Том II последствия операции icon

Том II последствия операции




НазваТом II последствия операции
Сторінка2/21
А.А. Зелинского
Дата27.05.2013
Розмір3.53 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21
Примечания:

^ 1. При ушивании матки синтетическими нитями
(викрил, капроаг, белый супрамид) эхографически
визуализируются:


а) незначительное локальное утолщение передней стенки матки в проекции шва и отдельные эхопозитивные включения (лигатуры) в ней; б) обычно ровные, без выпячиваний контуры / стенки матки.

2. Эхоструктура шва на матке после ушивания
кетгутом отличается выраженной
гетерогенностью миометрия. Такая структура
миометрия возникает из-за нитей кетгута, более
толстых по сравнению с синтетическими
рассасывающимися нитями, что приводит к
деформации миометрия и развитию перифокапьной
воспалительной реакции.


По конфигурации стенки матки в области шва Белоусов М.А. и соавт. (1994) выделили три типа изображения:

  1. Утолщение стенки матки более, чем на 3 см, с
    выпячиванием ее в полость мочевого пузыря. Данное
    утолщение более характерно для женщин, при ушивании
    матки которых использовали кетгут.

  2. Обычная толщина миометрия в области шва на матке
    составляет от 2 до 3 см, без наличия деформации мочевого
    пузыря; чаще визуализируется у родильниц, которым матку
    ушивали синтетическими нитями.

  3. Истонченные участки миометрия толщиной менее 1,5
    см (локальные или по всей протяженности нижнего сегмента)
    наблюдались при ушивании кетгутом.

13

На основании литературных данных и личного опыта можно выделить следующие особенности нижнего сегмента в области послеоперационного шва:

  1. Гомогенный миометрий, который не имеет плотных
    включений и не отличается по виду от других участков
    миометрия. В данном случае эхографическое исследование
    матки в нижнем сегменте является идеальным.

  2. Мелкие точечные эхоплотные включения в миометрий
    без изменения вокруг ткани, чаще всего расположенные в ряд,
    поперечно оси матки или диффузно по толще ее стенки в
    области рубца, можно интерпретировать как визуализацию
    лигатур. Данное эхографическое изображение шва на матке
    после операции можно расценивать как нормальное.

  3. Крупные эхоплотные включения в сочетании с
    эхонегативнои окружающей тканью можно интерпретировать
    как перифокальные изменения вокруг лигатур в виде отека и
    "быстрых" пролиферативных процессов.

  4. Еще более крупные ограниченные эхонегативные
    образования между передней стенкой матки и мочевым
    пузырем свидетельствуют о гематоме в области шва на матке,
    расположенные, как правило, под серозной оболочкой (pi.
    vesico - uterinae), реже - интерстициально, которые при
    размере 2 см и более, в отдельных случаях до 5 см, могут
    явиться причиной развития послеоперационных гнойно-
    септических осложнений в виде лохиометры, субинволюции
    матки и эндометрита.

1.3. Оценка лохий (в т.ч. цитологическая)

Послеродовые выделения - лохии (от греч. lochia - роды) -представляют собой раневой секрет внутренней поверхности матки в процессе заживления. Раневая поверхность матки выделяет огромное количество лейкоцитов грануляционным валом; отторгнутые остатки отпадающей децидуальной ткани, обрывки задержавшихся плодных оболочек, разжижающиеся небольшие сгустки крови - все это вместе с сывороткой крови, форменными элементами и лимфой образует лохии. Их характер меняется в соответствии с происходящими процессами заживления и очищения внутренней поверхности матки.

14

Примечания:

  1. Лохйи в силу тяжести стекают медленно,
    отток их может быть затруднен перегибом
    матки кпереди, наличием в шеечном канале
    крупного сгустка или задержавшихся оболочек.


  2. ^ После операции кесарева сечения отток лохий
    может быть затруднен из-за деформирующего
    рубца в нижнем маточном сегменте и перегиба
    матки кпереди.


В зависимости от характера послеродовых, послеоперационных выделений различают:

Lochia rubra s. cruenta - в первые 2-4 дня после операции (2-3 дня после родов) содержат значительную примесь крови.

Lochia fusca - с 5-го по 10-й день после операции (с 3-4-го до 7-8-го дня после родов) приобретают темно-красный цвет с коричневым оттенком.

Lochia alba - к 11-12-му дню после операции (к 10-му дню после родов) становятся желтовато-белыми, светлыми, жидкими, без примеси крови благодаря наличию примеси большого количества лейкоцитов.

Lochia serosa - с 12-13-го дня после операции (с 10-го дня после родов) лохии становятся водянистыми, светлыми, скудными, содержат примесь все возрастающего количества слизи из цервикального канала и приобретают серозно-слизистый характер. Выделения из матки прекращаются на 5-6-й нед. При замедленной инволюции матки выделение лохий затягивается, примесь крови сохраняется дольше.

Примечание. При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в результате перегиба матки, после кесарева сечения при функциональной незрелости родовых путей, спазме внутреннего зева происходит скопление лохий в полости матки (лохиометра).

периода и выделений.

Стекая из матки, лохии смешиваются с выделениями из влагалища и разделить их невозможно. Лохии обладают прелым запахом, при неосложненном течении послеоперационного

у родильниц напоминают запах менструальных

Примечание. Иногда лохии имеют зловонный запах, несмотря на то что родильница вполне здорова, что зависит от присутствия сапрофитной флоры

15

(чаще при бактериальном вагинозе).

Лохии обладают щелочной реакцией, общее количество их в первые 8 дней послеродового, послеоперационного периода составляет 500-1400 г.

Для ранней диагностики послеродовых и послеоперационных гнойно-септических осложнений широко используются иммунологические методы диагностики с определением функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в периферической крови и маточных лохиях. С этой целью определяют:

- НСТ-тест, который считается прогностически

неблагоприятным, если его показатели выше на 25-30% в

периферической крови и более, чем на 15%, в лохиях;

фагоцитарное число и фагоцитарный индекс по

общепринятой методике.

Течение послеродового периода у женщин после кесарева сечения, как и после физиологических родов, следует рассматривать с точки зрения учения о ране, так как внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность.

Важное место среди критериев оценки течения раневого процесса занимает цитологическое исследование лохий для диагностики гнойно-септических осложнений ввиду того, что

1) цитологическое исследование лохий при развитии

острого эндометрита после родов или кесарева сечения

четко коррелирует со степенью тяжести воспалительного

процесса:

а) при легкой форме эндометрита воспалительный
тип цитограмм является самым распространенным;

б) при развитии эндометрита средней и тяжелой
степени более характерным является дегенеративно-
воспалительный тип цитограмм: в мазках
визуализируется большое количество нейтрофилов
(82-94% в зависимости от степени тяжести) в
состоянии деструкции и дегенерации в виде
цитолиза, кариопикноза, кариорексиса;

в) по сравнению с физиологическим течением
послеродового периода, значительно уменьшается
количество лимфоцитов, моноцитов, полиобластов и
особенно макрофагов;

16

2) при тяжелой форме течения эндометрита после кесарева сечения преобладает некротический тип цитограмм, который характеризуется полной клеточной ареактивностью: мазок состоит из тканевого детрита и остатков разрушенных нейтрофилов, микрофлора находится внеклеточно. Данный тип цитограмм наиболее неблагоприятен в плане прогноза.

Проводится оценка бактериологического исследования лохий (метроаспирация), многие лаборатории определяют показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме крови и лохиях, а также рН, рСО2, рО2 лохий.

  1. Показатель ПОЛ при физиологическом послеродовом
    периоде в маточных лохиях увеличивается в основном в
    первые сутки после родов (0,038±О,ОО1 усл. ЕД), в норме
    составляет 0,034±0,001 усл. ЕД, при этом начиная с третьих
    суток происходит его нормализация.

  2. После операции кесарева сечения показатель ПОЛ в
    группе риска развития гнойно-септических осложнений
    сохраняется увеличенным в плазме крови до седьмых суток
    (0,074±0,004 усл. ЕД), в маточных лохиях — в течение всего
    послеоперационного периода (0,043±0,001 усл. ЕД).

Представляет интерес с практической точки зрения определение кислотно-основного состояния (КОС) в лохиях при физиологическом течении послеродового периода и развитии эндометрита после кесарева сечения.

  1. Показатель рН лохий у здоровых родильниц в среднем
    составляет 7,39±0,02 (от 7,30 до 7,55). Данные результаты
    соответствуют общему физиологическому закону, когда
    организм стремится поддержать рН внеклеточной жидкости в
    пределах 7,4, т.к. при этих значениях создаются оптимальные
    условия для клеточного метаболизма.

  2. В норме к шестым суткам физиологического
    послеродового периода завершается очищение матки от
    остатков некротических тканей и начинаются процессы
    эпителизации и регенерации. В связи с этим уровень
    метаболического ацидоза в полости матки достоверно
    снижается (ВЕ=7,50± 1,40 ммоль/л), рСО2 несколько
    увеличивается, что вызывает быструю реакцию буферных
    систем и выражается в достоверном увеличении НСО3. При
    этом сохраняется физиологическое соотношение между

17

концентрациями гидрокарбоната и рСО2, равное 0,6. При легкой форме эндометрита после кесарева сечения дефицит оснований в лохиях оказывается значительно большим (ВЕ=14,02±1,45 м/моль). Газового алкалоза, который характерен для физиологического течения пуэрперия, нет: рСО2 и рО2 находятся в пределах нормальных значений для периферической крови.

  1. Истощается буферный механизм регуляции:
    снижаются концентрации НСОз и SBC, коэффициент
    НСО3/рСО2 уменьшается до 0,3, в результате чего рН в
    полости матки снижается и составляет 7,16±0,05.

  2. Тяжелое течение послеродового эндометрита
    характеризуется дальнейшим углублением метаболического
    ацидоза (ABE и SBE снижаются до 18,76±1,69 и 16,73±1,37
    ммоль/л соответственно). На этом фоне присоединяется
    тканевая гипоксия, рО2 падает до 46,28±6,74 мм рт.ст., что
    связано с резким увеличением потребления О2 тканями.

  3. Компенсаторные возможности КОС срываются, и на
    метаболический ацидоз наслаивается дыхательный ацидоз
    (рСО2 >40 мм рт.ст.; отношение НСО3/ рСО2 равно 0,2).
    Увеличение парциального давления рСО2 в полости матки при
    эндометрите обусловлено распадом большого количества
    белков. СО?, кроме того, продуцируется и аэробными
    микроорганизмами - возбудителями воспалительного
    процесса. При этом снижение рО2 и увеличение рСО2 в
    полости матки создают благоприятные условия для
    дальнейшего развития анаэробной микрофлоры, которая и
    преобладает в большинстве случаев тяжелого течения
    послеоперационного эндометрита.

Таким образом, при тяжелом течении гнойно-септических осложнений после родов и кесарева сечения дыхательные и метаболические нарушения в матке носят смешанный характер и смещают рН в кислую сторону. Развивается резко выраженный ацидоз: рН=6,99±0,06, что близко к предельно допустимым значениям для внеклеточной жидкости (рН=6,44).

Характерная особенность течения послеродового эндометрита в настоящее время - частое распространение стертой формы осложнения - от 38 до 56%. В связи с этим своевременная диагностика и правильная тактика лечения атипичных форм эндометрита, перехода его в тяжелые

18

генерализованные формы септических осложнений является важной задачей, которая, несмотря на применение современных лабораторных и инструментальных методов диагностики, является весьма затруднительной.

Относительно недавно было определено, изучено и
обосновано диагностическое значение некоторых

биохимических маркеров эндогенной интоксикации, или так называемых эндотоксинов, в сыворотке крови и лохиях у родильниц с эндометритом после родов и кесарева сечения для оптимизации тактики их лечения.

Определяют следующие эндотоксины:

- продукты деструкции тканей (ПДТ); средние молекулы (СМ); активные продукты, взаимодействующие с

тиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап).

^ 1.4. Врачебная тактика

После окончания операции и совместного заключения анестезиолога и акушера-гинеколога о возможности транспортировки родильницы ее переводят в отделение интенсивной терапии либо в палату интенсивной терапии (в зависимости от типа родовспомогательного учреждения). Естественно, оптимальным является обеспечение мониторного постоянного контроля за состоянием женщины, ее основными жизнеобеспечивающими функциональными системами. Там, где не имеется таких возможностей, родильница находится под постоянным наблюдением медицинского персонала (акушера-гинеколога, анестезиолога и их помощников). В отделении интенсивной терапии больная находится не менее одних суток (1,5-2 сут), что зависит от тяжести ее состояния, объема перенесенной операции, интраоперационных осложнений, исходных акушерских и соматических заболеваний.

Сразу же после перевода больной в послеоперационную палату отделения интенсивной терапии в течение 2-3 ч после операции на гипогастральную область (зона операционного поля) назначают холод в виде прикладывания пузыря со льдом, возможно с небольшим грузом. Так как родильница переводится в палату с уже поставленным во время операции внутривенным катетером либо подключенной системой для инфузий

19

лекарственных веществ, в течение 2-4 ч целесообразно проводить внутривенное введение сокращающих матку средств (медленно, капельно). Длительность введения утеротондаов определяется j оценкой кровопотери во время операции, риском развития послеоперационных осложнений в виде гипотонических или иного генеза кровотечений.

В послеоперационном периоде необходимо тщательно соблюдать и выполнять минимальный объем наблюдений и исследований, в том числе указанные ниже:

  1. Определение частоты пульса и параметров
    артериального давления, периодичность измерения которых
    устанавливают анестезиолог и акушер-гинеколог.

  2. Изменение величины матки (начиная с первых часов
    после операции в течение суток), периодичность проведения
    которого устанавливает хирург.

  3. Внимательное слежение за объемом выделений из
    половых путей, особенно в первый час после операции.
    Целесообразна оценка объема выделений по отношению к
    объему кровопотери во время операции, так как суммарная,
    постоянно изменяющаяся величина кровопотери может
    существенно повлиять на изменение тактики ведения
    послеоперационного периода (первые часы после операции).

  4. Оценка объема выделений мочи и своевременность
    опорожнения мочевого пузыря, которая значительно
    облегчается, если по показаниям до или во время операции в
    мочевой пузырь был введен катетер и не был извлечен в
    первые часы после ее окончания. Если мочеиспускание
    нарушено, необходимо производить катетеризацию мочевого
    пузыря каждые 6-8 ч.

  5. Оценка состояния послеоперационной раны (шва),
    осуществляемая (особенно) в первые часы
    послеоперационного периода для выявления возможных
    кровотечений из зоны послеоперационного шва.

  6. Оценка состояния легких, проводимая путем подсчета
    частоты дыхания, выявления характера его глубины и ритма.

  7. В первые 6 ч после операции обязательно
    производится осмотр и пальпация передней брюшной стенки
    с целью своевременной диагностики развития гематом.

20

1,4.1. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Лечение болевого синдрома является одним из главных звеньев интенсивной терапии родильниц, перенесших операцию кесарева сечения.

Варианты лечения болевого синдрома: 1. Наркотические или ненаркотические анальгетики. Примечания:

^ 1) недостаток - необходимость частого
использования - 4-6 раз/суш;


2) появление психоэмоциональных нарушений,
депрессии, что затрудняет проведение
восстановительных лечебных мероприятий (ЛФК,
физиотерапия).


Чрезвычайно важно в первые сутки после операции проводить аналгезирующую терапию, особенно при наличии исходных акушерских заболеваний и осложнений. Объем обезболивания, частота и характер определяются анестезиологом как до, так и после оперативного вмешательства. Чаще при неосложненном течении послеоперационного периода используют введение анальгина по 2 мл 50%-го раствора (лучше в сочетании с димедролом — 1 мл 1%-го раствора), реже для обезболивания используют промедол в дозе 1мл 2%-го раствора внутримышечно. При индивидуально выраженной болевой реакции возможно использование и более мощных анальгетиков, в том числе и пролонгированного действия. При введении того или иного типа анальгетиков нужно обязательно учитывать состояние послеоперационной матки и объем выделений из ее полости. Не исключается и введение морфина по 1 мл 1%-го раствора внутримышечно.

В последующие 2-3 сут после операции используют инъекции анальгина (в дневные часы), в ночной период в зависимости от состояния родильницы к анальгину можно добавить введение пипольфена (дипразин) по 1 мл 2,5%-го раствора либо димедрола - 1мл 1%-го раствора. Понимая важность значения сна в послеоперационном периоде, анальгетики по истечении третьих суток можно вводить в зависимости от состояния родильницы (по показаниям).

21

Если операция кесарева сечения выполнялась под эпидуральной анестезией, анестетики в течение 1 -2 сут могут вводиться фракционно через постоянный катетер.

2. Длительная перидуральная анестезия (ДПА).
Методика: пункцию и катетеризацию перидурального

пространства проводят на уровне D XII - L II иглой "Tudry" (или другими) в положении пациентки на боку одноразовыми полиэтиленовыми катетерами. Время выполнения ДПА-в начале операции либо в первые часы послеоперационного периода. Чаще используется 2%-й раствор лидокаина по 200 мг через каждые 4-6 ч, реже — морфина в дозе 5 мг через каждые 10-12 ч. Длительность проведения ДПА чаще 3 дня, возможно изменение длительности по индивидуальной реакции на болевой синдром.

3. Центральная электроанальгезия (ЦЭА).
Методика: используются аппараты типа ЛЕН АР и ЭА-12-

01. Расположение электродов лобно-затылочное. Параметры центральной электроанальгезии: частота импульсов от 500 до 1000 Гц, длительность импульсов от 0,4 до 0,5 мс, сила тока 1-1,5 мА, продолжительность сеанса от 30 до 45 мин. Проводится 2-3 раза/сут в течение первых 2-4 дн послеоперационного периода.

4. Иглорефлексотерапия - тормозной путь воздействия.
Методика: используются иглы для аккупунктуры из

нержавеющей стали или серебра. Иглы вводятся быстрыми вращательными движениями с наклоном против хода соответствующего на 35-40 мм. При нижнесрединной лапаротомии используются точки: а) цзу-сань-ли (36 III), хэ-гу (4 II), тянь-шу (25 III), чжунь-вань (12 XIV), цзю-вэй (15 XIV), гунь-сунь (4 IV), AT 55X. При надлобковом разрезе раздражение осуществляют в точках цзу-сань-ли (36 III), сянь-шу (25 III), сань-инь-шяо (6 IV), гунь-сунь (4 IV), пи-шу (20 VII), вэй-шу (21VII), AT 55X. Одновременно вводят от 4 до 10 игл. Сеансы проводят 1 раз/сут в течение первых 3 дн после операции.

^ Примечание. При возникновении у родильниц
послеоперационного пареза кишечника


дополнительно проводится воздействие на точки: тянь-шу (25 III), цзу-сань-ли (36 III), да-чан-шу (25 VII), чжун-вань (12 XIV), гунь-сунь (4 IV).

22

5. Комбинированное использование иглорефлексо-терапии, анальгетиков и седативных препаратов.

В зависимости от клинического эффекта традиционная
дозировка анальгетиков уменьшается на 60, 50, 25% и менее.
^ Примечание. Применение центральной

электроанальгезии, иглорефлексотерапии

позволяет широко применять лечебную гимнастику, дыхательные упражнения, массаж живота, что способствует профилактике субинволюции матки, пареза кишечника.

1.4.2. Поведение родильницы

Вынужденное положение родильницы в постели в значительной степени может угнетать ее психическое состояние и усугублять болевые ощущения. Помимо этого, неподвижное горизонтальное положение в определенной степени нарушает функцию дыхания и кровообращение, поэтому активное ведение послеоперационного периода, с этой точки зрения является клинически целесообразным и необходимым. Спустя 4-6 ч после операции больной следует менять положение тела, разрешается сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах, проводить активную дыхательную гимнастику. Мы рекомендуем пациенткам раннее вставание с постели после проведения операции кесарева сечения, т.е. в первые 12-16 ч. После экстраперитонеального кесарева сечения ряд клиницистов рекомендуют вставать в более ранние сроки (через 6-8 ч). Раннее вставание существенно усиливает сокращение матки, отток лохий, способствует оптимизации кровообращения и, в связи с этим, в немалой степени предупреждает развитие тромбоэмболических осложнений.

Активная дыхательная гимнастика в первые сутки послеоперационного периода способствует предупреждению развития застойных явлений в легких.

Лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику назначают через 6-8 ч после операции. Первый сеанс Дыхательной гимнастики проводится в присутствии врача или представителя медицинского персонала, а в дальнейшем выполняется самой родильницей.

23

1.4.3. Инфузионная терапия

В первые сутки после операции в зависимости от объема' кровопотери и функционального состояния основных гомеостатических систем по назначению анестезиолога и акушера-гинеколога может продолжаться инфузионная терапия, которую проводят (по показаниям) и на вторые, реже третьи, сутки. Эта терапия направлена на профилактику или коррекцию нарушений электролитного баланса, ацидоза, волемических (гиповолемии) изменений. На данном этапе такой подход к проведению инфузионной терапии рекомендуется в большинстве клинических школ как у нас в стране, так и за рубежом. Средний объем вводимой жидкости составляет 1200-1500 мл, вводится в виде инфузий солевых растворов, растворов глюкозы 5-10%-х, реже реополиглюкина, при необходимости белковых препаратов (учитывая исходный акушерский фон), витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Рекомендуется также введение полиионных растворов типа "Холосол", "Трисоль", "Лактосол". При развитии тех или иных осложнений объем инфузионной терапии изменяется (приведено в соответствующих разделах книги).

1.4.4. Оценка инволюции матки

Чрезвычайно важным моментом в послеоперационном периоде является оценка правильной или неправильной инволюции матки. Темп ее сокращений должен соответствовать дню послеоперационного периода. Помимо традиционной клинической оценки высоты стояния дна матки, ее объема (пальпаторно, перкуторно), целесообразно проводить ультразвуковые исследования с определением ширины, длины матки, ее передне-заднего размера, а также объема полости (см. раздел 2.1). Использование ультрасонографии позволяет расширить возможности диагностики состояния рубца, выявить наличие в полости матки патологических включений, что увеличивает диагностические возможности врача с точки зрения своевременного проведения медикаментозной или иной терапевтической коррекции.

Примечание. Нужно помнить, что после операции кесарева сечения только в редких случаях в первые

24

4-5 дней полость матки бывает сомкнутой. Профилактическое использование утеротонических средств в первые сутки после операции в значительной степени уменьшает объем послеоперационных кровянистых выделений из матки. В дальнейшем (2-5-е сут) для лучшей инволюции матки и с целью создания для этого оптимальных условий мы широко используем так называемый фармакомассаж. Вводится 2 мл 2 %-го раствора но-шпы и через 20-30 мин - утеротоническое средство, чаще окситоцин, в количестве 2-3-5 ЕД. Оптимальный эффект, по нашим данным, приносит введение небольших доз утеротонических средств. Фармакомассаж (по показаниям) выполняется несколько раз в сутки в зависимости от клинического эффекта, который оценивается уменьшением высоты стояния дна матки и объемом кровянистых выделений. Отсутствие либо незначительное количество кровянистых выделений в первые сутки после операции и отсутствие эффекта от фармакомассажа дают основания заподозрить наличие синдрома "немой" матки.

С точки зрения В.И. Краснопольского и В.Е. Радзинского (1997), в послеоперационном периоде необходимо производить коррекцию изменений состояния систем, обеспечивающих гомеостаз, путем адекватной инфузионной терапии, профилактики пареза кишечника, субинволюции матки, раневой инфекции, восполнения кровопотери.

При наличии содержимого в полости матки целесообразно использовать средства, сокращающие матку, одновременно с назначением препаратов спазмолитического действия.

Уже в первые часы послеоперационного периода необходимо тщательно определить риск инфицирования и, в целом, дать оценку степени инфекционного риска. С этой точки зрения клинически удобной является классификация Л.С. Мареевой (1985), которая позволяет определить пять степеней инфекционного риска:

/ степень - беременные с хроническими инфекционными экстрагенитальными заболеваниями; // степень - беременные с хроническими заболеваниями женских половых органов инфекционной этиологии;

/// степень - роженицы, оперированные в экстренном порядке, с длительностью родов до 15 ч и безводным промежутком менее 6 ч;

25

^ IV степень - беременные с обострением хронических
инфекционных заболеваний либо с острыми
инфекционными процессами любой локализации;

V степень - роженицы с длительностью родов более 15
ч и безводным промежутком более 6 ч.

Необходимо учитывать и наличие у пациентки анемии, j экстрагенитальных заболеваний, ожирения, а также длительность ее пребывания в стационаре до операции. Особо важное значение имеет оценка факторов риска, выявленных во время проведения операции, в том числе значительное превышение продолжительности операции, ее выполнение не в плановом, а в экстренном порядке, интраоперационная кровопотеря объемом более 700 мл.

Традиционные классические акушерские суждения о
влиянии проведения большого количества влагалищных
исследований до родов, до выполнения операции кесарева
сечения на частоту развития послеоперационных инфекционных
осложнений в последнее время широко обсуждаются и
дискутируются. Повсеместное введение в практику
дооперационного профилактического направления по

предупреждению инфекционных осложнений и

интраоперационной антибиотико-профилактики в значительной степени нивелировало четкое представление о критическом количестве влагалищных исследований как фактора риска инфекционных осложнений. Наши данные свидетельствуют о том, что количество влагалищных исследований, особенно после излития околоплодных вод, всегда является существенным фактором риска гнойно-септических послеоперационных осложнений.

С точки зрения В. И. Краснопольского и соавт., родильницам с I и II степенями инфекционного риска антибиотики не назначаются, при условии что в дооперационном периоде были предприняты меры неспецифической профилактики. Если же таковых не было, целесообразно примененять иммуномодуляторы.

Родильницам III степени инфекционного риска
рекомендуется назначать антибиотики короткими курсами в
течение первых 3 сут при условии определения

чувствительности к ним микрофлоры. Как правило, это целесообразно делать, если выполнялась операция планового кесарева сечения, так как в дооперационном периоде таким

26

пациенткам проводится бактериологическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Родильницам IV степени инфекционного риска антибиотики обычно назначаются до операции, по ее окончании и в послеоперационном периоде. В этом случае антибактериальная терапия является фактором профилактики и лечения акушерских осложнений.

Родильницам самой высокой степени инфекционного риска необходимо назначать антибиотики строго индивидуально, с первых суток после операции, в полноценной курсовой дозе согласно общепринятым методикам. Единого мнения о продолжительности применения антибактериальной терапии после операции кесарева сечения как метода профилактики гнойно-септических осложнений в настоящее время не существует. В различных клинических школах предлагаются те или иные схемы лечения, начиная с введения одной дозы однократно до использования препаратов в течение 5-6 дн.

Примечания: 1. Нужно помнить, что целый ряд антибиотиков

может вызывать дисбиотические процессы в

кишечнике у новорожденного при его кормлении

грудью.

2. Антибиотикотерапия, применяемая в том числе
и с профилактической целью, приводит к развитию
микробных биоценозов в половых путях родильницы
с выявляемостью при бактериологических
исследованиях клебсиелл, протея, ешерихий
(колиформных бактерий), которые на данном
этапе лечения являются нередко возбудителями
эндометрита.


^ 3. Еще один компонент, свидетельствующий о
нежелательности проведения профилактических
курсов антибиотикотерапии в послеоперационном
периоде
появление антибйотикоустойчивых
штаммов микроорганизмов, которые существенно
осложняют лечение больных и создают условия для
формирования госпитальных штаммов-
возбудителей.


27

^ 1.4.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РАНА

Профилактика раневой инфекции достигается методом обработки кожного шва растворами антисептиков ( лифузоля и др.), а с 3-4 сут - лучами лазера. Сюда же относятся и упомянутое нами активное ведение родильниц и их вставание после операции.

В зависимости от типа ушивания передней брюшной стенки и кожи смену повязки на кожной ране производят на 2-е сут после операции, а в последующем при отсутствии специальных показаний — через день. Если же имеют место послеоперационные осложнения, методику обработки послеоперационного шва определяют строго индивидуально.

Опыт показывает, что швы целесообразно снимать на 6-е сут после операции. При выполнении повторных кесаревых сечений с иссечением послеоперационного рубца время, назначаемое для снятия швов, определяют индивидуально для каждой пациентки.

1.4.6. Функция кишечника

Чтобы предупредить парез кишечника, назначают введение 1 мл 0,1%-го раствора прозерина или церукала к исходу первых суток (подкожно) после операции, либо внутривенно вводят 60-80 мл 10%-го раствора хлорида натрия, как правило, после проведения инфузионной терапии с использованием препаратов калия. По А. С. Слепых, к концу вторых суток назначают клизму из гипертонического раствора поваренной соли, а к концу 3 сут — прием 40-60 г касторового масла с последующей, через 3-4 ч гипертонической клизмой.

Регулярное проведение дыхательной гимнастики также способствует профилактике развития пареза кишечника.

В послеоперационном периоде чрезвычайно важно обратить внимание на питание родильницы. В первые сутки после операции назначают диету способствующую появлению активной перистальтики. В нее включают кисель, сухари, реже бульон, манную кашу. Отхождение газов как симптом, отражающий перистальтику кишечника, при отсутствии метеоризма свидетельствует о нормализации его функции. В

28

связи с этим родильницу на 3-4-е сут (при отсутствии противопоказаний) переводят на общий стол, который должен отличаться разнообразием пищевых продуктов, их качеством, калорийностью.

Активное ведение послеоперационного периода, связанное с ранним вставанием, у пациенток с наличием варикозно расширенных вен или варикозной болезни сопровождается использованием эластичных бинтов на нижние конечности и назначением соответствующих медикаментозных препаратов -аспирина, антикоагулянтов (целесообразно в малых дозах),

При нормальном течении послеоперационного периода и отсутствии противопоказаний, касающихся состояния здоровья новорожденного, матери при исключении приема антибиотиков кормление грудью разрешают к концу вторых - началу третьих суток после операции. Наш опыт показывает возможность прикладывания ребенка к груди при нормальном течении послеоперационного периода на 2-е сут.

Примечание. В ряде случаев (индивидуально) анестезиологоческое пособие и сам факт оперативного вмешательства отдаляют начато появления молока.

Наблюдения последних лет позволяют рекомендовать производить выписку пациентки после операции уже на 8-9-е сут, реже — в более ранний срок. Принцип, согласно которому в 70-80 годы родильницу выписывали на 11-13-й день после операции, утратил свою значимость. О выписке женщины из стационара лечащий врач сообщает в женскую консультацию, по месту жительства родильницы, с тем чтобы она постоянно находилась под диспансерным наблюдением. К большому сожалению, в послеоперационном периоде может возникать ряд различных осложнений, и в этих случаях принципы ведения родильниц меняются в соответствии с принципами лечения конкретной патологии.

29

^ 2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Наиболее частое осложнение операции кесарева сечения кровотечения, которые могут проявляться как в ранний, так и более поздний послеоперационный период. По различныл данным, они встречаются примерно в 2-4 % случаев. Диагностик ряда форм послеоперационных кровотечений в определенно} мере может быть затруднена, так как это связанно возможностью использования тех или иных методов оценм кровопотери. Наиболее приемлемыми как при проведени* операции, так и в послеоперационном периоде, с нашей точк* зрения, являются следующие способы оценки кровопотери.

  1. ^ Способ М.А. Либова заключается в том, что после
    окончания операции взвешивают салфетки, пропитанные
    кровью. При этом объем кровопотери= (В/2) х15%, если она
    составляет менее 1000 мл, где В - вес салфеток, 15%-
    величина ошибки, связанная с околоплодными водами,
    дезинфицирующими растворами. Если объем кровопотери
    превышает 1000 мл, то расчет производится по формуле (В/2
    ) хЗО%.

  2. ^ Формула Нельсона. Суть формулы состоит в
    измерении объема крови (мл/кг), который =24/ (0,86 х Ht) x
    100). Процентное отношение общего объема кровопотери
    рассчитывается следующим образом: (0,36 х установленный
    объем крови) /вес тела х Ht)

  3. ^ Определение кровопотери по плотности крови и
    гематокриту


Плотность крови

Гематокрит, %

^ Объем кровопотери, мл

1057-1054

0,44-0,40

до 500

1053-1050

0,38-0,32

1000

] 049-1044

0,30-0,22

1500

Менее 1044

менее 0,22

более 1500

^ 4. Шоковый индекс Альговера

Шоковый индекс = ЧСС/АД, где ЧСС - частота сердечных сокращений, а АД - систолическое артериальное давление. В норме индекс Альговера меньше 1. По индексу можно судить о величине кровопотери.

30

^ Индекс Лльговера

Объем кровопотери (% от ОЦК)

0,8 и выше

10

0,9-1,2

20

1,3-1,4

30

1,5 и выше

40

Примечание. Индекс Алъговера не информативен у больных с гипертензионным синдромом.

Известно, что между величиной дефицита ОЦК и клиническим проявлением имеется тесная взаимосвязь. (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971). ^ Объем циркулирующей плазмы может быть рассчитан по формуле: ОЦП (% от исходного)^ Ht, /(100 Ht,) x (100- Ht2)/Ht2 x 100, где Ht,- исходный (должный), Ht2 - у данного больного в данный момент.

Нормальный диапазон колебаний объема кровопотери во время операции кесарева сечения существенно различается и колеблется, как свидетельствуют данные в среднем от 510 до 935 мл. Еще больший диапазон колебаний величины кровопотери, определяемой калориметрическим методом, дает V.Vallase (от 95 до 2800 мл).

^ Расчет объема проводимой терапии по отношению к массе тела (составлена д-ром А.А. Кустовым).

Сигналом к началу переливания препаратов крови является снижение содержания НЬ до 70-100 г/л и/или Ht до 21-30% от исходного.

У взрослых переливание одной дозы эритроцитарной массы (500 мл) увеличивает концентрацию НЬ на 10 г/л, a Ht — на 2-3%.

Переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию НЬ на 30 г/л, a Ht - на 10%. Переливание 400 мл цельной крови увеличивает концентрацию НЬ на 5 г/л, a Ht существенно не изменяется.

^ Рассчет ОЦК: 50 кг х 60 мл/кг = 3000 мл + 30% при беременности = 3000 мл + 900 мл = 3900 мл.

Объем эритроцитов (ОЭ) при 35% Ht = 3900 мл х 35% -1365 мл.

ОЭ при 30% Ht = 3900 мл х 30% = 1170 мл. ОЭ при 25% Ht = 3900 мл х 25% = 975 мл.

31

Объем утраченных эритроцитов при Ht 30% = 1395 мл -1170 мл = 225 мл, допустимая кровопотеря = 3 х 225 мл = 675 мл, что составляет примерно 17% ОЦК.

Объем утраченных эритроцитов при Ht 25% = 1365 мл -975 мл = 390 мл, допустимая коовопотеря = 3 х 390 мл = 1170 мл, что примерно составляет 30% ОЦК.

^ Расчет ОЦК: 60 кг х 60 мл/кг = 3600 мл + 30% = 3600 мл + 1080 мл = 4680 мл.

ОЭШ35%=1638мл.

ОЭ Ht 30% = 1400 мл, кровопотеря = 15% ОЦК = 714 мл.

ОЭ Ht 25% = 1170 мл, кровопотеря = 30% ОЦК = 1400 мл.

^ Расчет ОЦК: 70 кг х 60 мл/кг = 4200 мл + 30% = 5460 мл.

ОЭ№35%= 1910 мл.

ОЭ Ht 30% = 1640 мл, кровопотеря = 14% ОЦК = 780 мл.

ОЭ Ht 25% = 1365 мл, кровопотеря = 30% ОЦК = 1635 мл.

^ Расчет ОЦК: 80 кг х 60 мл/кг = 4800 мл + 30% = 6240 мл.

ОЭЖ35% = 2184мл.

ОЭ Ht 30% = 1872 мл, кровопотеря = 15% ОЦК = 936 мл.

ОЭ Ht 25% = 1560 мл, кровопотеря = 30% ОЦК = 1870 мл.

^ Расчет ОЦК: 90 кг х 60 мл/кг = 5400 мл + 30% = 7020 мл.

ОЭ Ht 35% = 2457 мл.

ОЭ Ht 30% = 2106 мл, кровопотеря = 15% ОЦК = 1053 мл.

ОЭ Ht 25% = 1755 мл, кровопотеря = 30% ОЦК = 2106 мл.

^ Маточные кровотечения в послеоперационном периоде подразделяются на:

  1. гипо- и атонические, возникающие вследствие
    нарушения контрактильной способности матки;

  2. кровотечения из неушитых сосудов матки, если во
    время операции допущены хирургические погрешности, не
    соблюдены правила наложения швов на разрез краев
    маточной раны;

  3. кровотечения, возникающие на фоне и вследствие
    гнойно-септических осложнений (данные кровотечения
    появляются позже, на 2-6-е сут после операции);

  4. кровотечения вследствие нарушения процессов
    свертывания крови - коагулопатические кровотечения (как
    проявление ДВС-синдрома);

  5. кровотечения из незамеченных, неудаленных
    частей последа, чаще с интимным прикреплением, которые
    могут возникать крайне редко. Это чаще бывает в тех

32

случаях, когда проводится консервативное ведение третьего периода родов (во время операции) с последующим протиранием стенок полости матки салфеткой. Нередко это может быть и следствием низкого прикрепления плаценты при выполнении операции в сроке до 35 нед беременности, по показаниям, когда кровотечение возникает из зоны прикрепления последа с не удаленными ниже оболочками последа;

8) кровотечения, возникающие из незамеченного и неушитого разрыва матки, спонтанного либо возникающего вследствие грубых манипуляций хирурга при извлечении плода.

^ 2.1. ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечения такого типа развиваются как непосредственно во время, так и в первые или последующие сутки после операции, даже при условиях внешне безупречного ее проведения. Это связано с нарушением состояния контрактильной способности матки, которое

  1. чаще всего наблюдается при исходных
    догравидарных гипоплазиях органа;

  2. обусловлено наличием сопутствующих миомных
    узлов (миома матки);

  3. сопутствует аномалиям развития матки: двурогой,
    однорогой, две матки, других форм;

  4. обусловлено наличием массивного спаечного
    процесса в брюшной полости, затрудняющего в
    послеоперационном периоде инволютивные сокращения
    матки;

  5. связано с наличием скрытого воспалительного
    процесса в матке по типу хорионамнионита, вялотекущего
    плацентита;

  6. наблюдается при неправильной тактике назначения
    утеротонических веществ во время операции;

  7. обусловлено исходным возникновением
    гипотонического кровотечения во время операции с
    временным эффектом достижения контракции мышцы;

  8. связано с глубокими деструктивными изменениями
    в матке, предполагающими неэффективность применения

22311 33

различных консервативных способов, направленных на сокращение органа;

  1. связано со значительной инвазией миометрия
    трофобластическими элементами, разрывами мышечных
    волокон в зоне последа;

  2. обусловлено расстройством кровообращения матки
    при перенесенной маточно-плацентарной апоплексии.
    Ведущими факторами, которые могут приводить к

развитию гипотонических кровотечений после кесарева сечения, являются также

  • воспалительные процессы в матке и придатках,
    которые развились раннее, после перенесенных
    осложненных родов, абортов;

  • нарушение жирового обмена.

Следует помнить, что кровотечения в раннем послеоперационном периоде также развиваются чаще у женщин с наличием

тяжелых форм гестозов;

  • преждевременной отслойки плаценты;

  • острой внутриутробной гипоксии плода;

  • внутриутробной гибели плода;

  • экстрагенитальной патологии.

В этих случаях тактика хирурга должна быть выжидательной с целью более раннего обнаружения возможного гипотонического состояния матки. Такие пациентки относятся к группе особо высокого риска возникновения гипотонического кровотечения в послеоперационном периоде; нуждаются в назначении в течение первых суток профилактических средств, направленных на усиление сократительной способности матки, а также в проведении коррекции состояния системы гемостаза.

Так как тактика ведения больных с гипотоническим кровотечением в раннем послеоперационном периоде основывается на определении тяжести их состояния и величины кровопотери, пациентки, групп риска их развития должны находиться под тщательным диагностическим контролем, в том числе необходимо контролировать

  • состояние родильницы,

  • своевременное опорожнение мочевого пузыря,

  • состояние матки,

объем выделений из матки.

34

Все эти мероприятия, как правило, проводятся на фоне длительного в/в введения препаратов, оказывающих сокращающее действие на миометрий (не менее чем 2-3 ч или 2-5 ч у пациенток повышенного риска развития гипотонии матки. В раннем послеоперационном периоде наблюдается снижение показателей ОЦК, эритроцитов, гемоглобина, плазмы. Известно, что начиная с второго триместра и далее к концу беременности повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов при снижении антикоагу'лянтного состава крови. Происходит уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Это характеризует увеличение содержания факторов внутреннего звена гемостаза (активность факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII). Улучшаются структурные свойства кровяного сгустка. Начинается постепенное повышение количества проконвертина, протромбиновой активности, числа тромбоцитов. В то же время фибринолитическая активность крови практически изменяется мало. В послеоперационном периоде наступает постепенное снижение свертываемости крови с одновременным увеличением времени свертывания и ретракции кровяного сгустка. При нормальном течении послеродового периода нормализация различных систем гемостаза наступает к 3-6-й нед.

Клиника гипотонического кровотечения очевидна. Объективно в послеоперационном периоде наблюдается возникновение (продолжение) маточного кровотечения. При этом контуры тела матки находятся чаще на уровне или выше пупка, пальпаторно тонус миометрия резко снижен. Матка может быть отклонена вправо или влево, в том числе в зависимости от характера, техники выполненой операции и ее методики, а также сопутствующих анатомических образований в малом тазу.

Если кровотечение наступает к исходу первых или
последующих суток, врачебная тактика также зависит от степени
и объема кровопотери. Применяются быстро выполнимые
методы остановки кровотечения (введение сокращающих
препаратов). Если они не дают эффекта, то тактика врача
предполагает выполнение повторной лапаротомии с

экстирпацией матки.

До настоящего времени не существует четких критериев определения величины кровопотери, возникшей вследствие гипотонического состояния матки после операции, что стало бы

2 35

основой диагноза гипотонического кровотечения в каждом индивидуальном случае.

Примечание. В большинстве стран кровотечения, связанные с нарушением контрактильной способности мисметрия, определяют как атонию матки.

В клинической практике под гипотоническим
кровотечением (послеродовым, послеоперационным)

подразумевают внезапное (чаще) выделение крови из матки, значительно превышающее темп и скорость обычных послеоперационных кровянистых выделений. Если учитывать, что объем кровопотери при абдоминальном родоразрешении колеблется довольно в незначительных пределах, составляя в среднем 600-900 мл, то, по-видимому, нужно расценивать одновременное, одномоментное выделение в ближайшие часы после операции более 100 мл из матки с последующим продолжением кровотечения на фоне снижения тонуса миометрия как гипотоническое.

Понимая возможную непредсказуемость характера гипотонического кровотечения и его последствий, акушеры, как правило, заблаговременно подготавливают мероприятия по их профилактике. Этому способствуют тщательное изучение анамнеза беременной, выявление факторов риска, оценка состояния органа во время операции кесарева сечения, характера выполнения последней, внимание к имевшим место осложнениям и объему кровопотери вследствие вмешательства.

При развитии гипотонического кровотечения парентерально вводят аналгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируя АД и частоту сердечных сокращений, общее состояние пациентки. Родильницу немедленно переводят в операционную. Одновременно проводят наружный массаж матки, производят внутривенное введение утеротонических средств. Вводят окситоцин в дозе 10 ЕД в/м или, что более эффективно, 20-40 ЕД в/в, капельно, в 1000 мл 5%-го раствора глюкозы со скоростью 200 мл/час. Можно ввести метилэргометрин в дозе 0,2 мг в/м, обычно он вызывает длительные и сильные сокращения матки. Примечания:

^ 1. Струйное введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, ■ поэтому он противопоказан

36

(абсолютно) при ишемической болезни сердца,

пороках сердца у родильниц.

^ 2. Струйное введение метилэргометрина в/в

может вызывать резкое повышение АД, в связи с

чем он противопоказан при артериальной

гипертонии.

Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

Если кровотечение продолжается и консервативные мероприятия не эффективны, под общей анестезией в развернутой операционной проводят влагалищное исследование с удалением сгустков крови (возможно, остатков плацентарной ткани) путем ручного или инструментального исследования матки.

Внутриматочное вмешательство осуществляется на фоне введения утеротонических средств и инфузионно-трансфузионной терапии. В качестве утеротоников можно использовать и простагландины, если окситоцин и метилэргометрин не эффективны. Препараты можно вводить многократно.

Примечания: 1. Побочные эффекты от применения

простагландинов - лихорадка и понос.

  1. Введение простогландинов производят с большой
    осторожностью при бронхиальной астме и
    артериальной гипертонии;


  2. Препараты часто маюэффективны у пациенток
    с хорионамнионитом.


Инфузионная терапия проводится параллельно и должна быть четко соотнесена по объему, темпу введения с объемом кровотечения. Объязательны трансфузии свежезамороженной плазмы, используются препараты крахмала. Гемотрансфузию, введение эритроцитарной массы осуществляют по неотложным показаниям (большой объем кровопотери, геморрагический шок). Восстановление объема циркулирующей крови является объязательным.

Примечание. Опоздание в скорости восполнения кровопотери (начало, темп) приводит к развитию геморрагического шока.

Если кровотечение продолжается, немедленно осуществляют экстренное хирургическое вмешательство. О

37

необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают согласие на операцию, обсуждая при этом вопрос детородной функции.

Примечание. Требует внимания возможный отказ

родильницы от переливания крови по религиозным

или иным соображениям. В этих случаях при

продолжении кровотечения незамедлительно

осуществляют оперативное лечение.

Производят релапаротомию, экстирпацию или

надвлагалищную ампутацию матки. ^ Решение об удалении

органа принимается врачами ex consilio. Во время проведения

операции осуществляется постоянный мониторинг за состоянием

системы гемостаза, гематокритным числом, картиной крови в

целом.

Примечания:

1. Если наблюдается расслабление матки с
небольшим объемом повторяющихся кровотечений,
то может быть предпринята попытка введения
свежезамороженной плазмы, криопреципитата,
переливания крови. Получение быстрого эффекта
допускает консервативную тактику ведения.


2. Начальная реакция системы гемостаза при
массивной кровопотере определяется
кратковременной фазой гиперкоагуляции с
последующей гипокоагуляцией и развитием ДВС-
синдрома. Кровотечения, возникающие в
послеоперационном периоде на фоне ранее
осложненного течения беременности при
отсутствии признаков нарушения состояния
системы гемостаза, можно трактовать как
условно-компенсированные, при этом объем
кровопотери не превышает 500 мл. В таких случаях
допустимо длительное применение
утеротонических средств (при быстро
наступающем эффекте от их введения).


3. При гипотоническом послеоперационном
кровотечении может развиться коагулопатия
потребления. В клинической практике это
проявляется не всегда. Если .же кровотечение
возникает на фоне хронического ДВС-синдрома, то
такое кровотечение считается


38

декомпенсироваиным. Общепринятая тактика
лечения гипотонического кровотечения,


включающая препараты гемостатического действия, в большинстве случаев не дает эффекта. Единственной тактикой при этом является удаление источника кровотечения.

Во время операции может иметь место попадание в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты, околоплодных вод, что может превысить риск развития ДВС-синдрома, массивного коагулопатического кровотечения.

2.2. Геморрагический шок

Основная задача интенсивной терапии при массивных акушерских кровотечениях состоит в лечении геморрагического шока, который очень быстро приводит к развитию ДВС-синдрома и связанных с ним осложнений ("шоковая почка", "шоковое легкое", "шоковый кишечник" и т.д.). Для решения этой задачи интенсивная терапия должна проводится по следующим направлениям:

  1. поддержание и восстановление адекватного
    кровообращения;

  2. обеспечение адекватного газообмена в легких;

  3. постоянная коррекция метаболических нарушений
    и изменений;

  4. соответствующее (адекватное) анестезиологи­
    ческое пособие;

  5. профилактика гнойно-септических осложнений.
    Главным из указанных положений интенсивной терапии

являются чрезвычайно быстрое восстановление и стабилизация показателей центральной, периферической гемодинамики. Для этого необходимо восстановить диссоциацию ОЦК, инотропную поддержку сердца с использованием вазоактивных препаратов.

Известно, что организм человека способен выжить при утрате 50% функций почек, 75% функций печени, 75% кровяных телец, но в то же время он не может преодолеть некомпенсированную кровопотерю 30% общего объема крови. Традиционный подход к терапии гиповолемического геморрагического шока заключается в проведении массивной инфузионно-трансфузионной терапии. Для востановления ОЦК

39

используется введение объемозамещающих растворов (плазмоэкспандеры). Цель их введения - быстрое востановление плазматического и глобулярного объемов. Это зависит от волемического коэфициента (величина прироста объема внутрисосудистой жидкости в мл на каждый мл кровозаменителя). К ним относятся: реополиглюкин, желатиноль, реосорбилакт, альбумин 5, 10 и 20%-й гелофузин - апирогенный раствор сукцинированного желатина, 7,5%-й NaCI,; гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) I поколения (стабизол, рефортан, плазмастерил, HAES - steril 6 и 10%-й, гемохес 6 и 10%-й, волювен - 6%-й гидроксиэтилкрахмал), ГЭК II поколения (инфукол).

Из адгезивных молекул (эндотелиальные G-подобные белки) как молекулы адгезии наиболее типичный представитель -молекула РЕСАМ-1, широко распространенный гликопротеид. Этот белок играет важную роль в адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам. Сюда же относятся такие молекулы адгезии, как ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1, MAdCAM-1. Развитие процессов адгезии нейтрофилов к эндотелиальному слою капилляров является своеобразной прелюдией системного воспалительного ответа, развитие которого, в свою очередь, ведёт к полиорганной недостаточности. Использование же 10%-й "HAES-steril" снижает концентрацию адгезивных молекул в плазме больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как при введении 20%-го раствора альбумина либо пентоксифиллина концентрация адгезивных молекул ещё более возрастает. Естественно, что 10%-й "HAES-steril" способствует снижению системной воспалительной реакции и предупреждает развитие синдрома полиорганной дисфункции.

Параллельно такие инотропные средства, как дофамин и допексамин, так же ингибируют экспрессию селектинов на поверхности нейтрофилов. Противопоказанием к применению раствора гидроксиэтилкрахмала являются олигоурия, анурия, а также гемодиализ.

Примечание. Как и другие коллоиды растворы гидроксиэтилированного крахмала, обусловливает псевдоагглютинацию при определении группы крови. Для устранения явления псевдоагглютинации во время проведения пробы в исследуемую кровь добавляют 1 каплю физиологического раствора натрия хлорида.

40

Полагают, что все остальные эффекты гемодинамического действия плазмозамещающих растворов, как правило, побочные. Выбирая для инфузии плазмозамещающии раствор при том или ином объёме кровопотери, нужно определить:

  1. эффективность и продолжительность возмещения
    объема, что становится известно по волемическому
    коэффициенту и периоду полувыведения;

  2. насколько малы побочные эффекты, возникающие
    нередко после инфузии растворов.

^ Из побочных эффектов при введении коллоидных плазмозаменителей наиболее часто встречаются следующие:

снижение уровня гематокрита в результате гемоделюции с одновременным уменьшением кислородно-транспортной функции крови. Считается, что допустимый уровень снижения гематокрита - 29-32%. Если уровень гематокрита ниже 28%, появляется значительный риск развития ишемии миокарда у женщин с исходно нормальным кровотоком;

- развитие гемодилюции, которая ведёт к снижению общего гемостатического потенциала крови и созданию условий для развития "гемодилюционной коагулопатии";

негативное влияние на систему гемостаза. Специфическое действие декстрана проявляется в

  1. снижении активности факторов Виллебранда;

  2. уменьшении адгезивности тромбоцитов;

  3. нарушении АДФ-индуцированной агрегации
    тромбоцитов, проявлении дезагрегантного и
    отрицательного влияния на структуру фактораУШ со
    снижением его активности;

  4. осуществлении блокады молекулы фибриногена с
    изменением структуры решетки фибрина;

  5. повышении чувствительности фибринового сгустка
    к лизису плазмином;

  6. возможном оказывании "силиконизирующего'"
    эффекта;

  7. снижении реакции адгезии тромбоцитов;

  8. снижении активности факторовУШ и IX;

  9. удлинении парциального тромбопластинового
    времени;

  10. снижении активности антитромбина III;

41

  1. уменьшении активности протромбинового
    комплекса как следствие эффекта гемодилюции;

  2. снижении концентрации фибриногена;

  3. возможном развитии декстрановой почки и ОПН.
    Растворы декстрана с молекулярной массой 20 000 и ниже

не вызывают агрегацию эритроцитов. Растворы с большей массой вызывают агрегацию эритроцитов тем больше, чем больше их молекулярная масса.

Реополиглюкин и другие низкомолекулярные растворы декстранов, обладая высокой вязкостью, могут изменять вязкость мочи на уровне канальцев и вызывать нарушение канальцевого пассажа мочи.

При использовании растворов декстранов наблюдается частичная блокада ретикулоэндотелиальной системы.

^ В терапии геморрагического шока перед гемотрансфузией рекомендуют вводить 3-7,5% р-ры хлорида натрия. Растворы с высокой концентрацией хлорида натрия обладают способностью "вытягивания" интерстициальной жидкости из межклеточного пространства и клеток с увеличением ОЦК. Эффект от введения гипертонического раствора проходит сравнительно быстро, так как происходит его разведение жидкостью, мобилизуемой из межсосудистых пространств. Тем не менее, он длится дольше, чем при применении стандартных солевых растворов. Наибольшую опасность при применении гипертонических растворов представляет развитие гипернатрием ии, что требует мониторингового определения уровня натрия в плазме.

В дополнение к резолюции пленума акушеров-гинекологов Украины, состоявшемся в г. Ужгороде в 1999 г., можно использовать принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери, которые на современном этапе широко используются за рубежом.

Программа инфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях (по предложению компании Берлин -ХЕМИ).

  1. До 500 мл (10% ОЦК) - солевые растворы (Рингера-
    Локка, физиологический раствор NaCl).

  2. До 750 мл (15% ОЦК) - 250 мл коллоидные растворы
    (гидроксиэтилкрахмал, декстраны), остальной объём
    кристаллоиды.

42

1/4 -

  1. От 750 до 1500 мл (15-30% ОЦК) - 1/2 дефицита -
    коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, декстраны). В
    первую очередь 25% объёма кровопотери восполняется
    эритроцитарной массой, остальной - солевыми растворами.

  2. От 1500 до 2000 мл: 1/2 - коллоиды,
    эритроцитарная масса, остальное - солевые растворы.

  3. При продолжающемся кровотечении - 2/3 - цельная
    кровь, 1/3 - коллоиды и солевые растворы. При гемической
    гипоксии исключается использование раствора глюкозы. При
    гликолизе увеличивается количество метаболической воды и
    возрастает потребность в кислороде, нарастает
    метаболический ацидоз.

С точки зрения конкретного практического интереса может быть использована, по нашему мнению, и программа по профилактике и лечению масивных кровотечений в акушерстве, используемая в Российской Федерации.

целью целью

введения более 3 сут

  1. Лечение необходимо начинать с восстановления
    системной гемодинамики путём введения растворов
    гидроксиэтилированного крахмала (6-й и 10%-й "HAES-
    steril") из расчёта 20 мл/кг веса декстранов (в количестве не
    более 400 мл).

  2. Использование ингибиторов протеаз
    подавления избыточного фибринолиза.

  3. Отказ от применения гепарина
    предотвращения внутрисосудистого свёртывания.

  4. Заместительная терапия путём
    свежезамороженной плазмы, эритромассы (не
    консервации), белковых препаратов.

  5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена
    гемостаза (дицинон, этамзилат, АТФ).

  6. Введение кардиотонических средств возможно только
    при восполненной кровопотере. Необходимым условием
    проведения терапии при акушерских кровотечениях является
    соблюдение этапности, контролировании жизненно важных
    функций организма, особенно системы гемостаза.

На современном этапе при острой кровопотере принято считать, что

кровопотерю до 1 л целесообразно восполнять растворами кристаллоидов, гидроксиэтилированного крахмала, декстранов и свежезамороженной плазмы;

43

- если кровопотеря превышает 1 л, инфузионная терапия дополняется вливанием эритроцитарной массы, а если; источник кровотечения не устранён - введением цельной одногруппной крови; восполнение должно быть. адекватным по времени и объему;

инотропная поддержка сердца проводится с внутривенной инфузией допамина со скоростью 5-6 j мкг/кг/мин. При необходимости, могут быть использованы] мезатон, адреналин, глюкокортикоиды. При лечении геморрагического шока, проводимого!

путем заместительной терапии при массивной кровопотере

нужно принимать во внимание следующее:

  1. Замещение одного объема ОЦК предполагает 25%-'
    ное содержание собственной крови и факторов свертывания.
    Если замещаются два объема ОЦК, то таких факторов
    остается в пределах 10%, а при замещении 3 ОЦК - 4%.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21

Схожі:

Том II последствия операции iconЛабораторная работа n 4
Это прерывание обеспечивает выполнение 16-и операций с дисплеем. Выбор операции производится в зависимости от значения регистра ah....
Том II последствия операции iconКонспект лекции на тему: «принципы абдоминальной хирургии. Кишечные швы»
Актуальность темы состоит в том, что операции на брюшной полости относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам,...
Том II последствия операции iconД. И. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменев
Н. Н. Приорова. Хирург высокого класса, Д. И. Чер-кес-Заде выполняет сложнейшие операции на крупных суставах, костях таза и стопе,...
Том II последствия операции iconЭкономические последствия оккупационного режима на Украине и его особенности на Сумщине
Статья содержит материал к научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. Рассматриваются экономические...
Том II последствия операции iconФормальные языки: алфавит, операции с символами, слово, определение формального языка. Регулярные выражения: определение, примеры. Грамматика, правила вывода цепочек
О в алфавите I – это конечная последовательность элементов (символов) из алфавита I. Например, если алфавит языка состоит только...
Том II последствия операции iconФормальные языки: алфавит, операции с символами, слово, определение формального языка. Регулярные выражения: определение, примеры. Грамматика, правила вывода цепочек
О в алфавите I – это конечная последовательность элементов (символов) из алфавита I. Например, если алфавит языка состоит только...
Том II последствия операции iconВопросы к экзамену по дисциплине «Валютные операции» для студентов д/о V курса специальности «Международная экономика»
«Валютные операции» для студентов д/о V курса специальности «Международная экономика»
Том II последствия операции iconДокументи
1. /Бейкер У и др. Взрывные явления. Оценка и последствия т.1.djvu
2. /Бейкер...

Том II последствия операции iconДиалог о метафизике стиха
Такой разговор всегда оставляет нечто немаловажное на долю читателя, задача которого, конечно же, состоит не столько в том, чтобы...
Том II последствия операции iconДокументи
1. /ПРАКТ ТОМ КМС с вопросами полн для РИО 2009/Додатки А.Б ПРАКТ ТОМ .doc
2.
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи