Методические указания для студентов

Назва	Методические указания для студентов
Дата	07.09.2014
Розмір	182.56 Kb.
Тип	Методические указания

Графік (по факультетах) поточних консультацій на кафедрі хірургії№1 на осінньо-зимовий семестр 2013-2014 н р
Графік (по факультетах) передмодульних консультацій на кафедрі хірургії№1 на осінньо-зимовий семестр 2013-2014 н р
Тематический план практических занятий
Розклад практичних занять та розподіл груп між викладачами на кафедрі хірургії №1 на осінньо-зимовий семестр 2013-2014 н р
Графік відпрацювань пропущених навчальних занять
Графік (календарний) підсумкового модульного контролю на кафедрі хірургії№1 на осінньо-зимовий семестр 2013-2014 н р
Министерство здравоохранения украины национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца
Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому (семинарскому) занятию
Методические рекомендации для студентов учебная дисциплина Хирургия Модуль №2
Методические указания для студентов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А. Богомольца

Методические указания

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Хирургия
Модуль №	2
Содержательный модуль №	3
Тема занятия	Тема 1: Травма грудной клетки. Клиника. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Первая врачебная помощь. Лечебная тактика.
Курс	5
Факультет	Медицинский, медико-профилактический

Киев
1.Топографо-анатомические особенности груди.
К участку груди относят верхнюю часть туловища, которая объединяет грудную полость и стенки грудной полости. Анатомические границы участка груди следующие: верхняя граница проходит вдоль яремной вырезки грудины, верхнему краю ключиц, ключично-акромиальных суставах, по условным линиям, которые соединяют указанные суставы с остистым отростком VII шейного позвонка. Нижняя граница груди проходит от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до Х ребра, оттуда по условным линиям до свободных концов XI - XII ребер до остистого отростка XII грудного позвонка. Ниже ключиц в области наружных их третей расположены триугольные впадины - подключичные ямки.

Форма грудной полости соответствует форме грудной клетки и диафрагмы. В гудний полости выделяют боковые пространства, в которых расположены легкие, снаружи покрыты висцеральной плеврой и срединное междуплевральное фасциально-клеточное пространство - средостение в котором расположены перикард, сердце, пищевод, трахея, главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, фасциально-клеточные образования. Изнутри грудную полость покрывает внутригрудная фасция - fascia endoabdominalis, которая в свою очередь покрыта париетальной плеврой, при этом она образует соответственно реберный, диафрагмальный, средостенный листья.
2.Актуальность темы.
Механические повреждения грудной клетки называют закрытыми, если нет нарушения целостности кожных покровов этой области. В мирное время такие повреждения встречаются в 9-10 раз чаще открытых и составляют около 9% общего числа травм. Их обнаруживают у 40-45% погибших в результате механических травм. В течение последних десятилетий этот вид повреждений стал чаще, что связывают с интенсификацией и увеличением скорости движения, широким распространением строительства высотных сооружений и другими причинами. Повреждения груди является непосредственной причиной гибели каждого четвертого и встречаются у каждого второго пострадавшего в результате дорожно-транспортных происшествий. В Великую Отечественную войну среди всех других причин закрытых травм груди повреждения от взрывной волны составили 58,5%.

Размещены в грудной клетке жизненно важные органы значительно отличаются друг от друга по плотности, консистенции, мобильности и способности воспринимать действие травмирующей силы. Вероятность быстрого развития угрожающих жизни состояний (клапанный пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, ателектаз легкого) требует от врача хорошего знания клиники этой патологии, умение быстро распознавать ее и принять наиболее рациональное решение относительно характера и содержания медицинской помощи.

При закрытой травме груди чаще повреждаются легкие (60,0%), ребра (45,4%), сердце (7,7%), позвоночник (4,8%), диафрагма (3,7%), крупные сосуды (3 , 0%), крупные бронхи (2,6%).

Открытые повреждения могут быть непроникающие и проникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, они усложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Проникающие ранения груди является опасными для жизни пострадавших, в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.
3. Конкретные цели.
3.1. Знать: основные положения этиологии, патогенез, классификацию, клинические признаки, методы дополнительного обследования больных с травмой грудной клетки.

А также знать:

• анатомо-физиологические данные о грудной клетке и органах средостения;

• классификацию повреждений грудной клетки;

• механизм травмы грудной клетки;

• клиническую картину повреждений грудной клетки;

• методы диагностики повреждений грудной клетки;

• принципы лечения повреждений грудной клетки;

• оказание первой помощи при травмах грудной клетки;

• особенности хирургических вмешательств при различных травмах грудной клетки;

• технику дренирования плевральной полости.
3.2. Уметь: собирать жалобы, анамнез болезни, методически правильно проводить осмотр больного, формулировать диагноз, выбирать наиболее информативные дополнительные методы диагностики и лечебную тактику у больных с травмой грудной клетки.

Также уметь:

• собрать и оценить жалобы больного с травмой грудной клетки, данные анамнеза, провести физикальное исследование и правильно трактовать полученные результаты;

• определить рациональный объем лабораторных и инструментальных методов исследования;

• правильно толковать результаты клинических анализов, плевральной пункции, УЗИ, компьютерной томографии, рентгенологических методов исследования;

• уметь оказывать первую помощь при травмах грудной клетки;

• определить показания к операциям и других методов лечения больных;

• назначить предоперационную подготовку больным;

• вести послеоперационный период.
3.3. Развивать творческие способности на основе изученного клинического и диагностического материала: уметь интерпретировать собранную диагностическую информацию, правильно ее анализировать и на основании интегральной оценки собранных данных устанавливать диагноз, определять лечебную тактику в зависимости от стадии заболеваний и наличия осложнений у пациентов с травмой грудной клетки.

3.4. Воспитательные цели: сформировать деонтологические представления при работе с больными с травмой грудной клетки, овладеть умением устанавливать психологический контакт с данной категорией больных и их родственниками, развивать чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий.

4. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

(междисциплинарная интеграция)

Дисциплина	Знать	Уметь
Предварительные дисциплины:
Анатомия человека	Анатомию органов средостения, долевую структуру легких и анатомию плевральной полости, особенности кровообращения легких.
Нормальная физиология	Физиологию плевры и легких.
Патологическая физиология	Патогенез развития осложнений при травме грудной клетки.
Патологическая анатомия	Морфологические изменения в органах средостения.
Пропедевтика внутренних болезней	Клинические проявления и методы диагностики гемоторакса, пневмоторакса.	Проводить физикальное обследование больных с патологией легких и плевры.
Следующие дисциплины:		Проводить дифференциальную диагностику политравмы.
Ревматология
Внутрипредметная интеграция	Удельную долю травм грудной клетки в структуре хирургических заболеваний, связь данной патологии с другими хирургическими заболеваниями органов грудной полости. Результаты и последствия их лечения, методы профилактики.	Проводить дифференциальную диагностику осложнений, возникающих при травме грудной клетки. Оценивать эффективность результатов лечения, использовать методы профилактики.

5. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
Гемоторакс	скопление крови в плевральной полости
Пневмоторакс	скопление воздуха в плевральной полости

4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомическое строение легких.

2. Анатомическое строение плевры.

3. Назовите легочные доли.

4. Назовите легочные сегменты.

5. Назовите отделы плевры.

6. Сколько плевральной жидкости содержится в норме?

7. Назовите классификацию травм грудной клетки.

8. Назовите этиологию травм грудной клетки.

9. Какой патогенез в развитии осложнений травм грудной клетки?

10. Какова клиническая картина гемоторакса?

11. Какова клиническая картина пневмоторакса?

12. Какова клиническая картина пневмогемоторакса?

13. Какова клиническая картина пиопневмоторакса?

14. Методы диагностики травм грудной клетки.

15. Дифференциальная диагностика заболеваний легких и плевры.

16. Принципы лечения травм грудной клетки.

17. Показания к различным методам лечения травм грудной клетки.

18. Особенности хирургических вмешательств при травме грудной клетки.
4.3.Практична работа (задачи), которые выполняются на занятии:
1. Собрать и оценить жалобы больного с травмой грудной клетки, данные анамнеза, провести физикальное исследование и правильно трактовать полученные результаты;

2. Определить рациональный объем лабораторных и инструментальных методов исследования;

3. Правильно интерпретировать результаты клинических анализов, плевральной пункции, УЗИ, компьютерной томографии, рентгенологических методов исследования;

4. Уметь оказывать первую помощь при травмах грудной клетки;

5. Определить показания к операциям и других методов лечения больных;

6. Назначить предоперационную подготовку больным;

7. Вести послеоперационный период.
4.4. Содержание темы:

Графологическая структура темы.
4.5. Гемоторакс.

Определение	скопление крови в плевральной полости
Этиопатогенез	Нередко при тяжелой механической травме груди, особенно если она сочетается с повреждением других областей тела и сопровождается значительной кровопотерей и артериальной гипотензией, на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в пострадавших формируется синдром «шокового (влажного) легкого». Его возникновение связано в основном с напряжением и срывом негазообменних функций легких, прежде всего обеспечивают очистку такой, притекающей из большого круга кровообращения венозной крови от клеточных агрегатов, микросверток фибрина, капель дезэмульгированного жира и других микроемболив, микробов, а также биологически активных веществ (кининов, серотонина, гистамина, норадреналина и т. п.). Большое значение в этиологии этого синдрома предоставляется повышению вязкости крови и адгезивно-агрегационных свойств ее форменных элементов, а также нарушением кровообращения в системе бронхиальных артерий. В «шоковом легком» заметно уменьшается количество функционирующих капилляров за счет их блокировки микроагрегатов из тромбоцитов и эритроцитов, микроемболамы и адгезированнымы к эндотелию микрососудов лейкоцитами, а также в результате патологических вазомоторных реакций, увеличивается артерио-венозное шунтирование крови, нарушается питание альвеолярных структур, что ведет к нарушению синтеза сурфактанта, образовании микро-и макроателектазов и гиалиновых мембран, повышению проницаемости и толщины альвеолярно-капиллярных мембран, появление интерстициального отека, бронхиоло-и артериолоспазма, повышению давления в системе легочной артерии и увеличению нагрузки на правый желудочек сердца. Следствием этих изменений является трудно корректируемые нарушения легочного газообмена и гиперкалиемия, правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность, анемия, трудно компенсируется. Прогресс описанных нарушений по порочному кругу часто заканчивается летальным исходом, несмотря на интенсивное лечение.
Классификация	В зависимости от количества излившейся крови, различают малый, или ограничен, - в пределах синуса, средний - до уровня IV ребра спереди или до угла лопатки сзади, большой - до уровня II ребра и тотальный гемоторакс.
Клиника	Основной жалобой пострадавших являются боли на стороне поражения, усиливающиеся при вдохе и при движении. Боли наиболее интенсивные при переломе ребер. В случаях повреждения легких возможны кровохарканье, легочное кровотечение, подкожная эмфизема, которая иногда распространяется на шею, лицо, живот и даже мошонку.
Диагностика	-жалобы больного, анамнез заболевания; -общий осмотр больного; -физикальные методы обследования; -рентгенологические методы исследования; -плевральная пункция. Принципиально важным является решение вопроса о том, продолжается внутриплевральное кровотечение или оно остановилось (!). При кровотечении, что продолжается, кровь, помещенная в сухую пробирку, быстро сгущается, имеет высокий гематокрит, а ее капля на марлевой салфетке дает феномен двойного пятна: в центре располагаются эритроциты или окрашенный ними сверток, что немедленно образовался, на периферии - прозрачный венчик сыворотки . Кровь, которая давно вылилась и подверглась фибринолизу - дефибринирует, не свертывается, имеет темную окраску, низкий гематокрит, а ее капля на салфетке дает гомогенное бурое пятно.
Лечебная тактика	1. Устранение болевого синдрома, борьба с асфиксией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. 2. Остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функции жизненно важных органов и систем. 3.Удаление из плевральной полости крови, полное распрямление коллабированного легкого, восстановление бронхиальной проходимости, декомпрессия перикарда, предотвращение инфекционных осложнений поврежденных легких и плевры. 4. В поздние сроки проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах крупных бронхов. Первая врачебная помощь должна быть направлена на реализацию первых трех из перечисленных принципов. Она включает: ● быстрое восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей путем их освобождения от крови и мокроты, устранение западания языка с последующим введением воздуховодной трубки (экстренная трахеостомия показана только при повреждениях гортани); ● местное обезболивание при переломах ребер путем паравертебральной блокады или введение 20-40 мл 1-2% раствора новокаина непосредственно в гематому; ● проведение вагосимпатической блокады при множественных переломах ребер, «реберных клапанах» и явлениях плевропульмонального шока; ● введение наркотических анальгетиков при легочных кровотечениях, а также в случаях, когда местное обезболивание мало эффективно, но нет признаков угнетения дыхательного и кашлевого центров; ● пункцию, торакоцентез и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе; ● пункцию и декомпрессию перикарда при тампонаде сердца; ● введение сердечных и дыхательных аналептиков (1-2 мл кордиамина, 3-5 мл 1,5%-ного раствора этимизола), плазмозаменителей (0,8-1,2 л полиглюкина или реополиглюкина), 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона, 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина, 60 мг преднизолона; ● профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия; ● оксигенотерапию с использованием интраназальных катетеров при скорости подачи кислорода 6-8 л / мин.

4.6 Пневмоторакс

Определение	скопление воздуха в плевральной полости
Этиопатогенез	Пневмоторакс при закрытых повреждениях груди возникает в результате появления плевробронхиальных сообщений при повреждении легкого или разрывах пищевода. Возможно развитие как закрытого, так и клапанного (напряженного) пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе в плевральной полости происходит нарастание давления вследствие поступления воздуха в момент вдоха и при кашле. Это ведет к полному спадению (компрессионном ателектазе) поврежденного легкого, сдавлению органов средостения и их смещению в противоположную сторону, быстрому нарастанию явлений вентиляционной легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. Вентиляционный (обтурационный) ателектаз легкого или его отделов (долей, сегментов) возникает вследствие нарушения бронхиальной проходимости. В отличие от пневмоторакса при вентиляционном ателектазе легкое никогда не спадается и полностью выполняет всю плевральную полость. Причинами ателектазов при закрытой травме груди является скопление в бронхах крови и слизи из-за низкой эффективности кашлевого акта при выраженном болевом синдроме и угнетение кашлевого рефлекса, разрывы бронхов, их перегиб и сдавление при компрессии легкого на фоне клапанного пневмоторакса и распространенного гемоторакса, бронхоспазм, нарушения синтеза сурфактанта и отек при синдроме «шокового легкого». Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает открытый пневмоторакс с последующей цепью неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полой вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму вниз. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишено эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Оказывается парадоксальноедыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В результате из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но и заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств
Классификация	Закрытый, клапанный, открытый. Внешний, внутренний
Клиника	При клапанном пневмотораксе и медиастинальной эмфиземе выражены одышка, цианоз губ и кончиков пальцев, тахикардия, слабость. Основной жалобой пострадавших являются боли на стороне поражения, усиливающиеся при вдохе и при движении. Боли наиболее интенсивные при переломе ребер. В случаях повреждения легких возможны кровохарканье, легочное кровотечение, подкожная эмфизема, которая иногда распространяется на шею, лицо, живот и даже мошонку.
Диагностика	- Жалобы больного, анамнез заболевания. -Общий осмотр больного. -Физикальные методы обследования. -рентгенологические методы исследования. -Бронхоскопия.
Лечебная тактика	раннее и полноценное дренирование плевральной полости; ● восполнение кровопотери; ● эффективная поддержка проходимости дыхательных путей; ● устранение боли; ● герметизация и стабилизация грудной стенки; ● антимикробная и поддерживающая терапия

6. Задания для самоконтроля.

А.Завдання для самоконтроля (тестовые задания)
1. Типичное место для плевральной пункции при посттравматическом пневмотораксе:

1) II межреберье.

2) V межреберье.

3) VI межреберье.

4) VII межреберье.

5) VIII межреберье.
2. Вагосимпатическая блокада используется при:

1) Переломах ребер.

2) Черепно-мозговой травме.

3) Спонтанном пневмотораксе.

4) Посттравматическом пневмотораксе.

5) Пиопневмотораксе.
3. При напряженном пневмотораксе показано:

1) Дренирование плевральной полости.

2) Дренирование средостения.

3) Кожная насечка.

4) Тугая повязка.

5) Вагосимпатическая блокада.
4. При посттравматическом пневмотораксе дренирование плевральной полости проводят в:

1) IIмежреберье

2) IV межреберье.

3) V межреберье.

4) VI межреберье

5) VII межреберье
5. При пневмотораксе дренирование проводят в:

1) IIмежреберье.

2) IV межреберье.

3) VII межреберье.

4) VI межреберье.

5) IV межреберье.
6. Соотношение спирт-новокаиновой смеси при межреберной блокаде:

1) 3:7

2) 2:8

3) 1:9

4) 2:3

5) 1:1
7. При медиастинальной эмфиземе проводят:

1) Дренирование переднего средостения.

2) Дренирование заднего средостения.

3) Кожную насечку.

4) Плевральную пункцию.

5) Пункцию перикарда.

8. Подкожная эмфизема возникает при повреждении:

1) Легких.

2) Трахеи.

3) Бронха.

4) Пищевода.

5) Грудной стенки.
9. При переломах ребер применяется:

1) Паравертебральная блокада.

2) Паранефральная блокада.

3) Блокада переднего средостения.
10. Торакотомия показана при травме грудной клетки, котораяосложненная:

1) Великим гемотораксом.

2) Малым гемотораксом.

3) Пневмотораксом и подкожной эмфиземой.

4) Медиастинальной эмфиземой.

5) Пневмотораксом.
11. Кровь пригодна для реинфузии при гемотораксе на протяжении:

1) 24 часов.

2) 6 часов.

3) 12 часов.

4) 36 часов.

5) Более 36 часов.
12. При большом гемотораксе проводится:

1) Торакотомия.

2) Рассасывающая терапия.

3) Плевральная пункция.

4) Дренирование плевральной полости.

5) Дренирование плевральной полости с аспирацией содержания.
13. Пункция перикарда проводится в точке:

1) Ларрея.

2) Воскресенского.

3) Кохера.
14. Причиной возникновения посттравматического пневмоторакса является повреждение:

1) Легкого.

2) Диафрагмы.

3) Трахеи.

4) Бронхов.

5) Пищевода.
15. При ателектазе легкого показана:

1) Бронхоскопия.

2) Торакотомия.

3) Бронхография.

4) Плевральная пункция.

5) Дренирование плевральной полости.
16. Показанием для немедленной торакотомии являются:

1) Гемоперикард.

2) Гемомедиастинит.

3) Пневмоторакс.

4) Пневмогемоторакс.
17. Осложнение гемоторакса:

1) Эмпиема плевры.

2) Посттравматический плеврит.

3) Пиопневмоторакс.

4) Медиастинит.
18. Рентгенологические признаки свернутого гемоторакса:

1) Интенсивное гомогенное затемнение с множественными уровнями.

2) Коллапс легкого с горизонтальным уровнем.

3) Горизонтальный уровень жидкости.

4) Затмение по линии Дамуазо.
Б.Ситуацийни задачи для самоконтроля:
1. У пострадавшего 47 лет установлено сквозное огнестрельное ранение левой половины грудной клетки. Спереди на уровне 2 межреберья по среднеключичной линии рана диаметром 0,5 см. Сзади слева в области лопатки рана размером 2 × 3 см. Резкая одышка, выдох затруднен, цианоз кожи лица, шеи, груди. Распространена подкожная эмфизема на всю левую половину груди клетки и шею. Пульс - 120 уд / мин, АД - 80/50 мм рт. ст.

Повреждение которых органов подозрительно? Определите необходимые методы исследования для утановления диагноза и лечебную тактику.
2.Больной после ДТП предъявляет жалобы на интенсивную боль в грудной клетке, головокружение. Объективно пульс 130 мин, АД 90/60 мм рт. ст. Какое повреждение можно заподозрить? Дополнительные методы обследования?
3. При плевральной пункции у больного с закрытой травмой грудной клетки получена кровь, быстро свертывается в пробирке, ее капля на салфетке дает феномен двойного пятна. Какая хирургическая тактика?
Литература
1. Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. - СПб: «Специальная литература», 1998. - 517 с.

2. Частная хирургия / Учебник под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 1997. - 672 с.

4. Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологиы / Киев: «Здоровье»,. 1973 г

Схожі:

	Методические указания Методические указания к курсовому проектированию по курсу «Водоснабжение города» (для студентов 2-3 курсов всех форм обучения, а...		Методические указания для студентов медицинских и стоматологичекого факультетов для освоения практичеких навыков по офтальмологии Методические указания для студентов медицинских и стоматологического факультетов для освоения практических навыков по офтальмологии:...
	Методические указания Методические указания к курсовому проекту Водоприемные сооружения по курсу Водоснабжение (для студентов 4-5 курсов дневной и...		Г. В. Стадник методические указания Методические указания к комплексному курсовому проекту по дисциплинам «Городские инженерные сети» и «Инженерное оборудование зданий»...
	Т. В. Бондаренко Точечный массаж для снятия зрительного утомления. Методические указания Методические указания для самостоятельных занятий для студентов всех специальностей Академии по дисциплинам "Физическое воспитание",...		Методические указания Методические указания к выполнению лабораторного практикума по дисциплине «Коррозия и защита металлов» для студентов всех специальностей....
	Методические указания для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по детским болезням Е. А. Бельская, И. М. Островский, М. С. Острополец, Е. А. Толстикова, Л. Л. Челпан, Н. А. Ходанич Методические указания для самостоятельной...		Методические указания для студентов IV курсов медицинских факультетов по самостоятельной подготовке Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по педиатрии (модуль Наиболее распространенные...
	Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по ортодонтии для студентов 4 курса стоматологического факультета Доннму. Методические указания соответствуют рабочей программе по ортодонтии для специальности 110106 Стоматология. Донецк, 2012....		Методические указания Методические указания к выполнению курсовой работы по фотограмметрии и дистанционному зондированию (для студентов 4 курса дневной...
	Н. В. Гринева инженерная графика методические указания Методические указания и контрольные задания для выполнения самостоятельных работ по инженерной графике и компьютерной графике (для...

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи

База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації