослабление сократительной способности ле-

вого желудочка и развивается его миогенная дилатация. Это ведет

к росту конечного диастолического давления в желудочке и обус-

ловливает подъем давления в левом предсердии, а затем и в малом

круге ("митрализация" порока).

 2Ж а л о б ы 0. Больные с аортальным стенозом могут жаловаться

на типичные стенокардитические боли, возникающие как в связи с

малым сердечным выбросом (абсолютная недостаточность коронарного

кровообращения), так и с выраженной гипертрофией миокарда левого

желудочка (относительная недостаточность коронарного кровообра-

щения). Из других жалоб можно отметить головокружение, головные

боли, наклонность к обморокам (в связи с недостаточностью мозго-

вого кровообращения из-за малого сердечного выброса).

 2О с м о т р 0. Наблюдается бледность кожных покровов, возмож-

но, умеренно смещенный верхушечный толчок.

 2П а л ь п а ц и я. 0 Пульс медленный (pulsus tardus), редкий

(pulsus rarus), при ослаблении миокарда может быть малым (pulsus

parvus). Верхушечный толчок резистентен, уширен, смещен влево.

Отмечается систолическое дрожание на основании сердца справа,

как пальпаторный эквивалент систолического шума на аорте.

 2П е р к у с с и я 0. Левая граница сердечной тупости смещена

кнаружи. Вследствие постстенотического расширения аорты может

определяться смещение кнаружи границ сосудистого пучка.

 2А у с к у л ь т а ц и я 0. На верхушке сердца отмечается ос-

лабление I тона (вследствие гипертрофии левого желудочка и повы-

шенного диастолического его наполнения).

На аорте II тон ослаблен (из-за малой подвижности фиброзно

измененных створок аортального клапана), что обусловливает ак-

цент II тона на легочной артерии.

Основной аускультативный признак этого порока - грубый ин-

тенсивный систолический шум на аорте, который проводится по со-

судам шеи (а иногда и по костям черепа).

Систолическое и пульсовое артериальное давление обычно по-

нижено, диастолическое - нормально.

 2Диагностика порока 0. Основные признаки данного порока - уси-

ление верхушечного толчка (как проявление гипертрофии левого же-

лудочка), ослабление или отсутствие II тона на аорте, грубый

систолический шум там же, проводящийся по сонным артериям.

 2Дополнительные методы исследования 0. При рентгенологическом

обследовании определяется "аортальная" конфигурация сердца за

счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно

видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной

части аорты.

При электрокардиографии выявляются признаки гипертрофии ле-

вого желудочка.

Эхокардиографическое исследование выявляет уменьшение амп-

литуды систолического раскрытия, утолщение, ограничение подвиж-

ности створок аортального клапана. Хорошо видна гипертрофия мио-

карда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверс-

тия, дилатация восходящей части аорты (постстенотическое расши-

рение). При допплеровском исследовании выявляется значительное

увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.


- 47 -

 _НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЛУЛУННОГО КЛАПАНА АОРТЫ

(Insufficientia valvulae aortae)

Причиной формирования данного порока может быть ревматизм

(80% всех случаев порока), инфекционный эндокардит, сифилитичес-

кий мезаортит, диффузные заболевания соединительной ткани, трав-

матическое повреждение и некоторые другие заболевания. Помимо

органической выделяют относительную недостаточность клапана аор-

ты, когда изменения самого клапанного аппарата отсутствуют, од-

нако, вследствие значительного расширения аортального отверстия

створки клапана в период диастолы не могут полностью это отверс-

тие закрыть. Такая ситуация может возникнуть при артериальных

гипертензиях, атеросклерозе и расслаивающей аневризме аорты, при

сифилитическом аортите.

Морфологически аортальная недостаточность проявляется раз-

личными изменениями: фиброз, деструкция клапана, перфорация по-

лулуний (особенно характерна для инфекционного эндокардита).

 2Изменения гемодинамики. 0 Основные гемодинамические сдвиги

при данном пороке объясняются обратным током крови из аорты в

левый желудочек во время его диастолы через неполностью закрытое

отверстие. При этом может возвращаться от 5 до 50% и более сис-

толического объема крови. Вследствие этого происходит тоногенная

дилатация левого желудочка. В связи с перегрузкой объемом разви-

вается его гипертрофия. Степень этой гипертрофии умеренна, так

как перегрузки давлением желудочек не испытывает.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconHeart blocks methodic guidelines for the 5th year students Self-training on the practical study
О. В. Синяченко, Г. А. Игнатенко. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие. Донецк; Донеччина. 2004. 548 с
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
«Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней»: Учебное пособие для студентов и преподавателей...
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие для студентов и преподавателей медицинских вузов (2-е издание) Под редакцией академика нан и амн украины профессора А. Д. Визира
«Методические разработки практических занятий по пропедевтике внутренних болезней»: Учебное пособие для студентов и преподавателей...
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие по курсу: «логистика» г. Симферополь 2005 г. Скоробогатова Т. Н. Логистика: Учебное пособие: 2-е изд
Учебное пособие представляет собой лекции преподавателя тну, кандидата экономических наук Скоробогатовой Т. Н. и содержит основные...
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие для студентов высших учебных заведений
Рекомендовано ученым советом Сумского государственного университета как учебное пособие
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие Издание третье
А 72 Антипов К. В., Баженов Ю. К. Паблик рилейшнз: Учебное пособие. – 3-е изд., перераб и доп. – М.: Издательский Дом «Дашков и К°»,...
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconТ. В. Психология современной семьи. Спб.: Речь, 2005 с. Анцупов А. Я., Баклановский С. В. Конфликтология в схемах и комментариях: Учебное пособие
Анцупов А. Я., Баклановский С. В. Конфликтология в схемах и комментариях: Учебное пособие. 2-е изд., перераб. — Спб.: Питер, 2009....
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие под редакцией
Учебное пособие подготовлено коллективом авторов пре­подавателей кафедры документоведения и организации госу­дарственного делопроизводства...
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие под редакцией доцента
Учебное пособие'подготовлено коллективом авторов — пре­подавателей кафедры доиу-ментоведения и организации госу­дарственного делопроизводства...
Е. В. Смирнова пропедевтика внутренних болезней учебное пособие iconУчебное пособие под редакцией доцента
Учебное пособие'подготовлено коллективом авторов — пре­подавателей кафедры доиу-ментоведения и организации госу­дарственного делопроизводства...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи