Том II последствия операции icon

Том II последствия операции




НазваТом II последствия операции
Сторінка1/21
А.А. Зелинского
Дата27.05.2013
Розмір3.53 Mb.
ТипКнига
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

А.А. ЗЕЛИНСКИЙ, Б.М. ВЕНЦКОВСКИЙ, Н.В. ШАПОВАЛ, В.Я. ГОЛОТА, А.Г. ПОПОВ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

(В ТРЕХ ТОМАХ)

Том II

ПОСЛЕДСТВИЯ ОПЕРАЦИИ

Под редакцией профессора А.А. Зелинского

ОДЕССА ОКФА2002

ББК57.162.54я77

К 36 УДК 616-089.888.61 (075.9)

Том I. Кесарево сечение. Методология.

Том II. Кесарево сечение. Последствия операции

Том III. Кесарево сечение. Обеспечение.

Авторы тома II: А.А. Зелинский, проф., д.м.н.,

Б.М. Венцковский. проф.. д.м.н., Н.В. Шаповал, доц., к.м.н. В.Я. Голота, проф., д.м.н., А.Г. Попов, проф., к.м.н.

Рецензенты: К.В. Воронин, проф., д.м.н.,

Л.Б. Маркин, проф., д.м.н.

Во втором томе издания рассматриваются осложнения и последствия операции кесарева сечения, большинство из которых являются отдельными важными научными и практическими проблемами современного акушерства Представлены новые взгляды на патогенез, диагностику и терапию маточных кровотечений септических заболеваний, ряда новых клинических синдромов, а также причинно связанных с операцией заболеваний, состояний, которые требуют разработки вопросов их ранней послеоперационной профилактики.

Анализируется собственный опыт по ранней диагностике и терапии описанных нозоформ, осложнений и последствий операции.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, неонатологов. хирургов, урологов, анестезиологов-реаниматологов.

Рекомендовано Учёным Советом Одесского государственного медицинского университета в качестве учебного пособия для врачей-интернов, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов на этапах постдипломной подготовки. Протокол № 7 от 21.02.2002 г.

Рекомендовано для издания президиумом Ассоциации акушеров-гинекологов Украины

Права авторов на все разделы работы защищены. Ни один из фрагментов книг не может быть включен в память компьютера либо воспроизведен всеми известными способами без письменного разрешения авторов.

К.

4108160000 2002


ISBN 966-571-120-2

А.А. Зелинский, Б.М. Венцковский. Н.В. Шаповал, В.Я. Голота, А.Г. Попов, 2002

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 6

1. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

(Зелинский А.А., Шаповал Н. В., Попов А. Г.) 7

  1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ЕЕ ИНВОЛЮЦИЯ
    В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 7

  2. ОЦЕНКА ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ РУБЦА НА МАТКЕ И
    ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ 11

  3. ОЦЕНКА ЛОХИЙ (В Т.Ч. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ) 14

1.4. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА 19

1.4.1 Болевой синдром после операции кесарева

сечения 21

1.4.2. Поведение родильницы 23

1.4.3 Инфузионная терапия 24

1.4.4. Оценка инволюции матки 24

/ .4.5. Послеоперационная рана 28

1.4.6. Функция кишечника 28

2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
(Зелинский А. А., Венцковский Б. М.) 30

  1. ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 33

  2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 39

2.2.1. Интенсивная терапия при массивной
кровопотере в постреанимационном периоде
45

  1. КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 51

  2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НЕУШИТЫХ СОСУДОВ МАТКИ.. 56




  1. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
    СТЕНКИ 59

  2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГЕМАТОМЫ 60




  1. Гематомы подкожные 60

  2. Гематомы субапоневротические 61

  3. Гематомы параметралъной, ретровезикальной
    клетчатки
    63

2.7. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ 64

3. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

(Зелинский А.А.) 67

  1. СИНДРОМ "НЕМОЙ МАТКИ" (Зелинский А.А.) 70

  2. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

(Зелинский А.А.) 74

3

  1. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 74

  2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭНДОМЕТРИТ 81

5.2.1. Расхождение швов на матке после кесарева
сечения
107

  1. ПАРАМЕТРИТЫ , 112

  2. ПЕРИТОНИТ 117




  1. Перитонит в связи с операцией кесарева
    сечения
    117

  2. Симптоматика, клиническое течение
    перитонита, диагноз
    127

  3. Лечение перитонита. Принципы 135

  4. Релапаротомия и особенности проведения
    операции
    136

  5. О способах завершения операций при перитони­те 139

5.5. АБСЦЕССЫ 150

  1. Абсцесс матки 150

  2. Тазовые абсцессы 153

  3. Межкишечные абсцессы 160

5.6. СЕПСИС 165

  1. Клиническое течение заболевания 170

  2. Лечения сепсиса 174

6. СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

(Зелинский А.А.) 196

7. СВИЩИ (Шаповал Н.В., Зелинский А.А.) 200

  1. ПУЗЫРНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ 200

  2. БРЮШНОСТЕНОЧНЫЕ (ЛИГАТУРНЫЕ) СВИЩИ 207

  3. БРЮШНОСТЕНОЧНО-ПУЗЫРНЫЕ СВИЩИ 209

8. ЦЕРВИКО-ФУНДАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(Зелинский А.А.) 211

9. СИНДРОМ ЯИЧНИКОВОЙ ВЕНЫ

(Зелинский А.А.) 213

^ 10. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ОКОЛОМАТОЧНЫХ
ВЕН
(Зелинский А.А.) 216

П. СИНДРОМ АЛЕНА-МАСТЕРСА (Зелинский А.А.)...219

12. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

(Зелинский А.А.) 221

^ 13. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ТАЗОВОЙ
БОЛИ, СВЯЗАННЫЙ С НАРУШЕНИЕМ В
СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ
( Венцковский Б. М.) 230

4

  1. СПАЙКИ И СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ (Голота В. Я). ...232

  2. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ (Зелинский А.А.,
    Голота В. Я.) 238

  3. ЭНДОМЕТРИОЗ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА
    СЕЧЕНИЯ
    (Зелинский А.А.) 244

  4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
    (Венцковскин Б.М., Шаповал Н.В) 245

  5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ (Шаповал Н.В.,
    Зелинский А.А.) 248

  6. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
    ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ
    (Зелинский А.А.,
    Венцковскин Б. М.) 253

  7. ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ
    ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАВШЕЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЕ
    ИНФИЦИРОВАНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО
    КОМПЛЕКСА У ЖЕНЩИН, БОЛЕЮЩИХ
    НАРКОМАНИЕЙ И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
    (Шаповал Н.В) '. 255

20.1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ 259

20.2 СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ, ИЗВЛЕЧЕННЫХ
ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ
НАРКОМАНИЕЙ 262

ЛИТЕРАТУРА 267

ВВЕДЕНИЕ

Последние десятилетия ушедшего столетия, как и начало нового, привнесли в акушерство огромнейший опыт выполнения операций кесарева сечения. В некоторых акушерских стационарах ее удельный вес и ныне составляет четверть всех родоразрешений. К сожалению, весьма заметного влияния на показатели перинатальных потерь столь широкое применение операции не оказало. В то же время количество послеоперационных осложнений существенно не снижается.

В литературе очень много внимания как прежде, так и теперь уделяется интраоперационным и ближайшим осложнениям операции. В значительно меньшей степени это касается отдаленных последствий, связанных с гинекологической заболеваемостью, репродуктивной функцией, социально-психологичекими проблемами, состоянием здоровья, развитие новорожденных, детей и человека в целом. Все это еще предстоит глубоко проанализировать и осмыслить, возможно, на это уйдет время жизни целого поколения.

Во второй книге трехтомника нам хотелось подытожить накопившийся опыт ряда клинических школ и собственные многолетние наблюдения по проблемам диагностики, лечения, осложнений и последствий операции.

Несмотря на наличие весьма различных индивидуальных точек зрения и подходов по вопросам врачебной тактики при ведении больных с теми или иными послеоперационными осложнениями, мы сочли необходимым отразить и суммировать наиболее общепринятые позиции, выявленные по результатам многочисленных встреч, дискуссий и обсуждений, в основе которых лежит глубокий, осмысленный клинический опыт, позволивший максимально исключить, в конечном итоге, врачебные тактические просчеты и ошибки и способствовать благополучному исходу течения послеоперационного периода.

В значительно меньшей степени в специальной литературе представлены результаты лечения и реабилитации отдаленных последствий, на что уже сегодня нужно направить усилия глубокоуважаемых коллег.

Мы предвидим замечания и дополнения по изложенным проблемам, за что будем искренне благодарны и признательны.

Проф. А.А.Зелинский

I. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Операция кесарева сечения является значительным по объему хирургическим вмешательством и требует соблюдения классических принципов абдоминальной хирургии в послеоперационном периоде. Помимо этого, ведение родильниц, которым была произведена операция кесарева сечения, имеет ряд своих особенностей, связанных как со значительными изменениями эндокринного гомеостаза, состояния свертывающей и антисвертывающей систем при имеющемся источнике возможного кровотечения, так и очень высоким риском развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Особо важное значение приобретают знания относительно клинической анатомии матки и особенностей ее инволюции в послеоперационном периоде, умение использовать современные возможности клинических, ультразвуковых, инструментальных методов диагностики, оценки формирующегося рубца на матке, передней брюшной стенке, знания, касающиеся объема и характера послеоперационных выделений из матки (лохий), понимание особенностей трактовки лабораторных показателей для родильницы после операции с учетом исходного состояния гомеостаза при той или иной акушерской патологии. Огромнейшее значение имеет и тщательная оценка как факторов риска инфицирования в послеоперационном периоде, так и факторов риска кровотечения. На основе изложенных позиций и разрабатывается в послеоперационном периоде врачебная тактика акушера-гинеколога, анестезиолога.

^ 1.1. Клиническая анатомия матки и ее инволюция в послеоперационном периоде

Понимание сравнительной анатомии матки и ее придатков после операции кесарева сечения является основой для разгадки ряда возникающих осложнений и, в первую очередь, воспалительных заболеваний гениталий, гематометры, послеоперационных кровотечений, в том числе в области послеоперационной раны, широких связок (гематомы) и др. Естественно, что для этого необходимо знать анатомические параметры матки на протяжении физиологического течения послеродового и неосложненного послеоперационного периодов.

Об интенсивности инволюции матки в послеродовом и послеоперационном периодах судят по изменениям высоты стояния дна матки, ее поперечника, которые определяют при ежедневном обследовании родильницы, прежде всего методом пальпации.

Примечание. Пальпация живота и матки не должна быть болезненной.

После отделения последа сократившаяся матка пальпируется в виде плотного, шаровидного безболезненного тела; дно ее находится посредине расстояния между лоном и пупком в течение нескольких часов. Затем наполняющийся мочевой пузырь, возвращающийся тонус мышц тазового дна и влагалища поднимают матку вверх до уровня пупка.

Инволюция матки происходит быстро, так как в результате ее сократительной деятельности размеры прогрессивно уменьшаются. В первые 10-12 дн после родов дно матки ежедневно опускается на 1 см. К концу 1-х суток оно у большинства родильниц находится на уровне пупка (13-16 см выше лонного сочленения); на 2-й день — на 10-15 см выше лонного сочленения. В последующие дни дно матки имеет такое расположение: на 3-й день - на 10-13 см, 4-й — 9-12 см, 5-й — 8-10 см, 6-й — 8-13 см, 7-й — 7-12 см, 8-й — 7-10 см, 9-й — 7-10 см и на 10-й - на 5-6 см выше или на уровне лонного сочленения. К концу 6-8-й нед после родов величина матки соответствует размерам небеременной матки.

Поперечник матки в 1-е сут составляет 12 см и уменьшается каждый день на 0,5-1 см.

Принято считать, что после операции кесарева сечения, при условии неосложненного течения послеоперационного периода и с учетом способа выполнения операции, высота стояния дна матки по сравнению с таковой при физиологическом течении послеродового периода больше на 0,8-1,5 см, а ширина тела матки - на 2-2,3 см.

Примечание. Использованы наблюдения за
женщинами, у которых в послеродовом периоде не
применялись какие-либо утеротонические


препараты, за исключением использования в 1-е сутки гипотермии в виде пузыря со льдом на область послеродовой матки.

Более надежным является ультразвуковое исследование послеродовой матки, которое позволяет довольно точно измерить

8

ее размеры и провести диагностическое наблюдение за их изменениями. Для этой цели чаще всего выполняют следующие

исследования.

1 Измерение длины тела матки (расстояние от наружной поверхности дна до внутреннего зева).

  1. Измерение передне-заднего размера матки
    перпендикулярно к ее продольной оси.

  1. Измерение ширины тела матки.

  2. Измерение размера полости матки и ее объема.

  1. Определение толщины передней и задней стенок
    матки и шейки матки.

  2. Изучение эхоструктуры содержимого полости матки и
    акустических сигналов, отражаемых от нижнего сегмента.

  3. При одновременно проводимой допплерографии
    исследуют кровоток в маточной артерии и спиральных
    артериолах.

Данные литературы и наши данные свидетельствуют о том, что наиболее оптимальными параметрами в оценке состояния послеродовой матки являются ее длина и объем.

Ультразвуковые параметры матки после физиологических родов, по данным наших наблюдений, которые практически не отличаются от результатов других авторов, приведены ниже.

^ Таблица 1.1

Ультразвуковые параметры матки после физиологических


родов

Сутки

Биометрические показатели

после родов

длина, см

ширина,

см

передне-задний размер, см

объем, см3

1-е

15.10 ±0,18

11,51 ±0,24

8.24±0.20

664,14±20.32

3-й

13,32+0,17

11.25+0,16

8,43±0.21

579.39±20.73

5-е

12,15±0,41

9.57+0.32

7.62±0.29

452.18±18.16

7-е

10,16+0,24

9.34+0.18

7,54±0,18

368,12± 17.21

При ультразвуковом исследовании матки после

кесарева сечения в преобладающем большинстве наблюдений имеют место такие особенности:

1. Наличие в нижнем сегменте линейной зоны повышенной эхоплотности, выступающей над поверхностью передней стенки матки.

Примечание. Структура и эхоплотность послеоперационного рубца на матке зависит от шовного материала.

2. В области шва определяются мелкие округлые или овальные эхонегативные зоны, свидетельствующие о наличии мелких гематом, которые клинически, как правило, не проявляются.

В целом же инволюция матки после операции кесарева сечения имеет следующие важные отличия:

1. В первые дни после кесарева сечения и
физиологических родов при той же массе матки объем
оперированной матки значительно превышает ее объем после
родов.

К концу первой недели после родов длина матки в среднем уменьшается на 30%, а после кесарева сечения — на 15%. При этом незначительно изменяются как передне-задний размер (на 15%), так и ширина тела матки (на 20%).

  1. Инволюцию матки после кесарева сечения более точно
    отражает мониторное определение ее объема. Если
    уменьшение объема матки у женщин после физиологических
    родов составляет на седьмые сутки 39,5%, то после операции
    кесарева сечения — только 26,4%. У большинства родильниц
    после кесарева сечения полость матки визуализируется в
    течение 10 сут.

  2. В послеоперационном периоде для инволюции матки
    характерно отсутствие расширения полости матки в нижней
    ее трети, что свойственно родильницам после
    физиологических родов.

  3. Имеют место замедление сокращения матки в длину,
    значительное утолщение ее передней стенки и уменьшение
    толщины задней (отставание увеличения).

Примечание. Изменение сократительной и ретракционной способности миометрия после операции, сужение просвета полости матки на уровне шва (отек тканей и "вворачивание" в просвет полости матки краев раны при наложении двухрядных швов) создают условия для нарушения оттока лохий и возникновения условий для развития эндометрита.

5. Наблюдается увеличение в 2-3 раза количества
эхоструктур в верхних отделах полости матки по сравнению с

10

физиологическими инволютивными процессами в матке

после родов.

Данные о параметрах матки после кесарева сечения, полученные методом УЗИ, представлены в таблицах 1.1., 1.2., 1.3.

1.2. ОЦЕНКА ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ РУБЦА НА МАТКЕ И ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Одним из важных моментов в выборе метода родоразрешения является оценка состояния нижнего сегмента в области предыдущего разреза, именуемая "рубцом на матке". Заживление рубца в нижнем маточном сегменте может происходить в виде полной (реституция) и неполной (субституция) регенерации. При полной регенерации в зоне разреза выявляется практически нормальный миометрий, при неполной - склерозированная соединительная ткань.

Критериями полноценности предыдущего поперечного рубца на матке, по данным УЗИ, следует считать:

  1. V- образную форму нижнего сегмента;

  2. толщину его не менее 3-4 мм;

  3. непрерывный контур матки;

  4. наличие однородной эхоструктуры или
    эхоструктуры с небольшими участками повышенной
    эхогенности.

О неполноценности миометрия в области поперечного рубца в нижнем маточном сегменте свидетельствуют:

эхоструктуре зоны участков повышенной

  1. баллонообразная форма нижнего маточного
    сегмента;

  2. истончение нижнего сегмента менее 3 мм;

  3. отсутствие непрерывности переднего контура
    матки;

  4. преобладание в
    предшествующего разреза
    эхогенности.

Белоусов М.А. и соавт. (1991) при ультразвуковом исследовании применяли методику так называемого двойного контрастирования (или двойного акустического окна). В полость матки вводится тонкостенный резиновый баллон и по катетеру заполняется раствором фурацилина до полного расправления маточной полости. При этом передняя стенка матки оказывается

11

Таблица 1.2

Изменение параметров матки после физиологических родов и

кесарева сечения (трансабдоминальное ультразвуковое

исследование) [собственные наблюдения]



Сутки после родов

Длина, см

Ширина, см

Передне-задний размер, см

Объем, см3

3-й

А Б

13,20+0,15 14,30+0,16

11,74+0,15

13,72±0,22

8,54±0,19 8,10+0,19

587,34±20,02 701,31127,54

5-е

А Б

10,98±0,41 13,92+0,16

9,94+0,29 12,01 ±0,26

7,81 ±0,28 7,6010,14

459,14117,34 578,82121,34

7-е

А Б

10,84±0,27 13,О1±О,18

9,84±0,21 11,15+0,19

7,6410,15 7,33±0,12

349,71+20,13 473,21+16,92

9-е

А Б

9,60+0,17 11,9610,24

9,31+0,23 10,59+0,19

7,24+0,15 . 7,12+0,14

304,15+19,89 389,33+16,12

^ Примечание: А - после физиологических родов; Б - после кесарева сечения.

Таблица 1.3

Изменение толщины стенок и передне-заднего размера

полости матки (в см) после физиологических родов и

кесарева сечения (трансабдоминальное ультразвуковое

исследование) [Баев О.Р., Хататбе М.И., 1994]



Сутки

после родов

Толщина передней стенки, см

Толщина задней стенки, см

Передне-задний размер полости, см

1

2

1

2

1

2

3-й А Б

2,33+0,06 3,14+0,08

3,52±0,07 3,64+0,07

2,48+0,04 2,42±0,07

3,52+0,07 3,19+0,08

1,50+0,10 0,61+0,03

1,32±0,07 1,24+0,06

5-е д

2,50+0,05

3,48+0,06

2,55+0,04

3,48+0,07

1,29+0,08

1,13+0,07

Б

3,19+0,09

3,48±0,07

2,38+0,05

3,13+0,07

0,57±0,02

1,25+0,06

7-е А Б

2,57+0,09 3,18+0,08

2,98+0,06 3,41+0,08

2,55±0,06 2,32±0,05

2,93±0,08 3,09+0,07

1,03±0,09 0,54+0,01

1,13+0,05 1,13±0,05

9-е А Б

2,91+0,06

3,38+0,06

2,37+0,05

3,04±0,06

0,51 ±0,01

0,95±0,05

^ Примечание: 1 - уровень нижнего сегмента матки; 2 -уровень тела матки; А - после физиологических родов; Б - после кесарева сечения.

12

расположенной между двумя эхонегативными средами: наполненным мочевым пузырем и баллоном в полости матки. В связи с этим в области шва четко контурируется внутренняя и наружная поверхности стенки матки, что позволяет судить о наличии в ней отверстий и ниш. Отмечено, что

в толще мышцы матки в отдельных случаях можно определить лигатуры;

можно четко определить содержимое полости матки (даже небольшое его количество), которое отграничено зоной баллона.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Том II последствия операции iconЛабораторная работа n 4
Это прерывание обеспечивает выполнение 16-и операций с дисплеем. Выбор операции производится в зависимости от значения регистра ah....
Том II последствия операции iconКонспект лекции на тему: «принципы абдоминальной хирургии. Кишечные швы»
Актуальность темы состоит в том, что операции на брюшной полости относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам,...
Том II последствия операции iconД. И. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменев
Н. Н. Приорова. Хирург высокого класса, Д. И. Чер-кес-Заде выполняет сложнейшие операции на крупных суставах, костях таза и стопе,...
Том II последствия операции iconЭкономические последствия оккупационного режима на Украине и его особенности на Сумщине
Статья содержит материал к научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. Рассматриваются экономические...
Том II последствия операции iconФормальные языки: алфавит, операции с символами, слово, определение формального языка. Регулярные выражения: определение, примеры. Грамматика, правила вывода цепочек
О в алфавите I – это конечная последовательность элементов (символов) из алфавита I. Например, если алфавит языка состоит только...
Том II последствия операции iconФормальные языки: алфавит, операции с символами, слово, определение формального языка. Регулярные выражения: определение, примеры. Грамматика, правила вывода цепочек
О в алфавите I – это конечная последовательность элементов (символов) из алфавита I. Например, если алфавит языка состоит только...
Том II последствия операции iconВопросы к экзамену по дисциплине «Валютные операции» для студентов д/о V курса специальности «Международная экономика»
«Валютные операции» для студентов д/о V курса специальности «Международная экономика»
Том II последствия операции iconДокументи
1. /Бейкер У и др. Взрывные явления. Оценка и последствия т.1.djvu
2. /Бейкер...

Том II последствия операции iconДиалог о метафизике стиха
Такой разговор всегда оставляет нечто немаловажное на долю читателя, задача которого, конечно же, состоит не столько в том, чтобы...
Том II последствия операции iconДокументи
1. /ПРАКТ ТОМ КМС с вопросами полн для РИО 2009/Додатки А.Б ПРАКТ ТОМ .doc
2.
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи