Буковинський державний медичний університет
Скачати 348.8 Kb.
|
|
Буковинський ДЕРЖАВНий МЕДИЧНий університет Кафедра догляду за хворими та вищої медсестринської освіти " ЗАТВЕРДЖЕНО " на методичній нараді кафедри догляду за хворими та вищої медсестринської освіти "______"___________________200___ р. протокол №___ Зав. кафедри, доцент. Плеш І.А. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ №9 Тема: “Сестринська допомога та тактика догляду за пацієнтом з хірургічною патологією та супутнім порушенням серцево-судинної діяльності (аритмії, порушення провідності, ішемія міокарду, інфаркт, кардіоміопатії, міокардит, вади серця та судин, гіпертензія, тромбоемболія).” Навчальний предмет - “Клінічне медсестринство” (цикл “Хірургія”). 2-й медичного факультету №4 з відділенням молодших медичних і фармацевтичних фахівців (денна форма навчання, навчання з неповним робочим тижнем ) 3-й курс медичного факультету №4 з відділенням молодших медичних і фармацевтичних фахівців Спеціальність- 6.110100 “Сестринська справа” Освітньо-кваліфікаційний рівень- “Медична сестра-бакалавр” (навчання з неповним робочим тижнем). Тривалість - 2 години. Методичну розробку склав Доцент, к.м.н. Хомко О.Й. ЧЕРНІВЦІ - 2007рік. Тема: “Сестринська допомога та тактика догляду за пацієнтом з хірургічною патологією та супутнім порушенням серцево-судинної діяльності (аритмії, порушення провідності, ішемія міокарду, інфаркт, кардіоміопатії, міокардит, вади серця та судин, гіпертензія, тромбоемболія).” ^ Кожен медичний працівник повинен вміти діагностувати критичні стани хворого, а також надавати невідкладну допомогу при хірургічній патології та супутніми порушеннями серцево-судинної діяльності (аритмії, порушення провідності, ішемія міокарду, інфаркт, кардіоміопатії, міокардит, вади серця та судин, гіпертензія, тромбоемболія) в перед- та післяопераційному періоді. ^ Навчити студентів вміло надавати невідкладну допомогу при порушеннях серцево-судинної діяльності в перед- та післяопераційному періоді, основним прийомам закритого масажу серця та штучної вентиляції легень, методів інтенсивної терапії хірургічних хворих. Hавчити студентів стратегії допомоги при критичних станах у хірургічних хворих та методам інтенсивної терапії хірургічних хворих. 2.1. Студент повинен знати:
2.2. Студент повинен вміти:
2.3. Опанувати практичні навички:
Поради студенту ^ Заходи проводиться негайно і одночасно:
Найбільш ефективними засобами знеболення являються наркотичні та ненаркотичні анальгетики, нітрогліцерин, кисень.
Зняття больового синдрому досягається введенням наркотичних та ненаркотичних анальгетиків, застосуванням нітрогліцерину в/в, проведенням нейролептоанальгезії, інгаляцію кисню.
Для посилення знеболюючого ефекту додаються ненаркитичні анальгетики: анальгін 50% 2, 0 мл, баралгін 5, 0 мл, максиган 5, 0 мл, триган 5, 0 мл, спазмалгон 2, 0 мл, трамал 2, 0 мл, фортрал 3% 1, 0 мл, валорон 10% 1, 0—2, 0 мл. Вони не мають побічної дії, не викликають привикання. 3 метою посилення дії наркотиків вводять внутрішньом'язево (в/м) та в/в антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин) або аміназин 0, 5—1, 0% мл 2, 5% розчину.
4. Психоседативною дією володіють седуксен (реланіум), які вводяться в кількості 1, 0—2, 0 мл. 5. Одночасно з наркотичними анальгетиками застосовується нітрогліцерин, він є препаратом вибору. Вводять в/в крапельно і, 0—2, 0 мл 1% розчину, який розводять на 100—200 мл 5% розчину глюкози або 0, 9% розчину хлориду натрію, проводить контроль артеріального тиску (АТ), частоти пульсу. Інші лікарські форми препаратів для внутрішньовенного введення: нітро, нірмін, нітролінгвал, нітронал, ізокетдінітрат — 1, 0 мл 0, 1% розчину. Ефект наступає через 20—25 хвилин від початку введення. 6. Оксибутират натрію 20% 10, 0—20, 0 мл внутр1шньовенно. 7. Інгаляція закису азоту; кисню, зволоженого 40° етиловим спиртом; вводити через носовий катетер зі швидкістю 8 л/хв. Застосування дроперидолу проводиться в дозі, відповідній рівню АТ: При АТ до 100 мм рт. ст. — 1, 0 мл до 120 мм рт. ст. — 2, 0 мл до 160 мм рт. ст. — 3, 0 мл вище 160 мм рт. ст. — 4, 0 мл. ^ (Систолічний артеріальний тиск 90 мм рт. ст., пульсовий — 20 мм рт. ст., діурез 20 мл/год, або анурія). Одночасно проводяться: 1. Ліквідація больового синдрому (див при ангінальному статусі)
плазмозамінники (реополіглюкін, реоглюман, реомакродекс, поліглюкін. Препарати вводять в/в крапельно в дозі 200—400 мл. 3. Для підтримки насосної функції міокарда вводяться допамін (дофамін) 5, 0 мл 4% (200 мг) або 10, 0 0, 5% розчину (50 мг). Препарат розводять в 250 мл 0, 9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, вводять повільно, 10—15 крапель на хвилину Ефект препарату короткочасний, дія припиняється через 10 хвилин від початку введення, при застосовані проводиться контроль АТ та пульсу, препарат може викликати тахікардію, екстрасистолію. Сильним синтетичним симпатоміметиком є добутамін (добутрекс), 250 мг препарату розчиняють в 250 мл 0, 9% розчину натрію хлориду, вводять в/в повільно. Застосовується також група препаратів — інгібіторів фосфодіестерази: амрінон, мілринон, еноксимон. Вони збільшують серцевий викид, знижують периферичний опір; препарати вводять в дозі 0, 5 мг/кг інфузійно в/в, доза еноксимону — 2— 4 мг/кг. 4. Проводиться введення фібринолітичних препаратів і гепарину в дозі 15000—20000 од. 5. Одночасно з введенням симпатоміметиків, через другу крапельницю в/в вводять вазодилятатори (нітрогліцерин 1, 0 мл 1 % розчину або нітропрусид натрію, під контролем АТ). 6. Кортикостероїди потанцюють дію катехоламінів, рекомендовано вводити в/в струминно 60—90 мг преднізолону або 125— 250 мг гідрокортизону. 7. Проводиться корекція електролітного обміну та кислотно-лужного балансу шляхом застосування поляризуючої суміші та введення 200 мл 4% розчину натрію бікарбонату (під контролем рН крові). 8. Проводиться інгаляція кисню, зволоженого 40° етиловим спиртом, через носовий катетер, з швидкістю 8 л/хвилину. ^ Спочатку переводять тахісистолічну форму в нормосистолічну, зводять до мінімуму дефіцит пульсу. 1. Вводять внутрішньовенно повільно дигоксин 1, 0 мл 0, 025% розчину або строфантин 0, 5 мл 0, 05% розчину. (Протипоказано при синдромі Вольфа—Паркінсона—Уайта). 2. При відсутності ефекту повільно в/в вводять один з нижче перерахованих препаратів:
Обов'язково призначають солі калію і магнію у вигляді поляризуючої суміші що вводиться в/в крапельно: глюкоза — 5— 10% 200—250 мл, інсулін 4—6 одиниць, панангин 10,0 мл або 7,5% розчин калію — 10,0 мл, та 25% розчин магнію сульфату 5,0—10,0 мл. 3. Через 18 годин безуспішного медикаментозного лікування показана електрична стимуляція серця. 4. Можна застосувати введення антагоністів кальцію (фіноптин, ізоптин) та В-блокаторів (обережно!). При відновленні синусового ритму проводиться медикаментозна профілактика аритмії: новокаінамід 0,5 г 4 рази на добу, або етмозин 100 мг тричі, або анаприлін 40 мг тричі, або хінидин по 0,2 г кожні 2 години під контролем пульсу та АТ, але не більше 2,0 г на добу, а також аспаркам (панангін) по 1 - 2 др. три рази на день; профілактичний курс продовжують в залежності Від перебігу захворювання. ^ 1. В перші хвилини струминно в/в вводять ізоптин (фіноптин) 0,25% розчин — 2,0 мл на 10,0 мл 0,9% розчину хлориду натрію, через 5 хвилин вказану дозу можна повторити. 2. При відсутності ефекту застосовується один з наступних препаратів:
3. При неефективності — обережно вводимо обзидан 1 мг на 10,0 мл 0,9% розчину хлориду натрію, повільно в/в, протягом 5 хвилин, можна ввести крапельно. 4. Новокаїнамід — 5,0—10,0 мл 10% розчину на 10,0—20,0 мл 0,9% розчину хлориду натрію, в/в повільно, протягом 3— 5 хвилин (протипоказано при гіпотонії). 5. Етмозин — 2, 0 мл 2, 5% розчину на 10, 0—20, 0 мл 0, 9% розчину хлориду натрію, в/в повільно (3—5 хвилин). 6. Через 12 годин — електроімпульсна терапія. 7. При відновленні синусового ритму проводиться така медикаментозна профілактика: фіноптин 40, 0 мг — 2—3 рази на добу, або обзидан 20—40 мг 3—4 рази на добу, або кордарон 2 таблетки на добу. ^ 1. Лідокаїн (мекситил) 2% 2, 0 мл, без розведення в/в за 20 сек, потім 120 мг лідокаїну розводять в 50, 0 мл 0, 9% розчинну хлориду натрію і вводять в/в із швидкістю 17—20 в 1 хвилину, потім лідокаїн по 2, 0 мл 10% розчину застосовують в/м кожні 4 години (добова доза 750 мг). 2. При неефективності лідокаїну вводимо один з наступних препаратів:
3. Через 6 годин повторюють в/в введення новокаїнаміду 10% 10, 0 мл на 10, 0 мл 0, 9% розчину хлориду натрію повільно, за 5—6 хвилин. 4. При неефективності вказаних заходів протягом 8 годин проводиться електроімпульсна терапія (серцеві глікозиди не вводити!). 5. При відновленні синусового ритму проводиться профілактика аритмії пероральним прийомом одного з таких препаратів: мекситил (лідокаїн) 0, 2 г двічі, новокаїнамід 0, 5 г — 4 рази, кордарон 0, 2 г двічі або етмозин 100 мг 2—3 рази на добу. ^(з перевагою симпатико-адреналового або нейровегетативного синдрому, з гіперкінетичним типом гемодинаміки) 1. Дібазол 4, 0—6, 0 мл в/в струминне. 2. Індерал або обзидан, 5 мг препарату в 10, 0—15, 0 мл 0, 9% розчину хлориду натрію в/в. 3. Рауседіл 0, 1% 1, 0—2, 0 мл в/м. 4. Реланіум (седуксен) 2, 0 мл в/м. ^ (церебральний, з гіпокінетичним типом гемодинаміки) 1. Аміназин 2, 5% 0, 5—1, 0 мл в/м. 2. Лазикс (фуросемід) 1% 1, 0—2, 0 мл в/в. 3. Сульфат магнія 25% 5, 0—10, 0 мл в/в. 4. Клофелін 0, 01% 1, 0 мл в/в або в/м. 5. Нітропрусид натрію ЗО мг розчинити в 500 мл 5% розчину глюкози, вводити в/в краплинне, під постійним контролем АТ. 6. Пентамін 5% 0, 3—0, 5 мл в/в на 20, 0 мл 0, 9% розчину хлориду натрію повільно. 7. Арфо'над 250 мг на 200 мл 5% розчину глюкози, в/в крап-линно, під постійним контролем АТ. 8. Діазоксид (гіперстат) 200—300 мл в/в. ^ 1. Забезпечити хворому сидяче положення, накласти джгути на н/кінцівки, ввести в/в наркотичні анальгетики. 2. В перші хвилини в/в струминне вводять пентамін 5% розчин 0, 5—1, 0 мл, або дроперидол 0, 25% 2, 0—4, 0 мл, строфантин 0, 05% 0, 5 мл, лазикс 4, 0—6, 0 мл. 3. Через 20 хвилин -- клофелін 0, 01% 1, 0 мл на 10, 0 мл 0, 9% розчину хлориду натрію, дроперидол 0, 025% 2, 0 мл, фен-таніл 0, 005% 1, 0 мл (при наявності серцевих болей). 4. Нітропрусид натрію: ЗО мг вводять на 5% розчині глюкози (500 мл) в/в повільно 20 кр./хвилину, під постійним контролем артеріального тиску, до появи ефекту. 5. Постійно, від початку надання допомоги, застосовується інгаляція кисню, а при потребі — піногасячих агентів: 70°—90° етилового спирту або 10% розчину антифомсилану 1, 0—3, 0 мл. 6. В/в 2, 0—3, 0 мл 96° етилового спирту, розчиненого в 15, 0 мл 5% розчину глюкози. ^ 1. В перші хвилини в/в струминно вводять промедол 1% або 2% — 1, 0 мл, димедрол 1% 1, 0 мл, строфантин 0, 05% 0, 5 мл, лазикс 1% 4, 0—6, 0 мл; мезатон 1% 0, 5 мл підшкірне. 2. Одночасно в одну руку — нітропрусид натрію — ЗО мг в 5% розчині глюкози (500 мл), в/в краплинне повільно, під контролем артеріального тиску; в другу руку — дофамін 4% розчин 5, 0 мл, розведений в 0, 9% розчині хлориду натрію (100 мл). 3. Через ЗО хвилин від початку лікування вводять в/в дро-перидол 0, 25% 2, 0—4, 0 мл, а через 50—60 хвилин — в/в окси-бутират натрію 20% 10, 0 мл. 4. При відсутності ефекту на першій годині лікування повторюють ін'єкції строфантину і мезатону у вищезгаданих дозах. 5. Терапію проводять при постійній інгаляції кисню, при необхідності використовують піногасячі агенти (96° етиловий спирт або 10% спиртовий розчин антифомсилану). При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 1 години проводять інтубацію трахеї з штучною вентиляцією легень. ^ 1. В перші хвилини в/в струминно вводиться промедол 2% 1, 0 мл+ димедрол 1% 1,0 мл -) - еуфіллін 2, 4% 10, 0 мл+ '"іа-зикс 6, 0—8, 0 мл. Якщо набряк легень розвинувся на фоні миготливої тахіаритмії, призначають невеликі дози строфантину 0, 05% 0, 2—0, 3 мл або дипжсин 0, 025% 0, 5-0, 7 мл (протипоказано при ізольованому мітральному стенозі). 2. Через 20 - 25 хвилин в/в дроперидол 0, 25% 2, 0—6, 0 мл. 3. Через 35 - 40 хвилин проводиться кровопускання (300— 500 мл). 4. Через 60 хвилин - лазикс 4, 0—8, 0 мл в/в, а при високому артеріальному тиску - пентамін 5% - 0, 5 - 1, 0 мл або бензогексоній 2, 5% — 0, 5—1, 0 мл. 5. Через 2 години повторити введення дроперидолу 0, 25% 2, 0 мл. 6. Через 5 годин - оксибутират натрію 20% 10, 0 мл в/в. 7. Через 7 годин - інтубація трахеї з штучною вентиляцією легень. Терапія проводиться при постійному введенні кисню і інгаляції аерозолей піногасіїв. 8. При відсутності ефекту від консервативної терапії рекомендується термінова комісуротомія. ^ Кардіогенний шок розвивається у хворих внаслідок зниження хвилинного об’єму серця за рахунок порушення скоротливої функції лівого шлуночка (інфаркт міокарду, міокардити, кардіоміопатії, токсичні ураження), внаслідок порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки через механічні причини (розрив клапанів, хорд папілярних м’язів, міжшлуночкової перетинки, важкі вади, пухлини серця), внаслідок досить високої чи досить низької частоти серцевих скорочень (тахі- і брадиаритмія, порушення передсердно-шлуночкової провфдності), а також внаслідок неможливості адекватного наповнення камер серця в період діастоли через тампонаду перикарду: Класифікація:
Стадії шоку: 1) середня (АТ 90-60/80-50 мм. рт. ст.; тахікардія 100 ударів у хвилину, ЦВТ помірно підвищений (150), помірне зниження сечовиділення, тривалість 2 години; 2) важка (АТ 70-50/60-40 мм рт. ст., тахікардія 120 ударів у хвилину, ЦВТ 200-250, олігурія, тривалість 5-8 годин). 3) термінальна (тиск звичайними методами не визначається, тахікардія 120 ударів у хвилину, анурія,, тривалість 12-15-18 годин). Комплексна терапія кардіогенного шоку включає проведення невідкладних заходів по: - купіруванню больового синдрому; - покращенню центральної і периферичної гемодинаміки; - попередження тромбоутворення. Заходи щодо покращення центральної і периферичної гемодинаміки спрямовані на підвищення скорочувальної функції міокарду і хвилинного об’єму серця, нормалізація тонусу периферичного апарату кровообігу, лікування порушеного метаболізму, кислотно-лужного, електролітного балансу, повноцінну оксигенотерапію. Для підвищення скоротлтвої функції міокарду і збільшення ударного об’ємусерця використовують серцеві глікозиди (0,5-0,75 мл 0,05% розчину строфантину або 0,75-1 мл 0,06% розчину корглікону, 1-2 мл 0,02% целаніду. Вказані препарати вводяться повільно в/в у 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, або в/в крапельно. Для терапії кардіогенного шоку використовують дофамін (неглікозидний інотропний препарат). У зв’язку з зменшеним впливом на периферичний судинний опір, ниркову перфузію, менший хронотрипний ефект дофамін є більш придатним, ніж норадреналін та інші катехоламіни. Вводяться в/в крапельно, 25 чи 200 мг препарату розводяться відповідно у 125 чи 400 мл 5% розчину глюкози чи ізотонічного натрію хлору. Дія препарату починається на 3-5 хвилині, закінчується через 5-10 хвилин після припинення інфузії. Використовують також ангіотензинамід (гіпертензин), має різко виражену вазоконстрикторну і пресорну дію. Вводять в/в крапельно 2,5-5 мг на 250-500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю від 4-6 до 20 крапель на хвилину під контролем АТ. У комплексну терапію шоку включають глюкокортикоїди: преднізолон (100-200 мг на добу в/в крапельно), гідрокортизон. Інфузія плазмозамінних протишокових засобів – реополіглюкін. При низькому ЦВТ показано переливання реополіглюкіну в об’ємі до 1000 мл із швидкістю 50 мл/хв. При найбільш важких формах кардіогенного шоку – неадекватному його перебігу – використовується метод контрапульсації. У комплексній терапії КШ велике значення мають лікувальні заходи, які спрямовані на нормалізацію серцевого ритму. Для сповільнення ритму використовують великі дози раувольфії, серцевих глікозидів. Лікування -адреноблокаторами проводять з обережністю у зв’язку з можливим розвитком недостатності кровообігу. Для лікування брадикардії використовують холінолітики (0,1% розчину атропіну по 0.5-1,0 мл), стимулятори -адренорецепторів (5-10 мг ізадрину під язик або 0,5-1 мл 0,05% розчину алупенту). При шлуночковій екстрасистолії в/в вводять лідокаїн 2% розчин 5-10 мл; новокаїнамід 10% - 5-10 мл; хінідин 0,1-0,2 г 3-4 рази на добу; панангін, інші препарати калію. При пароксизмальній шлуночковій тахікардії в/в вливають лідокаїн (10-20 мл 2% розчину) або новокаїнамід 10 мл 10% розчину. Негайна електрична дефібриляція абсолютно показана при шлуночковій тахікардії. При виникненні атріовентрикулярної блокади призначають атропін (0,5-1,0 мл 0,1% розчину в/в або підшкірно, ізадрин 5-10 мг під язик або 0,5-1,0 мл 0,05% розчину алупенту в/м або в/в крапельно в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію; глюкокортикоїди (преднізолон 90-150 мг), гіпотіазид (по 0,1г 2 рази на добу). Обмеження тромбоутворення і попередження тромбоемболії досягається призначенням антикоагулянтів (гепарин в/в 10-25 тис ОД, потім в/м по 5-10 ОД через 4-6 годин). ^ 1). Повний спокій з припіднятим положенням тіла хворого. 2). При бурному наростанні набряку легень – кровопускання 300-400 мл, але при набряку легень, що розвивається внаслідок обширного інфаркту міокарда, який звичайно супроводжується падінням артеріального тиску та зменшенням притоку крові до серця, пасивне кровопускання протипоказане. 3). Відволікаючі (депонуючі заходи) – грілки, гірчичники на кінцівки, джгути на кінцівки, що знімаються через 20 хвилин спочатку з однієї потім з другої. 4). Серцеві глікозиди (протипоказані при гострому інфаркті міокарда), строфантин 0,5-1.0 мл 0,05 % розчину в/в струменево дуже повільно на 10 мл 0,9% NaCl, повторити 2 рази на добу. 5). Для зменшення ОЦК та дегідратації легень використовують діуретики: ларин 60-120 мг, урегіт 50-100 мг в/в. При набряку легень, що затягнувся, використовують приготований tempore розчин сечовини з розрахунку 1 грам на 1 кг ваги хворого. 6). Використовують 2% розчин омнопону 1 мл в/в. 7). При гострій судинній недостатності використовують 1-2 мл 1% розчину мезатону; 1-2 мл 10% розчину сульфакамфокаїну в/в. При недостатності 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну в/в, а при необхїдності глюкокортикоїди (гідрокортизон 150-300 мг або преднізолон 90-150 мг в/в крапельно). 8). З метою зменшення зпінювання харкотиння використовуються інгаляції киснем через етиловий спирт або 100 мл 10% розчину антифомсилату в/в повільно. 9). Для зменшення гідростатичного тиску в легеневих судинах та зменшення венозного притоку до серця, корисно використовувати 0,5-1 мл 5% розчину пентаміну в 20-40 мл ізотонічного розчину NaCl (при тиску вищім за 100 мм рт. ст.). 10). Замість наркотичних анальгетиків краще використовувати нейролептанальгезію – фентаніл 1-2 мл + дроперидол 2-4 мл ( в залежності від ваги хворого і АТ). 11). Для покращення коронарного кровообігу нітрогліцерин 1 таблетка під язик + ніфідипіну під язик (протипоказано при гострому ІМ). 12). Для зняття вторинного бронхоспазму – 5-10 мл 2,4% розчину СаСl в/в повільно. ^ Пароксизманльна тахікардія – приступи серцебиття з частотою скорочень 160 у 1 хв при збереженні правильної послідовності серцевих скорочень (передсердна).
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
Також ефективні: - етмізол 4 мл 2,5% розчину в/в, - мекситил 10 мл 2,5% розчину в/в (при нормальному інтервалі Q-Т), новокаїнамід (при нормальному Q-Т), - аміодарон (кордарон) 6 мл 5% розчину в/в.
Миготіння (фібриляція) передсердь.
І день 0,2г * 6 раз на добу ІІ день 0,2г * 5 раз на добу ІІІ день 0,2г * 4 рази на добу ІV день і надалі пролонговані препарати хінідину (хінідин дірулес або кінцлентин по 1 таблетці 2 рази на добу на протязі 5-10 днів).
^ Ця аритмія характеризується наявністю частого 250 в хвилину, регулярного ритму передсердь, F хвилі мають пилоподібну форму, постійну форму, тривалістю > 0,1с. Необхідно перевести тріпотіння в миготіння передсердь, а потім в синусоїдний ритм. Лікування поза стаціонаром:
Лікування в стаціонарі:
Екстрасистолія. Допомога потрібна при екстасистолії > 5 в хвилину.
Тріпотіння та фібриляція шлуночків. Найбільш небезпечні аритмії, що можуть призвести до смерті хворого:
Синдром Морганнї-Едемс-Стокса. Невідкладний стан, що потребує реанімаційних заходів.
Термінальні стани^ - збірне поняття, так як воно є наслідком різних патологічних процесів: гострої крововтрати, повітряної аспірації чужорідних тіл, втоплення, отруєння, термічних дій (опіки, охолодження), які характеризуються крайніми ступенями пригнічення життєвих функцій. Не дивлячись на відмінності причин, які викликали термінальний стан, їх клінічні прояви відносно подібні, що дозволяє виділити наступні форми: - передагональний стан: характеризується загальною важкістю, спутаною свідомістю, невизначеним артеріальним тиском, відсутністю пульсу на периферичних артеріях (пульс визначається тільки на сонних, стегнових артеріях, по серцевих скороченнях), зміненням забарвлення шкірних покровів (блідість, ціаноз). - агональний стан: свідомість і очні рефлекси відсутні. Артеріальний тиск і пульс на периферичних артеріях не визначається. Пульс на сонних артеріях слабкого наповнення. Тони серця глухі. Дихання рідке. На ЕКГ виявляються чіткі ознаки гіпоксії, порушення ритму. - клінічна смерть: стан, який характеризується приниженням функції центральної нервової системи, дихання та серцевої діяльності, також відсутністю видимих проявів життя. Однак, основні обмінні процеси, хоча й різко знижені, але все ж зберігаються на протязі 5 - 7 хвилин. На протязі цього часу в найбільш вразливих тканинах ще не наступають незворотні зміни, що робить можливим оживлення організму. Нормальний кровообіг забезпечується: а) викидом крові серцем; б) збереженням об'єму кровоносних судин; в) адекватним об'ємом циркулюючої крові. Несподіване припинення кровообігу виникає внаслідок: а) фібриляції шлуночків серця; б) зупинки шлуночків; в) порушення передсердно-шлуночкової і внутрішньошлуночкової провідності при так званій гетеротропній брадіарітмії, що переходить в зупинку серця Найбільш частими причинами миттєвої зупинки кровообігу є: 1 ) загострення ішемічної хвороби серця, гострий інфаркт міокарда; 2) гостра недостатність дихання, асфіксія; 3) електротравма; 4) грубі порушення балансу електролітів; 5) передозування кардіотоксичних наркотиків (фторотану); 6) інтоксикація серцевими глікозидами, передозування чи підвищена чутливість до антиаритмічних препаратів (новокаїнаміду); 7) катетеризація серця, ангіографія. При постійному моніторному спостереженні ЕКГ передвісниками миттєвої зупинки кровообігу е виражена тахікардія або брадикардія шлуночків. Діагноз зупинки кровообігу повинен бути поставленим на протязі 8 - 10 сек. Досліджуючий піднімає віко і реєструє стан зіниці, в ділянці трикутника прощупує пульс на сонній артерії, потім спостерігає за диханням: при аномальному диханні гортань робить рідкі рухи догори та в долину. Одночасно відмічає колір шкіри. Прощупувати пульс на променевій артерії не слід: по перше відсутність пульсу на променевій артерії ще не означає зупинки кровообігу; по-друге відчуття пульсації дрібних артерій пальців досліджуючого може скласти хибне уявлення пульсації променевої артерії. Наявність трьох ознак зупинки кровообігу в будь-якому об'єднанні достатньо для діагнозу гострої зупинки кровообігу та початку реанімаційних міроприємств. Не завжди зупинка кровообігу буває такою наявною, як це відмічалося вище. При проведенні операції під наркозом і керуючим диханням вмить розпізнати зупинку кровообігу допомагає відсутність пульсу на сонній артерії, "чорна кров" в операційній рані, дані постійного моніторного спостереження ЕКГ. Як тільки поставлений діагноз зупинки кровообігу, слід відмітити час зупинки та негаючи часу приступити до серцево-легеневої реанімації. Необхідні етапи серцево-легеневої реанімації: Особа, яка встановила миттєву зупинку кровообігу, приступає до проведення реанімаційних заходів: вдування повітря з роту в рот, або з роту в ніс і до штучного кровообігу методом непрямого масажу серця, розуміючи головну мету - підтримання кровообігу в організмі і, насамперед, в головному мозку. Принцип зовнішнього масажу серця заключається в тому, що при зупинці серця між грудиною та хребтовим стовпом забезпечується викид крові з лівого шлуночка в аорту - систола. При припиненні тиску на грудину, за рахунок еластичних властивостей грудної клітини, відновлюється її вихідне положення і серце заповнюється кров'ю, настає діастола. ^ 1. Хворого кладуть на тверду основу (в постіль під верхню частину тулуба кладуть щит або швидко перекладають хворого на підлогу). Для профілактики травми печінки ремінь треба розстебнути. 2. Руки того, хто надає допомогу ставлять так, щоб основа долоні однієї руки впиралась на нижню третини грудини (на два поперекових пальця вище мечовидного відростка), основою долоні іншої руки він опирається на тил іншої рук припідняті та не торкаються грудної клітини. 3. Той, хто надає допомогу, суворо в передньо - задньому напрямку здійснює плавне та сильне натискання на грудину, використовуючи тягу верхньої половини корпусу, швидко зупиняє тиск, створюючи умови для еластичного відновлення форми грудної клітини та штучної діастоли. Натиск на грудину повинен бути досить сильним, у дорослих вона прогинається на 3,5-4 см. При ефективному зовнішньому масажі серця синхронно з натисканням на грудини на сонній артерії відчувається "пульсова хвиля". Зовнішній масаж серця в поєднанні з штучною вентиляцією легень забезпечує мінімальну оксигенацію головного мозку та збереження на протязі години або більше. Однак, в окремих випадках непрямий масаж серця неефективний, тоді проводять відкритий масаж серця. Показання до прямого маса жу серця слідуючі: - поранення серця та тампонада перикарда - масаж серця проводиться в ході операції; - багаточисельні переломи ребер; - зупинка серця на фоні значної крововтрати. В таких випадках непрямий масаж серця з швидким та масивним поповненням крововтрати як внутрішньоартеріально так і внутрішньовенно. при цьому слід пам'ятати, що прямий масаж серця - лікарська хірургічна процедура, яка проводиться в операційній підготовленим персоналом. Якщо зупинка серця виникає у хворого на очах у лікаря при моніторному спостереженні ЕКГ, для стимулювання серця допускається "передсерцевий поштовх", який наносять ребром долоні по нижній половині грудини. ^ . Прохідність верхніх дихальних шляхів забезпечують максимальним роз гинанням голови в атланто - потиличному суглобі, потім здійснюють 3-4 енергійних "вдохи", потім вдування повітря з рота в рот або з рота в ніс, переконавшись в їх ефективності по піднятті грудної клітини, проводять непрямий масаж серця: 15 натисків на нижню третину грудини з частотою 80 натисків на грудину. Приймаються можливі міри для виклику помічників. ^ . Забезпечують прохідність верхніх дихальних шляхів і після перших 3 - 4 вдихів - вдувань, переконавшись в ефективності їх по підніманню грудної клітини, один реаніматор проводить ШВЛ з частотою 12 циклів за хвилину, другий, розмістившись навпроти першого, здійснює штучний кровообіг - зовнішній масаж серця з частотою натискань 60 в 1 хв. В кінці кожного п'ятого натискання коротким вдуванням здійснюється "вдих" без пауз, розмістившись між натисканнями. Відношення натискань на грудину до вдування складає 5:1. Реаніматор, який проводить ШВЛ, контролює пульс на сонній артерії під час зовнішнього масажу серця. Показники ефективності серцево-легеневої реанімації слідуючі: звуження зіниць, синхронна з натисканням на грудину "пульсова хвиля" на сонній артерії (пальпує реаніматор, який проводить штучну вентиляцію легень), поява тонусу вік та змикання очної щілини, ритмічні спонтанні рухи гортані, деякі зміни кольору шкіри. ^ : - продовження ефективного етапу СЛР, поліпшення умов штучної вентиляції легень при підключенні джерела кисню до других дихаючих апаратів, інтубація трахеї та проведення штучної вентиляції легень автоматичним дихальним апаратом 100 % киснем; - встановлення електрокардіографічного діагнозу зупинки кровообігу з реєстрацією фібриляції шлуночків серця або зупинки серця з рідкими зміненими комплексами (при записуванні ЕКГ зовнішній масаж серця та штучну вентиляцію легень не можна зупиняти більш ніж на 5-6 сек.); - медикаментозна терапія, основною задачею якої е підвищення тонусу міокарду, зниження порогу дефібриляції, відновлення та підтримка нормального ритму серцевої діяльності. Для проведення медикаментозної терапії використовують наступні препарати: - адреналіна гідрохлорид - в 0,1 % розчині по 0,5-1 мг для дорослих, розведений у 10 разів ізотонічним розчином нитрія хлориду і в 0,1 % розчині для новонароджених дітей та грудного віку по 0,1 мл на 1 кг ваги тіла. Шляхи введення: внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрішньосерцево. Адреналін підвищує перфузійний тиск при зовнішньому масажі серця, стимулює спонтанне скорочення серця, підвищує амплітуду фібріляцій шлуночків серця, що полегшує дефібриляцію. Введення адреналіна гідрохлорида комбінують з розчином атропіну сульфату. Повторне введення при необхідності проводять через 5 хв. - кальція хлорид - в 10 % розчині у дорослих по 0,3 мл на 1 кг ваги тіла, розводять у співвідношенні 1:1 з 5 % розчином глюкози. Шляхи введення: внутрішньовенно, внутрішньосерцево. Кальцій відновлює збудливість та скорочення міокарду, особливо при явищах електромеханічної дисоціації, сприяє дефібриляції. - натрію гідрокарбонат -в 4 % розчині по 2 ммоль на 1 кг ваги тіла у дорослих (2 мл 4% р-ну) і по 1 ммоль на 1 кг ваги тіла у новонароджених та грудних дітей на протязі перших 10 хв реанімації, потім призначається 1/2 початкової дози кожні 10 хв. Шляхи введення: внутрішньовенний. Несумісний з кальцієм хлоридом. Натрію гідрокарбонат необхідний для буферування ацидозу, який розвивається при зупинці кровообігу. Ацидоз перешкоджає іонам кальцію виконувати функцію сопряжіння збудливості з скороченням, порушує транспорт енергії в міокарді, знижує ефективність адреналіну. - атропіну сульфат -в 0,1 % р-ні в дозі 1 мг у дорослих та 0,03 мг на 1 кг ваги тіла у новонароджених та грудних дітей. Шляхи введення: внутрішньовенно, внутрішньотрахеально, внутрішньосерцево. Атропіна сульфат знижує тонус блукаючого нерва, покращує передсердно - шлуночкову провідність, особливо при рефлекторних зупинках серця у дітей. Для внутрішньовенного введення розчинів пунктують або катетеризують одну з периферичних вен на кінцівках. Як тимчасова міра допускається катетеризація вени спереду внутрішньої кісточки, легко доступній після невеликого розрізу шкіри та поверхневої фасції. Внутрішньовенно крапельно переливають перш за все розчин натрію гідрокарбонату. Для внутрішньотрахеального введення проводять чрезшкірний прокол трахеї та вводять через голку розчини адреналіну гідрохлориду та атропіну сульфату. Якщо в трахею введена інтубаційна трубка, ці ліки вводяться через неї після попереднього розведення до об'єму 10 мл. Внутрішньотрахеальне введення розчинів по своїй ефективності не уступає внутрішньосерцевому, яке може супроводжуватися важкими ускладненнями: гемоперикардити, пневмоторакси, пошкодження судин. Внутрішньосерцеве введення медикаментів при СЛР проводять наступним чином: зліва, по краю грудини, в четвертому міжребір'ї вводять голку (8 - 9 см) з насадженим на голку шприцом. Рухаючись спереду назад, трошки підтягують поршень шприца. Про досягнення порожнини серця судять по з'явленню в шприці крові. На період пункції серця проривають зовнішній масаж серця та ШВЛ. Внутрішньосерцево вводять розчин адреналіну гідрохлориду 0,5 мл 0,1 % р-ну, атропіну сульфату (0,5 мл 0,1 % р-н) та кальцію хлориду (5 мл 10 % р-ну). ^ Необхідні: повітровід, мішок Амбу, електрокардіограф, дефібрілятор, шприци, ватні кульки, спирт, джгут, валик, медикаменти.
Застосовуйте медикаментозну інтенсивну терапію для корекції функцій органів та систем. Визначення ознак клінічної смерті.
Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів за допомогою потрійного прийому Сафара.
Штучна вентиляція легень методом “з рота в рот”.
Штучна вентиляція легень “з рота в ніс”.
Штучна вентиляція легень за допомогою повітровода.
Штучна вентиляція легень за допомогою дихального апарата.
Штучна вентиляція легень за допомогою мішка Амбу.
Непрямий масаж серця.
Повторюйте маніпуляцію до відновлення самостійних серцевих скорочень з частотою 60-80 разів на хвилину. Проведення дефібриляції.
Інтенсивна терапія при клінічній смерті.
Примітка: Якщо причина клінічної смерті гіповолемія – введіть 400 мл поліглюкіну або желатинолю. Якщо причина клінічної смерті фібриляція, то проведіть дефібриляцію і введіть 6 мл 2% р-ну лідокаіну в/в струменево. ^
Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті
^
Рекомендована література: Основна:
Нетяженко В.З., Сьоміна А.Т., Присяжнюк М.С.. Загальний та спеціальний догляд за хворими. – К.: Здоров’я. 1993. – 303 с. Додаткова: Касевич М.К. Практикум з сестринської справи. - Київ.; Здоров’я. – 1999. – 224с .
|
Схожі:
 | Особливості екозалежної та екозумовленої патології в дитячому віці колоскова о. К. (професор, д мед н.), Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна Колоскова о. К. (професор, д мед н.), Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна | | Міністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців |
| Буковинський державний медичний університет «Затверджено» ... | | Буковинський державний медичний університет «Затверджено» ... |
| Буковинський державний медичний університет «Затверджено» ... | | Буковинський державний медичний університет |
| Буковинський державний медичний університет | | Буковинський державний медичний університет |
| Буковинський державний медичний університет | | Буковинський державний медичний університет |
| Буковинський державний медичний університет |